Виразковий гінгівіт - симптоми та лікування

Виразковий гінгівіт - це гостре запалення ясен, що протікає з руйнуванням та зміною нормальних контурів тканин, виразкою та некрозом. При захворюванні ясна стає темно-червоним і рясно кровоточить як під час чищення зубів, так і спонтанно. Також виникає набряк, з'являється неприємний запах із рота та підвищується температура тіла. Інші назви захворювання: виразково-некротичний гінгівіт Вінсента, фузоспірохетний гінгівіт, "з'їдений рот". В англомовній літературі виразковий гінгівіт позначають як ANUG - Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis.

Гінгівіт

Вперше виразковий гінгівіт був описаний у військовослужбовців під час Першої світової війни. З того часу він виявляється набагато рідше і на даний момент не є поширеним захворюванням. У промислово розвинених країнах захворюваність на виразковий гінгівіт становить від 0,19 до 0,5 %. Захворювання більш поширене серед ВІЛ-позитивних хворих - на них страждають від 4,3 до 16% пацієнтів з імунодефіцитом.

До гінгівіту приводить вплив пародонтопатичної мікст-інфекції. Пародонтопатична інфекція - це інфекція, яка викликає захворювання пародонту (тканин, що оточують зуб). Під мікст-інфекцією розуміються захворювання, спричинені декількома патогенними мікроорганізмами одночасно, тобто асоціацією мікробів – фузобактерії та спірохетами. Ці бактерії в невеликій кількості завжди присутні в порожнині рота здорової людини, але при порушенні рівноваги "мікроорганізм - господар" їхня кількість зростає.

Порушення рівноваги може виникнути, наприклад, через велике скупчення зубного нальоту. Воно призводить до зниження окисно-відновного потенціалу тканин ясен, що сприяє зростанню патогенних бактерій, причетних до виникнення виразкового гінгівіту. Мікроорганізми негативно впливають на стан ясен, що веде до активації імунної відповіді з подальшим руйнуванням слизової оболонки.

Зубний наліт

Пошкодження ясна починається з порушення рівноваги між ступенем патогенності хвороботворних мікробів та здібностями організму протистояти цьому впливу. Встановлено залежність стану місцевого імунітету ясен від рівня зубного нальоту та катарального гінгівіту. Катаральний гінгівіт проявляється тривалою кровоточивістю ясен. У нормі ясна не "кривлять", і якщо цей стан не лікувати, то ясна буде руйнуватися далі - ще більше кровоточити і хворіти, що призведе до виникнення виразкового гінгівіту.

Інші фактори, що спричиняють розвиток захворювання:

  • куріння тютюну;
  • стрес;
  • погане харчування та фізичне виснаження;
  • нещодавня перенесена системна вірусна інфекція;
  • цукровий діабет ;
  • ВІЛ інфекція.

Високий рівень психоемоційного напруження веде до підвищення рівня кортикостероїдів, які пригнічують імунні процеси. Крім цього, відбувається зниження секреції слини зі зменшенням корисної концентрації бактерицидних речовин у порожнині рота: імуноглобулінів A, лізоциму та лактоферину, що призводить до ослаблення місцевого імунного захисту.

Нікотин, що вдихається при тютюнокурінні, активізує секрецію норадреналіну та адреналіну, і це викликає зменшення яснового кровотоку.

Зниження вмісту білка в харчовому раціоні людини призводить до збільшення концентрації гістаміну (речовини, що бере участь у реакціях імунної системи), що посилює проникність капілярів та зменшує хемотаксис поліморфноядерних лейкоцитів. Хемотаксис - це здатність до спрямованої міграції захисних клітин крові з судин у вогнище запалення для його ліквідації.

При цукровому діабеті уражаються дрібні кровоносні судини, порушується загоєння ран та синтез колагену. Глюкоза, що є в пародонтальних кишенях, стає живильним середовищем для розмноження збудників виразкового гінгівіту.

ВІЛ-інфекція послаблює функції захисних клітин крові, у результаті чого вони можуть повноцінно справлятися з бактеріальним навантаженням.

Також на розвиток патології можуть впливати генетичні фактори, наприклад, дефіцит рецепторів гранулоцитів для білкових молекул – IL-8, які є стимуляторами для хемотаксису.

