Жовчнокам'яна хвороба (калькулозний холецистит) - симптоми та лікування

Жовчнокам'яна хвороба (калькулозний холецистит) - захворювання, що характеризується наявністю конкрементів (каменів) у жовчному міхурі або його протоках.

Каміння в жовчному міхурі

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКЛ) є найпоширенішим захворюванням у хірургічній гастроентерології, займаючи перше місце серед хірургічних захворювань. Відповідно до досліджень у Європі та США ЖКБ діагностують у 10-15% дорослого населення. Щороку у світі виконується понад 500 тисяч холецистектомій (операцій з видалення жовчного міхура).

Найчастіше хвороба вражає людей у ​​віці 40-50 років, проте вона може проявитися і в юному, і в літньому віці.

Жовчнокам'яна хвороба є поліетиологічним захворюванням і назвати одну причину її виникнення неможливо.

Камені у просвіті жовчного міхура утворюються під впливом комплексу факторів. Різноманітні розлади обміну речовин сприяють кристалізації холестерину, що надалі призводить до формування каменів у жовчному міхурі.

Виникнення ЖКБ безпосередньо залежить від таких факторів:

  • статева приналежність - за статистичними даними у жінок ЖКБ діагностується втричі частіше, ніж у чоловіків;
  • вік - чим старша людина, тим вищий ризик виникнення даного захворювання (найчастіше воно виявляється у людей після 60 років);
  • спадковість та генетичні фактори;
  • нераціональне харчування - надмірне вживання солодкої, занадто гострої, копченої та жирної їжі;
  • порушення ліпідного (жирового) обміну;
  • часті переїдання;
  • ожиріння ;
  • вагітність або попередні багаторазові пологи;
  • тривала відмова від їжі;
  • куріння, алкоголь;
  • сидячий образ життя;
  • цукровий діабет ;
  • прийом деяких лікарських засобів;
  • інфікування дванадцятипалої кишки або жовчовивідних проток різними патологічними бактеріями або мікроорганізмами;
  • цироз печінки.

Камені, що утворилися, розрізняються за складом. Вони бувають:

  • пігментними;
  • холестериновими;
  • вапняними;
  • змішані (складаються з різних хімічних елементів).

Типи каменів, що утворилися

Для жовчнокам'яної хвороби характерне своє "обличчя". В даному випадку працює правило п'яти F - найбільш патогномонічних ознак:

  • Female (жінка);
  • Fat (ожиріння);
  • Forty (старше 40 років);
  • Fair (блондинка);
  • Fertile (народжена).

У пацієнтів, які страждають на ожиріння, підвищена концентрація холестерину в крові, що є сприятливим фактором формування конкрементів. Жінки старші 40 років, що народжували, більшою мірою схильні до виникнення ЖКБ, що пов'язано з гормональною перебудовою всього організму.

Неправильне харчування, надлишкове надходження в організм холестерину, жирів також впливає на ризик виникнення жовчнокам'яної хвороби. Однак навіть найсуворіші вегетаріанці не застраховані від неї.

Симптоми жовчнокам'яної хвороби

Прояви жовчнокам'яної хвороби досить очевидні. Найчастіше пацієнтів турбує тупий ниючий біль або тяжкість у правому підребер'ї, що виникає при похибках у дієті. Також може турбувати нудота, почуття гіркоти у роті та інші диспептичні розлади.

Нерідко жовчнокам'яна хвороба одночасно протікає з грижею стравохідного отвору діафрагми , виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, дивертикулезом (випнутуванням стінок) ободової кишки, що обумовлено загальною іннервацією та однаковими факторами, що спричиняють. І тут клінічна картина може бути зовсім ясною.

Загальна іннервація із системою ШКТ

Часто жовчнокам'яна хвороба протікає безсимптомно, і каміння у просвіті жовчного міхура знаходять при рутинному виконанні УЗД черевної порожнини.

У певному числі випадків хвороба маніфестує (виявляється) гострим запаленням або одночасно розвитком ускладнень (холедохолітіаза, холангіту, механічної жовтяниці).

При розвитку гострого холециститу на тлі жовчнокам'яної хвороби пацієнта найчастіше непокоїть гострий біль у правому підребер'ї, лихоманка та нудота.

