Жовтяниця новонароджених - симптоми та лікування

Жовтяниця новонароджених – це фарбування шкіри, слизових оболонок та білків очей дитини у жовтий колір. Викликається підвищенням у крові та накопиченням у тканинах білірубіну – пігменту жовчі, який утворюється при розпаді гемоглобіну.

Фізіологічна жовтяниця новонародженого

Жовтяниця новонароджених поширена у педіатричній практиці. Вона буває як фізіологічною, так і патологічною.

Фізіологічна жовтяниця – найчастіший вид жовтяниці новонароджених. Вона виникає у здорових дітей у перші дні життя. Тому її ще називають "неонатальною жовтяницею". Вона спостерігається майже у половини доношених та до 80 % недоношених новонароджених.

Зазвичай фізіологічна жовтяниця проявляється на 2-3 день життя дитини, пік її припадає на 4-5 день життя. Жовтяниця стає помітною на білках очей (склерах) при рівні білірубіну 2-3 мг/дл (34-51 мкмоль/л) та на обличчі при рівні білірубіну 4-5 мг/дл (68 - 86 мкмоль/л).

Зі зростанням рівня білірубіну жовтяниця поширюється від голови до ніг. Шкіра в області пупка забарвлюється при рівні білірубіну 15 мг/дл (258 мкмоль/л), ноги – при 20 мг/дл (340 мкмоль/л). Цей стан зазвичай триває до одного-двох тижнів і не порушує здоров'я дитини.

Причина фізіологічної жовтяниці полягає у ще незрілій функції печінки – саме там перетворюється білірубін. Цим пояснюється триваліший перебіг жовтяниці у недоношених дітей.

Фізіологічна жовтяниця не є захворюванням і не потребує лікування. Стан найчастіше зустрічається у хлопчиків.

Як різновид фізіологічної жовтяниці виділяють жовтяницю грудного молока. Інакше її називають гіпербілірубінемією Аріаса та метаболічною кон'югаційною жовтяницею. Вона виникає у новонароджених під час годування грудним молоком.

Патологічна жовтяниця у новонароджених є ознакою інших захворювань. До таких патологій відносяться:

  • Гемолітична хвороба новонароджених (ГБН) - виникає при несумісності крові матері та плода за резус-фактором, групою крові та іншими рідкісними факторами.
  • Внутрішньоутробні інфекції - цитомегаловірусна інфекція , токсоплазмоз , листериоз та ін.
  • Сепсис новонароджених – бактеріальне зараження крові.
  • Атрезія та гіпоплазія - відсутність або недорозвинення жовчовивідних шляхів.
  • Анемія Мінковського – Шоффара – спадкове захворювання, при якому діаметр еритроцитів збільшений, а червоні кров'яні тільця нагадують сферу замість витягнутої овальної форми.
  • Спадкові порушення обміну білірубіну – синдроми Жільбера , Криглера – Найяра, Дабіна – Джонсона, Ротора.
  • Галактоземія – досить рідкісне спадкове захворювання, у якому порушено вуглеводний обмін.
  • Природжений гіпотиреоз - дефіцит гормонів щитовидної залози, при якому порушується робота клітин печінки та обмін білірубіну.

Симптоми жовтяниці новонароджених

Симптоми фізіологічної жовтяниці

Фізіологічна жовтяниця проявляється жовтуватим фарбуванням склер та шкіри. Загальний стан дитини не страждає, колір сечі та калу не змінюється. Іноді дещо знижений апетит та підвищена сонливість.

У крові збільшено вміст білірубіну. Нормальний рівень білірубіну у сироватці пуповинної крові становить 26-34 мкмоль/л. У перші дні його концентрація збільшується зі швидкістю 1,7–3,4 мкмоль/л/час.

Якщо рівень білірубіну зростає швидше, шкіра починає жовтіти. Причому у доношених новонароджених жовтяниця утворюється при рівні білірубіну близько 60 (70)-85 мкмоль/л, а недоношених - в межах 95 (100)-110 мкмоль/л.

Жовтяниця шкіри зберігається приблизно два-три тижні, потім поступово стає менш інтенсивною. У недоношених дітей вона може бути присутньою до місяця або довше. Загальний стан дитини при цьому не страждає.

Фізіологічна жовтяниця новонароджених не заразна і проходить, як правило, без стороннього втручання, дитина будь-якого лікування не потребує.

