Запаморочення - симптоми та лікування

Запаморочення (Dizziness) - відчуття невпевненості у визначенні свого становища у просторі, уявне обертання навколишніх предметів чи власного тіла, почуття нестійкості, втрата рівноваги, догляд грунту з-під ніг.

Мнимое вращение окружающих предметов или собственного тела

Запаморочення ділять на дві групи:

  • Системне (вестибулярне, дійсне, вертиго). Завжди відбувається через ураження вестибулярного аналізатора - органу рівноваги, який реагує на зміну положення голови та тіла у просторі. При такому типі запаморочення здається, що переміщається сама людина чи предмети довкілля.
  • Несистемне (невестибулярне, несправжнє). Не пов'язані з патологією вестибулярного аналізатора. У цій групі умовно можна виділити кілька підтипів:
  • переднепритомний стан (відчуття наближення непритомності);
  • порушення рівноваги (хиткість, невпевненість у положенні стоячи);
  • персистуюче постурально-перцептивне запаморочення - ПППГ (легкість і порожнеча в голові, нудота , дезорієнтація у просторі та ін). ПППГ часто пов'язане з тривожним розладом і з почуттям страху (яскравим прикладом є страх висоти).

Причини системного запаморочення

Причинами системного запаморочення можуть бути ураження як периферичної частини вестибулярного аналізатора (лабіринт внутрішнього вуха або вестибулярний нерв), так і центральних відділів (ствол мозку, мозок, головний мозок та зв'язок між даними відділами). Ці області відповідають за взаємозв'язок вестибулярної системи зі спинним мозком, окоруховими ядрами, мозочком, корою великих півкуль і тим самим забезпечують рівновагу та орієнтування людини у просторі.

Серед найчастіших причин периферичного ураження виділяють:

Рідше зустрічаються перилімфатична фістула (патологічне сполучення між просторами внутрішнього та середнього вуха), лабіринтит (інфекційне запалення внутрішнього вуха), невринома мосто-мозочкового кута, вестибулярна пароксизмія (подразнення переддверно-равликового нерва).

Можливі причини ураження центрального відділу вестибулярного аналізатора:

  • Порушення кровообігу в артеріях вертебро-базилярної системи у вигляді транзиторних ішемічних атак (як правило, оборотних та короткочасних порушень) та ішемічних інсультів , при яких через нестачу кисню гине ділянка головного мозку.
  • Вестибулярна мігрень. Характеризується раптовим виникненням помірного або вираженого запаморочення, яке супроводжується мігренозним головним болем, що має щонайменше дві з наступних характеристик: одностороння, пульсуюча, помірна або виражена, що посилюється при звичайному фізичному навантаженні, що супроводжується світло- або звукобоязню, нудотою.
  • Крововиливи в мозок.
  • Рідше можуть бути розсіяний склероз , новоутворення стовбура та мозочка або інші неврологічні захворювання.

Причини несистемного запаморочення

Переднепритомні стани найчастіше зумовлені  артеріальною ортостатичною гіпотензією ( різким падінням артеріального тиску при переході з горизонтального положення у вертикальне ), кардіологічною патологією ( серцевими аритміями, інфарктом міокарда , серцевою недостатністю , каротидним стенозом). Також причиною може бути тривога та депресія , анемії , підвищений або знижений рівень глюкози в крові, прийом препаратів: гіпотензивних, протипаркінсонічних, деяких антибіотиків, антидепресантів та ін.

Порушення рівноваги, невпевненість, хиткість у положенні стоячи - симптоми одного або декількох захворювань, часто зустрічаються у людей похилого віку. Вікові зміни та різні хвороби вражають системи, які відповідають за рівновагу, що проявляється хронічним запамороченням. Факторів ризику досить багато: серцева недостатність, інфаркт міокарда, інсульт, артрит, діабет, непритомність, тривога, депресія, вживання алкоголю, куріння та прийом певних препаратів. Саме тому цей вид запаморочення можна вважати наслідком мультисистемного ураження.

