Затримка статевого розвитку - симптоми та лікування

Затримка статевого дозрівання (delayed puberty ) - це порушення, при якому у дітей своєчасно не з'являються вторинні статеві ознаки: у хлопчиків старше 14 років не ростуть яєчка, статевий член і волосся на лобку, у дівчаток старше 13 років теж не росте волосся на лобку і не збільшуються молочні залози. 

Задержка полового созревания может стать причиной депрессии и других психических расстройств

Умовно виділяють два типи затримки статевого розвитку:

  • патологічну;
  • непатологічну.

Патологічна затримка статевого розвитку виникає або через порушення роботи або  статевих залоз (яєчок або яєчників), або гіпоталамо-гіпофізарної системи. Інакше такий стан називають первинним або вторинним ( гіпогонадотропним ) гіпогонадизмом. 

При патологічній затримці організм дитини навряд чи зможе самостійно «запустити» статевий розвиток, тому така форма порушення потребує лікування.

Найчастіше причиною гіпогонадизму стають хромосомні аномалії, що порушують закладку первинних статевих ознак ще внутрішньоутробно. До таких аномалій відноситься синдром Шерешевського - Тернер і синдром Клайнфельтера . Перший синдром зустрічається у однієї з 2-5 тисяч дівчаток, а другий - у одного з 300-600 хлопчиків. Для порівняння: синдром Дауна виявляють у одного із 800 новонароджених.

Девушка с синдромом Шерешевского - Тёрнера

Однією із причин вторинного вродженого гіпогонадизму, пов'язаної з порушенням роботи гіпоталамо-гіпофізарної системи, є синдром Кальмана.

Також до гіпогонадизму наводять генетичні аномалії. Наразі відомо близько 30 генів, мутації в яких можуть перешкоджати статевому дозріванню.

Крім вроджених причин розвитку гіпогонадизму виділяють набуті. До них відносяться:

  • травми, у тому числі черепно-мозкові ;
  • перекрут яєчка;
  • операції на головному мозку;
  • променева та хіміотерапія онкозахворювань;
  • гранулематозні хвороби, наприклад саркоїдоз або туберкульоз;
  • аутоімунні захворювання, наприклад, радіаційний аутоімунний орхіт;
  • прийом ліків, що блокують вироблення статевих гормонів, наприклад психотропних препаратів  .

Непатологічну затримку статевого розвитку інакше називають конституційною затримкою , затримкою пубертату чи пізнім пубертатом. Вона, як правило, тимчасова і переважно зустрічається серед хлопчиків.

Так, за даними російського дослідження 2019 року, затримка пубертату спостерігалася у 89% хлопчиків, тобто у 50 осіб із 56.

Непатологічна затримка виникає на тлі:

  • погано компенсованого цукрового діабету ;
  • захворювань щитовидної залози та інших ендокринних органів (наприклад, хвороби Іценко - Кушинга , гіпертиреозу , пролактиноми);
  • незбалансованого харчування;
  • порушення роботи печінки та нирок;
  • підвищених фізичних навантажень, наприклад, при заняттях професійним спортом;
  • недоїдання.

Свій внесок у розвиток пізнього пубертата можуть робити розлади харчової поведінки : нервова анорексія , булімія та ін. Вони зустрічаються як серед хлопчиків, так і серед дівчаток, але у хлопчиків ці стани частіше залишаються недіагностованими.

Всі ці причини супроводжуються гормональними змінами. Наприклад, при анорексії змінюється рівень пролактину, гормонів щитовидної залози та статевих гормонів. Такі зміни пов'язані з адаптацією організму за умов голоду. Якщо вага збільшиться, рівень гормонів може нормалізуватися.

Іншою причиною тимчасової затримки статевого розвитку може стати тютюнопаління і вживання алкоголю. Про це стало відомо у 2014 році, після американського дослідження, у якому взяли участь понад 3000 хлопчиків.

У 2011 році вчені провели подібне дослідження серед дівчаток. Його результати довели, що у тих, хто почав пити алкоголь до 11 років, повільніше росли молочні залози і пізніше настала менструація.

