Запор у дитини - симптоми та лікування

Все частіше причиною звернення за допомогою до дитячого гастроентеролога стають скарги на затримку випорожнень у дітей.

Запор (копростаз) - це порушення очищувальної функції кишечника, при якому збільшуються інтервали між актами дефекації, змінюється консистенція випорожнень, виникає систематично неповне спорожнення кишечника.

Скупчення твердого стільця у товстій кишці

У здорового малюка частота дефекацій може бути різноманітною. Вона залежить від віку малюка, якості харчування, кількості випитої води та інших моментів. Наприклад, у дітей на перших місяцях життя, які харчуються тільки грудним молоком, частота дефекацій становить від 1 до 6-7 разів на день. З введенням прикормів частота дефекацій знижується, стілець стає густішим. При штучному вигодовуванні випорожнення рідше, ніж при грудному. Якщо аналізувати дітей старшого віку, то норма частоти їх випорожнення може варіюватися від 3 разів на день до 3 разів на тиждень.

Турбує та обставина, що батьки часто пізно починають бити на сполох - дитина почувається добре, грає, їсть, терпить. І якщо маленькі діти все ж таки під контролем, то підлітки часто можуть соромитися розповісти про порушення стільця. Найчастіше це з'ясовується на прийомі у гастроентеролога щодо іншої проблеми.

Причини запорів:

  • Нейрогенная етіологія – прояви порушень вегетативної нервової системи та вертебральної іннервації, психоемоційні розлади.

Нейрогенная етіологія запорів

  • Придушення природного позову до дефекації. Якщо дитина перебуває у незручному місці чи становищі, він намагається стримувати позив, «терпить до дому». Якщо це відбувається часто, то чутливість рецепторів знижується, кишка розтягується і стан запору може прогресувати.
  • Інфекційні захворювання, у яких можливе порушення дозрівання чи загибель нервових гангліїв травного тракту, що також веде до зниження чутливості стінок кишечника.
  • Аліментарні причини та неякісне харчування – найчастіша причина запорів. Достаток рафінованих продуктів, нестача клітковини, порушення режиму та квапливий прийом їжі - все це може порушити процес травлення та евакуації харчової грудки. Крім того, тривале годування малюка протертою їжею, що гальмує розвиток акту жування, може призвести до розвитку запорів у ранньому віці.
  • Ендокринна патологія - порушення вироблення гормонів кори надниркових залоз, щитовидної та паращитовидної залоз.
  • Використання певних груп медикаментів – препаратів, що знижують евакуаторну функцію кишечника: гангліоблокатори, холінолітики, транквілізатори та інші.
  • Патологічні стани організму - захворювання прямої кишки і сфінктера, що ведуть до хворобливої ​​дефекації ( нориці , геморой, тріщини ).
  • Соціально-психологічні причини – нові умови, відсутність звичного зручності для розслаблення, антисанітарію. Діти страх дефекації виникає при насильницькому привчанні до горщика. У період дошкільного та шкільного віку можуть впливати незвичні умови – відсутність індивідуальних кабінок та присутність сторонніх.

Симптоми запору у дитини

Частота дефекацій у дітей різного віку

Кількість дефекацій у грудному віці залежить від виду вигодовування. На грудному вигодовуванні у перші місяці життя дефекація відбувається 2-3 рази на добу, на штучному - 1-2 рази. Після шестимісячного віку – 1-2 рази на день, після 4-5 років – один раз на день. Незважаючи на варіабельність частоти випорожнень у дітей раннього віку, відсутність випорожнення більше доби має насторожити батьків. При цьому потрібно враховувати, що стілець один раз на 2-3 дні, якщо він м'який і безболісний, може бути варіантом норми.

Запор може виражатися як кишковими проявами, і загальноклінічними симптомами.

Місцева симптоматика проявляється зниженням частоти випорожнень, неповним випорожненням кишечника, ущільненим «фрагментованим» випорожненням. Ці порушення часто супроводжуються болем при дефекації та нетриманням калу. Якщо у дітей перших місяців життя в нормі кашкоподібні калові маси, які після введення прикормів перетворюються з кашкоподібних на оформлені, то при затримці стілець ущільнюється до «овецького» стільця.

Бристольська шкала форми калу

При копростазі з'являються розлиті болі в животі різної локалізації, що проходять після спорожнення кишечника, здуття, занепокоєння та біль при дефекації.

Загальноклінічні прояви характеризуються стомлюваністю, зниженням апетиту, головним болем, примхою (калова інтоксикація). На шкірних покровах можуть виникнути висипання, гнійнички, акне.

Акне, висипання при запорі

При огляді відзначається збільшення обсягу живота через скупчені гази, при пальпації виявляються щільні калові маси в сигмовидної і прямої кишці.

