Злоякісні новоутворення шкіри - симптоми та лікування

Злоякісні новоутворення шкіри (пухлини шкіри, рак шкіри) - один з найпоширеніших типів раку, який з'являється на відкритих для сонця ділянках шкіри. Рак шкіри розвивається з клітин, які в результаті мутацій набули здатності до безконтрольного розмноження та перестали підкорятися загальним механізмам регуляції.

Злоякісні утворення шкіри

Ключові особливості злоякісних новоутворень, на відміну доброякісних - здатність проростати в навколишні тканини (інвазивний ріст) і поширюватися в різні частини тіла з утворенням вторинних вогнищ - віддалених метастазів. Злоякісні пухлини шкіри можуть розвиватися з різних тканин:

  • Базальноклітинна карцинома - найпоширеніший різновид. Вона становить близько 80% від усіх випадків раку шкіри. Пухлина розвивається з клітин найглибшого – базального – шару епідермісу. У нормі рахунок розподілу базальних клітин відбувається оновлення шкіри, але у разі цей процес патологізується.
  • Плоскоклітинна карцинома становить близько 20% від усіх випадків раку шкіри. Вона розвивається з кератиноцитів – основних клітин епідермісу.
  • Меланому часто помилково називають рак шкіри. Строго кажучи, до раку шкіри в цьому випадку відносять лише злоякісні новоутворення з клітин покривної тканини (епітелію). Меланома розвивається з меланоцитів - клітин, що продукують пігмент меланін, які можуть утримуватися не тільки в шкірі, але і в слизових оболонках, судинних оболонках ока, нігтьової ложі та оболонках мозку.
  • Рак із клітин Меркеля – рідкісна агресивна злоякісна пухлина нейроендокринного походження.
  • Рідкісні злоякісні пухлини шкіри: різні види сарком (пухлин із сполучної тканини), саркома Капоші, пухлини із залізистої тканини, лімфоми.

Види раку шкіри

Базальноклітинні і плоскоклітинні карциноми досить поширені у Росії. Вони становлять 9,8% від усіх злоякісних пухлин у чоловіків та 13,7% у жінок. З кожним роком виявляється все більше випадків: з 2005 до 2015 року поширеність захворювання зросла приблизно в 10 разів.

Меланома - рідкісна злоякісна пухлина. Вона становить лише 1,4% від усіх онкологічних захворювань у чоловіків та 1,9% у жінок. Однак на відміну від базальноклітинного та плоскоклітинного раку, які зазвичай ростуть дуже повільно, меланома швидко поширюється організмом, утворюючи метастази, і набагато частіше призводить до загибелі хворих.

Поширеність раку з клітин Меркеля серед людей європеоїдного походження становить лише 23 випадки на 10 мільйонів населення. Інші пухлини шкіри також зустрічаються рідко.

Найбільш значущий фактор ризику – вплив на шкіру ультрафіолетового випромінювання. Впливаючи на клітини шкіри, ультрафіолетові промені можуть викликати зміни в ДНК, які призводять до злоякісного переродження. Ризики підвищені у любителів пляжного відпочинку та соляріїв. Імовірність того, що у людини в майбутньому розвинеться рак шкіри, підвищується щоразу, коли вона отримує сонячні опіки. Особливо небезпечні сонячні опіки для дітей.

Чим світліша шкіра, тим вона чутливіша до ультрафіолетових променів. Виділяють шість фототипів шкіри. Перший і другий найбільш уразливі, п'ятий і шостий найстійкіші.

Інші фактори ризику раку шкіри:

  • Іонізуючі випромінювання. Поки були розроблені надійні методи захисту, рак шкіри часто зустрічався у працівників кабінетів рентгенографії.
  • Хронічні травми, опіки шкіри.
  • Контакт з канцерогенними речовинами: вугільним та брикетним пилом, миш'яком, сажею та ін.
  • Інфекція, викликана вірусами папіломи людини (ВПЛ) 16 та 18 типів, у ряді випадків виявляється при плоскоклітинному раку шкіри в області пальців та статевих органів.
  • Рудий колір волосся часто асоційований з першим фототипом шкіри та ризиком виникнення раку.

Фототипи шкіри

  • Вік старше 50 років для базальноклітинного раку. При цьому меланома є найпоширенішим видом злоякісних пухлин у молодому віці.
  • Порушення роботи імунної та ендокринної систем. Наприклад, ризики підвищені у людей, які приймають препарати, що пригнічують імунну систему.