Ще однією причиною затримки статевого дозрівання можуть стати проблеми з всмоктуванням поживних речовин в органах травлення: був випадок, коли у хлопчика з целіакією після дотримання дієти без глютену самостійно «запустився» статевий розвиток.

Симптоми затримки статевого розвитку

У хлопчиків при нормальному статевому розвитку до 14 років збільшуються яєчка: вони повинні бути більшими за 4 мл. Оцінити їх обсяг у мілілітрах можна за допомогою орхідометра.

Орхидометр Прадера

У дівчаток до 13 років зазвичай починають рости молочні залози: з'являється залізиста тканина, ареоли сосків темніють, збільшуються і поступово стають опуклішими. А до 15 років починаються менструації.

Якщо ці вторинні статеві ознаки не виникають, варто звернутися до дитячого ендокринолога. Він допоможе з'ясувати, із чим пов'язана затримка статевого розвитку.

Як правило, діти з цим порушенням починають відставати у зростанні приблизно з 9-11 років. Вся справа в статевих гормонах, які впливають на вироблення з оматотропіну - гормону росту. Тому діти із затримкою статевого розвитку залишаються нижчими за однолітків, чий організм уже «запустив» пубертат.

Отставание в росте при половом созревании

Ще одним симптомом затримки статевого розвитку є мізерна кількість волосся або їх відсутність на лобку. Волосся в цих зонах зазвичай з'являються в 13-15 років.

При підозрі на затримку статевого дозрівання варто звернути увагу на нюх дитини. Іноді сприйняття запахів знижується чи повністю пропадає. Таке можливе при патологічній формі затримки статевого розвитку. 

Маленькі груди (на думку дівчинки чи батьків) не є ознакою патології, тому що повністю сформована молочна залоза незалежно від розміру зможе виконати своє основне завдання – вигодувати дитину.

Патогенез затримки статевого розвитку

Статеві залози регулюються гіпоталамусом та гіпофізом. Коли ці структури мозку уражаються, організм неспроможна «запустити» статевий розвиток чи перестає його підтримувати, оскільки гіпоталамус і гіпофіз не можуть у потрібній мірі стимулювати статеві залози. Таке часто спостерігається у пацієнтів із пухлинами головного мозку, яких лікувалися хірургічно або проходили курс променевої терапії. Як хірургічне втручання на гіпофізі, і променева терапія можуть «виключити» цю ділянку мозку. «Запустити» статевий розвиток у цьому випадку допомагає замісна гормональна терапія.

Эндокринная система, отвечающая за выработку гормонов

Іноді гіпофіз та гіпоталамус виявляються «вимкненими» від народження через генетичні мутації. Подібний патогенез характерний для синдрому Каллмана.

Інші форми гіпогонадизму зустрічаються при нормально функціонуючій гіпофізі та гіпоталамусі. І тут проблема криється у статевих залозах, які відповідають стимули мозкових структур. Такий патогенез спостерігається при хромосомних аномаліях: синдромі Клайнфельтера та Шерешевського – Тернера.

Механізм розвитку непатологічної затримки залежить причини порушення. Наприклад, при некомпенсованому чи погано компенсованому цукровому діабеті патогенез затримки статевого розвитку складний. Він включає як порушення на рівні головного мозку, коли підвищений рівень дофаміну пригнічує статеві гормони, так і порушення на рівні статевих залоз і печінки. 

Класифікація та стадії розвитку затримки статевого розвитку

Російська асоціація ендокринологів поділяє гіпогонадизм на три типи:

  • первинний;
  • вторинний;
  • транзиторний (симптоматичний).

Перші два типи гіпогонадизму відносяться до перманентної (постійної) форми хвороби. Транзиторна форма є тимчасовою і включає конституційну затримку статевого розвитку і затримку на тлі декомпенсації інших захворювань.

