Звичний вивих - симптоми та лікування

Звичний вивих - це роз'єднання суглобових поверхонь, що регулярно повторюється, в тому самому суглобі. Виникає без травми: для появи досить незначного навантаження - струшування або помаху кінцівки. Цим звичний вивих відрізняється від звичайного травматичного вивиху, який з'являється після застосування значної травмуючої сили: удару по розігнутому пальці важким м'ячем або падіння з перенесенням ваги тіла на пряму руку.

Вивих плечового суглоба

Найчастіше звичний вивих є наслідком травматичного вивиху. Причому може розцінюватися як " хронізація " такий травми, якщо її не долікувати чи лікувати зовсім.

Інша причина звичного вивиху - ушкодження ключових анатомічних елементів суглоба , які в нормі обмежують обсяг рухів у фізіологічних межах. Наприклад, звичний вивих плеча може виникнути внаслідок відриву суглобової губи або зв'язок-стабілізаторів плечового суглоба.

Відрив суглобової губи від плечової кістки

Причиною появи звичного вивиху може бути придбана нестабільність суглоба. Така ситуація можлива при повторних травмах (розтягування, надриви) зв'язок і сухожилля, що стосуються суглоба. При цьому поступово втрачається міцність цих структур, що знижує стійкість суглоба до вивихів.

Також причиною звичного вивиху може стати відсутність тонусу м'язів навколо суглоба, що виникає через порушення їхнього зв'язку з центральною нервовою системою. Це спостерігається при пошкодженні нервів або проблем з м'язовою тканиною.

До вроджених причин звичного вивиху ставляться:

  • Підвищена вроджена розтяжність сполучної тканини. Околосуглобові елементи (капсули, зв'язки, сухожилля), що містять нормальну сполучну тканину, надають стабільності суглобам, оточуючи їх, як манжетою. При надмірній еластичності цих елементів суглоб неспроможний повноцінно виконувати свою функцію, що може закінчитися звичним вивихом.
  • Вроджена невідповідність компонентів суглоба – суглобової голівки та западини. У нормі суглоб влаштований на кшталт шарніра: його поверхні повністю відповідаю одне одному. Якщо внутрішньоутробно у дитини заклалася неправильна форма "шарніру", то поверхні суглоба можуть зісковзувати, призводячи до звичного вивиху.

На ймовірність появи звичного вивиху впливає тип суглоба. Найбільше його виникнення піддаються суглоби, близькі до кулястих, мають великий обсяг рухів, наприклад плечовий і тазостегновий.

Симптоми звичного вивиху

Існує особливий, характерний для звичного вивиху симптом "передчуття" - коли пацієнт може відчути і передбачити майбутній вивих. За його виникнення він легко визначає симптоми самостійно. Через багаторазово повторювані епізоди вивиху пацієнт знає "небажані" види та обсяги рухів кінцівкою, здатні спровокувати їх.

Звичний вивих може впоратися мимоволі після усунення навантаження на кінцівку. При поверненні суглоба на місце виникає характерне клацання. Якщо цього не відбувається, більшість пацієнтів без сторонньої допомоги швидко вправляють звичний вивих здоровою рукою або помахом вивихнутої кінцівки також до клацання. У зв'язку з таким швидким усуненням звичного вивиху його симптоми неяскраві, нестійкі, не супроводжуються болем. Іноді біль може бути мінімальним.

При черговому звичному вивиху порушуються рухи у суглобі. Суглобові поверхні, що роз'єдналися, не дозволяють повноцінно функціонувати кінцівки, роблячи рухи тугими, пружинистими і малоамплітудними. У деяких пацієнтів у стані вивиху спостерігаються нехарактерні раніше рухи у пошкодженій кінцівці, наприклад, надмірне розгинання в суглобі.

Візуальна симптоматика аналогічна звичайному травматичному вивиху:

  • порушення обрисів суглоба – деформація;
  • поява западини у нехарактерному місці;
  • підшкірне виступ суглоба вивихнутої кістки;
  • подовження або укорочення кінцівки (залежно від виду вивиху);
  • вимушена неправильна установка вивихнутої кінцівки - найбільш зручна і щадна для пацієнта з вивихом позиція, наприклад, підтримка здоровою рукою.

Візуальна ознака вивиху

Одним із симптомів, що супроводжують звичний вивих, є синовіт - хронічне запалення суглоба на тлі регулярної травматизації. Синовіт проявляється набряклістю суглоба та хворобливістю без чіткої локалізації. У разі частих епізодів вивиху може супроводжуватися появою запальної рідини в порожнині суглоба. При цьому пацієнти скаржаться на розпирання та дискомфорт.