Причиною персистуючого постурально-перцептивного запаморочення (ПППГ) може стати перенесене захворювання, яке супроводжувалося вираженим запамороченням, розладом рівноваги гострого або хронічного характеру: ДППГ, хвороба Меньєра, вестибулярний нейроніт, вестибулярний мозок, панічні атаки , сотр. Загострити симптоми різних факторів навколишнього середовища:. Рухомі об'єкти, натовп, відкритий простір і т.д. U Коли FAH зазвичай не виявлено будь - яких аномалій, тобто, людина фізично здоровий, і запаморочення виникає з Треві zhnogo розлади.

Поширеність

Запаморочення є одним із найчастіших симптомів, з якими пацієнти звертаються до лікарів. Поширеність протягом життя становить від 20% до 30%. Близько 8% людей хоч раз у житті зазнавали проявів системного запаморочення. У приблизно 5 % відвідувань клінік і 4 % звернень у відділення невідкладної допомоги викликано скаргами на запаморочення. Тобто щороку до США із цього приводу до медичних закладів звертається 10 млн осіб.

Згідно з дослідженнями, запаморочення у амбулаторних пацієнтів рідко пов'язані з небезпечними причинами: наприклад, порушення мозкового кровообігу зустрічається лише у 6% випадків, а аритмія – у 1%. У відділеннях невідкладної допомоги розподіл інший: до 30% хворих із запамороченням мають серйозні патології, у 15% пацієнтів діагностують інсульт, транзиторні ішемічні атаки, аритмію, гостру інфекцію чи анемію.

Симптоми запаморочення

Симптоми системного запаморочення

Залежно від типу системного запаморочення симптоми можуть відрізнятися:

  • пропріоцептивне - хибне відчуття руху власного тіла у просторі;
  • тактильне або дотичне - почуття руху, хиткість, нерівності опори під ногами або руками, відчуття розгойдування на хвилях, провалювання у просторі;
  • зорове - уявне почуття, що рухаються нерухомі предмети.

Запаморочення, причиною якого є ураження периферичного відділу вестибулярного аналізатора, як правило, має гострий початок і виражений обертальний характер. Іноді воно супроводжується нудотою та блюванням. Тривалість приступу при периферичному запамороченні зазвичай не перевищує 24 годин.

При ураженні центрального відділу вестибулярного аналізатора, симптоми запаморочення будуть менш вираженими, але тривалішими за часом (кілька днів, тижнів).

Найчастіше скарги на безперервне системне запаморочення тривають трохи більше двох тижнів. Важливо звертати увагу й інші симптоми, які можуть супроводжувати запаморочення, оскільки дозволяють визначити справжню причину стану.

  • Зниження слуху або поява шуму у вухах – частіше говорить про периферичну поразку.
  • Неможливість ходьби, падіння зазвичай виникають при центральній поразці.
  • Головний біль, двоїння в очах, одностороння слабкість рук та/або ніг, одностороннє оніміння обличчя та/або кінцівок, порушення мови – ознаки ураження центральної нервової системи (ЦНС).
  • Ністагм (мимовільний, швидкий, ритмічний, коливальний рух очей) - основна ознака системного запаморочення.

Двоение в глазах

Симптоми несистемного запаморочення

Найчастіше уявне запаморочення відчувають пацієнти з переднепритомними станами. Вони є ознакою непритомності , що триває, тривають секунди або хвилини, пацієнт може бліднути і втрачати концентрацію уваги. Цей стан зазвичай виникає, коли людина стоїть, якщо вчасно сісти чи лягти, то симптоми минають.

Порушення рівноваги проявляється нестійкістю у положенні стоячи, невпевненістю при ходьбі та відчуттям "п'яної" ходи.

Персистуюче постурально-перцептивне запаморочення (ПППГ, раніше - постуральна фобічна нестійкість, психогенне запаморочення). Характерними скаргами пацієнтів є відчуття "легкості у голові", "туману", проте при об'єктивному огляді може бути не видно порушень рівноваги та координації у пацієнтів. ПППГ має й інші чіткі симптоми: постійне відчуття похитування, хиткості, необертального запаморочення, яке триває три і більше місяців з коливанням інтенсивності протягом дня. Неприємні відчуття зазвичай посилюються за наявності факторів, які раніше вже викликали запаморочення: відвідування громадських місць, магазинів, поїздка в транспорті або стеження за об'єктами, що рухаються. Однак запаморочення може з'являтися і за відсутності факторів, що провокують.