Ризик меланоми також підвищений, якщо у людини є 10 і більше диспластичних невусів - великих родимок (зазвичай більше 5 мм) з нерівномірним забарвленням і нерівними краями, більше 100 родимок, що з'явилися протягом життя, або гігантський пігментний невус, що займає понад 5% поверхні тіла.

Імовірність розвитку раку шкіри підвищується при деяких спадкових хворобах, наприклад, синдромі Горліна (рідкісне аутоімунне захворювання, синдром базальноклітинного невуса).

Існує досить довгий список передракових станів шкіри, таких як пігментна склеродерма, актинічний кератоз, стареча кератома, шкірний ріг та ін. До меланоми може призвести пігментна ксеродерма.

Має значення і спадковість - ризик захворіти підвищується, якщо злоякісні пухлини шкіри вже були діагностовані у близьких родичів.

Симптоми злоякісних новоутворень шкіри

Злоякісні пухлини шкіри найпростіше виявити, ніж новоутворення у внутрішніх органах. Кожній людині рекомендується раз на місяць оглядати всю поверхню своєї шкіри, для вивчення важкодоступних місць використовувати дзеркала та просити допомоги у близьких. Потрібно уважно перевіряти всі родимки, пігментні плями та ластовиння. Якщо з'явилося нове і незвичайне новоутворення або з змінами, що мали раніше, необхідно звернутися до дерматолога.

Плоскоклітинний рак

Базальноклітинні та плоскоклітинні карциноми найчастіше виникають на відкритих ділянках тіла, як правило, на шкірі голови та шиї, рідше – на тулубі, руках та ногах. Новоутворення можуть виглядати по-різному. Основні форми представлені в таблиці:

Базальноклітинний ракПлоскоклітинний рак
• Вузлова форма – найпоширеніша (до 60% випадків). Представлена ​​невеликими прозорими або рожевими щільними блискучими вузликами. Іноді у них видно розширені судини – телеангіектазії. Вони ростуть дуже повільно, але за відсутності своєчасної діагностики та лікування можуть поширюватися глибоко у тканини, викликати сильні руйнування.

• Поширена форма – вузлик, на поверхні якого сталося виразка.
• Поверхнева форма зустрічається приблизно у третини пацієнтів. На шкірі з'являються плями, бляшки рожевого чи червоного кольору.

• Морфеаформні утворення становлять до 10% від усіх випадків базальноклітинного раку. Вони нагадують рубці з нечіткими межами тілесного чи червоного кольору.

• Пігментована форма – утворення темного кольору рахунок скупчення пігменту.
• Червоний вузлик чи бляшка.

• Лушпиння.

• Утворення струпів.

• Ущільнення, огрубіння ділянки шкіри (гіперкератоз).

• Освіта, що нагадує бородавку.

• Розширені судини (телеангіектазії), які можуть кровоточити.

• Виразка та проростання в глибинні тканини.

Підозра на плоскоклітинний рак має виникати при будь-якому новоутворенні на шкірі, яке не гоїться протягом тривалого часу.

Меланома нагадує зовні пігментний невус чи родимку. Запідозрити злоякісну пухлину можна за п'ятьма ознаками, які для зручності об'єднані в абревіатуру ABCDE:

  • A (asymmetry) - асиметрія. Меланома має неправильну форму. Якщо подумки скласти її навпіл, контури не співпадуть.
  • B (irregular border) - нерівні, нечіткі краї.
  • C (color variations) – нерівномірний колір. У межах однієї освіти він може коливатися від світло-коричневого майже до чорного.
  • D (diameter) - діаметр понад 6 мм (приблизно як гумка у олівця).
  • E (evolving) - зміни в динаміці: зміна розміру, кольору, форми, виразка, кровотеча, мокнути.

Ознаки меланоми

При раку з клітин Меркеля на шкірі з'являється вузлик округлої форми рожевого, червоного або синюшного кольору. Зазвичай він один і не перевищує 2 см, але іноді зростає до більших розмірів. У деяких випадках під шкірою видно розширені кровоносні судини (телеангіектазії), виникає виразка. Ця злоякісна пухлина відрізняється тим, що швидко поширюється зі струмом лімфи. Первинна пухлина може довго існувати безсимптомно. У ряді випадків першою ознакою, яка допомагає діагностувати захворювання, стає збільшення лімфатичних вузлів або віддалені метастази.

Рак із клітин Меркеля

Патогенез злоякісних новоутворень шкіри

Єдиної причини розвитку злоякісних пухлин шкіри немає. Нормальна клітина людського тіла стає злоякісною, коли виникають зміни у певних генах. Це може відбуватися внаслідок впливу різних факторів, головним з яких при раку шкіри є ультрафіолетове випромінювання.