Затримка випорожнень може супроводжувати й інші патології шлунково-кишкового тракту - гастродуоденіти, холецистити, панкреатити, функціональні порушення гепатобіліарної системи.

Грунтуючись тільки на клінічних даних, не завжди можна встановити механізм запорів: гіпер- або гіпотонічний. Однак гіпотонічні запори відрізняються більшою тяжкістю і завзятістю, мають прогресуючий характер, можуть супроводжуватися каломазанням та утворенням калового каміння.

Патогенез запору у дитини

При тривалому знаходженні калових мас у товстій кишці відбувається підвищене всмоктування їх рідкої частини та ущільнення, що призводить до пошкодження слизової оболонки та болю при дефекації. Це змушує дитину примусово стримувати позиву до спорожнення.

Розширення товстої кишки

При частих затримках сигмовидна і пряма відділи товстої кишки дилатуються (розширюються), сприйнятливість нервових закінчень знижується, що веде до прогресування запорів та його хронізації.

На тлі підвищеного розширення прямої кишки тонус анального сфінктера знижується, внаслідок чого рідина обтікає ущільнений кал та без дефекації протікає через гіпотонічний сфінктер (каломазання).

Каломазання

У міру збільшення частоти запорів розвивається порушення мікробіоти кишківника, що посилює патологічний стан.

Класифікація та стадії розвитку запору у дитини

Наразі немає єдиної загальноприйнятої класифікації запорів.

За походженням виділяють:

  • Первинні запори – обумовлені вродженими аномаліями розвитку;
  • Вторинні запори - що виникли внаслідок захворювань, травм, дії лікарських засобів тощо;
  • Ідіопатичні запори - порушення моторики кишечника внаслідок різних причин, у тому числі аліментарних (у зв'язку з неповноцінним харчуванням).

За часом виникнення розрізняють:

  • Гострий запор - відсутність стільця протягом декількох днів, що виникла раптово;
  • Хронічний запор - регулярне зниження кількості актів дефекації протягом трьох місяців і більше. Іншими аспектами хронічного запору є довга напруга під час дефекації та неповне спорожнення кишечника, хвороблива дефекація та ущільнення стільця до «овецького», каломазання або енкопрез (нетримання калу), а також калові маси, що пальпуються по ходу кишечника.

Відповідно до МКБ-10 (Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду), прийнято розрізняти синдром подразненої кишки та функціональні запори різної етіології.

Крім того, за типом порушення рухової функції запори поділяються на:

  • гіпертонічні - є наслідком перенесених інфекцій або психологічних навантажень, а також виникають при неврозах , патологічних порушеннях, що сприяють збереженню тонусу сфінктерів заднього проходу, вживанні їжі, багатою на целюлозу;
  • гіпотонічні – можуть супроводжувати такі стани, як рахіт, гіпотрофія, ендокринна патологія (гіпотиреоз), а також малорухливий спосіб життя.

Функціональні запори - понад 90% всіх випадків запорів.

Дуже важливо розрізняти запори за рівнем компенсації:

  • Компенсація - дефекація 1 раз на 2-3 дні, збереження позивів, болі в животі не турбують, відсутня метеоризм, запори легко коригуються харчуванням;
  • Субкомпенсація - дефекація 1 раз на 3-7 днів (тільки після прийому проносного), можуть турбувати болі в животі та здуття;
  • Декомпенсація - запори більше тижня, відсутність позивів до дефекації, болю та здуття живота, загальні прояви калової інтоксикації, дефекація після клізми.

Ця класифікація за ступенем компенсації необхідна лікарю для визначення тактики лікування чи направлення на консультацію до проктолога чи хірурга.

Ускладнення запору у дитини

Тривала компресія, яку надає кишковий вміст при застої, може спричинити розтягнення і подовження товстої кишки, порушення кровопостачання. Також у дітей все частіше виникають випадки геморою, парапроктиту , коліту , хоча ми звикли вважати ці проблеми «дорослими».

При частому напруженні може відбуватися випадання прямої кишки.

Випадання прямої кишки

Запори провокують і посилюють дисбаланс мікробіоти кишечника, що виявляється у зміні співвідношення корисної та умовно патогенної мікрофлори та проявляється у дитини зниженням імунітету, ознаками недостатності мікроелементів та вітамінів, здуттям живота та поганим запахом з рота.

Каловий застій призводить до посилення всмоктування токсинів та продуктів метаболізму мікрофлори. Про це свідчать ознаки інтоксикації: стомлюваність, зниження апетиту, порушення сну, прояви шкіри.