Патогенез запаморочення

Рівновага, тобто підтримка людини у просторі, забезпечується злагодженою діяльністю кількох систем: вестибулярної, зорової та пропріоцептивної. Сигнали від них надходять у ЦНС (ствол мозку, мозок, таламус), перетворюються і повертаються до м'язів очей, тулуба, кінцівок, завдяки чому ми можемо фокусувати погляд і підтримувати рівновагу. Відповідно, при пошкодженні будь-якого відділу перерахованих вище систем з'являється нестійкість і запаморочення.

Вестибулярна система представлена ​​лабіринтом, вестибулярною частиною переддверно-равликового нерва, вестибулярними ядрами та зв'язками цих ядер з іншими структурами мозку: мозочком, окоруховими ядрами, корою великих півкуль, руховими центрами спинного мозку.

Вестибулярная система

Лабіринт внутрішнього вуха знаходиться в кістковій частині скроневої кістки і представлений равликом, напередодні та трьома півкружними каналами (горизонтальним, заднім та переднім), що знаходяться у трьох взаємоперпендикулярних областях. У розширеннях переддень (маточка і мішечок) знаходиться отолітовий апарат, який приймає прискорення в різних поверхнях і інформацію про нахили голови. У разі пошкодження отолітового апарату відзначається ілюзія лінійного руху (провалювання). У півкружних каналах містяться ампулярні рецептори, що сприймають кутові прискорення, тому при їх ушкодженні створюється ілюзія обертання навколишніх предметів.

Лабиринт внутреннего уха

Основні відділи центральної нервової системи, що у підтримці рівноваги:

  • стовбур мозку, де знаходяться вестибулярні ядра та провідні шляхи;
  • мозок, пов'язаний провідними шляхами як з вестибулярним аналізатором, так і з окорухової та пропріоцептивної системами;
  • таламус, який сприймає імпульси від усіх перерахованих систем;
  • вестибулярна зона кори великих півкуль, де формується відчуття про становище тіла у просторі та прискоренні рухів.

Расположение ствола мозга, мозжечка и таламуса

Особливістю ураження відділів центральної нервової системи є те, що через близьке розташування анатомічних структур будь-який патологічний процес здебільшого не обмежується ізольованим запамороченням або порушенням рівноваги. Тому супутні симптоми можуть підказати анатомічне розташування ураження.

Пропріоцептивна система - інформує головний мозок про те, в якому положенні в просторі знаходиться організм і в якій позі, повідомляє інформацію про положення м'язів, суглобів, зв'язок та розташування ніг при ходьбі та стоянні. Відповідно, при патології у цій системі виникають труднощі у ходьбі або при стоянні.

Зорова система забезпечує рівновагу за допомогою швидких чи повільних рухів очей. Робота очей реалізується через взаємодію Космосу з головним мозком, і за патологічному осередку у ньому порушуються фізіологічні руху очних яблук.

Механізми центральної компенсації. Дослідження показали, що стан пацієнтів покращується ще до того, як відновлюються функції периферичного вестибулярного апарату. Це компенсацією з боку центральної нервової системи.

В основі механізмів центральної компенсації лежить принцип нейропластичності, який полягає у здатності нервових клітин змінювати свою структуру та функції. У разі вестибулярної компенсації мається на увазі відшкодування втрачених вестибулярних функцій іншими сенсорними системами, зокрема зорової, пропріоцептивної та коркової відділів ЦНС. Саме активне спілкування, рух та мобілізація, різноманітні вестибулярні стимули прискорюють вестибулярну компенсацію на відміну від нерухомості та перебування у темному просторі.

