Зоб дифузний токсичний (Базедова хвороба) - симптоми та лікування

Дифузний токсичний зоб - це аутоімунне ураження щитовидної залози.

Дифузний токсичний зоб вперше був описаний у працях Роберта Джеймса Грейвса та Карла Адольфа фон Базедова у середині ХIХ століття. Крім даного захворювання, тиреотоксикоз може зустрічатися і при інших захворюваннях щитовидної залози (тиреоїдит, токсична аденома та ін), що потребує диференціальної діагностики, оскільки лікування цих станів не є однотипним, а ускладнення через відсутність або неправильне лікування можуть призвести до незворотних патологічним змінам.,

Базедова хвороба

В англомовних країнах це захворювання називають хворобою Грейвса, а німецькомовних - Базедовою хворобою. Дифузний токсичний зоб розвивається через порушену функцію СД8+-лімфоцитів та вироблення антитиреоїдних антитіл, серед яких особливе значення надається тим, що мають спорідненість до рецепторів тиреотропного гормону в щитовидній залозі. Ці антитіла виявляються в середньому у 50% пацієнтів із дифузним токсичним зобом. З цими рецепторами в нормі зв'язується тиреотропний гормон (ТТГ), що стимулює вироблення та виділення тиреоїдних гормонів (ТГ). Антитіла при зв'язуванні з рецепторами ТТГ збільшують секрецію тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3) «в обхід» регуляції ТТГ. Підвищений рівень тиреотропного гормону зумовлює розвиток тиреотоксикозу. До кінця незрозуміла причина такого дефекту імунної системи. Є дані, що дозволяють говорити про роль генетичної схильності, зокрема, ширшої поширеності алелей HLA-B8 та BW-35 у пацієнтів із цією хворобою. Однак не виявлено якоїсь однієї алелі, відповідальної за хворобу Грейвса. Ймовірно, тут має місце взаємодія кількох алелей.

Симптоми дифузного токсичного зоба

Дифузний токсичний зоб частіше розвивається у жінок молодших за тридцять років. Синдром тиреотоксикозу пов'язаний з інтенсивнішим метаболізмом. Збільшується частота серцевих скорочень, піднімається артеріальний тиск. Характерний підйом систолічного («верхнього») тиску та зниження діастолічного, тобто піднімається пульсовий тиск, що виявляється вираженою пульсацією великих та дрібних артерій. Характерно підвищене потовиділення, тому що організм намагається віддати надмірно виробляється тепло (через порушену регуляцію окисного фосфорилювання). Стимуляція нервової системи проявляється дратівливістю, тремором рук. Апетит підвищується, проте маса тіла знижується через прискорений розпад білків в організмі. Рідко зустрічається так званий fat-базед-варіант, при якому маса тіла збільшується. Пацієнти з ДТЗ часто скаржаться на слабкість м'язів, стомлюваність, задишку. Щитовидна залоза може бути збільшеною, проте немає залежності між ступенем її збільшення та тяжкістю стану. У нормі обсяг щитовидної залози у чоловіків не перевищує 25 см, а у жінок – 18 см. Симптоми, як правило, розвиваються відносно швидко – за 6-12 місяців. У 80% випадків пальпаторно визначається збільшена безболісна щитовидна залоза. На ранньому етапі хвороби пацієнти можуть звернутися з якоюсь однією з перерахованих скарг, тому лікар повинен бути добре поінформований про ознаки тиреотоксикозу та необхідні діагностичні заходи. У безсимптомних пацієнтів із субклінічним тиреотоксикозом хвороба виявляється випадково, якщо за будь-якими показаннями здається аналіз крові на ТТГ. однак немає залежності між ступенем її збільшення та тяжкістю стану. У нормі обсяг щитовидної залози у чоловіків не перевищує 25 см, а у жінок – 18 см. Симптоми, як правило, розвиваються відносно швидко – за 6-12 місяців. У 80% випадків пальпаторно визначається збільшена безболісна щитовидна залоза. На ранньому етапі хвороби пацієнти можуть звернутися з якоюсь однією з перерахованих скарг, тому лікар повинен бути добре поінформований про ознаки тиреотоксикозу та необхідні діагностичні заходи. У безсимптомних пацієнтів із субклінічним тиреотоксикозом хвороба виявляється випадково, якщо за будь-якими показаннями здається аналіз крові на ТТГ. однак немає залежності між ступенем її збільшення та тяжкістю стану. У нормі обсяг щитовидної залози у чоловіків не перевищує 25 см, а у жінок – 18 см. Симптоми, як правило, розвиваються відносно швидко – за 6-12 місяців. У 80% випадків пальпаторно визначається збільшена безболісна щитовидна залоза. На ранньому етапі хвороби пацієнти можуть звернутися з якоюсь однією з перерахованих скарг, тому лікар повинен бути добре поінформований про ознаки тиреотоксикозу та необхідні діагностичні заходи. У безсимптомних пацієнтів із субклінічним тиреотоксикозом хвороба виявляється випадково, якщо за будь-якими показаннями здається аналіз крові на ТТГ. розвиваються відносно швидко – за 6-12 міс. У 80% випадків пальпаторно визначається збільшена безболісна щитовидна залоза. На ранньому етапі хвороби пацієнти можуть звернутися з якоюсь однією з перерахованих скарг, тому лікар повинен бути добре поінформований про ознаки тиреотоксикозу та необхідні діагностичні заходи. У безсимптомних пацієнтів із субклінічним тиреотоксикозом хвороба виявляється випадково, якщо за будь-якими показаннями здається аналіз крові на ТТГ. розвиваються відносно швидко – за 6-12 міс. У 80% випадків пальпаторно визначається збільшена безболісна щитовидна залоза. На ранньому етапі хвороби пацієнти можуть звернутися з якоюсь однією з перерахованих скарг, тому лікар повинен бути добре поінформований про ознаки тиреотоксикозу та необхідні діагностичні заходи. У безсимптомних пацієнтів із субклінічним тиреотоксикозом хвороба виявляється випадково, якщо за будь-якими показаннями здається аналіз крові на ТТГ.