Гострий холецистит

При розвитку такого грізного ускладнення ЖКБ, як холедохолітіаз (наявність каменів у жовчних протоках) та механічна жовтяниця, виникає пожовтіння шкірних покривів, склер, слизових оболонок, свербіж шкірних покровів, потемніння сечі та знебарвлення калу. Наявність цих ознак є приводом до екстреної госпіталізації до хірургічного стаціонару.

Пожовтіння шкіри та склер при розвитку ускладнень

Патогенез жовчнокам'яної хвороби

Розглянемо анатомію жовчного міхура та його проток.

Будова жовчного міхура та його проток

Жовч, синтезована клітинами печінки, по правій і лівій пайових протоках потрапляє в загальну печінкову протоку. Далі через міхурову протоку вона депонується (тимчасово відкладається) у жовчному міхурі. Під час прийому їжі жовчний міхур скорочується, і жовч по загальному жовчному протоку через великий дуоденальний сосок потрапляє в дванадцятипалу кишку, де зв'язується з їжею. Основна роль жовчі – емульгація (розщеплення) жирів.

З різних причин, найчастіше з просвіту дванадцятипалої кишки, до жовчного міхура потрапляють патогенні мікроорганізми, формуючи «бактеріальне ядро» майбутнього жовчного каменю. У зв'язку з наявністю у просвіті жовчного міхура хронічного інфекційного запалення порушується його скорочувальна функція. Жовч застоюється, сприяючи збільшенню кількості конкрементів та його розмірів.

Існує кілька теорій етіопатогенезу ЖКБ:

  • Інфекційна теорія. Прихильники цієї концепції пов'язують утворення каменів із хронічною інфекцією жовчі у просвіті жовчного міхура. У процесі запалення ексудату випадають нитки фібрину, з яким зв'язується білірубін і холестерин, формуючи конкременти.
  • Дискразична теорія. Відповідно до цієї концепції, каміння утворюється у процесі порушення холестеринового обміну. Холестерин, потрапляючи в організм із їжею, кристалізується у просвіті жовчного міхура на тлі його гіпокінезії (нерухомості), що призводить до формування каміння. Ситуація може посилюватися за наявності у пацієнта цукрового діабету, подагри чи хронічних хвороб нирок. Проте дана теорія пояснює формування лише холестеринового каміння.
  • Фізико-хімічна теорія. В основі цієї ідеї камнеутворення лежить концепція порушення колоїдної рівноваги у жовчі. Холестерин, будучи нерозчинною у воді сполукою, розчиняється у жовчі за рахунок взаємодії з жовчними кислотами. При високому вмісті холестерину в крові та жовчі та зниженні концентрації жовчних кислот відбувається кристалізація жовчі з утворенням конкрементів.

Класифікація та стадії розвитку жовчнокам'яної хвороби

Калькулозний холецистит передбачає хронічний та гострий перебіг захворювання.

Гострий та хронічний калькулозний холецистит

Хронічний калькулозний холецистит характеризується періодами загострення та ремісії або безсимптомним перебігом. Такий вид калькульозного холециститу розрізняють за клінічною картиною:

  • первинно хронічний холецистит - безсимптомний перебіг захворювання;
  • хронічний рецидивуючий холецистит – захворювання протікає з періодами загострення та ремісії;
  • хронічний резидуальний холецистит - у цьому випадку пацієнтів постійно турбує біль або тяжкість у правому підребер'ї.

Гострий калькулозний холецистит відрізняється гострим початком захворювання, інтенсивним больовим синдромом, а також певними змінами в УЗ-картині та аналізах крові. Його диференціюють за тяжкістю запальних змін стінки жовчного міхура:

  • катаральний;
  • флегмонозний;
  • гангренозний.

У випадках, що далеко зайшли, виникає перитоніт, який може бути місцевим, поширеним і розлитим. Також можуть формуватися періпузирные абсцеси.

Ускладнення жовчнокам'яної хвороби

Незважаючи на те, що жовчнокам'яна хвороба добре вивчена, а лапароскопічна холецистектомія (метод вибору хірургічного лікування) освоєний досконало багатьма хірургами, пацієнти часто затягують з лікуванням "до останнього" або просто бояться операції, після чого надходять до лікарні з такими важкими ускладненнями. холедохолітіаз та механічна жовтяниця.