Класифікація та стадії розвитку запаморочення

У вітчизняній практиці запаморочення поділяють на дві групи:

  • Системне (вестибулярне, справжнє) запаморочення, або вертиго.
  • Несистемне запаморочення: порушення рівноваги, переднепритомний стан та персистуюче постурально-перцептивне запаморочення.

Системне запаморочення, залежно від рівня ураження, може бути периферичним або центральним.

У Міжнародній класифікації захворювань 10-го перегляду порушення вестибулярної функції мають код H81:

Н81.0 - Хвороба Меньєра. Це патологія внутрішнього вуха, при якому збільшується обсяг лабіринтної рідини та внутрішньолабіринтний тиск. Х характеризується періодичними нападами системного запаморочення, шумом у вухах і розвитком нейросенсорної приглухуватості. Найчастіше спочатку уражається тільки одне вухо, але потім приблизно у половини пацієнтів процес поширюється і на протилежний бік.

Болезнь Меньера

У розвитку захворювання виділяються 3 стадії.

  • Перша стадія характеризується періодично виникає шумом у вусі, відчуттям закладеності і розпирання, минущою приглухуватістю. Між нападами слух може відновлюватись.
  • На другій стадії шум у вухах та відчуття закладеності присутні постійно. Напади запаморочення інтенсивні, можуть виникати щодня. Чутка між нападами практично не відновлюється.
  • Для третьої стадії характерне ушкодження нападів запаморочення, стійка нейросенсорна приглухуватість і постійне відчуття хиткості та нестійкості.

Н81.1 - Доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення (ДППГ). Захворювання, пов'язане з тим, що отоліти ( кристали карбонату кальцію), які в нормі знаходяться на отолітової мембрани внутрішнього вуха, потрапляють у півкружні канали внутрішнього вуха.

Отолиты на отолитовой мембране внутреннего уха и полукружные каналы

Стан проявляється нападами системного запаморочення, які виникають за зміни положення голови. Найчастіше запаморочення з'являється вранці після сну чи вночі при повороті голови у ліжку. Незважаючи на велику інтенсивність, епізод запаморочення триває менше хвилини, може супроводжуватися нудотою або блюванням. При ДППГ не виникає порушення слуху, шуму чи дзвону у вусі та осередкових неврологічних розладів.

Н81.2 - Вестибулярний нейроніт. Захворювання пов'язане з вибірковим запаленням вестибулярного нерва вірусного чи інфекційно-алергічного походження. Виявляється раптовим та тривалим нападом системного запаморочення, яке супроводжується нудотою, блюванням та порушенням рівноваги. Симптоми можуть посилюватися під час руху голови або зміни положення тіла. Чутка не знижується. Тривалість запаморочення коливається від кількох годин до кількох діб із збереженням нестійкості кілька тижнів.

Воспаление вестибулярного нерва

Н81.3 - Інші периферичні запаморочення (синдром Лермуайє, запаморочення вушне, отогенне або периферичне).

Також запаморочення можна розділити на тимчасові та хронічні (турбують більше місяця).

Ускладнення запаморочення

Найчастіше розвиток ускладнень при системних запамороченнях пов'язані з несвоєчасною діагностикою та неправильною тактикою лікування пацієнтів.

При рецидивуючих нападах системного запаморочення у більшості хворих розвиваються тривожні розлади та депресія, зберігається тривале відчуття нестійкості та порушення рівноваги, що часто призводить до розвитку персистуючого постурально-перцептивного запаморочення. Імовірність його розвитку зростає при несвоєчасній діагностиці та помилковому припущенні, що запаморочення спричинене ураженням центральної частини вестибулярного аналізатора ( наприклад, через інсульт або вертебро-базилярну недостатність).

Порушення слуху і нав'язливий, погано купується шум у вухах характерні для хвороби Меньєра, особливо на третій стадії, коли відсутні періоди ремісії. Такі симптоми призводять до обмеження повсякденної активності хворих, у тому числі порушення психоемоційного стану.

Усі цереброваскулярні захворювання, клініка яких пов'язана з появою запаморочення та супутніх йому симптомів, можуть призводити до інвалідизації хворих: стійкі порушення слуху, переважно двосторонні, рідше – порушення рівноваги. Ризик такого ускладнення залежить від локалізації та розміру вогнища ураження та своєчасності надання медичної допомоги відповідно до ведення хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу.

