Зоб вузловий - симптоми та лікування

Вузловий зоб включає множинні захворювання щитовидної залози, для яких властиве виникнення в ній вузлів, різних як за походженням і розміром, так і за морфологічним складом.

Нормальна та збільшена щитовидна залоза

Вузловий зоб представлений у вигляді об'ємних утворень, що виникають у щитовидній залозі та є самостійними, окремими захворюваннями.

Дана патологія досить поширена і виникає приблизно у 40-50% всього дорослого населення, причому у жінок він виникає у 2-4 рази частіше, ніж у чоловіків.

При промацуванні щитовидної залози можна виявити лише утворення у діаметрі понад 10 мм. Дрібні вузли виявляються лише під час проведення спеціальних методів обстеження. Також можливе формування багатовузлового зоба – виникнення більше одного вузла у щитовидній залозі.

Перевірка на наявність вузлового зоба необхідна для того, щоб унеможливити розвиток раку щитовидної залози.

Причини виникнення вузлового зоба в щитовидній залозі досі залишаються загадкою і не вивчені в повному обсязі. За даними кількох авторів, основною причиною виникнення вузлів у щитовидній залозі є різного роду генетичні мутації. Цим же обумовлюється виникнення аденоми (доброякісного новоутворення) та медулярного раку щитовидної залози. Недостатня кількість йоду у ґрунті та воді може призвести до виникнення колоїдного зоба. У регіонах з нестачею йоду часті випадки багатовузлового зоба з проявами гіпертиреозу (надлишковий рівень гормонів щитовидної залози - інакше його іменують тиреотоксикозом). У районах з високим рівнем радіоактивного забруднення навколишнього середовища захворюванням, що часто зустрічається, є рак щитовидної залози.

Симптоми вузлового зоба

Протягом тривалого часу вузловий зоб ніяк не виявляє. Щитовидна залоза, як правило, збільшується нерівномірно та несиметрично. Найчастіше привертає увагу явний косметичний дефект у районі шиї, відчуття здавлення шиї, симптоматика тиреотоксикоза.

Збільшення щитовидної залози

Невеликі вузли (до 2 см) клінічно себе не виявляють та виявляються випадково. Однак, якщо вузол досягає великих розмірів, з'являється косметичний дефект, представлений пухлиною на передній поверхні шиї, а в деяких хворих мають місце компресійні симптоми, зумовлені зміщенням або здавленням трахеї. Такі пацієнти скаржаться на виникнення неприємних відчуттів при ковтанні та першіння у горлі. Осиплість голосу говорить про зміщення гортанного поворотного нерва, характерне раку щитовидної залози. Пухлина, що виходить за межі капсули, здатна прорости у зворотний нерв.

Найчастіші скарги, що виникають у пацієнтів:

  • відчуття «кому» у горлі;
  • постійна осиплість голосу;
  • поступово наростаюче утруднення дихання;
  • тривалий сухий кашель;
  • часті напади ядухи.

Ці симптоми виникають через постійне здавлення трахеї щитовидною залозою. При сильному збільшенні залози виникає зсув і здавлення стравоходу, що утруднює ковтання. У поодиноких випадках при здавленні зобом судин з'являється запаморочення та шум у вухах. Поява неприємних відчуттів та болючості у сфері вузла є ознаками швидкого зростання вузла чи виникнення запалення чи крововиливу.

Утворення вузлового зоба щитовидної залози найчастіше протікає без порушення її функції, проте може виникнути гіпертиреоз або гіпотиреоз - нестача або надлишок гормонів щитовидної залози. Гіпотеріоз проявляється:

  • схильністю до появи бронхіту, пневмонії, ГРВІ;
  • болем у районі серця, гіпотонією;
  • сонливістю та депресією ;
  • шлунково-кишковими розладами (нудотою, зниженням апетиту, метеоризмом);
  • сухістю шкіри, випадання волосся, зниженням температури тіла;
  • можливу затримку зростання та розумового розвитку у дітей;
  • можливими розладами менструального циклу, мимовільними абортами і навіть безпліддям у жінок;
  • ймовірним зниженням лібідо та потенцією у чоловіків.

Гіпертеріоз при вузловому зобі характеризується:

  • незначним підвищенням температури (тривалим субфебрилітетом);
  • тремтінням у руках;
  • безсонням ;
  • дратівливістю;
  • почуттям голоду, що постійно відчувається, і зниженням ваги;
  • тахікардією, усуненням очного яблука (екзофтальмом) та іншими ознаками.

