Завмерла вагітність - симптоми та лікування

Завмерла вагітність, що не розвивається, - це припинення розвитку плодового яйця, загибель ембріона або плода внутрішньоутробно, пов'язана з порушенням нормального перебігу вагітності. Вона є одним із видів репродуктивних втрат, яка часто закінчується мимовільним викиднем - втратою плода до 22 тижнів вагітності при його вазі до 500 г.

Етапи вагітності

Через численні причини вагітність може мати несприятливий результат навіть у абсолютно здорової жінки. Так, близько 20% клінічно підтверджених вагітностей закінчуються втратою плода.

Близько 80% викиднів при вагітності трапляється на 12 тижні або раніше. Серед усіх ранніх викиднів третина вагітностей переривається до 8 тижнів через відсутність ембріона в плодовому яйці (анембріонія).

Причини завмерлої вагітності

На сьогодні виділяють чотири групи причин:

  • вади розвитку статевих органів;
  • хромосомні та генетичні мутації ембріона - головні причини завмерлої вагітності, вони виявляються у 80% випадків завмерлих вагітностей;
  • патології ендометрію (внутрішньої слизової оболонки порожнини матки), за яких він не може забезпечити нормальне перебіг вагітності;
  • зміни системи згортання крові – спадкова тромбофілія та антифосфоліпідний синдром.

Іншими причинами вагітності та ранніх викиднів можуть стати анатомічні порушення, інфекції, ендокринні захворювання, а також токсичні, імунологічні та інші фактори.

Виявлення причини вагітності, що завмерла, дозволяє виключити її повторне виникнення. Якщо при обстеженні подружжя не вдалося встановити причину даної патології, то подальша вагітність дозволяється тільки в 65% випадків.

Фактори ризику

До факторів ризику вагітності відносять:

  • вік: чим старша мати, тим вище ймовірність викидня (у 20-30 років ризик завмерлої вагітності становить 9-17%, у 40 років – 40%, у 45 років – 80%);
  • вживання алкоголю (помірне), а також кокаїну;
  • надмірне споживання кофеїну (4-5 чашок кави або більше 100 мг кофеїну на день);
  • куріння (більше 10 цигарок на добу);
  • хронічні хвороби матері: патології щитовидної залози, антифосфоліпідний синдром, тромбофілії, цукровий діабет, що не піддається корекції, а також, можливо, синдром полікістозних яєчників;
  • інфекційні хвороби матері: хламідіоз , уреаплазмоз , сифіліс , токсоплазмоз або мікоплазмоз ;
  • вживання лікарських засобів: метотрексат, ітраконазол, нестероїдні протизапальні препарати, ретиноїди (вітамін А), пароксетин та венлафаксин;
  • ожиріння ;
  • вади розвитку та хвороби статевих органів матері: травми шийки матки, міома матки , внутрішньоматкові зрощення, вроджені аномалії матки;
  • інтоксикації та шкідливі виробничі фактори: іонізуюче випромінювання (ультрафіолет), пестициди, вдихання газів, що використовуються при анестезії;
  • підвищена температура (понад 38°C);
  • недостатність фолієвої кислоти: може призвести до завмерлої вагітності на 6-12 тижні через формування аномального каріотипу (хромосомного набору) плода.

Іноді бувають випадки, коли у пацієнток виникає два наступні один за одним епізоди завмерлої вагітності або її спонтанного переривання на термін до 12 тижнів. У таких випадках прийнято говорити про звичну ранню втрату вагітності.

Ризик повторної завмерлої вагітності залежить від кількості подібних попередніх випадків: при єдиному мимовільному викидні ризик наступного становить 18-20%, при двох - 30%, при трьох - 43%. Ризик вагітності, що не розвивається, у жінок, попередня вагітність яких закінчилася пологами, становить 5%.

Симптоми завмерлої вагітності

Досить часто першою ознакою вагітності, що завмерла, стають кров'яні виділення зі статевих шляхів, у зв'язку з якими жінки і звертаються до лікаря.