Синовіт правого коліна

Патогенез звичного вивиху

Патогенез звичного вивиху криється у порушенні анатомічних структур, які зазвичай стабілізують будь-який суглоб. До них відносяться: суглобова капсула (сумка, що оточує суглоб), зв'язки, сухожилля та м'язи. Вони оточують голівку суглоба, але з покривають його. Тому суглоб не має стабільності і схильний до вивихування.

Для того, щоб виник звичний вивих, досить одноразово пошкодити перелічені структури, що оточують суглоб. Це трапляється при травматичному вивиху - коли вперше роз'єднуються суглобові поверхні. Це роз'єднання призводить до значного зміщення суглобових поверхонь, що раніше щільно прилягали.

На тлі зміщення кісток, що вивихаються, відбувається перерозтягнення і розрив капсули суглоба і навколишніх зв'язок. Кожен розрив перерахованих анатомічних структур супроводжується кровотечею в товщу тканин, запаленням і супутнім набряком.

Запалення та набряк колінного суглоба після вправлення вивиху

Після вправлення вивиху пошкоджені м'якоткані структури починають гоїтися. Спосіб загоєння схожий на аналогічний процес при пораненні шкіри . Якщо розірвані краї шкіри не розійшлися далеко, вони зростаються шляхом рубцювання. Це означає, що між пошкодженою тканиною з'являється "нейтральний", що не виконує активної функції, вигляд тканини - сполучний (рубцевий). При вивиху ця тканина значно знижує міцність раніше цілісної анатомічної структури. Тому найбільш сприятливий результат вивиху - якнайменше пошкодження навколосуглобових структур і мінімальний простір між розірваними волокнами.

Продовжуючи аналогію зі шкірною раною: при розбіжності її країв поліпшення загоєння рану зашивають, зближуючи краю друг з одним. У разі вивиху хірургічне відновлення пошкоджених тканин майже ніколи не використовують відразу після травми. Це порушення успішно лікують без операції: після вправлення лікар фіксує кінцівку у нерухомому та функціонально вигідному для загоєння положенні.

Патогенетичний ключ звичного вивиху полягає в тому, що формування рубцевої тканини, що зв'язує розірвані структури, займає тривалий час - близько трьох тижнів. Для успішного та повноцінного формування рубця весь цей час необхідний повний спокій та знерухомлення травмованого сегмента. За порушення цих умов виникає ризик збільшення простору між розірваними структурами. Воно все одно буде заповнене рубцем, але чим більше буде сполучнотканинна маса, тим слабшими будуть функції стабілізації суглоба. Рубець не розтяжний, він порушує ковзання та мобільність (розтяжність) тканин навколо суглоба.

Рубцювання суглобової сумки плеча після неодноразових вивихів

Якість такого "порочного" рубця теж страждає: при збереженій рухливості тканин рубець стає більш пухким, неоднорідним по товщині і схильний до розшарування. В результаті втрачається ефект еластичної, але міцної "манжети", що стабільно утримує суглоб у правильному положенні.

Повторні епізоди вивиху ведуть до перерозтягнення м'язів, втрати їх тонусу, появі нових рубцевих розростань, а також втрати м'язової маси кінцівки, що ще більше посилює ймовірність нестабільності.

Класифікація та стадії розвитку звичного вивиху

Вивих класифікують за кількома параметрами.

По локалізації виділяють вивихи плеча, надколінка, тазостегнового суглоба та ін. Застосовуючи таку типологію, кожен травматолог-ортопед швидко і легко представить суть травми. Також класифікація за цією ознакою дозволяє систематизувати дані про частоту пошкоджень у тому чи іншому суглобі. Наприклад, найчастіше звичний вивих трапляється у плечовому суглобі, другою місці - звичний вивих надколінка (колінної чашки).

За характером усунення вивихи поділяють на передні, задні, нижні. Цей пункт класифікації носить прикладне значення, оскільки знання виду усунення важливе для вправления вивиху, але з актуально для довільно вправляющихся звичних вивихів.

Усунення суглоба вперед і назад

За наявності ускладнень звичні вивихи можуть бути неускладненими або поєднуватися з пошкодженням судинно-нервового пучка, відривом окістя в місці прикріплення сухожилля і т. д. Дана типологія актуальна, але рідко застосовується щодо звичних вивихів. Це з рідкісним розвитком ускладнень при даних порушеннях.