Більш інтенсивному наростанню рівня білірубіну сприяє голодування, переохолодження дитини, і навіть пізніше (пізніше доби) відходження меконію - первородного калу. Тому найкращою профілактикою та лікуванням фізіологічної жовтяниці новонароджених є ранні та часті годування груддю. Молозиво, або раннє молоко перших кількох днів, діє як проносне, допомагаючи виділенню білірубіну з організму.

Жовтяниця грудного молока, різновид фізіологічної жовтяниці, виникає дуже рідко, проявляється лише наприкінці першого тижня життя дитини, у деяких випадках може тривати 1-3 місяці.

Пік жовтяниці грудного молока посідає 10–21 день життя дитини, у своїй рівень прямого білірубіну може досягати 300–500 мкмоль/л. Після третього тижня він зазвичай починає знижуватись. Якісь токсичні прояви та патологічні симптоми у дитини відсутні. Зазвичай жовтяниця грудного вигодовування повністю проходить до третього місяця життя.

Симптоми патологічної жовтяниці

Гемолітична хвороба новонароджених (ГБН) часто супроводжується жовтяницею новонароджених. Ця патологія виникає при резус-несумісності або через конфлікт по групі крові. Причому ГБН, пов'язана з резус-несумісністю, зазвичай протікає важче, ніж при конфлікті групи крові.

Жовтяниця на фоні ГБН може проявитися вже при народженні або розвинутися у першу добу життя дитини. Супроводжується збільшенням печінки та селезінки, шкіра стає блідою. У важких випадках у жовтий колір забарвлюються навколоплідні води, первісне мастило та оболонки пуповини.

При конфлікті за групою крові шкіра жовтіє на другу добу, але інтенсивність забарвлення швидко наростає до 3-4 дня життя дитини.

Найчастіше ГБН поєднується з жовтяницею та анемією. При більш тяжкій формі хвороби жовтяничний синдром поєднується з водянкою. Діти у своїй часто народжуються мертвими чи гинуть невдовзі після народження.

Симптоми тяжкої форми ГБН:

  • різка блідість шкірних покривів із жовтяничним відтінком;
  • загальний набряк;
  • скупчення рідини в черевній порожнині (асцит);
  • збільшення печінки та селезінки;
  • порушення з боку серцево-судинної та дихальної систем;
  • підвищена кровоточивість судин;
  • у крові виявляють різку анемію, зниження білка та підвищення білірубіну.

Тяжкість гемолітичної хвороби визначається за вираженістю її симптомів при народженні та темпу їх наростання в наступні години життя дитини. Тяжкість ГБН обумовлена ​​ступенем недоношеності дитини, що визначає ризик розвитку ускладнень та подальший прогноз.

Жовтяниці новонароджених при внутрішньоутробних інфекціях. Внутрішньоутробні інфекції майже завжди супроводжуються жовтяничним синдромом. Він може проявитися як відразу при народженні, так протягом 28 днів життя дитини. Ступінь виразності жовтяниці корелює з тяжкістю захворювання.

При внутрішньоутробних інфекціях поряд із жовтяницею часто спостерігаються:

  • підвищення температури;
  • погана надбавка у вазі;
  • занепокоєння дитини;
  • збільшення печінки та селезінки;
  • відрижка, блювання, порушення стільця;
  • шкірні висипання;
  • вроджені вади розвитку.

Жовтяниця при сепсисі новонароджених. Завдяки сучасним антибіотикам, сепсис новонароджених зустрічається рідко, але найчастіше з жовтяничним синдромом. Стан при цьому завжди важкий: часто підвищена температура тіла, страждає на серцево-судинну, нервову, дихальну та інші системи. Рівень білірубіну рідко буває критичним (більше 300-320 ммоль/л), тому замінне переливання крові зазвичай не потрібне.

Жовтяниця при пороках розвитку жовчовивідних шляхів. При зрощенні або повній відсутності жовчних шляхів жовтяниця з'являється відразу після народження та швидко прогресує. У дитини жовч не надходить у кишечник, через що стілець стає незвичайного світлого відтінку, а сеча темніє. Розвивається механічна жовтяниця, значно страждає загальний стан дитини.

Синдром Кріглера - Найяра. При першому типі синдрому повністю відсутня фермент, необхідний зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою (глюкуронилтрансфераза). Жовтяниця з'являється на 1-3 день життя та прогресивно наростає. Концентрація вільного білірубіну в крові перевищує 428-599 мкмоль/л. Без лікування новонароджені часто вмирають від ядерної жовтяниці.

При другому типі синдрому Криглера – Найяра активність ферменту знижена через порушення його структури. Концентрація вільного білірубіну в крові рідко сягає критичних цифр, захворювання протікає легше.