В цілому при вагітності, що завмерла, можуть з'явитися різноманітні симптоми. Вони залежить від терміну, у якому відбулася внутрішньоутробна загибель плода (ембріона) чи припинився розвиток плодового яйця.

Симптоми у I триместрі

Якщо вагітність зупиняється у розвитку в перші 12 тижнів, то у вагітної перестає збільшуватися матка, може зникнути нудота, блювота і рясна слиновиділення, які характерні для вагітності, що нормально протікає. Коли мертвий плід знаходиться в матці довше трьох тижнів, у деяких жінок виникає загальна слабкість, запаморочення та підвищена температура тіла.

Також при завмерлій вагітності на термінах до 12 тижнів можлива відсутність будь-яких симптомів, тобто жінка може і не запідозрити, що вагітність припинила розвиватися. У таких випадках діагноз встановлюється при черговому огляді лікаря та УЗД малого тазу.

Симптоми у ІІ триместрі

Ознаки завмерлої вагітності після 18-20 тижня: відсутність ворушінь плода в очікуваний термін або припинення порушень. Через 3-6 діб після зупинки розвитку вагітності зникає нагрубання грудей, вона може зменшитися у розмірі, а також ймовірна поява молока.

Симптоми у III триместрі

При загибелі плода на 25 тижні вагітності і пізніше молочні залози нагрубають, виділяється молозиво. Симптоми завмерлої вагітності з'являються через 2-6 тижнів після її припинення: жінки скаржаться на болі, що тягнуть, в нижній частині живота, можуть виникнути кров'яні виділення зі статевих шляхів і відбутися викидень. Подібні ситуації вимагають стаціонарного лікування для запобігання кровотечам та гнійно-септичним ускладненням.

Патогенез завмерлої вагітності

Єдиного механізму виникнення вагітності, що завмерла, немає, так як у кожної причини загибелі плода є свої особливості патогенезу.

Порушення анатомії статевих органів

Існує два типи аномалії статевих шляхів:

  • Вроджені (виявляються у 10-25% жінок із раннім завмиранням вагітності):
  • повне подвоєння матки;
  • одно-, дворога або сідлоподібна матка;
  • повна та неповна внутрішньоматкова перегородка.
  • Придбані.
  • недостатність шийки та перешийка матки;
  • субмукозна (підслизова) міома;
  • внутрішньоматкові зрощення (синдром Ашермана - спостерігається у 12-15% пацієток зі звичним невиношування вагітності та у 30-33% з безуспішними спробами ЕКЗ).

Вроджені аномалії матки

При вроджених вадах розвитку матки частіше виникає переривання вагітності на пізніх термінах та передчасні пологи, а також зустрічаються ранні втрати вагітності при розташуванні плодового яйця на внутрішньоматковій перегородці або поруч із субмукозною міомою.

При такій набутій аномалії, як синдром Ашермана, синехії (спайки) повністю або частково покривають порожнину матки. Найчастіше вони виникають в результаті попереднього вишкрібання слизової оболонки порожнини матки та/або як наслідок завмерлої вагітності. Так, після перенесеної однієї внутрішньоматкової операції ризик синдрому становить 16%, а після трьох і більше вишкрібань - 32 і більше%.

При будь-якій з цих анатомічних аномалій матки вагітність зупиняється у розвитку через невдале прикріплення плодового яйця (наприклад, поряд з міоматозним вузлом або на внутрішньоматковій перегородці), недостатнє кровопостачання ендометрію та хронічного ендометриту.

Генетичні та хромосомні аномалії ембріона

Такі патології є головною причиною вагітності, що завмерла, на ранніх термінах.

У нормі людські клітини мають 46 хромосом, тобто 22 пари аутосом, що знаходяться в ядрі кожної клітини. При зміні їх кількості чи якості відбуваються різні хромосомні "поломки".