Неспецифічним, але частим ускладненням будь-якого виду запаморочень можуть бути падіння та травми, які на тривалий час знерухомлюють пацієнтів. Особливо важливо уникати падінь літнім, оскільки ймовірність переломів із віком збільшується, а швидкість відновлення втрачених функцій знижується.

Діагностика запаморочення

Діагностика запаморочення заснована насамперед на зборі скарг, анамнезу (історії) захворювання та клінічного огляду.

Збір скарг та анамнезу

Основні питання, які можна поставити пацієнту при гострому запамороченні:

  • Як і коли почалося запаморочення.
  • Як довго воно триває.
  • Який характер, на думку хворого, має запаморочення (системний, несистемний, переднепритомний стан).
  • Есть ли определённые факторы, провоцирующие головокружение (повороты головы или туловища, вставание из горизонтального в вертикальное положение, присутствие в многолюдных или шумных местах и пр.).
  • Сопровождается ли головокружение болью (головной, в груди, в ушах), снижением слуха, шумом в ушах или в голове.
  • Есть ли сопутствующие симптомы (двоение, нарушение глотания, расстройства речи, слабость в конечностях, тошнота и рвота).

Физикальное обследование

При обследовании пациента прежде всего оценивается наличие и характеристика нистагма, наличие нарушений ходьбы, выполнение координаторных проб и устойчивость в позе Ромберга (стоя со сдвинутыми вместе стопами, с закрытыми глазами и вытянутыми перед собой руками).

Поза Ромберга

Оценка нистагма. Чтобы верно отличить в процессе диагностики перефирическое головокружение от центрального, важно определить характер нистагма. Для этого используются специальные очки Френзеля: в них пациенту трудно зафиксировать взгляд на каком-либо предмете, что позволяет без искажений определить, как именно проявляется нистагм.

Очки Френзеля

Дифференциальная диагностика периферического и центрального головокружения:

  • При периферическом происхождении нистагм, как правило, горизонтальный или горизонтальный с вращательными движениями глазных яблок, однонаправленный и направлен в сторону более активного лабиринта. При фиксации взора нистагм уменьшается.
  • В случае центрального происхождения нистагм бывает горизонтальным двунаправленным (левосторонний при взгляде влево и правосторонний при взгляде вправо), вертикальным или вращательным. При фиксации взгляда он может немного уменьшиться, но, как правило, не меняется.

Позиционные пробы проводятся на приёме и помогают определить причину системного головокружения, дифференцировать позиционный нистагм от центрального. Чаще всего проводят пробу Дикса - Холпайка. Больному, который сидит на кушетке, поворачивают голову на 45° в одну сторону и быстро укладывают на кушетку так, чтобы голова оказалась запрокинутой над краем кушетки. Врач при этом следит за появлением нистагма, а пациент сообщает о своем самочувствии. Таким же образом пробу повторяют с поворотом головы в другую сторону.

Проба Дикса - Холпайка

При положительном ответе можно выявить самую частую причину истинного головокружения - ДППГ и определить, в каком из полукружных каналов находятся вызывающие головокружение отолиты. При появлении нистагма и головокружения выявляется самая частая локализация отолитов - задний полукружный канал.

Оценка вестибулоокулярного рефлекса (ВОР). В работе вестибулярной системы ВОР имеет важнейшее значение: благодаря ему человек может удерживать объект наблюдения в поле зрения при различных движениях головы. Это возможно за счёт того, что при повороте головы в сторону глаза совершают одинаковое по амплитуде и скорости движение в противоположную сторону.

Оценку ВОР проводят с помощью теста поворота головы (проба Хальмаги - Кертойза): пациента просят зафиксировать взгляд на объекте (например, на носу врача), затем врач обхватывает руками голову пациента в височных областях и резко поворачивает голову пациента вправо и влево на 10-20°.