З встановленої причини виділяють звичні вивихи на тлі остеомієліту (запалення кісткової тканини), туберкульозу кісток, пошкодження нервів, пухлин кісток та ін.

По анатомічному ураженню розрізняють вивихи з ушкодженням певної частини суглоба. Наприклад:

  • пошкодження Банкарта - відрив капсули та суглобової губи внаслідок вивиху від суглобової западини плеча;
  • пошкодження Хілла - Сакса - кісткове пошкодження частини головки плеча при ударі об край суглобової западини після вивиху ;
  • SLAP ушкодження – розриви частин суглобової губи.

Пошкодження Хілла - Сакса

Також зустрічаються прогностичні класифікації. Вони визначають можливий ризик появи звичного вивиху. У своїй більшості ці класифікації є шкали нестабільності суглобів. Заздалегідь тестуючи рухливість суглоба, можна припустити ступінь його стабільності та ризик звичного вивиху. На прикладі плечового суглоба це так, як у таблиці нижче.

Односпрямована нестабільність
- зміщення в одному напрямку
Багатоспрямована нестабільність
- зміщення у двох та більше напрямках
Без гіперрухливості
суглоба
З гіперрухливістю
суглоба
Без гіперрухливості
суглоба
З гіперрухливістю
суглоба
Пошкодження
суглобової губи
найімовірніше
Пошкодження
суглобової губи
менш імовірне
Пошкодження
передньої та задньої
суглобової губи
найімовірніше
Часті підвивихи, що
повторюються

Ускладнення звичного вивиху

Звичний вивих, по суті, сам є ускладненням травматичного вивиху, що вперше відбувся, але він також може призвести до ускладнень. Наслідки цих двох типів вивиху однакові. Їхня відмінність у тому, що ускладнення при звичному вивиху зустрічаються вкрай рідко.

Серед ускладнень трапляються:

  • Пошкодження навколосуглобових судин та нервів. Це ускладнення пов'язане з механічним здавленням та натягом судин та нервів під час чергового епізоду вивиху. При цьому тривалий "стаж" захворювання та багаторазові неускладнені вивихи не виключають можливості розриву судини та нерва. Це може статися при значному перевищенні амплітуди рухів у суглобі та різкому перерозтягуванні тканин.
  • Відривні переломи кісток суглоба. Вони виникають тоді, коли зв'язка або сухожилля перетягується на момент звичного вивиху і відриває фрагмент кістки, якого кріпиться. Негативний момент цього ускладнення в тому, що ця додаткова травма ще більше посилює нестабільність суглоба. Можливий крайовий перелом суглобової поверхні, коли в момент вивиху йде зіткнення кісток. Це може закінчитися тим, що відколотий фрагмент кістки або хряща проникне в порожнину суглоба, викликавши його блок - обмеження або повну нерухомість у суглобі навіть після вправлення вивиху.
  • Дегенеративний розрив навколосуглобових структур. Це ускладнення може виникнути і натомість тривалого перебігу звичного вивиху, коли тканини навколо суглоба стають атрофічними, т. е. витонченими через порушення їх харчування і функціонування. У цьому стані вони вразливі для розриву в момент чергового вивиху. Ситуація, що виникла, посилює ступінь нестабільності і значно ускладнює лікування.
  • Інтерпозиція - перешкода вправленню вивиху у вигляді м'яких тканин. Це ускладнення має на увазі попадання м'яких тканин між поверхнями суглоба в момент чергового епізоду вивиху. Наявність подібного "прошарку" не дає вивиху впоратися, навіть при безопераційних маніпуляціях травматолога.
  • Деформуючий артроз суглоба - порушення правильних обрисів суглоба, витончення і руйнування хряща, що вистилає, втрата здатності суглоба до повноцінних і безболісних рухів. Всі ці порушення виникають як результат хронічної травми - звичного вивиху. У цьому провідну роль відводять порушенням харчування суглобі. Біль, що супроводжує цю патологію, в результаті веде до вимушеного обмеження навіть доступних раніше рухів. В результаті розвивається тугорухливість суглоба.

Артроз суглоба

  • Порушення живлення суглобової голівки та її подальше руйнування (некроз). Це ускладнення можна розглядати як швидко протікає і дуже агресивний варіант артрозу, що деформує. В його основі - пошкодження основного живильного суглоба судини в момент чергового звичного вивиху.
  • Тромбоз вен кінцівки. Це ускладнення пов'язане із запізнілим вправленням суглоба (можливо після появи вивиху уві сні або стані сп'яніння). При цьому кінцівка залишається вивихнутою, призводячи до порушення венозного повернення. Подібний застій крові пов'язаний із високою ймовірністю тромбоутворення.