При міграції конкременту з просвіту жовчного міхура в загальну жовчну протоку камінь може застрягти і спричинити механічну жовтяницю. При цьому жовч, замість того, щоб надходити в просвіт дванадцятипалої кишки, всмоктується назад у кров, викликаючи важку інтоксикацію та печінкову недостатність.

Механічна жовтяниця

Дане ускладнення вимагає негайного ендоскопічного втручання - ЕРПГГ (ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії) та вилучення каменів із загальної жовчної протоки з подальшою лапароскопічною холецистектомією в найближчому періоді.

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія

Також ЖКБ може ускладнюватись:

  • холангітом (запаленням жовчних проток) - вимагає тривалої та масивної антибактеріальної терапії;
  • формуванням рубцевих стриктур великого дуоденального соска - часто вимагає багаторазових ендоскопічних втручань;
  • жовчними норицями (формуванням патологічних соустей між жовчними шляхами та сусідніми органами або вільною черевною порожниною).

Жовчна свищ

Діагностика жовчнокам'яної хвороби

Діагностика ЖКБ досить проста і часто не вимагає високотехнологічних інструментальних методів обстеження.

При збиранні анамнезу пацієнти нерідко відзначають появу тупого ниючого болю в правому підребер'ї при похибці в дієті, а також гіркоту в роті.

Фізикальний огляд пацієнта з жовчнокам'яною хворобою в "холодному періоді", тобто поза загостренням, може виявитися безрезультатним. Тільки при гострому холецистит або у разі нападу жовчної коліки пальпація в правому підребер'ї в проекції жовчного міхура може бути болючою.

Основним інструментальним способом діагностики ЖКБ є УЗД черевної порожнини. Цей рутинний метод діагностики дозволяє виявити конкременти в просвіті жовчного міхура з точністю до 95%, а також визначити їх розмір і кількість, оцінити стан стінки жовчного міхура, діаметр внутрішньопечінкових та позапечінкових жовчних проток.

УЗД конкрементів у просвіті жовчного міхура

Мультиспіральна комп'ютерна томографія має обмежені можливості у діагностиці жовчнокам'яної хвороби, оскільки найчастіше конкременти є рентген-негативними і не видно при цьому дослідженні.

При сумнівних результатах ультразвукового дослідження, а також за ускладненого перебігу ЖКБ пацієнту слід виконати магнітно-резонансну томографію. Цей метод є найкращим методом діагностики як жовчнокам'яної хвороби та її ускладнень, так і будь-яких інших захворювань органів гепатопанкреатодуоденальної області.

МРТ-знімок жовчнокам'яної хвороби

Лікування жовчнокам'яної хвороби

У середині ХХ століття в експерименті на тваринах досліджувався наступний метод лікування ЖКБ: жовчний міхур розрізали, діставали конкременти, і зашивали назад. Проте з часом конкременти утворювалися знову, що цілком зрозуміло, оскільки камені жовчного міхура є лише проявом хвороби, а чи не самою хворобою. Хронічне запалення жовчного міхура нікуди не зникало, що призводило до рецидиву захворювання.

Наступною спробою вилікувати ЖКБ без операції була ударно-хвильова літотрипсія (за аналогією з лікуванням сечокам'яної хвороби). Але такий вид лікування викликав розрив тканини печінки або стінки жовчного міхура з формуванням абсцесів, гематом та перитоніту. Уламки конкрементів, якщо їх і вдавалося роздробити, мігрували в протоки, викликаючи холедохолітіаз та механічну жовтяницю. Метод довелося залишити у минулому.

Деякі лікарі-гастроентерологи рекомендують своїм пацієнтам прийом різних жовчогінних препаратів, а також різні види «дюбажів» з метою консервативного лікування ЖКГ. Під дією цієї терапії конкременти можуть легко мігрувати з жовчного міхура у позапечінкові жовчні протоки, викликавши холедохолітіаз та механічну жовтяницю, що потребує екстреного хірургічного втручання.

Таким чином, єдиним методом радикального лікування жовчнокам'яної хвороби є його видалення - холецистектомія.