Інші види спадкових жовтяниць, такі як Ротора, Дабіна - Джонсона, зустрічаються ще рідше, синдром Жільбер часто виявляється в підлітковому віці.

Желтуха при анемии Минковского - Шоффара встречается редко и выражена умеренно. На фоне желтушного синдрома всегда присутствует анемия, вызванная разрушением эритроцитов. Кожа и слизистые - бледные из-за анемии, поэтому желтушный оттенок выражен слабо. Значительно увеличена печень и особенно селезёнка. У детей с этим заболеванием сильно повышается температура, появляется тошнота, рвота, учащается стул, а также возникает грозный симптом - судороги. В момент гемолитического криза моча и кал интенсивно окрашены.

Жовтяниця на тлі галактоземії. Симптоми середньотяжкого та важкого перебігу галактоземії у новонароджених можуть виявлятися відразу після народження. Після початку годування молоком у дитини з'являється пронос та блювання, швидко знижується вага. Надалі розвивається жовтяниця та збільшується печінка. Дещо пізніше приєднуються симптоми ураження нервової системи: сильне збудження, м'язові судоми, ураження очей у вигляді катаракти (помутніння кришталика) та ін.

Жовтяниця при гіпотиреозі. Жовтянне фарбування шкіри та білків очей з'являється на 2-3 день життя дитини і триває 3-12 тижнів. Вираженість жовтяниці залежить від порушення функції щитовидної залози та поєднується з іншими симптомами захворювання: великою вагою при народженні, вираженими набряками, низьким тембром голосу, ранніми та завзятими запорами. У крові підвищений рівень білірубіну, переважає незв'язаний білірубін у концентрації 51-204 мкмоль/л.

Патогенез жовтяниці новонароджених

Патогенез фізіологічної жовтяниці

Неонатальна фізіологічна жовтяниця викликана двома одночасними процесами:

  • Підвищеним виробленням білірубіну через посилений розпад еритроцитів у новонароджених.
  • Функциональной незрелостью печени новорождённого, из-за чего возникает дефицит специального белка лигандина и понижается активность фермента, связывающего билирубин с глюкуроновой кислотой.

Эритроциты - клетки крови, которые постоянно обновляются. При распаде старых клеток образуются пигменты, к которым относится билирубин.

На первой стадии окисления из гема (железосодержащей части эритроцита) образуется биливердин, который затем восстанавливается до почти нерастворимого в воде билирубина. Билирубин транспортируется в плазме, плотно связанный с белком альбумином. Связывание билирубина с альбумином у новорождённых снижено.

Вільний білірубін здатний перетинати гематоенцефалічний бар'єр (бар'єр між кровоносним руслом та спинномозковою рідиною головного мозку). Білірубін проникає в центральну нервову систему і чинить на неї токсичну дію.

Досягнувши печінки, білірубін транспортується до її клітин - гепатоцитів. Тут він зв'язується із внутрішньоклітинним білком - ізоферментом лігандином. Поглинання білірубіну у гепатоцитах зростає з його концентрацією. Концентрація лігандину знижена при народженні, але швидко збільшується протягом перших днів та тижнів життя. Білірубін зв'язується з глюкуроновою кислотою в гепатоцитах за допомогою ферменту печінкового ферменту УДФГТ.

Метаболізм білірубіну

Білірубін надходить у жовч і з її струмом переноситься до кишечника. У товстій кишці під дією бактерій білірубін відновлюється до нешкідливої ​​форми - уробіліногену, який виводиться з калом. Однак у тонкій кишці деяка частина білірубіну вивільняється. Він може повернутися до циркуляції шляхом зворотного всмоктування, збільшуючи загальну кількість білірубіну у плазмі.

Цикл поглинання, зв'язування, виведення, вивільнення та зворотного всмоктування називається "ентерогепатичним кровообігом". У новонароджених цей процес триває довше, ніж у дорослих. Це пов'язано з тим, що споживання поживних речовин у перші дні життя обмежене, тому харчова грудка довше просувається шлунково-кишковим трактом.

Ентерогепатичний кровообіг білірубіну здатні посилювати деякі речовини грудного молока матері. Наприклад, β-глюкуронідаза від'єднує білірубін від глюкуронової кислоти, роблячи його доступним для зворотного всмоктування. У перші дні життя новонароджений отримує відносно мало грудного молока - воно ще не з'явилося у мами, діти більше сплять, багато погано беруть груди. В результаті концентрація білірубіну в сироватці та тканинах зростає – такий стан називають жовтяницею грудного молока.