Шкіра людини - це свого роду бар'єр, який забезпечує захист організму від хвороботворних мікроорганізмів, різних хімічних речовин та фізичних факторів, тому вона постійно зазнає негативного впливу. Щоб справлятися з навантаженням, у шкірі працюють природні механізми регенерації та відновлення. Коли в ДНК клітини виникають пошкодження, захисні сили організму наскільки можна намагаються "полагодити" ці збої. Якщо це неможливо, запускається механізм запрограмованої смерті - апоптоз.

Але в деяких випадках відбувається пошкодження генів, які відповідають за репарацію та знищення дефектних клітин – їх називають генами-супресорами пухлин. Наприклад, нерідко відправною подією для розвитку раку шкіри стає мутація у гені p53, який відповідає за запуск механізму апоптозу. Інший ген - Fas-ліганд (FasL) в нормі відповідальний за те, щоб нормальні клітини не перетворювалися на пухлини, його ж вплив запускає знищення дефектних клітин. Але якщо шкіра регулярно піддається впливу ультрафіолетових променів, активність цього гена знижується, і він гірше справляється зі своїми функціями. Базальноклітинний рак може стати наслідком мутацій у генах молекулярного сигнального шляху гена Sonic Hedgehog (SHH), нормальна робота якого необхідна для правильного розвитку та розмноження клітин.

Крім генів-супресорів, які відповідають за профілактику пухлинних трансформацій клітин, існують онкогени. Мутації у цих генах призводять до підвищення їх активності та неконтрольованого розмноження клітин. Наприклад, у клітинах меланоми часто виявляють мутації в онкогені BRAF.

Класифікація та стадії розвитку злоякісних новоутворень шкіри

Існують різні класифікації злоякісних пухлин шкіри.

Меланому залежно від характеру зростання ділять на чотири різновиди:

  • Поверхнево-розповсюджується форма зустрічається в 70% випадків. Зазвичай вона близько 2 см у діаметрі, форма плоска, але може змінитися. Ця пухлина має строкате забарвлення, але в її поверхні видно характерні насічки і поглиблення.
  • Вузлова меланома зустрічається у 15–30% випадків. Як правило, вона має синьо-чорне забарвлення, але іноді позбавлена ​​пігменту. Пухлина швидко росте вглиб, відрізняється високою агресивністю та несприятливим прогнозом.
  • Лентіго-меланоми зустрічаються у 4–10% випадків. З'являється невелика коричнева цятка, що нагадує ластовиння, воно швидко росте і набуває розмірів більше 3 см.
  • Акральна лентигіозна форма зустрічається у 2–8 % випадків у людей зі світлою шкірою та у 35–60 % випадків у смаглих людей (оскільки у них набагато рідше зустрічаються інші форми). Її типові місця локалізації - шкіра долонь, підошв та область під нігтями. Виглядає ця форма, як плями коричневого або чорного кольору, з часом може виразкуватись.

Стадії меланоми

Для визначення стадії меланоми важливо знати, як глибоко пухлина проросла в шкіру. З цією метою використовують два показники:

  • Товщина Бреслоу, яку визначають за допомогою інструменту мікрометра. Рівні градації:
  • менше 1 мм;
  • від 1 до 2 мм;
  • від 2 до 4 мм;
  • понад 4 мм.
  • Рівень інвазії за Кларком. Усього виділяють п'ять рівнів:
  • 1 - пухлина в межах поверхневого шару шкіри (епідермісу);
  • 2 - поширення у верхній (папілярний) шар дерми;
  • 3 - поширення на всю товщину папілярного шару дерми і проростання в глибший, сітчастий шар дерми;
  • 4 - сильніше проростання в сітчастий шар дерми;
  • 5 - поширення в шар жирової тканини.

При базальноклітинних, плоскоклітинних карциномах в області голови та шиї, а також при меланомі використовують класифікацію Об'єднаного американського комітету (AJCC). Вона виходить з загальноприйнятої міжнародної системі TNM. Літера T позначає діаметр, глибину проростання та інші характеристики первинної пухлини, N – ураження регіонарних лімфатичних вузлів, M – наявність віддалених метастазів.