У літературі описані випадки, коли виразковий гінгівіт був викликаний хіміотерапією метотрексатом , антрациклінами, цитарабіном та вінкрістином.

Симптоми виразкового гінгівіту

Захворювання завжди починається гостро та стрімко. Виразковий гінгівіт супроводжується вираженою інтоксикацією організму, погіршенням загального самопочуття та проявляється такими симптомами:

  • температура тіла підвищується до 37-38 ° С;
  • піднижньощелепні лімфатичні вузли збільшуються і стають болючими при пальпації;
  • шкірні покриви бліднуть;
  • виникає слабкість, нездужання, ломота у всьому тілі, стомлений зовнішній вигляд;
  • з'являються сильні біль голови;
  • формується "міжзубний" некроз ясен;
  • виникає ясна кровотеча з незначною провокацією або зовсім без неї - трохи зачепиш ясна щіткою або торкнешся під час їжі, і вона починає "кривити";
  • дотик до ясна викликає біль;
  • ясенові сосочки набувають вигляду "усіченого конуса" і покриваються виразками або сіруватим некротичним нальотом;
  • під нальотом оголюються виявлені рясно кровоточиві ерозивні поверхні, які можуть бути набряклими та болючими при пальпації;
  • мова обкладена брудно-зеленим нальотом;
  • з'являється гнильний смердючий запах з рота (через порушення процесів самоочищення та метаболізму фузобактерій, що виділяють пахучий індол).

Симптоми гінгівіту

Частина ясен, що охоплює шийку зуба, стає деформованою, втрачається фестончастий малюнок ("ножеподібна" форма краю ясен). Між здоровою і запаленою ясною чітко видна лінія, що розмежовує, а оточуюча виразка слизова оболонка гіперемована.

Хворі перестають стежити за гігієною порожнини рота і нормально харчуватися, тому що відчувають біль під час їжі та при чищенні зубів. Це посилює перебіг хвороби, ще більше пригнічуючи імунітет пацієнта.

Патогенез виразкового гінгівіту

Первинне ураження ясен викликане негайною захисною відповіддю організму на дію клітинних складових бактерій у зубній біоплівці. До цих складових насамперед відносять ендотоксини (компонент клітинної стінки бактерій) та протеази (група ферментів, які розщеплюють білки). Вони здатні викликати деградацію тканин організму хазяїна. У цьому випадку ясна.

Ендотоксинами збудників виразкового гінгівіту найчастіше є ліпополісахариди (ЛПС) клітинної стінки. Вони здатні активувати систему комплементу (каскад механізмів імунної системи, спрямований на захист організму від дії чужорідних агентів) та систему згортання крові. Основний білок зовнішньої мембрани Msp (каркасний білок, membrane scaffold protein) спірохет має клітинно-токсичну активність - він порушує метаболізм фібробластів, внаслідок чого знижується секреція колагену та еластину. Білок Msp також викликає руйнування нейтрофілів – основного захисту організму проти бактеріальної інфекції.

Фосфоліпаза А (фермент, що виділяється збудниками гінгівіту) має цитолітичні властивості - речовина розчиняє клітини і пошкоджують клітинні мембрани. Інший фермент – гіалуронідаза – руйнує основну речовину сполучної тканини. До того ж лейкоцидин і фібринолізин вбивають лейкоцити і усувають потік фібрину, що відмежовує місцеве запальне вогнище. Усе це сприяє поширенню патологічного процесу.

Фузобактерії та спірохети виділяють також коротколанцюгові жирні кислоти - бутирову та пропіонову, індол, які пригнічують хемотаксис (спрямовану міграцію захисних клітин крові до патологічного вогнища, щоб його усунути) та фагоцитоз (поглинання та перетравлення захисними клітинами крові сторонніх елементів).

Так створюються умови на формування інфекційного вогнища. Відбувається виділення нейропептидів із закінчень прилеглих нервових волокон, а поруч макрофаги, що знаходяться, починають синтезувати протизапальні цитокіни. Надалі запускається активація неспецифічного запального процесу, відбувається цілеспрямована міграція нейтрофілів із крові до пошкодженої області. Тканини інфільтруються (відбувається скупчення в тканинах ясен крові, лімфи та захисних клітин крові, клінічно це видно як набряк), ясна набуває видимого почервоніння і набряклості, з'являється сильний біль і кровоточивість.