Діагностика звичного вивиху

Діагностика звичного вивиху багато в чому ґрунтується на анамнезі - уточненні даних про епізоди вивиху. Лікарем деталізується давність першого вивиху, його локалізація, види виконаного лікування. Обов'язково з'ясовується кількість і терміни наступних вивихів кінцівки, способи їх вправлення і терапії.

Під час огляду пацієнта виконується тест на вивихання – лікар, перевіряючи суглоб, намагається повторити вивих (що часто вдається). Якщо після маніпуляції вивих не вийшов, виконаний клінічний тест все одно дає інформацію про нестабільність суглоба - його схильність до звичного вивиху. Часто під час діагностики пацієнт може самостійно вивихнути суглоб з метою демонстрації, а потім вправити його.

Незважаючи на травматичність вищенаведених методів, отримані дані необхідні для планування оперативного лікування.

Для встановлення діагнозу "звичний вивих" необхідно зіставити дані, отримані під час опитування хворого, з результатами перших візуальних досліджень початкового травматичного вивиху.

Високим ступенем деталізації та достовірності відрізняються КТ та МРТ  . Як правило, ці дослідження рідко виконуються при травматичному вивиху, що вперше виник. Найчастіше пацієнти приходять на прийом із звичайними рентгенівськими знімками, які роблять за загальноприйнятим діагностичним алгоритмом. За даними знімками важко трактувати особливості пошкодження хрящових та м'якотканних структур, що впливають на розвиток звичного вивиху. Тому навіть у "плановій" ситуації звичного вивиху скани КТ або МРТ будуть набагато інформативнішими.

Серед методів діагностики звичного вивиху набирає популярності УЗД суглоба. Це дослідження дозволяє отримати відомості про внутрішньосуглобові проблеми без променевого навантаження для пацієнта. Діагностична інформативність УЗД обмежена лише невелика кількість фахівців функціональної діагностики в стані грамотно візуалізувати та описати пошкодження суглоба. Це з рідкісним застосуванням методу і, як наслідок, недостатньою лікарською практикою застосування цього иссладования. До того ж травматологам-ортопедам звичніше працювати, орієнтуючись не на УЗД картину, а на дані рентгенівських або МРТ знімків суглоба. Для документації та експертної оцінки звичного вивиху (у разі непрацездатності або майбутньої військової служби) достатньо буде виконати рентген знімок у вивихнутому та вправленому стані кінцівки.

Заключним діагностичним та лікувальним етапом стає артроскопія – операція на суглобі з мінімальним втручанням. Операційний доступ виконується через розрізи-проколи. Всередину суглоба вводяться спеціальні артроскопічні інструменти та відеокамера. Для лікаря створюється можливість візуальної діагностики – докладного огляду суглоба. Виявлена ​​причина звичного вивиху може бути одразу усунута, наприклад, шляхом фіксації розірваних анатомічних структур або видалення внутрішньосуглобових сторонніх тіл.

Артроскопія

Лікування звичного вивиху

Консервативна (безопераційна) терапія звичного вивиху неефективна. Спроба такого лікування є доцільною, якщо вивих є результатом передчасного навантаження на хвору кінцівку під час лікування первинного вивиху (недотримання необхідних термінів знерухомлення кінцівки). В інших ситуаціях показана операція , мета якої - відновлення пошкоджених зв'язувальних, хрящових або інших м'якотканних структур. Вона носить плановий характер, тому не вимагає поспіху та терміновості та дозволяє виконати її у зручний для пацієнта час.

Перед початком операції під наркозом потрібна повноцінна підготовка - аналіз крові та сечі, біохімічні та функціональні дослідження внутрішніх органів (наприклад електрокардіографія), консультація терапевта. Ці обстеження необхідні, щоб унеможливити супутні захворювання, які можуть стати перешкодою для наркозу та операції. Передопераційна підготовка також має на увазі отримання результатів візуальних досліджень суглоба - рентгенографії у двох проекціях, МРТ або КТ, УЗД суглоба.