Виділяють п'ять стадій:

Стадія 0Tis - пухлина в поверхневому шарі шкіри, рівень інвазії за Кларком 1.
N0 - пухлинні клітини не поширилися в лімфатичні вузли.
M0 – відсутні віддалені метастази.
Стадія 1T1a, T1b – товщина Бреслоу менше 1 мм, інвазія Кларком 2–5 або виразка пухлини.
T2a - товщина по Бреслоу 1-2 мм, без виразки.
N0.
M0.
Стадія 2T2b - товщина по Бреслоу 1-2 мм, з виразкою.
T3a, T3b - товщина по Бреслоу 2-4 мм, з виразкою або без.
T4a, T4b - товщина по Бреслоу більше 4 мм, з виразкою або без.
N0.
M0.
Стадія 3T – будь-яка.
N1, N2, N3 – різна міра поширення пухлинних клітин у регіонарні лімфатичні вузли.
M0.
Стадія 4T – будь-яка.
N – будь-яка.
M1 – є віддалені метастази.

Базальноклітинний рак росте дуже повільно. Зазвичай, коли виявляють злоякісну пухлину, можна повністю видалити. Тому визначення стадії розвитку при даній формі не має такого великого значення, як за інших форм раку шкіри. Найчастіше така потреба виникає при більш агресивному плоскоклітинному раку та меланомі.

Ускладнення злоякісних новоутворень шкіри

Головне ускладнення та закономірний кінцевий етап розвитку будь-якої злоякісної пухлини - утворення віддалених метастазів, тобто вторинних осередків раку в різних органах. Саме метастази найчастіше спричиняють загибель онкологічних хворих.

Базальноклітинний рак шкіри метастазує дуже рідко, причому в 85% випадків вторинні вогнища знаходяться в ділянці голови та шиї. Зазвичай ракові клітини насамперед поширюються регіонарні лімфатичні вузли, потім уражаються кістки, легкі, привушні слинні залози.

Плоскоклітинні карциноми метастазують приблизно в 5% випадків. Вторинні осередки найчастіше виникають у лімфатичних вузлах, кістках, печінці, головному мозку. Якщо пухлина знаходиться в області голови та шиї, швидше за все, вона пошириться у привушну слинну залозу.

З усіх злоякісних пухлин шкіри найчастіше лікарям-онкологам доводиться мати справу з метастазами меланоми. Як правило, вторинні осередки виявляються в кістках, печінці, легенях, головному мозку.

При ураженні кісток турбують болі, які часто стають болісними, посилюються при навантаженнях та тривалому перебуванні в одноманітній позі. Чи можуть виникати патологічні переломи від невеликих навантажень.

Метастази меланоми у легені

Небезпечне ускладнення - гіперкальціємія - стан, що виникає при метастазах кісткової тканини через те, що та руйнується, і в кров надходить велика кількість кальцію.

Метастази у легенях виявляються у вигляді завзятого хронічного кашлю, у цьому випадку може відходити мокрота з домішкою крові. Великі осередки печінки порушують її функцію. При утрудненні відпливу жовчі розвивається механічна жовтяниця. Метастази у головному мозку виявляються головними болями, судомними нападами, різними неврологічними симптомами.

Діагностика злоякісних новоутворень шкіри

Основний метод діагностики злоякісних пухлин шкіри – біопсія. Лікар повинен прагнути того, щоб повністю видалити освіту, захопивши невелику кількість навколишніх тканин. Отриманий зразок відправляють до лабораторії для цитологічного (дослідження клітин) та гістологічного (дослідження тканин) аналізу.

При підозрі на рак шкіри проводять загальний та біохімічний аналізи крові. Подальше обстеження призначають залежно від стадії пухлини та від того, наскільки високий ризик ураження регіонарних лімфатичних вузлів та утворення віддалених метастазів. Можуть бути призначені такі методи діагностики:

  • УЗД регіональних лімфатичних вузлів;
  • Сентінель-біопсія - дослідження "сторожового" лімфатичного вузла, який знаходиться першим на шляху відтоку лімфи від пухлини. Якщо у ньому немає ракових клітин, отже, пухлина не встигла поширитися, та інші лімфовузли можна не видаляти;
  • рентгенографія грудної клітки допомагає виявити метастази у легенях;
  • магнітно-резонансна томографія найкраще підходить для пошуку метастазів у головному та спинному мозку;
  • комп'ютерна томографія використовується для обстеження грудної клітки, живота та області тазу;
  • позитронно-емісійна томографія - дослідження, під час якого в організм вводять спеціальну слабку радіоактивну речовину, що накопичується в злоякісних клітинах. Потім виконуються знімки за допомогою спеціального апарату, і на них добре видно метастази.