Чим старше стає мати, тим вищий ризик зміни хромосомного набору в ембріона, у якому число хромосом перестає бути кратним. До таких аномалій відносяться трисомії - захворювання, пов'язані з присутністю трьох гомологічних хромосом замість двох:

  • синдром Дауна - патологія 21-ї хромосоми;
  • синдром Патау – патологія 13-ї хромосоми;
  • синдром Едвардса – патологія 18-ї хромосоми.

Зайва 21-а хромосома при синдромі Дауна

Плід з одним з цих порушень все ж таки може народитися життєздатним, але у разі інших варіантів трисомій все може закінчитися загибеллю ембріона у вигляді вагітності, що завмерла.

Структурні та функціональні порушення ендометрію

Патології ендометрію є важливими факторами безпліддя та ранніх втрат вагітності. Вони можуть бути пов'язані з ендокринологічними проблемами, інфекційними захворюваннями та аутоімунними розладами.

До порушень ендометрію, які стають причинами вагітності, що розвиваються, відносять:

  • атрофія (недостатнє дозрівання) ендометрію в периовуляторному періоді (за три дні до та після запліднення);
  • хронічний аутоімунний ендометрит;
  • синдром регенераторно-пластичної недостатності ендометрію.

Тонкий ендометрій, тобто його атрофія є наслідком гормонального дисбалансу, хронічних інфекцій та раніше перенесених операцій.

Хронічний ендометрит – це комплекс змін ендометрію запального характеру. В основі його патогенезу лежить пошкодження ендометрію з наступними порушенням нормальної циклічної трансформації і зменшення рецептивності тканини (здатності прийняти зародок, що впроваджується), в результаті чого відбувається втрата вагітності. Дане захворювання може виникати через бактерії, віруси та імунологічні процеси, а такі агенти, як хламідії, стафілококи, герпес та інші, здатні його підтримувати.

Зміни системи згортання крові

Завмерла вагітність може виникнути внаслідок порушень імунного характеру. До них відноситься антифосфоліпідний синдром, при якому згортання крові підвищена.

Антифосфоліпідні антитіла виявляються в крові майже у половини пацієнток із завмерлою вагітністю, а у здорових жінок – менш ніж у 4% випадків.

Причини цього синдрому до кінця не відомі. Є припущення, що концентрація антифосфоліпідних антитіл може збільшитися на тлі інфекційних хвороб. Також вважається, що на виникнення синдрому впливає генетична схильність.

Поліморфізм генів гемостазу

Ризик вагітності також пов'язаний поліморфізмом генів гемостазу. Мутації гена протромбіну G20210A, фактор Лейдена, а також вроджений дефіцит протеїну С/S та антитромбіну максимально збільшують ймовірність утворення тромбів та подальших тромбоемболій. У результаті у вагітних підвищується ризик тромбоемболії і вагітності, що не розвивається.

Поліморфізм генів MTHFR також викликає тромботичні ускладнення та може призводити до недостатності фолієвої кислоти у сироватці крові та еритроцитах, яка при надходженні з їжею не засвоюється. Дефіцит фолієвої кислоти порушує розвиток зовнішньої оболонки зародка, плаценти та вагітності в цілому, що призводить до завмерлої вагітності, невиношування плода та плацентарної недостатності.

Класифікація та стадії розвитку завмерлої вагітності

За даними УЗД малого таза – основного методу діагностики завмерлої вагітності – виділяють два типи даної патології:

  • анембріонія - відсутності ембріона в плодовому яйці.
  • загибель ембріона або плода (викидень, що не відбувся) - зупинка розвитку плода при його первісному нормальному формуванні.

Ембріон у плодовому яйці може бути відсутнім у двох випадках: коли він спочатку не був сформований або перестав розвиватися на п'ятому тижні вагітності або раніше. У випадках, коли за результатами УЗД ембріон у плодовому яйці виявити не вдається, крім вагітності, що завмерла, варто також припускати ранній термін розвитку вагітності.