В норме при повороте головы взгляд остается зафиксирован на объекте. То же самое наблюдается при поражении центральной части вестибулярного анализатора. При поражении периферического отдела при повороте головы глаза сначала перемещаются в сторону поворота, после чего взгляд снова фиксируется на объекте.

Проба Хальмаги - Кертойза

Маршевая проба (тест Фукуды). Для проведения теста пациент закрывает глаза, вытягивает руки вперед и начинает шагать на месте, высоко поднимая колени. После 50 шагов врач оценивает, насколько пациент отклонился от первоначального положения, в норме угол отклонения не должен превышать 30-45°. Если есть одностороннее периферическое повреждение, пациент поворачивается в сторону поражённого лабиринта. В случае поражения центрального отдела наблюдается нарушение координации, отклонение в разные стороны, иногда пациент падает или поворачивается в сторону патологического процесса при поражении мозжечка.

Постуральные рефлексы, благодаря которым возможно сохранять устойчивое положение тела, исследуют путём аккуратного подталкивания пациента в верхнюю часть туловища. Врач при этом находится за спиной, чтобы пациент не видел, когда и в каком направлении его толкнут. При вестибулярных нарушениях возможна неустойчивость, но в целом человек сохраняет позу.

Оценка походки (с открытыми, а затем закрытыми глазами). При наблюдении за походкой пациента часто диагностируется нарушение равновесия. Многие заболевания периферической и центральной нервной системы сопровождаются типичными изменениями походки, но у большинства пациентов с вестибулярными нарушениями она не нарушена, за исключением острой стадии заболевания.

Ортостатическая проба подразумевает измерение артериального давления в положении лежа, сразу после перехода в вертикальное положение и затем в течение следующих трёх минут. Пробу считают положительной, если систолическое артериальное давление снижается на 20 мм рт. ст. и более либо диастолическое давление снижается на 10 мм рт. ст. и более. Метод позволяет выявить предобморочные состояния, связанные с ортостатической гипертензией.

Инструментальное обследование

В большинстве случаев данных подробного опроса, анализа жалоб и осмотра больного достаточно для постановки диагноза. Инструментальные методы необходимы в случае подозрения на центральное поражение вестибулярного анализатора и при наличии сопутствующих заболеваний (например, перенесённых ранее острых нарушений мозгового кровообращения, наличия в прошлом или настоящем объёмных образований или сосудистых аномалий).

Необходимость в проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ/МРТ) может возникнуть в случае обнаружения объективных данных, требующих дообследования. Например, вертикальный нистагм, разнонаправленный, бьющий вниз или вверх может говорить о повреждении стволовых структур мозга или мозжечка.

Чаще всего при проведении КТ и МРТ можно диагностировать церебральный инфаркт, кровоизлияние в головной мозг, рассеянный склероз, опухоли ствола мозга и мосто-мозжечкового угла, аномалии и другие заболевания, сопровождающиеся головокружением.

Ультразвуковое исследование артерий экстракраниальных и интракраниальных отделов показано, если подозревается цереброваскулярное заболевание при соответствующем анамнезе и наличии факторов риска (артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, гиперхолестеринемии, наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, перенесённых ранее острых сердечно-сосудистых заболеваний).

При головокружениях, которые сопровождаются шумом в ухе или снижением слуха, показано проведение тональной пороговой аудиометрии для определения слуховой чувствительности к звукам разной частоты. Во время проведения этого обследования сравнивается слуховой порог костной и воздушной проводимости, и при выявлении отклонений от нормы определяют вероятную причину (серная пробка, отосклероз, лабиринтит, болезнь Меньера и др.).

Проведение кардиологического обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование) показано при подозрении на кардиогенную причину головокружений.

Стабилография - исследование равновесия с помощью подвижной платформы. С помощью этого метода можно количественно оценить непроизвольные постуральные рефлексы, благодаря которым человек не падает, а также определить, какую роль в поддержании равновесия играет информация от различных органов чувств.

Лечение головокружения

Лечение головокружения - достаточно трудная задача, так как оно может быть вызвано различными заболеваниями. Чаще всего головокружение имеет благоприятное течение, и симптомы проходят самостоятельно.