Лікування злоякісних новоутворень шкіри

При раку шкіри (базальноклітинному та плоскоклітинному) на ранніх стадіях бажаний хірургічний метод лікування. Лікарі повністю видаляють новоутворення, захопивши невелику ділянку навколишньої тканини. Іноді проводять кюретаж (вишкрібання) із припіканням, фотодинамічну терапію та кріотерапію.

При локалізації пухлини на обличчі, в області статевих органів або пальців, перевага може бути віддана мікрографічній техніці Моса (MOHS). Пухлину видаляють особливим чином і безпосередньо під час операції досліджують краї рани під мікроскопом щодо наявності пухлинних клітин.

Техніка MOHS

Якщо уражені регіонарні лімфатичні вузли, їх потрібно видалити. У деяких випадках показано курс післяопераційної (ад'ювантної) променевої терапії на область регіонарних лімфовузлів. Якщо є протипоказання до хірургічного лікування, призначають курс променевої терапії.

При метастатичному раку шкіри призначають хіміотерапію. Мета лікування в даному випадку - не позбавити пацієнта від злоякісної пухлини, а продовжити його життя, усунути симптоми, загальмувати прогресування захворювання.

Такої тактики дотримуються під час лікування меланоми. Лікарі завжди прагнуть видалити пухлину повністю і забезпечити негативний край резекції, тобто за результатами біопсії поблизу лінії розрізу не повинно бути злоякісних клітин. При метастатичних та неоперабельних меланомах вводять протипухлинні препарати.

В даний час існують нові класи лікарських препаратів, які допомагають довше тримати хворобу під контролем та підвищити виживання серед пацієнтів:

  • Таргетні препарати, які, на відміну від класичних хіміопрепаратів, працюють більш цілеспрямовано. Кожен їх має певну мету: атакує молекулу, з допомогою якої пухлинні клітини безконтрольно розмножуються і підтримують свою життєдіяльність.
  • Імунопрепарати з групи інгібіторів контрольних точок блокують молекули, які заважають імунній системі розпізнавати та знищувати пухлинні клітини. Це найновіший і дуже перспективний клас лікарських засобів.

Прогноз. Профілактика

Навіть після того, як злоякісна пухлина повністю видалена, зберігається ризик рецидиву. Тому пацієнт після виписки має бути під наглядом, періодично відвідувати лікаря.

Для оцінки прогнозу в онкології зазвичай використовують показник п'ятирічного виживання. Він означає частку пацієнтів, які вижили протягом п'яти років після того, як у них була діагностована злоякісна пухлина.

П'ятирічна виживання при різних типах злоякісних пухлин шкіри представлена ​​в таблиці:

Базальноклітинний ракПлоскоклітинний ракМеланома
Стадія IМайже 100%. Якщо у хворого діагностували базальноклітинну карциному, його шанси прожити п'ять років після лікування такі самі, як і в середньому у будь-якої людини.У середньому всім стадій плоскоклітинного раку - 95 %.Більше 90%
Стадія ІІ45-77%
Стадія ІІІ27-70%
Стадія IVМенш 20%

Прогноз залежить багатьох чинників: стадії захворювання, локалізації, розмірів пухлини, ступеня її диференціювання (наскільки клітини від нормальних), загального стану здоров'я пацієнта.

При меланомі шанси на успішне лікування знижуються через такі фактори:

  • велика товщина пухлини, коли вона глибоко проростає у тканині;
  • виявлення пухлинних клітин у регіонарних лімфатичних вузлах, віддалених метастазів;
  • велика кількість уражених лімфовузлів;
  • ураження шкіри обличчя, тулуба (при поразці рук, ніг прогноз більш сприятливий);
  • чоловіча стать пацієнта;
  • наявність виразок на пухлини.

Основний метод профілактики злоякісних пухлин шкіри – захист від ультрафіолетового випромінювання сонця. Не варто перебувати на вулиці у пік сонячної активності. Бажано носити одяг із щільної тканини з довгими рукавами, капелюх із широкими полями. Рекомендується використовувати сонцезахисні креми, особливо людям, які люблять пляжі та подорожі до теплих країн. Відвідувати солярії не рекомендується.

Офіційних рекомендацій щодо скринінгу на злоякісні пухлини шкіри немає, але людям, які дбають про своє здоров'я, можна порекомендувати щорічно відвідувати дерматолога та проходити дерматоскопію – дослідження, під час якого шкіру оглядають за допомогою спеціального інструменту під збільшенням. В даний час існують комп'ютеризовані системи, вони дозволяють складати "карту родимок", зберегти її в комп'ютері та під час подальших досліджень відстежувати картину в динаміці. Це дає можливість якомога раніше помітити будь-які мінімальні зміни.