Патогенез патологічної жовтяниці новонароджених

Гемолітична хвороба новонароджених (ГБН) виникає при проникненні материнських антитіл в організм плода та їх взаємодії з антигенами еритроцитами. Еритроцити дитини через таку реакцію стають більш чутливими до руйнівних впливів печінки та селезінки, що веде до розпаду кров'яних тілець. В результаті утворюється білірубін, і у дитини виникає жовтяниця.

Розвиток ГБН

При внутрішньоутробних інфекціях віруси, токсини та інші бактеріальні продукти можуть руйнувати як еритроцити, так і вражати печінку, призводячи до нездатності зв'язувати білірубін.

При вроджених аномаліях жовчних шляхів через неможливість відтоку жовчі з печінки в крові накопичується прямий білірубін - пов'язаний із глюкуроновою кислотою. В результаті розвивається механічна жовтяниця.

Жовтяниця при синдромі Криглера - Найяра. Білірубін не зв'язується з глюкуроновою кислотою через повну відсутність ферменту глюкуронілтрансферази, при другому - через зниження його активності. Це призводить до накопичення непрямого білірубіну в крові та розвитку жовтяниці.

При вродженому гіпотиреозі, як і при попередньому захворюванні, зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою порушено через дефіцит печінкового ферменту та його низьку активність. Гормони щитовидної залози стимулюють роботу печінки, які дефіцит призводить до зниження її функції. В результаті в крові накопичується непрямий білірубін, у дитини розвивається жовтяниця.

Жовтяниця при спадковій гемолітичній анемії (анемія Мінковського - Шоффара, спадковий сфероцитоз) обумовлена ​​підвищеним розпадом сфероцитарних еритроцитів. При захворюванні крові дитини накопичується непрямий білірубін.

Класифікація та стадії розвитку жовтяниці новонароджених

Виділяють чотири типи жовтяниць: кон'югаційні, гемолітичні, механічні, печінкові.

Кон'югаційні жовтяниці виникають через дефекти системи перенесення глюкуронової кислоти без посиленого руйнування еритроцитів.

Види кон'юнгаційних жовтяниць:

  • фізіологічна жовтяниця новонароджених;
  • синдром Кріглера - Найяра;
  • жовтяниця при гіпотиреозі.

Гемолітичні жовтяниці виникають через інтенсивний розпад еритроцитів з виділенням у плазму білка гемоглобіну.

Види гемолітичних жовтяниць:

  • жовтяниця при ГБН;
  • жовтяниця при вроджених гемолітичних анеміях.

Механічні жовтяниці розвиваються при застої жовчі (холестазі) та вродженому зарощенні або повній відсутності жовчних проток.

Печінкові жовтяниці розвиваються через ураження гепатоцитів вірусами та токсинами.

Види печінкових жовтяниць:

  • жовтяниця при внутрішньоутробних інфекціях;
  • жовтяниця при сепсисі .

Раніше фізіологічну жовтяницю відносили до кон'югаційних, але зараз вона вважається жовтяницею змішаного типу, оскільки виникає через дефіцит ферменту печінки глюкуронілтрансферази та незначний розпад еритроцитів.

Ступінь жовтяничності шкіри залежить від виразності захворювання та визначається за шкалою Крамера:

  • I – шия та обличчя;
  • II – тулуб до пупка;
  • III – все тіло до колін;
  • IV – залишаються світлими лише підошви та долоні;
  • V – повне пожовтіння.

Патологічна жовтяниця характеризується яскравішим відтінком жовтого кольору.

При ядерній жовтяниці виділяють дві стадії: асфіксічну та спастичну.

Асфіксічна стадія супроводжується нападами зупинки дихання (апное) різної тривалості. М'язовий тонус знижений, відзначаються окремі посмикування. Дитина млява, погано смокче молоко. Подібні симптоми спостерігаються при багатьох захворюваннях, включаючи сепсис та пологові травми новонароджених із крововиливами. Підозрювати асфіксічну стадію ядерної жовтяниці дозволяє фарбування шкіри та білків очей у жовтий колір.

Спастична стадія проявляється вираженим гіпертонусом м'язів-розгиначів аж до опістотонуса - судомної пози з тотальними судомами. Голова дитини мимоволі різко закидається назад, очі закочуються вгору. Дихання порушене, виникають часті напади апное. Можуть спостерігатися тонічні судоми, через напруження м'язів і біль дитина пронизливо кричить. У важких випадках ядерної жовтяниці м'язова напруга поширюється на кінцівки.