При Базедовій хворобі можуть з'являтися ознаки ендокринної офтальмопатії, що виникає через ураження періорбітальної клітковини: виражений екзофтальм (не завжди симетричний), диплопія, набряклість повік, відчуття «стороннього тіла в очах». Це дуже полегшує роботу лікаря у плані діагностики, оскільки серед усіх станів з тиреотоксикозом ендокринна офтальмопатія характерна саме для дифузного токсичного зоба. Не слід плутати ендокринну офтальмопатію з очними симптомами тиреотоксикозу, серед яких можна виділити синдром Грефе та синдром Кохера (верхня повіка відстає при погляді вгору та вниз відповідно), синдром Мебіуса (погляд не фіксується поблизу), синдром Штельвага (зменшення частоти моргань). Варто зазначити, що виразність очних симптомів залежить від тяжкості дисфункції щитовидної залози. 

Деякі автори у розвитку дифузного токсичного зоба виділяють чотири стадії:

  • Невротична (вегетативний невроз та незначне збільшення або нормальні розміри щитовидної залози);
  • Нейрогормональна (збільшені розміри щитовидної залози та клінічна картина тиреотоксикозу);
  • Вісцеропатична (порушення функції органів);
  • Кахетична (тиреотоксичні кризи та загальна дистрофія).

Патогенез дифузного токсичного зоба

Крім генетичних факторів, є припущення про роль стресу та інфекції у розвитку хвороби Грейвса, а також дії токсичних речовин. Через імунологічні порушення відбувається інфільтрація щитовидної залози лімфоцитами, вироблення антитіл до різних її компонентів, головним чином - до рецепторів ТТГ, що призводить до стимуляції вироблення ТГ та проліферації тироцитів. Ці антитіла також називають тиреостимулюючими імуноглобулінами. Надмірна дія ТГ в організмі призводить до розвитку тиреотоксикозу, з ознаками якого хворі на дифузний токсичний зоб зазвичай звертаються до лікаря. ,

Патогенез Базедової хвороби

Класифікація та стадії розвитку дифузного токсичного зоба

Відповідно до класифікації тиреотоксикозу за Фадєєвим В.В. та Мельниченко Г.А., виділяється:

  • субклінічний;
  • маніфестний;
  • ускладнений.

Також існує класифікація зоба (патологічного збільшення щитовидної залози), у якій виділяється три ступені зоба, залежно від даних огляду та пальпації щитовидної залози.

Класифікація зоба, рекомендована ВООЗ (2001)

  • 0 ступінь: зоба немає (обсяг кожної частки не перевищує обсягу дистальної фаланги великого пальця руки обстежуваного);
  • I ступінь: зоб пальпується, але не видно при нормальному положенні шиї, або є вузлові утворення, що не призводять до збільшення щитовидної залози;
  • II ступінь: зоб чітко видно при нормальному положенні шиї. ,

щитовидна залоза Базедова хвороба хвороба Грейвса зоб дифузний токсичний

Патоморфологічна класифікація дифузного токсичного зоба (три варіанти захворювання) спирається на дані гістологічного дослідження біоптату або віддаленої щитовидної залози.