Патогенез вузлового зоба

Дефіцит йоду в організмі сприяє зниженню синтезу тиреоїдних гормонів (Т3, Т4), що виробляються щитовидною залозою. Водночас відбувається компенсаторне збільшення синтезу тиреотропних гормонів у гіпоталамусі (ТТГ). Викид цих гормонів починає стимулювати клітини щитовидної залози. Деякі тиреоцити набувають підвищеної чутливості до стимулюючих впливів, що викликає їх неконтрольоване зростання. Локально збільшені фолікули («мішечки») утворюють так званий вузловий зоб.

Збільшення синтезу тиреотропних гормонів у гіпоталамусі

Гістологія багатовузлового зоба

Класифікація та стадії розвитку вузлового зоба

Існують різні класифікації вузлового зобу. За характером та походженням виділяють:

  • еутиреоїдний;
  • колоїдний;
  • проліферуючий;
  • дифузно-вузловий (змішаний) зоб;
  • доброякісні та злоякісні пухлинні вузли (фолікулярна аденома щитовидної залози, рак щитовидної залози).

Серед усіх перелічених типів вузлового зоба злоякісні утворення виявляються у 5-7% випадків. До них відносяться:

  • фолікулярний рак;
  • папілярний, медулярний рак;
  • недиференційовані форми раку (анапластичний рак щитовидної залози).

Крім іншого, у щитовидній залозі можуть утворитися псевдовузли – запальні інфільтрати та інші вузлоподібні зміни. Подібна патологія виникає через підгостре та хронічне аутоімунне запалення щитовидної залози (тиреоїдиту), а також через інші захворювання даного органу. Нерідко при виявленні вузлів можна знайти кісти щитовидної залози.

За кількістю вузлоутворень вузловий зоб поділяється на:

  • солітарний (одиничний) вузол щитовидної залози;
  • багатовузловий зоб;
  • конголомератний вузловий зоб, представлений у вигляді об'ємної освіти, що складається з кількох вузлів, спаяних між собою.

Також існує дві класифікації ступеня тяжкості вузлового зоба: одну з них було запропоновано О.В. Ніколаєвим у 1955 році, інша прийнята ВООЗ (Всесвітньою організацією охорони здоров'я) у 2001 році.

Так, за О.В. Миколаєву виділяють шість ступенів захворювання залежно від розміру зоба:

  • 0 ступінь - щитовидну залозу не виходить визначити ні за візуального огляду, ні при пальпації;
  • 1 ступінь – щитовидна залоза не візуалізується, але її можна визначити при пальпації;
  • 2 ступінь - щитовидну залозу можна візуально помітити під час ковтання;
  • 3 ступінь - зоб стає явним, контур шиї збільшується;
  • 4 ступінь - візуально помітний зоб деформує шию;
  • 5 ступінь - щитовидна залоза збільшена і здавлює сусідні органи.

За класифікацією ВООЗ розрізняють три ступені вузлового зобу:

  • 0 ступінь - зоб не виявляється;
  • 1 ступінь - зоб пальпується, але не візуалізується, розмір однієї або двох часток щитовидної залози більше ніж дистальна фаланга великого пальця хворого;
  • 2 ступінь - зоб пальпується і візуально помітний.

Ускладнення вузлового зоба

Травма зворотного гортанного нерва є основним та непоправним ускладненням, яке зустрічається, за деякими даними, приблизно у 5% випадків. Воно може призвести до парезу або паралічу голосових зв'язок:

  • травма одного поворотного нерва призводить до осиплості голосу або втрати його звучності (афонії). Але при цьому протягом 6-12 місяців можливе відновлення голосу після занять із фоніатром.
  • травма двох поворотних нервів призводить до усунення голосових зв'язок у бік середньої лінії, при цьому відновлення голосу стає неможливим.

На малюнку поворотний гортанний нерв зображений жовтим кольором.

Розташування зворотного гортанного нерва

Гіпопаратиреоз розвивається у 0,5-3% випадків. Найчастіше це відбувається через порушення кровопостачання чи видалення околощитовидных залоз, у результаті розвивається недостатність кальцію. При цьому ускладнення основними скаргами пацієнтів є:

  • відчуття поколювання у кінчиках пальців;
  • парестезії (відчуття печіння, мурашок);
  • у тяжких випадках можливі судоми, аж до тетанії (підвищеної нервово-м'язової збудливості).