Серед хлопчиків найчастіше зустрічається тимчасова, конституційна затримка статевого дозрівання. Тоді як серед дівчаток однаково часто трапляються і транзиторні, і перманентні форми затримки. Це означає, що в 50% випадків затримка статевого розвитку у дівчаток пов'язана з гіпогонадизмом, який потребує замісної гормональної терапії. Без лікування об'єм матки залишиться дитячим і пацієнтка не зможе виносити дитину. У решті 50% випадків затримка статевого розвитку пов'язана з «пізнім пубертатом» або декомпенсацією іншої хвороби. Така форма може пройти самостійно чи після лікування основного захворювання.

Ускладнення затримки статевого розвитку

Якщо вчасно не діагностувати патологічну затримку статевого дозрівання і почати лікувати гіпогонадизм, людина може залишитися безплідним .

Інша складність у тому, що з вроджених формах гипогонадизма (наприклад, при генних мутаціях) лікування який завжди допомагає поліпшити прогноз фертильності. До того ж у педіатрії накопичено мало досвіду щодо вирішення цього питання.

Також дитина із затримкою пубертату може відчувати психологічний дискомфорт, аж до розвитку психозу або шизофренії . А деякі синдроми, наприклад, синдром Клайнфельтера, сам по собі асоційований не тільки з гіпогонадизмом, але і з психічними розладами. У цих випадках, крім ендокринологічного лікування, дитині може знадобитися курс психологічної допомоги.  

Оскільки статеві гормони впливають на мінералізацію кісткової тканини, у дітей із гіпогонадизмом не такі щільні кістки, як у однолітків. Це може призвести до переломів. Тому при підозрі на затримку статевого розвитку важливо виконати денситометрію – виміряти щільність кісток та оцінити ризик переломів.

Денситометрия

Діагностика затримки статевого розвитку

Коли до ендокринолога приходять пацієнти зі скаргами на відсутність статевих ознак, завдання лікаря відповісти на головне питання : чи потрібна дитині допомога лікаря чи ні? Тому що затримка може виявитися тимчасовою і статевий розвиток такої дитини обов'язково почнеться, але пізніше.

Щоб відповісти на це питання, лікар збирає анамнез (історію хвороби), уточнює спадкові особливості, проводить огляд, призначає лабораторні та інструментальні дослідження.

При зборі анамнезу лікар може поцікавитися, чи не було у дитини крипторхізму, тобто проблем з опущенням яєчок у мошонку, чи не проводилися операції з цього приводу.

При огляді вимірюється обсяг яєчок та довжина статевого члена. Серед хлопчиків із крипторхізмом та пенісом менше 2,5 см часто зустрічаються ті, чий організм не зможе самостійно «запустити» статевий розвиток.

Ступінь статевого дозрівання оцінюється за шкалою Таннера , де перша стадія говорить про відсутність статевого розвитку, а п'ята стадія визначає сформовані статеві ознаки дорослої людини.

Шкала Таннера

Стадии
полового
развития
Признаки у девочекПризнаки у мальчиков
IСосок увеличен, но волосы на лобке
и половых губах не растут
Волос на лобке нет,
длина яичек меньше 2,5 см
IIГрудь уплотняется, ареолы увеличиваются.
На половых губах появляются редкие
длинные слегка вьющиеся волоски
Длина яичек больше 2,5 см, кожа мошонки
тонкая и красноватая, волосы тонкие,
слегка вьются, в основном расположены
у корня полового члена
IIIГрудь и ареолы продолжают увеличиваться.
Волосы темнеют, становятся более
жёсткими, появляются на лобке
Яички и половой член продолжают расти,
волосы становятся более жёсткими
и вьющимися, появляются на лобке
IVАреолы и соски выступают над молочной
железой, волосы появляются везде,
кроме поверхности бёдер
Половой член продолжает расти, яички
становятся большими, кожа мошонки
темнеет, волосы появляются везде,
кроме поверхности бёдер
VГрудь становится как у взрослых,
на внутренней поверхности бёдер
появляется немного волос
Яички и половой член становятся
как у взрослых, волосы появляются
на бёдрах и вдоль белой линии живота

Чтобы определиться с дальнейшей тактикой, врач может назначить:

  • гормональное обследование, например анализ крови на фоллитропин (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и др.;
  • УЗИ органов малого таза;
  • УЗИ органов мошонки и простаты;
  • рентгенографию кистей рук и лучезапястных суставов;
  • пробу с аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона: Бусерелином или Диферелином (Трипторелином).