Ускладнення жовтяниці новонароджених

Грізним ускладненням патологічної жовтяниці новонароджених є ядерна жовтяниця. До перших симптомів такої жовтяниці відносяться:

  • активність ссання знижена до повного зникнення смоктального рефлексу;
  • напади апное (зупинки дихання);
  • підвищення температури;
  • млявість;
  • розвиток судомного синдрому

Ядерна жовтяниця

Ядерная желтуха возникает при поражении ствола головного мозга и мозжечка непрямым билирубином. Так как клетки мозга ребёнка очень чувствительны к его воздействию, жёлчный пигмент окрашивает серое вещество головного мозга, в том числе черепно-мозговых нервов.

Заболевание возникает при очень высокой концентрации билирубина в крови ребёнка. Жёлчный пигмент, проходя через гематоэнцефалический барьер, окрашивает скопления клеток серого вещества головного мозга, в том числе черепно-мозговых нервов.

У недоношенных новорождённых и детей, родившихся с низкой массой тела, порог чувствительности нервных клеток к билирубину снижен. По этой причине критический уровень для доношенных и недоношенных новорождённых различается:

  • 170 мкмоль/л - для недоношенных новорождённых;
  • 306 мкмоль/л - для доношенных.

Ядерна жовтяниця може призвести до смерті дитини. У дітей, які перенесли захворювання, часто залишається енцефалопатія , порушення зору та слуху, розумова відсталість . Нерідко розвивається ДЦП .

Без своєчасного лікування галактоземії у дитини розвивається хронічний гепатит та цироз печінки . Страждає нервово-психічний розвиток і формується виражена розумова відсталість, що веде до інвалідизації.

Без лікування до розвитку хронічного гепатиту, а надалі і цирозу печінки, наводять і інші захворювання, що супроводжуються вираженою жовтяницею.Новонароджений з ядерною жовтяницею

Діагностика жовтяниці новонароджених

Спочатку жовтяниця визначається за допомогою ретельного об'єктивного огляду новонародженого. При діагностиці жовтяниці важливо встановити час, коли з'явилися симптоми.

Фізіологічна (неонатальна) жовтяниця, як правило, проявляється на 2-3 день життя дитини. Жовтяниця, що виникла в перші 24 години, зазвичай має патологічний характер. І тут потрібне ретельне обстеження, щоб встановити її причини.

Новонароджені з жовтяницею, що проявилася після 3-4 днів життя, також потребують ретельного спостереження. Навіть при невеликих відхиленнях у симптомах передбачуваної фізіологічної жовтяниці, наприклад, її тяжкості та тривалості, необхідно:

  • оцінити самопочуття дитини та динаміку збільшення маси тіла;
  • проводити термометрію;
  • стежити за стільцем дитини, особливо звертаючи увагу на її колір.

Детей с выраженной желтухой или желтухой, продолжающейся после первых двух недель жизни, следует проверить на врождённый гипотиреоз и галактоземию - нарушение преобразования галактозы в глюкозу. Лёгкое течение галактоземии не диагностируется в роддоме.

Физиологическая желтуха новорождённых проявляется желтоватым цветом кожи лица и лба. Лёгкое давление на кожу выявляет её основной цвет. Затем желтуха постепенно проявляется на туловище и конечностях, а исчезает в обратном порядке. У большинства детей желтоватый цвет кожи и слизистых - единственный признак физиологической желтухи. Выраженная желтуха может сопровождаться сонливостью.

Навіть за ледь видимої жовтяниці на нижніх кінцівках слід визначити рівень білірубіну. Дослідження проводиться за допомогою звичайного біохімічного дослідження сироватки крові або неінвазивним методом – черезшкірною білірубінометрією. При фізіологічній жовтяниці у доношених дітей загальний білірубін становить менше 256 мкмоль/л, у недоношених – менше 171 мкмоль/л.

Білірубінометрія

Ознаки внутрішньоутробної інфекції:

  • симптоми вірусного або бактеріального запалення - підвищення температури тіла, поява висипу, ознаки інтоксикації, зниження маси тіла, збільшення розмірів печінки та селезінки;
  • зміни в аналізі крові – збільшення кількості лейкоцитів, прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ);
  • підвищений рівень лімфоцитів, характерний для вірусного захворювання; збільшення рівня нейтрофілів – для бактеріального.

Темні або зелені навколоплідні води – ознака внутрішньоутробного інфікування плода. Припустити інфекційний процес у новонародженого допоможе ретельно зібраний анамнез. Вроджені вади розвитку у дитини свідчить на користь внутрішньоутробної інфекції. Остаточно патологію підтверджують методом ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції) на інфекційний агент та імунологічним дослідженням – виявленням антитіл до збудників інфекції.