Перевага в лікуванні надається малотравматичним артроскопічним втручанням. Це створює передумови для швидкої реабілітації та повного відновлення роботи суглоба та кінцівки протягом кількох місяців. За відсутності можливості матеріальної бази або артроскопічного досвіду хірурга може бути виконана класична "відкрита" операція на суглобі. Вона передбачає артротомію (розкриття порожнини суглоба розрізом), огляд суглоба, встановлення причин, що ведуть до звичного вивиху, та усунення їх одним із відомих способів. Запропоновано багато технік як артроскопічних, так і відкритих операцій. При артроскопічних втручаннях ефективно застосовують рефіксацію відірваних структур.(повторну фіксацію) до кісткових виступів суглоба. Для фіксації використовують спеціальні металоконструкції - анкерні фіксатори. Вони за принципом якоря утримують зв'язки і сухожилля, що фіксуються, до їх зрощення з кісткою.

Сприятливий прогноз досягнутий у тому числі при рефіксації матеріалами, що біодеградуються. Це означає, що для фіксації використовують матеріал, який після зрощення власних тканин організму "розсмокчеться", не залишаючи сторонніх тіл після себе.

Рефіксація

При класичних операціях виконують огляд суглоба і "зміцнення" його однією з безлічі оперативних прийомів, найбільш відповідних індивідуально. При цьому використовують техніку операції на суглобовій сумці, операції на зв'язково-м'язовому апараті, операції на кістках суглоба та комбіновані методики (що поєднують усе вищеперелічене).

Післяопераційний період потребує скрупульозного дотримання термінів навантаження на суглоб. Необхідно обмежувати навантаження залежно від виду суглоба, поступово нарощуючи та дозуючи його інтенсивність. Зазвичай терміни обмеження рухів коливаються від кількох тижнів кілька місяців. Реабілітація вкрай важлива і повинна проводитися з обережністю , щоб уникнути повторного вивиху і водночас не призвести до тугорухливості суглоба через затримку термінів початку рухів у суглобі.

Прогноз. Профілактика

Прогноз звичного вивиху залежить від успішності оперативного лікування. Безліч методик операцій та непостійність результатів кожного втручання свідчить про відсутність оптимального способу оперативної корекції. Навіть після хірургічного втручання зберігається ймовірність рецидиву - відновлення звичного вивиху через час після успішної операції. Рецидиви пов'язані з тим, що відновити порушену анатомію та природну стабільність суглоба неможливо навіть шляхом оперативної корекції. Крім того, розтяжність м'яких тканин, на яких виконується операція, може з часом призвести до втрати досягнутого ефекту.

Функціональний результат і прогноз у разі звичного вивиху визначається як майстерністю хірурга. Багато лягає на плечі самого пацієнта: руховий режим у вигляді обмеження певних видів рухів на час загоєння вимагає від нього великої витримки та дисципліни.

Існують і обтяжливі фактори , що ведуть до незадовільних результатів лікування. Йдеться про дисплазію сполучної тканини, коли у всьому організмі розтяжність зв'язок, м'язів та сухожилля вроджена надмірна. Це призводить до нестабільності суглобів, знижуючи ефективність будь-якої операції з усунення звичного вивиху. Вроджена неспроможність тканин розцінюється як протипоказання до операції - втручання може бути виконане лише за рішенням лікарського консиліуму.

Профілактика звичного вивиху прогностично ефективніша за лікування. Вона має на увазі грамотне лікарське ведення первинних травматичних вивихів. Необхідні:

  • щадне вправлення вивиху;
  • фіксація вивиху в оптимальному положенні, що сприяє зрощенню пошкоджених структур;
  • дотримання термінів фіксації після вивиху (зазвичай, близько трьох тижнів);
  • своєчасна та дозована функціональна активність кінцівки.

Психологічна підготовка пацієнта до реабілітації не менш важлива. Цей момент втрачають багато лікарів, сподіваючись на свідомість пацієнтів та дотримання ретельної фіксації кінцівки. Однак пацієнт може самостійно, не радячись із лікарем, припинити фіксацію кінцівки. Це часто відбувається, тому що вивих перестає завдавати незручностей і біль незабаром після вправлення, створюючи хибну картину благополуччя. Передчасно знята пов'язка не дає можливість загоїтися пошкодженим при первинному вивиху м'яким тканинам, прирікаючи пацієнта на звичний вивих.

Варіанти післяопераційного бандажу

Неспецифічна профілактика , спрямована на усунення початкової причини первинного травматичного вивиху, важка : момент травми неможливо передбачити, дієвих захисних пристроїв не існує, а людський фактор, що впливає на ймовірність травми, не виключити.

У разі повторного вивиху не варто покладати великі надії на самовилікування. Вчасно виконана операція в рази покращить прогноз і убереже від атрофії м'язів, тугорухливості суглобів і затяжних термінів реабілітації.