Лечение системного головокружения

Общие принципы лечения

Пациентов с острым системным головокружением, особенно если оно возникло впервые в жизни, экстренно госпитализируют в неврологические, реже - в терапевтические отделения. Сначала проводится симптоматическое лечение, направленное на купирование острого приступа головокружения, но в дальнейшем проводится физическая реабилитация больного и восстановление компенсации вестибулярной функции.

Чтобы купировать острый приступ головокружения, необходимо:

  • Обеспечить пациенту покой, поскольку состояние может ухудшаться даже при движении и поворотах головы.
  • Использовать противорвотные средства и вестибулярные супрессанты, которые подавляют активность вестибулярных нейронов. При системном головокружении препаратом выбора является антигистаминный препарат дименгидринат (Драмина), который тормозит активность центральных вестибулярных структур в дозе 50-100 мг. Также можно применять метоклопрамид и бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам), которые уменьшают головокружение и связанную с ним тошноту и рвоту. Однако длительность использования этих препаратов не должна превышать трёх дней, поскольку они замедляют восстановление вестибулярной функции.

Физическая реабилитация. В физической реабилитации основное место занимает вестибулярная гимнастика, включающая большое количество упражнений на движение глаз, головы, тренировку походки. Она особенно эффективна в случае периферических повреждений вестибулярного анализатора, однако и при центральных повреждениях вестибулярная гимнастика остается показанной, так как помогает пациенту отчасти приспособиться к имеющимся нарушениям.

Чем раньше начата вестибулярная гимнастика (как можно раньше после купирования острого головокружения), тем скорее восстановится повседневная активность и работоспособность пациента. Длительность вестибулярной гимнастики определяется индивидуально для каждого пациента и продолжается вплоть до полного исчезновения головокружения.

Эффективность гимнастики можно повысить с помощью методов биологической обратной связи, в частности с помощью стабилометрической платформы. Преимуществами использования платформы является возможность одновременной стимуляции зрительного, слухового анализаторов, тренировка баланса равновесия, стимуляция поверхностной и глубокой чувствительности с объективизацией данных эффективности реабилитационного процесса.

Медикаментозное лечение при системных головокружениях часто является симптоматическим, однако выделяют и средства, которые предположительно ускоряют восстановление вестибулярной функции: бетагистина гидрохлорид , пирацетам (ноотропил) .

Лечение при различных заболеваниях, проявляющихся системным головокружением

Основу лечения доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения составляют специальные упражнения и лечебные манёвры. В зависимости от локализации отолитов в том или ином полукружном канале, проводится соответствующий лечебный манёвр:

  • При отолитиазе заднего полукружного канала - манёвр Эпли (чаще) или манёвр Семонта.

Манёвр Эпли

Манёвр Семонта

  • При отолитиазе горизонтального полукружного канала - манёвр Лемперта или манёвр Гуфони.

Манёвр Лемперта

Манёвр Гуфони

  • При отолитиазе переднего полукружного канала применяется также маневр Эпли или маневр с глубоким запрокидыванием головы.

Чаще всего при верной диагностике и правильном выполнении маневра эффективность лечения очень высока и не требует дополнительного медикаментозного назначения. В ряде случаев после однократного проведения манёвра головокружение регрессирует уже на приёме у врача. Реже, при стойком отолитиазе, больному рекомендуют самостоятельно выполнять гимнастику (например, гимнастику Брандта - Дароффа), которая выполняется до стойкого отсутствия головокружений.

Гимнастика Брандта - Дароффа

В случае вестибулярного нейронита кроме симптоматического использования супрессантов (антихолинергических, антигистаминных препаратов или бензодиазепинов) и регулярного проведения вестибулярной гимнастики назначают глюкокортикостероиды в остром периоде (первые трое суток), начиная с 1 мг/кг (на примере преднизолона) с последующим постепенным снижением дозировки.