Захворювання інших органів шлунково-кишкового тракту, такі як рефлюкс-ентерит, стоматити, жовчнокам'яна хвороба, гастрит та інші, також можуть виникнути внаслідок стійких запорів.

Коли запор загрожує життю пацієнта

Погрозливі ознаки при запорі:

  • нудота, блювання (прояв інтоксикації);
  • затримка сечі (здавлювання сечовивідних шляхів каловими масами);
  • загальна слабкість, блювання, підвищення температури, нудота, тахікардія – ознаки непрохідності кишечника, перитоніту, які потребують негайного хірургічного втручання.

Діагностика запору у дитини

Коли потрібно звернутися до лікаря

  • випорожнення немає довше трьох днів, при цьому болить живіт;
  • при дефекації випадають пряма кишка та гемороїдальні вузли; виникає тріщина прямої кишки;
  • з калом виділяється кров та слиз;
  • спостерігається здуття живота, порушено відходження газів;
  • температура тіла підвищена, болить живіт, блювання;
  • дефекація утруднена понад три тижні.

Збір анамнезу

При зборі анамнезу лікар поставить такі питання:

  • Чим дитина харчується, чи їсть овочі та фрукти, чи достатньо випиває рідини?
  • Наскільки дитина фізично активна, чи грає у рухливі ігри?
  • Чи немає у дитини супутніх проблем з ендокринною чи нервовою системою?
  • Як довго дитина страждає від запору, які заходи вживалися до того, чи були вони ефективними?

Фізичне обстеження

Обстеження проводиться з метою з'ясування причини та механізму розвитку запору, а також виключення вродженої чи набутої органічної патології.

Починається огляд із пальцевого обстеження. У цьому визначається заповненість ампули прямої кишки, стан тонусу сфінктера, наявність анатомічних ушкоджень (тріщин, стенозу), наявність кров'янистих виділень. При хворобі Гіршпрунга тонус сфінктера підвищений, при хронічних запорах, каломазанія - знижений.

Лабораторна діагностика:

  • копрограма;
  • аналіз калу на дисбактеріоз;
  • загальний та біохімічний аналіз крові.

Ендоскопічне обстеження (колоноскопія, ректороманоскопія) виконується з метою оцінки стану слизової оболонки кишечнику та виключення запальних процесів.

Колоноскопія

За допомогою рентгенографії органів черевної порожнини та іригографії можна побачити структурні та функціональні особливості кишечника. Якщо при гіпертонічному запорі просвіт кишки звужений, гаустри посилені, нормальне випорожнення, то при гіпотонічному спостерігається розширення сигмовидної і прямої кишки, спорожнення сильно уповільнене.

Порушення аноректальної зони у дітей виявляються за допомогою манометрії та сфінктерометрії.

Аноректальна манометрія

У комплексному дослідженні застосовується УЗД-діагностика стану кишечника, гепатобіліарної системи, підшлункової залози та шлунка. Враховуючи неврологічну природу запорів, потрібна консультація невропатолога.

Диференціальний діагноз

При постановці діагнозу дуже важливо провести порівняльний аналіз захворювань та станів, схожих у клініці із запором.

Насамперед необхідно виключити захворювання, що мають органічну патологію (хвороба Гіршпрунга або агангліоз). При цьому захворюванні порушена іннервація ділянки товстої кишки, що може бути вродженою або набутою патологією. Природжений англіоз проявляється з першого року життя, набутий може виникнути після будь-якого інфекційного захворювання кишківника. Чим більша довжина ділянки з порушеною іннервацією, тим раніше і важче протікає захворювання. При хворобі Гіршпрунга консервативне лікування малоефективне. Йде прогресування запорів з утворенням калового каміння, збільшенням розмірів живота, розвитком коліту. Лікування захворювання – оперативне.

Хвороба Гіршпрунга

Лікування запору у дитини

Основні напрямки:

  • зміна способу життя, поведінки;
  • дієтичні рекомендації;
  • лікування медикаментозними препаратами;
  • лікування травами;
  • бальнеотерапія;
  • БОС-терапія (біологічно зворотний зв'язок);
  • фізіотерапія, ЛФК (лікувальна фізкультура).

Збільшення рухової активності

Основа лікування запорів – зміна способу життя: прогулянки, відвідування спортивних заходів, активні ігри на свіжому повітрі. Особливо це необхідно дітям, які довго сидять за комп'ютером або перед телевізором. Ці зміни повинні стати привабливою альтернативою їхньому повсякденному проведенню часу.