У новонароджених жовтяниця може бути викликана придбаною інфекцією. Наприклад, сепсис новонародженого найчастіше викликається стафілококом. Вхідними воротами для бактерій нерідко стає пупкова ранка, але можуть бути інші осередки інфекції. Стан дитини, як правило, тяжкий. Жовтяниця з'являється на 2-4 тижні життя. Дане захворювання практично завжди супроводжується підвищенням температури тіла, порушенням серцево-судинної діяльності, роботи органів травлення та інших систем організму, збільшенням печінки та селезінки. Діагноз підтверджується бактеріальним дослідженням крові.

Механическая желтуха нередко сложна для диагностики. Как и физиологическая желтуха, она возникает на 2–3 сутки после рождения. Затем её проявления могут уменьшаться, но через несколько дней вновь нарастать. Кожные покровы при этом приобретают слегка зеленоватый оттенок, страдает общее состояние ребёнка. Дети отказываются от еды, при попытке кормления у них возникают срыгивания и рвота.

Основные признаки механической желтухи: живот вздут, печень увеличена, кал обесцвечен. При подозрении на механическую желтуху ребёнка как можно скорее осматривает детский хирург, затем его переводят в специализированный стационар.

Признаки синдрома Криглера - Найяра: 

  • раннее появление желтухи, часто в первые сутки;
  • быстрое её прогрессирование с ухудшением общего состояния;
  • уровень свободного билирубина в крови превышает 428–599 мкмоль/л ;
  • появление неврологической симптоматики, характерной для ядерной желтухи; 
  • при тщательном сборе анамнеза удаётся выявить наследственную патологию.

Окончательно синдром Криглера - Найяра подтверждает генетическое обследование.

Гемолитическая анемия Минковского - Шоффара диагностируется по клинической картине и лабораторному исследованию. В крови определяется высокая концентрация непрямого билирубина, выраженная анемия и сферообразные эритроциты.

При галактоземии ("непереносимости грудного молока") у детей сразу после рождения при кормлении грудью начинаются диспептические расстройства: частый жидкий стул, срыгивания, рвота, вздутие живота. При среднетяжёлой и тяжёлой формах возникает желтуха и увеличивается в размерах печень.

Диагноз ставится по результатам лабораторных исследований:

  • біохімічне дослідження крові - підвищується рівень печінкових ферментів (трансаміназ) та білірубіну, знижується рівень білка (в основному за рахунок альбумінів) та глюкози;
  • флуоресцентний метод – у плямах висушеної крові визначається галактоза;
  • аналіз сечі - високий рівень глюкози та білка, методом хромотографії вдається виявити галактозу.

При легкому перебігу захворювання діагностичний процес затягується, іноді захворювання виявляється випадково. Остаточно діагноз галактоземії підтверджується генетичним обстеженням.

Природжений гіпотиреоз виявляється за допомогою масового неонатального скринінгу, який проводять усім новонародженим. Для цього спеціальний фільтрувальний папір просочують декількома краплями крові, в якій потім визначають рівень тиреоїдних гормонів. При жовтяниці, викликаній гіпотиреозом, проводять додаткове гормональне дослідження: вимірюють рівень вмісту в крові вільного тироксину сироваткового (вільний T4) і тиреотропного гормону (ТТГ). Низький рівень тиреоїдних гормонів (T4, T3) та підвищений ТТГ підтверджують діагноз вродженого гіпотиреозу.

Таким чином, ознаки патологічної жовтяниці такі:

  • жовтяниця першого дня життя;
  • жовтяниця після двох тижнів;
  • загальний білірубін сироватки крові > 18 мг/дл (> 308 мкмоль/л/день);
  • швидкість підйому загального білірубіну сироватки крові > 0,2 мг/дл/год (> 3,4 мкмоль/л/год) або > 5 мг/дл/день (> 86 мкмоль/л/день);
  • концентрація кон'югованого білірубіну > 1 мг/дл (> 17 мкмоль/л), якщо загальний білірубін сироватки крові < 5 мг/дл (< 86 мкмоль/л) або > 20 % загального білірубіну сироватки крові (характерно для застою жовчі та механічної жовтки) ;
  • на фоні жовтяниці порушено загальний стан дитини - він млявий, дратівливий, виникає розлад дихання тощо.

Лікування жовтяниці новонароджених

Для лікування новонароджених із жовтяницею застосовують:

  • фототерапію;
  • введення внутрішньовенного імунного глобуліну (ВВІГ);
  • обмінне переливання крові;
  • медикаментозну та симптоматичну терапію.