При болезни Меньера целью является не только устранение головокружений, но и предотвращение снижения слуха. Важно соблюдение бессолевой диеты для профилактики приступов, купирование приступа вестибулярными супрессантами и длительный приём бетагистина в дозе 48 мг/сут (от нескольких недель до нескольких месяцев), эффективность которого доказана в нескольких исследованиях. Если консервативное лечение не помогает, может быть показано хирургическое лечение с введением местно гентамицина, кортикостероидов, с пересечением вестибулярной порции вестибуло-кохлеарного нерва.

Лечение центрального системного головокружения также зависит от причины. Если это цереброваскулярные заболевания, то лечение назначается согласно рекомендациям по ведению пациентов при ишемическом инсульте или кровоизлиянии в мозг. Это лечение направлено на раннюю реабилитацию основных неврологических дефицитов (двигательных, речевых и др.) и вторичную профилактику в виде контроля сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, ожирение, нарушения ритма сердца).

Если причина головокружения - объёмное образование или рассеянный склероз, то тактика ведения больного соответствует стандартам лечения данных заболеваний с применением хирургических технологий, динамического ведения пациентов и применения препаратов, направленных на замедление развития патологического процесса (например, в случае рассеянного склероза).

Лечение несистемного головокружения

При наличии несистемного головокружения, особенно при диагностике персистирующего постурально-перцептивного головокружения, основными методами лечения являются вестибулярная гимнастика, антидепрессанты (преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС) и когнитивно-поведенческая терапия, направленная на объяснение причин заболевания и убеждение пациента в отсутствии органических заболеваний.

Междисциплинарный подход

Головокружение - это многофакторное заболевание, поэтому для диагностики, лечения и профилактики часто требуется междисциплинарный подход, например:

  • При патологии внутреннего уха лечением и профилактикой занимается врач-оториноларинголог.
  • При подозрении на несистемное головокружение требуется исключить патологии внутренних органов, в частности кардиологических, эндокринологических и системных заболеваний.
  • При обнаружении объёмных образований, являющихся причиной возникновения головокружения, решение вопроса о хирургическом вмешательстве лежит на нейрохирургической помощи.

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболеваний, связанных с возникновением головокружения, может быть различным. Он зависит от причины заболевания, своевременной диагностики и лечения.

Однократные приступы системного головокружения, связанные с периферическими вестибулопатиями (ДППГ, вестибулярный нейронит), чаще всего заканчиваются благоприятно и в дальнейшем могут не иметь рецидивов (особенно вестибулярный нейронит). При рецидивирующем течении (чаще ДППГ), неверной диагностике и появлении страхов пациентов об опасности перенесённого заболевания могут развиваться тревожные расстройства, снижающие качество жизни больных.

Течение болезни Меньера прогрессивное, и вероятность развития на последней стадии снижения слуха высока, поэтому верное купирование приступов и профилактика новых помогают достичь ремиссии заболевания.

Прогноз цереброваскулярных патологий зависит от локализации и выраженности поражений. Риск инвалидизации высокий, поэтому ранняя реабилитация и вторичная профилактика снижают тяжесть произошедшего эпизода и уменьшают вероятность повторных.

Все варианты несистемного головокружения, их течение и развитие осложнений зависят от выявления причины и коррекции состояний, которые их вызвали.

Основой профилактики головокружений является своевременная диагностика и контроль провоцирующих факторов. В случае периферических головокружений главное снизить вероятность рецидивов (ДППГ, болезни Меньера) и провести вестибулярную реабилитацию.

Профилактикой центрального головокружения могут являться контроль сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, избыточная масса тела) и диагностика заболеваний на ранних стадиях развития (рассеянный склероз, объёмные новообразования).

Профилактика несистемных головокружений в большинстве требует своевременного выявления сопутствующих заболеваний (ортостатической гипотензии, полинейропатии, нейродегенеративных болезней) и верной тактики их лечения смежными специалистами (кардиологами, эндокринологами, психиатрами и др.).

Отдельно стоит выделить профилактику ПППГ. Верная постановка диагноза первичного головокружения, снижение уровня тревожности у пациентов по поводу их первоначального диагноза, разъяснение доброкачественности большинства заболеваний, связанных с головокружениями, снижает вероятность развития психогенного головокружения.