Ускладнення дифузного токсичного зоба

Тиреотоксикоз, що розвинувся при дифузному токсичному зобі, вражає всі системи організму. Якщо належним чином не лікувати це захворювання, воно загрожує важкою інвалідизацією, а аритмії та серцева недостатність навіть можуть призвести до летального результату.

Найбільш небезпечним ускладненням хвороби Грейвса є тиреотоксичний криз, розвиток якого пов'язують із несприятливими факторами (стрес, різні захворювання, виражене фізичне навантаження, операція та ін.). З'являється різке збудження, температура підвищується до 40С, частота серцевих скорочень досягає 200 ударів за хвилину, може розвинутись фібриляція передсердь, посилюються явища диспепсії (нудота, блювота, пронос, спрага), підвищується пульсовий артеріальний тиск. Потім можуть з'явитися ознаки недостатності надниркових залоз (гіперпігментація, ниткоподібний пульс, порушення мікроциркуляції). Стан погіршується за кілька годин. Це ургентна ситуація, що вимагає невідкладних заходів, спрямованих на зниження концентрації ТГ, боротьбу з недостатністю надниркових залоз, дегідратацією, гіпертермією, метаболічними порушеннями та недостатністю кровообігу. В/в вводиться гідрокортизон, проводиться дезінтоксикаційна та тиреостатична терапія. До ускладнень дифузного токсичного зоба можна віднести ускладнення хірургічного його лікування: гіпопаратиреоз, пошкодження n. laryngeus recurrens (при ушкодженні одного нерва з'являється осиплість голосу, при ушкодженні двох може виникнути асфіксія), кровотечі, алергічні реакції на препарати. Про ускладнення тиреостатичної терапії буде сказано нижче. при ушкодженні двох може виникнути асфіксія, кровотечі, алергічні реакції на препарати. Про ускладнення тиреостатичної терапії буде сказано нижче. при ушкодженні двох може виникнути асфіксія, кровотечі, алергічні реакції на препарати. Про ускладнення тиреостатичної терапії буде сказано нижче.

Діагностика дифузного токсичного зоба

За наявності у пацієнта ознак тиреотоксикозу йому визначають рівень тиреотропного гормону (ТТГ) високочутливим методом (чувс. 0,01 МЕ/л). Якщо рівень ТТГ менший за норму, то досліджують концентрацію св. Т4 (тетрайодтиронін, тироксин) та Т3 (трийодтиронін). Існує поняття про так званий субклінічний тиреотоксикоз, коли рівні Т4 і Т3 виявляються в нормі. Серед антитіл найбільше клінічне значення має рівень антитіл до рецепторів ТТГ (АТ-рТТГ). Високі їх титри з великою ймовірністю вказують на те, що ми маємо справу саме з хворобою Грейвса. Інші антитіла, такі як антитіла до тиреоїдної пероксидази та тиреоглобуліну (АТ-ТПО та АТ-ТГ), виявляються і при інших станах, тому мають значення тільки в комплексній оцінці, і їх визначення може допомогти в деяких ситуаціях.

На УЗИ при болезни Грейвса характерными признаками являются сниженная эхогенность и увеличение объёма (около 80% случаев). При обнаружении очаговых образований, при подозрении на опухолевые, проводится биопсия с цитологическим исследованием. В некоторых ситуациях (дифференциальная диагностика с функциональной автономией, загрудинный зоб) проводится сцинтиграфия щитовидной железы. Дифференциальная диагностика проводится с функциональной автономией щитовидной железы (характерно наличие узлов на УЗИ, «горячих» при сцинтиграфии, отсутствие антител, нет эндокринной офтальмопатии), подострым тиреоидитом (острое начало, боли в щитовидной железе, повышение температуры, связь с перенесённым инфекционным заболеванием), безболевым («молчащим») тиреоидитом (чаще бывает субклинический тиреотоксикоз), послеродовым тиреоидитом (возникает в течение 6 месяцев после родов).,

Лікування дифузного токсичного зоба

Лікування хвороби Грейвса може проводитись ендокринологом чи терапевтом. На жаль, в даний час лікування дифузного токсичного зоба спрямоване тільки на орган-мішень, тобто щитовидну залозу, а не на вироблення антитіл, що є безпосередньою причиною розвитку хвороби. Навіть після видалення щитовидної залози продовжують синтезуватися антитіла до рецепторів тиреотропного гормону, хоча тиреотоксикозу вже не виникає (при адекватній замісній терапії). 