В основі розвитку наступної фази патогенезу лежить специфічна реакція з утворенням антитіл – імуноглобулінів IgM та IgG, які активують систему комплементу. Вона дозволяє "помітити" патогени, які необхідно знищити чи видалити з організму. Паралельно розвивається тромбоз кровоносних судин, гіпоксія тканин та виразково-некротичне ураження ясен (оскільки активується фактор згортання крові). Також виникає місцева токсико-алергічна реакція (феномен Шварцмана), що посилюється впливом ліпосахаридів клітинної стінки фузоспірохетів.

Класифікація та стадії розвитку виразкового гінгівіту

Захворювання завжди протікає у гострій формі зі швидким раптовим початком.

За площею поразки та поширеності виділяють:

  • локалізований гінгівіт - ясна уражена в ділянці 2-3 зубів;
  • генералізований або дифузний – запальний процес поширюється на весь зубний ряд щелепи.

За інтенсивністю перебігу виразковий гінгівіт поділяють на легкий, середній та важкий. Тяжкість течії визначається:

  • ступенем залучення ясен у запальний процес;
  • рівнем інтоксикації організму - підвищенням температури тіла, лейкоцитозом (збільшенням числа лейкоцитів), збільшення ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів), зсувом лейкоцитарної формули вліво (активності кісткового мозку у відповідь на інфекцію, для визначення підраховують відсоткове відношення різних видів лейкоцитів).

Виділяють два періоди розвитку захворювання:

  • період клінічних проявів;
  • період зворотного розвитку.

Період клінічних проявів – це стадія розпалу хвороби. Відбувається виділення токсинів та ферментів хвороботворних бактерій, розвивається синдром інтоксикації, виникають видимі зміни слизової оболонки ясен, з'являються характерні симптоми захворювання. Тривалість даного періоду індивідуальна кожному за пацієнта і від стану імунітету, але у середньому становить 7-14 днів.

Період зворотного розвитку характеризується одужанням із поступовим зникненням клінічних симптомів хвороби. Може бути неповним, коли залишаються залишкові симптоми, і повним, коли організм повністю позбувся дії фактора запалення і відновив втрачені функції. Загоєння ураженої ясна зазвичай настає через 5-7 днів і залежить від імунного статусу організму і від того, наскільки оперативно та правильно проведено лікування.

Ускладнення виразкового гінгівіту

За відсутності своєчасного лікування інфекція може поширитися на періодонт, слизову оболонку щік і мигдаликів.

Некротичний періодонтит виникає у разі ураження періодонтального зв'язування та альвеолярної кістки, що веде до втрати прикріплення зуба з його можливим випаданням.

Некротична стомато-ангіна з'являється тоді, коли некроз прогресує у віддалені тканини за слизово-ясенну сполуку з розвитком виразково-некротичного гінгівостоматиту Вінсента та ангіни Симановського – Плаута – Вінсента (така ангіна відрізняється одностороннім ураженням слизової оболонки).

Ангіна Симановського

При приєднанні вторинної інфекції можуть виникнути абсцеси (відмежовані гнійники), флегмони ротової порожнини (великі гнійники з охопленням більше двох анатомічних областей), гангренозний гінгівіт з приєднанням бактерії Clostridium perfringens, а в особливо тяжких випадках - сепсис.

Діагностика виразкового гінгівіту

Діагноз ставиться на підставі:

  • скарг та характерної клінічної картини;
  • біопсії уражених вогнищ;
  • бактеріологічного дослідження зіскрібка з поверхні виразок.

Бактеріологічне дослідження має велике значення, оскільки мікроби, пов'язані з виразковим гінгівітом, можна знайти як у здорових людей, так і у пацієнтів з періодонтитом. Тому діагноз ставиться виходячи з виявлених характерних клінічних симптомів.

Поразки зазвичай розташовані в міжзубних сосочках, які мають вигляд "усіченого конуса", є спонтанна кровоточивість ясен. При гістологічному дослідженні ділянок виразки виділяють дві незалежні зони: поверхневу некротичну та глибоку запальну. У поверхневих шарах у великій кількості виявляються стрептококи, фузобактерії, спірохети та ін. У більш глибоких шарах чітко простежуються ознаки неспецифічного запалення - розширені регіональні судини, запальний інфільтрат з домішкою гранулоцитів, а також невелика кількість клітин.