С помощью пробы врач оценивает уровень ФСГ и ЛГ в крови. У ребёнка с поздним пубертатом уровень этих гормонов обычно повышается, а у ребёнка с гипогонадизмом остаётся прежним.

Рентгенография проводится обязательно, чтобы оценить костный возраст ребёнка. Также врач может назначить денситометрию, чтобы определить степень минерализации костей. Иногда по результатам данных обследований требуется сделать МРТ головного мозга. Это позволяет диагностировать или исключить опухоль и нарушение мозговых структур.

Спермограмма является наилучшим методом оценки фертильности, но по этическим соображениям в рутинной практике российских врачей она не используется.

Чтобы ответить на главный вопрос, нуждается ли ребёнок в заместительной гормональной терапии, не всегда достаточно одной консультации специалиста: иногда ребёнка нужно госпитализировать в эндокринологическое отделение и провести специальные тесты.

Лечение задержки полового развития

При непатологической задержке полового развития можно придерживаться наблюдательной тактики: каждые 6–12 месяцев наблюдаться у врача, измерять рост, оценивать его скорость, степень полового развития, костный возраст и гормональный статус.

Иногда, чтобы «запустить» половое развитие, прибегают к «пробной» гормонотерапии. Обычно инъекции тестостерона назначают на 3–6 месяцев. Считается, что колебания уровня тестостерона, которые возникают в ходе лечения, позволяют запустить собственное половое созревание, тем самым решив проблему психологической и социальной адаптации подростка.

К лечению гипогонадизма у мальчиков есть несколько подходов. Один из них - приём препаратов тестостерона. Они помогают увеличить размер полового члена, но не влияют на объём яичек и формирование сперматогенного эпителия, т. е. пациенты остаются бесплодными.

К побочным эффектам тестостерон-заместительной терапии относят эритроцитоз (повышенный уровень эритроцитов в крови), отёчность и нарушение работы печени. При эритроцитозе увеличивается объём циркулирующей крови, повышается её вязкость, может развиться артериальная гипертензия и тромбоз.

Улучшить прогноз фертильности могут гонадотропины - рекомбинантный ФСГ и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Такая терапия более дорогостоящая, чем лечение тестостероном, и требует большего количества инъекций, но она помогает увеличить объём яичек. Как показали три клинических случая 2020 года, у всех мальчиков с гипогонадизмом помимо объёма яичек повысился уровень тестостерона и суррогатного (непрямого) маркера фертильности - ингибина B.

Подход к лечению гипогонадизма у девочек универсален:

  • сначала применяются препараты женских половых гормонов - эстрогенов, которые стимулируют рост молочных желёз и перераспределение жира по женскому типу;
  • через несколько лет назначают эстроген-гестагенсодержащие препараты, которые вызывают менструальноподобные кровотечения.

Прогноз. Профилактика

Заместительная гормональная терапия помогает сформировать вторичные половые признаки , устранить психологический дискомфорт и улучшить плотность костей. Даже при гипогонадизме прогноз может быть благоприятным - нужно только вовремя начать лечение. Однако многое зависит от причины задержки полового развития и назначенных препаратов. Иногда вопрос с фертильностью решается только с помощью вспомогательных репродуктивных технологий: ЭКО, ИКСИ.

Приобретённые формы нарушения лучше поддаются лечению, чем врождённые.

Профилактики задержки полового развития как таковой не существует. Но пациентам с хроническими заболеваниями, например с сахарным диабетом, патологией щитовидной железы и целиакией, следует помнить, что декомпенсация болезней может привести к задержке полового развития.