Фототерапія

Фототерапія – основний метод лікування новонароджених із підвищеною концентрацією вільного білірубіну. Світлові хвилі сприяють перетворенню вільного білірубіну на речовину, яку організм новонародженого здатний вивести з фізіологічними відправленнями. Це знижує рівень білірубіну в крові та захищає організм від його токсичного впливу. Крім того, ця речовина не здатна проникати крізь бар'єри нервової системи.

Технічні аспекти фототерапії:

  • для лікування неонатальної жовтяниці застосовуються лампи зі світлом білого, синього, бірюзового та зеленого кольорів, але найефективніше випромінювання у синій області спектру з довжиною хвилі 460-490 нм;
  • відстань від шкіри дитини до лампи не повинна перевищувати 50 см, при контролі температури тіла вона може бути скорочена до 10 см;
  • чим більша площа опромінюваної поверхні шкіри, тим ефективніша фототерапія.

Найбільш ефективні спеціальні сині лампи тонкого діапазону. Звичайні сині люмінесцентні лампи є рівнозначними стандартним білим лампам денного світла. Білі люмінесцентні трубки менш дієві, ніж спеціальні сині лампи, однак менша відстань між немовлятами і лампами і використання матеріалів, що відображають, може це компенсувати.

Фототерапія новонароджених

Умови ефективної та безпечної фототерапії:

  • Дитина повинна бути роздягнена, за винятком мінімальної ділянки тіла, прикритої підгузником.
  • Зменшити ризик пошкодження сітківки допоможе пов'язка на очі дитині.
  • Внутрішню частину кювеза обкладають світловідбивним матеріалом, краще білою пелюшкою. Навколо блоку фототерапії та кювезу можна повісити білу завісу. Ці засоби збільшують ефективність фототерапії у кілька разів.
  • Чтобы избежать перегрева, температуру тела ребёнка постоянно контролируют.
  • Ребёнка чаще кормят, так как с молоком билирубин выводится из кишечника и его концентрация в организме уменьшается.
  • При концентрации билирубина в сыворотке более 500 мкмоль/л его уровень контролируют каждый час, при умеренном повышении - каждые 6–12 часов.

Для лечения новорождённых с желтухой могут применяться установки с фиброоптическими волокнами, но они менее эффективны, чем большие лампы, и сильнее шумят. Кроме того, с износом волокон снижается их полезное действие. Однако у фиброоптической фототерапии есть и преимущества:

  • низкий риск перегрева ребёнка;
  • нет необходимости в защите глаз;
  • возможность проводить фототерапию рядом с постелью матери или на дому.

Установка з фіброоптичними волокнами для лікування жовтяниці у новонароджених

Насправді фототерапію припиняють, коли рівень білірубіну в сироватці знижується на 25–50 мкмоль/л щодо початкових значень. Протягом 6-12 годин після закінчення терапії рівень білірубіну вимірюють повторно, оскільки його концентрація у сироватці після припинення лікування може відновлюватися.

Побічні ефекти фототерапії

Як правило, фототерапія безпечна і не чинить серйозної побічної дії на новонароджених. Однак іноді відзначаються:

  • Невідчутна втрата рідини. Необхідність у прийомі додаткової рідини встановлюється шляхом оцінки кривих ваги, частоти сечовипускань, частки сечі та втрати фекальної води. Без урахування цих показників з метою профілактики рідина давати не слід.
  • Пухкий стілець.
  • Пошкодження сітківки. Уникнути цього ускладнення допомагає пов'язка на очі.
  • У недоношених дітей збільшується ризик формування відкритої артеріальної протоки (ОАП) - вад серця, при якому артеріальна протока новонародженого не заростає після народження.
  • Гіпокальціємія у недоношених дітей. Запобігти її допомагає захисне покриття голови.

Обмінне переливання крові

Обмінне переливання крові - синхронне введення донорської крові при заборі крові реципієнта. При переливанні з кровоносного русла видаляють кров хворої дитини і одночасно замінюють її кров'ю донора. Обсяги донорської і віддаленої крові, що переливається, приблизно рівні.

Показання до обмінного переливання крові для новонароджених: 

  • рівень білірубіну у сироватці крові ≥ 20 мг/дл (≥ 342 мкмоль/л) від 24 до 48 годин або ≥ 25 мг/дл (≥ 428 мкмоль/л) > 48 годин;
  • неефективна фототерапія;
  • перші клінічні ознаки ядерної жовтяниці незалежно від рівня білірубіну.