Відсутність ембріона у плодовому яйці

При загибелі ембріона на ранньому терміні вагітності за наслідками УЗД можна виявити його зруйновані частини або потік. При завмиранні плода на пізніх термінах під час проведення УЗД повністю ембріон виявити не вдається, оскільки його структура розщеплюється.

Також варто зазначити, що в більшості випадків загроза переривання вагітності або викидень на ранніх термінах відбувається саме після загибелі ембріона.

Ускладнення завмерлої вагітності

Найчастіші ускладнення вагітності, що не розвивається:

  • ендометрит (запалення порожнини матки);
  • маткові кровотечі.

Ці порушення виникають, якщо плодове яйце вчасно не витягти з утроби жінки.

Основними збудниками ендометриту є:

  • ентеробактерії - кишкова паличка (у більшості випадків);
  • грампозитивні бактерії - стрептококи групи B, ентерококи, золотистий стафілокок та інші;
  • неспороутворюючі анаероби - бактероїди, пептококи і пептострептококи.

Ендометрит

Залежно від обширності інфікування порожнини матки виділяють три стадії розвитку ендометриту:

  • Поширення інфекції - проникнення інфекції в плодове яйце та децидуальну (відпадаючу) слизову оболонку матки, що виникає після імплантації зародка.
  • Ускладнене інфікування - інфекція виходить за межі порожнини матки, але при цьому не виходить за межі малого тазу, тобто уражаються глибокі шари ендометрію, м'язи матки, її вени та труби, а також яєчники, навколоматкова клітковина та тазова очеревина.
  • Генералізоване інфікування - інфекція поширюється за межі малого тазу, внаслідок чого розвивається розлитий перитоніт, сепсис та навіть септичний шок.

Інтенсивність маткової кровотечі може бути різною. Від цього залежать дії лікаря: що сильніша кровотеча, то агресивнішим має бути втручання лікаря, якому необхідно максимально швидко зупинити кровотечу і заповнити крововтрату.

Діагностика завмерлої вагітності

Основним методом виявлення завмерлої вагітності є трансвагінальний УЗД - введення спеціального датчика через піхву в порожнину матки для більш детальної оцінки її стану.

На наявність завмерлої вагітності вказуватимуть такі ознаки:

  • КТР плода (розмір ембріона від темі до крижів) від 7 мм і більше, відсутність серцебиття.
  • Наявність плодового яйця діаметром 25 мм та більше без ембріона.
  • Відсутність ембріона із серцебиттям через два тижні після того, як на попередньому УЗД було виявлено плодове яйце без жовткового мішка, який зазвичай з'являється у ембріона на ранніх термінах вагітності.
  • Відсутність ембріона із серцебиттям через 11 днів після того, як на попередньому УЗД було виявлено плодове яйце з жовтковим мішком.

Це дослідження також дозволяє діагностувати й інші патологічні варіанти вагітності, що виникають на ранніх термінах, наприклад:

Перспективи розвитку ранньої вагітності, а також тактику лікування дозволяє визначити УЗД з динамічним виміром рівня β-ХГЛ (хронічного гонадотропіну) у крові. У нормі при життєздатній матковій вагітності до 6-7 тижнів відбувається подвоєння величини β-ХГЧ щодня.

Обстеження вагітної після попереднього випадку вагітності, що завмерла:

  • Генетичне дослідження - рекомендуються при повторюваних випадках вагітності, що не розвивається, а також якщо батьки старше 35 років. Досліджують каріотип плодового яйця та самих батьків. При тяжких хромосомних патологіях рекомендується ЕКЗ із застосуванням донорського матеріалу.
  • УЗД, гістероскопія (огляд за допомогою оптичних приладів) та гістеросальпінгографія (з використанням рентгену та контрастної речовини) – дозволяють встановити наявність анатомічних патологій. При їхньому виявленні призначають хірургічне лікування.
  • Дослідження рівня статевих гормонів у крові.
  • HLA-типування, аналіз рівня антиспермальних антитіл, а також виявлення антифосфоліпідного синдрому.