Спочатку цю операцію виконували через традиційний (лапаротомний) доступ, що призводило до великої кількості ускладнень як ранньому, так і в пізньому післяопераційному періоді. З розвитком нових технологій операцію почали виконувати лапароскопічно.

Лапароскопічна холецистектомія

Холецистектомія виконується таким чином:

  • через сантиметровий розріз над пупком у черевну порожнину вводиться трубка (троакар) та лапароскоп, черевну порожнину наповнюють вуглекислим газом, формуючи таким чином простір для операції;
  • додатково встановлюють ще один сантиметровий та 25-міліметровий троакари;
  • за допомогою спеціальних інструментів жовчний міхур мобілізується, відокремлюється від ложа, протоки міхура і артерія кліпується титановим кліпсами;
  • жовчний міхур витягають через околопупочный або епігастральний доступ.

Операція проходить під загальним наркозом і продовжується в середньому протягом години. Завдяки малотравматичному лапароскопічному доступу післяопераційний больовий синдром мінімальний, і вже ввечері в день операції пацієнт може вставати та ходити, не відчуваючи сильного болю.

При гладкому перебігу післяопераційного періоду пацієнт може бути виписаний наступного дня після операції, що особливо важливо для людей працездатного віку. Косметичний дефект операції мінімальний, вже через місяць після операції рубці стають майже непомітними.

Паралельно з лапароскопічною холецистектомією виникла холецистектомія з мінілапаротомного доступу. Однак у зв'язку зі складністю візуалізації елементів печінково-дванадцятипалої зв'язки та високим ризиком травмування сусідніх органів цей доступ практично не використовується.

Щодо нещодавно лапароскопічну холецистектомію стали виконувати з одного доступу. При виконанні цієї операції над пупком робиться єдиний розріз довжиною 3-4 см. Такий доступ особливо актуальний за наявності у пацієнта пупкової грижі, оскільки дозволяє вирішити дві проблеми через один розріз.

Лапароскопічна холецистектомія з одного доступу

Все більшої популярності набирає NOTES хірургія - операції через природні отвори. Так, лапароскопічну холецистектомію можна провести через розріз у піхві або прямій кишці, що не залишає шрамів на животі, проте загрожує інфекційними та іншими ускладненнями.

Прогноз. Профілактика

Жовчнокам'яна хвороба є виключно хірургічним захворюванням. Усі спроби його консервативного лікування безглузді і найчастіше небезпечні. Єдиний можливий спосіб перемогти хворобу – операція.

Лапароскопічна холецистектомія - "золотий стандарт" лікування жовчнокам'яної хвороби. Втручання є максимально безпечним та супроводжується низьким ризиком ускладнень. Реабілітація після операції дуже швидка і дозволяє пацієнту приступити до праці найближчими днями після виписки. Середній термін госпіталізації становить 1-2 доби.

Після виконання лапароскопічної холецистектомії пацієнту зазвичай рекомендують дотримуватися дієти (дієта № 5) протягом місяця, уникати фізичного навантаження, а також прийому ферментних препаратів (панкреатин, креон та інші).

Через місяць після операції пацієнт може повернутися до звичайного раціону та способу життя без будь-яких ризиків ускладнень. Відсутність жовчного міхура жодною мірою не впливає на якість життя у віддаленому періоді.

Операцію доцільно виконувати у “холодному” періоді, а чи не під час нападу, оскільки операція у разі гострого холециститу супроводжується вищим відсотком ускладнень. Не варто відкладати операцію "у довгий ящик". Як показує практика, напади холециститу трапляються в невідповідний момент і найчастіше далеко від спеціалізованих медичних закладів.

Не варто також забувати, що з роками серце та легені працюють гірше, приєднуються ішемічна хвороба серця та хронічний бронхіт, що може згубно вплинути протягом наркозу та післяопераційного періоду.

Профілактики захворювання передбачає активний спосіб життя, здорове харчування та відмову від шкідливих звичок. Все це певною мірою може знизити ризик жовчнокам'яної хвороби, але не застрахує від неї на 100%.

Таким чином, при виявленні жовчнокам'яної хвороби не варто зволікати, а слід звернутися до хірурга-професіонала для якнайшвидшого вирішення питання про хірургічне лікування.