Кровотеча розвивається менш ніж у 1% випадків. Ризик кровотечі найбільш високий у ранньому післяопераційному періоді. Головним симптомом при кровотечі є не гостра крововтрата, а дихальна недостатність. Це відбувається через те, що гематома, що знаходиться в замкнутому просторі, викликає сильний тиск на поворотні гортанні нерви та трахею. При цьому ускладнення необхідна екстрена допомога: негайне розкриття рани для усунення здавлення (декомпресії), повторна інтубація трахеї та зупинка кровотечі.

Трахеомаляція - рідкісне ускладнення вузлового зоба, яке призводить до витончення та розм'якшення кілець трахеї. Воно виникає через тривалий постійний тиск.

Діагностика вузлового зоба

Діагноз вузлового зоба встановлюється на підставі результатів огляду, пальпації щитовидної залози, ультразвукового дослідження (УЗД) та інших лабораторних досліджень.

На консультації лікар-ендокринолог проводить пальпацію щитовидної залози. Це необхідно для того, щоб виявити наявність або відсутність вузлів.

Проведення УЗД є наступним обов'язковим етапом. Даний метод діагностики - найпоширеніше дослідження, яке застосовується до всіх захворювань щитовидної залози. Якщо на УЗД виявляються якісь утворення більше 1 см у діаметрі, то виникає необхідність у проведенні пункційної біопсії цього вузла з метою уточнення характеру цього утворення (чи воно доброякісним або злоякісним). У цьому діагностична пункція здійснюється під контролем ультразвуку.

Діагностична пункція під контролем ультразвуку

Для оцінки функціональної активності даної освіти та всієї залози загалом необхідно визначити рівень гормонів ТТГ, Т3 та Т4.

Додатково виконується рентгенографія стравоходу та грудної клітки з пасажом барію з метою визначення підвищеного стискання трахеї ззовні. При належному оснащенні лікарні можливе проведення комп'ютерної томографії та сцинтиграфії.

Лікування вузлового зоба

Існує багато різних підходів лікування вузлового зоба. Так, прийнято вважати, що вузловий колоїдний проліферативний зоб не потребує спеціального лікування.

Якщо функції щитовидної залози не порушені, ризик здавлення та косметичні дефекти відсутні, а обсяг вузлового зоба невеликий, буде достатньо динамічного спостереження ендокринолога. Однак тенденція швидкого зростання вузлоутворення (більше ніж на 5 мм за 6 місяців) потребує застосування більш активної тактики лікування. У такому разі терапія вузлового зоба може проводитися за допомогою супресивного лікування тиреоїдними препаратами, радіоактивним йодом, часткового або повного видалення щитовидної залози (гемітіроідектомія або тиреоїдектомія).

Останнім часом залишається відкритим питання необхідності застосування будь-якої терапії при колоїдних вузлах розміром до 4 см без клінічних проявів.

Основним завданням консервативного лікування гіпо- та еутиреоїдних форм є підтримання рівня ТТГ у межах норми за допомогою препаратів групи Levоthyrоxine sоdium (левотироксин натрію). Проте результати дослідження свідчать про позитивну тактику даного лікування лише у 10-15% випадків.

Хірургічне лікування вузлового зоба показано при:

  • неможливості виключення раку щитовидної залози;
  • швидкому зростанні вузла (понад 6 мм за півроку);
  • виявленої фолікулярної пухлини (на підставі результатів біопсії щитовидної залози);
  • підозру на папілярний рак;
  • компресії;
  • косметичний дефект.

Альтернативою оперативного лікування є терапія радіоактивним йодом (131I), що проводиться відповідно до показань. Адекватно підібрана доза може призвести до невеликої редукції вузлового зоба. Однак цей метод недостатньо широко поширений.

Крім іншого, існують різні методи малоінвазивної деструкції вузлів щитовидної залози (етанолова аблація та інші), але вони застосовуються досить рідко і вимагають подальшого вивчення.

Оперативна терапія

«Золотим стандартом» лікування вузлового еутиреоїдного зоба є хірургічне лікування - гемітиреоїдектомія та тиреоїдектомія. Оперативне лікування проводиться під загальним наркозом. Це дозволяє досягти хорошої релаксації пацієнта, а також уникнути негативної стресової реакції хворого, яка може стати на заваді хірургу під час проведення операції.