Пошук тромбофілій показаний лише за наявності тромботичних захворювань в анамнезі пацієнтки чи її найближчих родичів.

Лікування завмерлої вагітності

Тактика ведення жінок на ранніх термінах вагітності залежить від симптомів та даних обстеження.

При сумнівних результатах УЗД та підозрі на завмерлу вагітність необхідно дотримуватись вичікувальної тактики: динамічне спостереження за станом пацієнтки з повторним УЗД.

У разі кровотечі із статевих шляхів лікування проводиться в умовах гінекологічного стаціонару. Пацієнтці обов'язково повідомляється про високу частоту хромосомної патології плода при завмерлій вагітності, роз'яснюється необхідність вичікувальної тактики та небажаність проведення медикаментозного лікування при сумнівних даних УЗД.

Якщо ж вагітність підтвердилася, то показано медикаментозне завершення вагітності - використання лікарських засобів для вигнання вмісту порожнини матки. Такий метод є альтернативою хірургічному лікуванню вагітної вагітності. На даний момент приблизно 20% жінок обирають саме медикаментозне лікування, тому що хочуть уникнути застосування наркозу.

Хірургічне лікування вагітності, що завмерла, є надійним методом, який дозволяє видалити вміст матки. Операція показана при супутній тяжкій анемії, тривалих кровотечах і т.д. Більшість пацієнток вдаються саме до хірургічного втручання, оскільки воно швидко завершує вагітність, що не розвивається.

Найменш травматична операція для очищення порожнини матки – це вакуум-аспірація. Вона може проводитись у амбулаторних умовах під місцевою анестезією. Найбільш травматичним є очищення матки за допомогою кюретки (хірургічної ложки), що також вимагає наркозу.

Очищення порожнини матки

Оскільки вагітність, що завмерла, у більшості пацієнток поєднується з хронічним ендометритом, після операції необхідно наступне:

  • лікування ендометриту;
  • відновлення показників ендометрію;
  • підготовка до наступної вагітності

Лікування хронічного ендометриту і реабілітація ендометрію включають протизапальну терапію, корекцію імунних порушень і нормалізацію мікробіоценозу.

Призначення антибіотиків пацієнтам із завмерлою вагітністю показано лише при доведеному інфекційному процесі.

Особливу роль при реабілітації ендометрію грає гормонотерапія. Вона дозволяє відновити структуру та секреторну функцію слизової оболонки матки. З цією метою застосовують оральні контрацептиви - комбіновані естроген-гестагенні засоби або препарати прогестерону протягом 3-6 місяців.

Під час підготовки до наступної вагітності показані:

  • лікування цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, гіпотиреозу, антифосфоліпідного синдрому, системного червоного вовчаку, хвороб нирок та сечовивідних шляхів (при виявленні);
  • корекція вагінального мікробіоценозу (за потреби);
  • усунення запорів та дискінезії кишечника;
  • рятування від алкогольної, нікотинової та наркотичної залежності (якщо такі є);
  • профілактичний прийом 400 мкг фолієвої кислоти на день протягом 2-4 місяців перед запланованою вагітністю, а також вживання вітамінів групи B6 та B12, вітамінів E та D, заліза, кальцію та йоду.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при наступі наступної вагітності, як правило, сприятливий. Після першої вагітності ризик втрати наступного плода зростає до 18-20%.

При виникненні двох випадків вагітності, що не розвивається, поспіль рекомендовано обстеження для встановлення причин невиношування у подружньої пари.

Чи можна завагітніти після завмерлої вагітності

Планувати наступну вагітність після завмирання плода слід не раніше ніж через шість місяців, при цьому необхідно пройти попереднє обстеження.

Специфічних методів профілактики, на жаль, немає. Однак, щоб знизити ризик виникнення вагітності, що завмерла, потрібно займатися лікуванням вже існуючих захворювань.