Обмінне переливання крові новонародженому


Процедура показана дітям з еритробластозом - тяжкою гемолітичною анемією, спричиненою внутрішньоутробним перенесенням материнських антитіл до еритроцитів плода. Фототерапія перетворює 15 - 25% білірубіну на нетоксичні форми, а переливання невеликого обсягу еритроцитарної маси допоможе скоригувати важку гемолітичну анемію.

Внутрішньовенний імунний глобулін (ВВІГ)

Введення ВВИГ новонародженому з несумісністю резус-фактора або групи крові з матір'ю знижує потребу в обмінних переливаннях. Введення 500 мг/кг ВВІГ зменшує руйнування еритроцитів та уповільнює зростання рівня білірубіну.

Інші методи лікування

Фенобарбітал , зіксорин і бензонал здатні підвищувати вміст лігандину в клітинах печінки та посилювати активність глюкуронілтрансферази. Дані препарати використовуються при порушенні процесів кон'югації білірубіну - перетворення водонерозчинного білірубіну на водорозчинний. Добова доза фенобарбіталу становить 5 мг/кг, курс лікування не повинен перевищувати 4-6 днів. Тривале лікування фенобарбіталом та вищі його дози небажані через виражений седативний ефект та інші побічні дії.

При жовтяниці новонароджених корисний прийом пробіотиків. Дослідження показали, що вони допомагають знизити загальний рівень білірубіну в сироватці, зменшити прояви жовтяниці та необхідний час фототерапії та госпіталізації.

Застосування сульфату цинку – спірний метод лікування жовтяниці новонароджених. Дослідження не показали значного зниження рівня загального білірубіну сироваткового, але додавання цинку дозволило зменшити тривалість фототерапії.

При механічній жовтяниці новонароджених, викликаної атрезіями та гіпоплазіями жовчовивідної системи, необхідно термінове хірургічне втручання.

Переривання грудного вигодовування та годування замінниками грудного молока знижує рівень білірубіну у новонароджених із галактоземією, що необхідно при середньотяжкій та тяжкій формах захворювання. При легкій течії після годування груддю вводять догодовування - 5 мл замінника грудного молока, який знижує ступінь і тривалість жовтяниці. У догодовування протягом 1-2 днів додають гідролізовану суміш і контролюють рівень білірубіну - якщо поліпшень немає, то грудне вигодовування скасовують повністю.

Прогноз. Профілактика

Прогноз

За своєчасного лікування прогноз сприятливий. У разі розвитку ядерної жовтяниці прогноз серйозний, часто несприятливий. Якщо у новонародженого були лише ранні ознаки гострої білірубінової енцефалопатії, то, незважаючи на критичний рівень білірубіну, прогноз загалом відносно сприятливий. При розвитку повної клінічної картини білірубінової енцефалопатії, жовтяниці у недоношених та при несвоєчасному лікуванні – прогноз несприятливий.

Клітини мозку необоротно ушкоджуються білірубіном. У більшості випадків у новонароджених, які перенесли ядерну жовтяницю, розвиваються:

  • двосторонній хореоатетоз - постійні судомні рухи різного ступеня виразності, мимовільні посмикування тощо;
  • зниження зору та слуху, іноді дуже виражене;
  • затримка психічного розвитку до розумової відсталості різного ступеня тяжкості.

Профілактика

Предотвратить развитие физиологической желтухи поможет:

  • раннее активное прикладывание новорождённого к груди - улучшает отхождение мекония и прерывает обратное всасывание из него в кровь билирубина;
  • кормление новорождённого грудью по требованию - активизирует работу желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящей системы.

Профилактика ГБН. Всем беременным женщинам необходимо определять группу крови и резус-фактор. Резус-отрицательным женщинам следует:

  • как можно раньше встать на учёт в женской консультации;
  • один раз в месяц и чаще при необходимости определять резус-антитела в крови.

Усі вагітні жінки повинні обстежитись на внутрішньоутробну інфекцію. Також проводиться масове обстеження новонароджених на галактоземію. Якщо виявлено підвищений рівень загальної галактози, то для підтвердження діагнозу визначають рівень активності ферменту ГАЛТ (галактозо-1-фосфатуриділтрансферази).

Також проводиться масовий неонатальний скринінг на вроджений гіпотиреоз. Діагноз може бути виявлений до клінічних проявів захворювання, а своєчасна гормональна корекція запобігає розвитку жовтяничного синдрому.

Старанно зібраний анамнез допомагає виявити спадкові захворювання. За потреби проводиться генетичне обстеження.

Профілактичні заходи дозволяють своєчасно скоригувати порушення та запобігти розвитку важких форм захворювання.