Отже, існує три способи лікування дифузного токсичного зобу:

  • консервативне лікування;
  • радіойодтерапія;
  • Оперативне лікування.

Вибір методу залежить від віку, супутніх захворювань, ступеня збільшення щитовидної залози, бажання пацієнта та можливостей лікувального закладу. Консервативний метод лікування дифузного токсичного зоба полягає у призначенні тиреостатиків. У деяких випадках (до 30%) курс такого лікування здатний призвести до стійкої ремісії, у деяких є підготовкою до використання іншого, більш радикального методу (хірургічне лікування або терапія йодом-131). Вважається, що консервативна терапія неефективна при вираженому збільшенні щитовидної залози (більше 40 см) та з ознаками здавлення навколишніх тканин, за наявності великих вузлів у ній, а також за наявності ускладнень (фібриляція передсердь, остеопороз та ін.). При рецидиві після курсу терапії тиреостатиком повторний тривалий курс не призначається.

Важливою умовою адекватного проведення консервативного лікування є прихильність пацієнта до лікування та доступність лабораторного контролю. Тиреостатики блокують синтез тиреоїдних гормонів і усувають тиреотоксикоз. Після 4-6 тижнів тиреостатичної терапії, при настанні еутиреоїдного стану, зазвичай до лікування додають левотироксин. У період тиреотоксикозу (до нормалізації Т4) також доцільним є призначення препаратів із групи β-адреноблокаторів: вони пригнічують тканинне перетворення Т4 на Т3, знижують частоту серцевих скорочень. Критерієм адекватності лікування є нормальний рівень Т4 та ТТГ. Курс лікування продовжується 12-18 місяців. Під час лікування слід контролювати показники загального аналізу крові. Це необхідно для контролю грізних ускладнень тиреостатичної терапії - агранулоцитозу та тромбоцитопенії, що вимагають негайного відміни препаратів. Симптоми агранулоцитозу: лихоманка, біль у горлі, рідке випорожнення. При появі пацієнту необхідно екстрено здати кров на загальний аналіз і припинити прийом тиреостатиків до отримання результатів аналізу. Рецидив найчастіше настає у перші 12 місяців після завершення курсу.

Под хирургическим лечением подразумевается удаление всей или большей части щитовидной железы. Операция проводится только в состоянии эутиреоза. В настоящее время удаление этого органа не является фатальным для человека, так как имеются все возможности адекватной и недорогой заместительной терапии левотироксином. С другой стороны, при оставлении даже небольшого фрагмента железы, сохраняется вероятность рецидива заболевания, это орган-мишень для антитиреоидных антител, выделяемых иммунной системой. Таким образом, послеоперационный гипотиреоз теперь не рассматривается в качестве осложнения операции, а является её целью. Доза левотироксина после операции подбирается индивидуально и обычно составляет 1,7 мкг/кг в сутки.

У Росії її радіойодтерапія мало поширена, що з дефіцитом йоду-131. Протипоказанням до радіойодтерапії є лише вагітність та період годування груддю. Навіть дитячий вік не є на заваді її проведенню. Даний метод полягає у прийомі внутрішньо попередньо розрахованої дози йоду-131, який накопичується в щитовидній залозі, розпадається у виділенні β-частинок, що призводить до променевої деструкції тироцитів. Радіойодтерапія по суті є нехірургічним методом видалення тканини щитовидної залози.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при своєчасній діагностиці та належному лікуванні сприятливий. Не рекомендується прийом ліків, побічним ефектом яких є вплив на вироблення тиреоїдних гормонів, наприклад, аміодарону. Дифузний токсичний зоб здебільшого успішно лікується і не є вироком. Завдяки загальнодоступній та відносно недорогій замісній терапії, вдається досягти нормалізації метаболічних процесів та зникнення клінічних проявів. Однак ускладнення хвороби Грейвса здатні призвести до незворотних патологічних змін в організмі. Профілактика дифузного токсичного зоба у прямих родичів хворих чітко не розроблена, проте можна рекомендувати відмову від куріння, йод-ліки, дотримання оптимального режиму дня для мінімізації стресових ситуацій і регулярний контроль ТТГ. Чіткого зв'язку між надходженням йоду з їжею та хворобою Грейвса не виявлено, у регіонах із недостатнім вмістом йоду дифузний токсичний зоб зустрічається не частіше; на відміну від функціональної автономії, яка в цих областях стає основною причиною тиреотоксикозу.