Дієтичні рекомендації

  • Збільшення клітковини у раціоні дитини. Раціональне харчування має включати якісні продукти, що містять харчові волокна (зернові каші, пшеничні висівки, ягоди, печені яблука, фрукти і овочі). Вживання рафінованих та легкозасвоюваних продуктів необхідно звести до мінімуму.
  • Вибір дитячих сумішей. Немовлятам, які знаходяться на штучному вигодовуванні, корисні дитячі суміші, в яких міститься камедь ріжкового дерева («Фрісово», «Нутрилон Антирефлюкс»), кисломолочні суміші («Нан кисломолочний»), суміші з лактулозою («Семпер Біфідус») та інші. Крім того, обов'язково введення прикормів відповідно до віку.

Збільшення обсягу споживаної рідини

Під час лікування запорів важливо контролювати водний режим. Вода необхідна для формування калових мас та полегшення проходження їх по кишечнику. Якщо води недостатньо, то кал стає щільнішим. Пити рідину краще за півгодини до їди або через дві години після їди.

Препарати

  • пребіотики, що містять лактулозу ("Дюфалак", "Порталак"), "Хілак форте", "Еубікор", монопробіотики ("Біфідумбактерін", "Пробіфор"), поліпробіотики ("Біфіформ", "Біфідум баг", "Максилак") - курсове лікування (3-4 тижні);
  • жовчогінні препарати ("Холосас", "Хофітол", "Галстена");
  • проносні препарати;
  • на підставі копрограми можуть бути призначені ферменти (Креон, Пангрол, Мезим) - курсове лікування (два тижні);
  • при спастичних запорах призначаються спазмолітики («Папаверін», «Дротаверін», «Бускопан», «Дюспаталін»).

При застосуванні проносних слід пам'ятати про наступні правила:

  • Тривале застосування проносних препаратів не рекомендовано.
  • Дози проносного необхідно підбирати індивідуально.
  • Потрібно намагатися одночасно не приймати (не призначати) препарати, що діють на різних рівнях шлунково-кишкового тракту.
  • У дитячому віці можна використовувати ті препарати, які викликають звикання («Лактулоза», «Форлакс», «Эубикор», морська капуста тощо.).

БОС-терапія полягає у навчанні дитини свідомої регуляції тонусу м'язів тазового дна.

До фізіопроцедур відносяться електрофорез, СМТ (синусоїдальні модульовані струми) та рефлексотерапія.

Що не можна робити, коли у дитини запор

Коли у дитини запор, її не можна лаяти і змушувати насильно сідати на горщик. Не можна давати деякі продукти харчування, що гальмують моторику кишківника: айву, грушу, хурму. Слід зменшити кількість борошняної та м'ясної їжі.

Термінові заходи

До звернення до лікаря дитини можна дати проносний препарат, поставити свічку або зробити мікроклізму.

Як зробити дитині клізму

Очисна клізма проводиться для звільнення нижніх відділів кишечника від калових мас.

Техніка виконання клізми не складна, її можна зробити у домашніх умовах. Але, бажано, щоб уперше проведення процедури контролював медпрацівник.

Приміщення, де проводиться процедура, повинно бути холодним. Потрібно заздалегідь приготувати грушу необхідного обсягу. Температура рідини, що вводиться, повинна бути від 22 до 26 ℃. Якщо дитина молодша за рік, то її слід покласти на спину. Старші діти лягають на ліву сторону. Грушу потрібно наповнити рідиною, випустити повітря, наконечник змастити вазеліном чи дитячим кремом. Верхню сідницю підняти та ввести кінчик груші в анальний прохід на 3-5-7 см (залежно від віку). Стиснувши грушу, ввести вміст. Після вилучення груші стиснути сідниці дитини на кілька хвилин.

Навчання випорожнення кишечника

При порушеному функціонуванні м'язів тазового дна найефективнішим методом є БОС-терапія. Мета терапії - навчити пацієнта керувати м'язами малого тазу та замикального апарату прямої кишки. Пацієнтами може бути діти старшого віку, здатні зрозуміти поставлене завдання.

Позиція: лежачи на боці, в анальний отвір вставляється датчик, з'єднаний із комп'ютером.

Завдання дитини: посилити напругу м'язів для появи або збільшення будь-якого анімаційного ефекту на екрані.

Тривалість терапії: раз на тиждень протягом п'яти тижнів.

Народні засоби

При запорі буде корисно вживання сумішей сухофруктів (інжир, курага, чорнослив), запечених яблук, йодовмісних фруктів (ківі, фейхоа).

Прогноз. Профілактика

При усуненні сприятливих причин та коригування дефектів живлення можна досягти безпроблемної дефекації та зміни характеру випорожнень. Самостійно проводити лікування, використовуючи лише послаблюючі препарати та клізми, не можна, оскільки це може призвести до посилення тяжкості та хронізації стану.

Для профілактики затримки випорожнень необхідна фізична активність, масаж, раціональне харчування та сприятлива психологічна обстановка.