Під час оперативного втручання проводиться звільнення зворотного гортанного нерва від факторів, що здавлюють (мікрохірургічний невроліз) до місця його впадання в гортань. Це дозволяє уникнути такого серйозного ускладнення, як ушкодження цього нерва або його гілочок у процесі операції. При пошкодженні зворотного гортанного нерва (ВГН) розвивається його парез, що призводить до осиплості голосу, утруднення при диханні і потребує тривалого лікування надалі.

Під час операції в більшості випадків використовується гармонійний скальпель, що значно зменшує кровоточивість тканин щитовидної залози та кількість шовного матеріалу в рані, тим самим сприятливо впливаючи на її загоєння. При необхідності оперативне втручання провадиться з використанням оптичного збільшення операційного поля.

В умовах хірургічного відділення дорожньої лікарні СКЗ м. Ростов-на-Дону щорічно виконується близько 370 операцій на щитовидній залозі, при цьому близько 12-14% з них складають пацієнти з дифузно-токсичним зобом.. Враховуючи високу складність подібних втручань, всі операції проводяться з використанням операційних збільшувальних оптичних систем, при цьому хід ВГН простежується на всьому протязі, а також візуалізуються паращитовидні залози. Крім іншого, застосовуються розроблені оригінальні технічні прийоми, які оптимізують методику виділення ВГН зі збільшенням розмірів основної та додаткової частки щитовидної залози. Розмір і розміри шкірного розрізу плануються до операції з урахуванням передбачуваного обсягу хірургічного втручання. Перетин коротких м'язів шиї виконується при значному збільшенні розмірів щитовидної залози.

При значно збільшених розмірах частки щитовидної залози та її бочкоподібною будовою стандартна техніка видалення даної залози та виділення ВГН не застосовується через глибоке залягання нерва в трахеостравохідній борозні. У такому разі збільшена частка перешкоджає візуалізації ВДН. У зв'язку з цим варто проводити операцію у наступній послідовності:

  • перетин серединної вени, перешийка, верхньої щитовидної артерії з дотриманням прийому атравматичності зовнішньої гілки ВГН;
  • перехід до стандартної техніки виділення ВГН, орієнтуючись на перебіг нижньої щитовидної артерії.

З ще складнішою ситуацією хірурги стикаються при значному збільшенні додаткової частки щитовидної залози (горбка Zuckerkandel). При такому варіанті будови залози ВГН проходить у борозні між основною та додатковою часткою, а вивихування залози не дозволяє виділити ВГН протягом. При такому варіанті будови рекомендується починати операцію так само, як і при бочкоподібній будові частки:

  • перетин серединної вени, перешийка та верхньої щитовидної артерії;
  • витягування (тракція) основної та додаткових часток за допомогою тримок під кутом 90°.

Проведення такої акуратної диссекції тканин (прийом метелика) сприяє візуалізації ВГН (наочно це представлено малюнки нижче).

1 - ВГН;  2 - перев'язана верхня щитовидна артерія;  3 - додаткова частка щитовидної залози;  4 - трахея

На цьому етапі технічно безпечним стає розтин фрагмента щитовидної залози між основною і додатковою часткою, після чого вже під контролем ВГН на всьому протязі видаляються основна і додаткова частки щитовидної залози (відділення щитовидної залози представлено на малюнку нижче).

1 - трахея;  2 - ВГН;  3 - щитовидна залоза

Техніка виділення ВГН дуже важлива не тільки для можливості видалення частки щитовидної залози без наслідків, але і для більш точної візуалізації та збереження паращитовидних залоз, що знаходяться поблизу нерва. Застосування описаних технік допомагає значно знизити частоту виникнення ускладнень у післяопераційному періоді.

Прогноз. Профілактика

Говорити про прогноз захворювання можна лише після визначення характеру вузлового зоба (чи є доброякісним чи злоякісним):

  • якщо висновок дослідження свідчить про колоїдний вузл, то прогноз щодо сприятливий та ризик виникнення в ньому злоякісної трансформації вкрай низький;
  • якщо ж дані досліджень вказують на наявність злоякісного новоутворення, то прогноз буде найгіршим.

Для профілактики різноманітних утворень щитовидної залози необхідно використовувати йодовану сіль під час приготування їжі. Також варто вживати інші продукти, що містять йод. Особливо це стосується районів, у яких спостерігається постійне та масове поширення захворювань, пов'язаних із дефіцитом йоду. Також необхідний прийом йодиду калію дітям, підліткам та вагітним згідно з віковими дозуваннями.