Диференціальну діагностику гінгівіту Вінсента проводять з виразковими ураженнями слизової оболонки порожнини рота при гострому герпесі , захворюваннях крові та ВІЛ-інфекції.

При ВГС (гострому герпетичному стоматиті) на слизовій оболонці, щік, піднебіння, язика і задній частині глотки з'являються бульбашки. Згодом вони лопаються з утворенням виразок. Захворюванню протягом 1-2 днів передує продромальний період - з'являється нездужання, знижується апетит, виникає загальна слабкість. У мазку-відбитку виявляються величезні багатоядерні клітини.

При лейкозах на слизовій оболонці з'являються специфічні лейкемічні інфільтрати та вогнища некрозу на незапаленій оболонці слизової оболонки. При агранулоцитозі різко зменшується рівень гранулоцитів, виникає тромбопенія (зниження кількості тромбоцитів), в анамнезі є дані про променеву дію.

При ВІЛ-інфекції можливі прояви великого кандидозу, герпесу та волохатої лейкоплакії (ниткоподібні утворення білого кольору на слизовій оболонці).

У всіх випадках необхідно провести розгорнутий аналіз крові. Цей тест є обов'язковим при симптомах виразкового гінгівіту.

Лікування виразкового гінгівіту

Лікування передбачає вирішення кількох завдань:

  • Ліквідація гострого запалення та запобігання розвитку захворювання. Проводиться поверхнева санація від зубних відкладень, призначаються полоскання 0,12-0,2% розчином хлоргексидину біглюконату або теплою водою, змішаною з 3% розчином перекису водню (двічі на день терміном до двох тижнів).
  • Поліпшення попереднього стану - професійна гігієна ротової порожнини, контроль системних факторів, таких як стан здоров'я, стрес, куріння.
  • Лікування ускладнень:
  • гінгівектомія - хірургічне висічення ураженої ясна в межах здорових тканин;
  • періодонт-клаптеві операції - хірургічна операція, що передбачає відшарування ясенного клаптя для подальшого очищення глибоких яснових просторів.
  • Підтримка гігієни та контроль системних факторів.

Хірургічні операції при виразковому гінгівіті

Зняття назубних відкладень проводять під місцевим знеболюванням ясна (за допомогою аплікаційної анестезії 2% розчином лідокаїну та під ваннами антисептичних препаратів - теплим 0,05% розчином хлоргексидину біглюконату), за допомогою щіточок, кюрет або УЗ-апарату. Після процедури пацієнт отримує необхідні інструкції з гігієни ротової порожнини.

Зняття зубних відкладень

Після ослаблення гострих запальних реакцій проводять очищення виразок за допомогою 0,1% розчинів протеолітичних ферментів (трипсину, хімотрипсину ). Можна застосовувати стрептоміцин або будь-який інший препарат, сумісний із ферментами. Від того, як ретельно будуть видалені всі виразки та некротичні зміни, залежить ефективність дії місцевих медикаментозних засобів.

На осередок ураження роблять пов'язки з рідкої пасти метронідазолу в хлоргексидині , або гелю "Метрогіл Дента". Ці препарати ефективно зменшують кількість патогенних мікробів. Неприпустимо застосовувати лікарські форми на спиртовій та олійній основі.

Для зняття запальної реакції місцево можна накладати аплікації з розчином НПЗЗ ( кетопрофену ) на 10-15 хвилин.

Всі перераховані вище процедури необхідно виконувати при першому відвідуванні стоматолога, повторні прийоми рекомендовано призначити на наступний день або через день. Сеанси повторюють 7-10 разів.

Хворим також призначають метронідазол у вигляді пігулок. Перший прийом препарату становить 0,5 г, наступні – по 0,25 г тричі на день після їди протягом 5-7 днів.

Пацієнтам з імунодефіцитом та вираженим загальним нездужанням з ознаками лімфаденопатії прописують антибіотик тричі на день протягом 5-7 днів.

Больові відчуття купірують за допомогою анальгетиків (наприклад, ібупрофену по 400-600 мг тричі на день).

З метою зменшення набряку та гіперчутливості організму призначають курс протиалергічних препаратів протягом 5-7 днів.

Також рекомендований прийом вітаміну С, полівітамінів, аскорутину для зміцнення судинної стінки та зниження активності гіалуронідази. Вітаміни в даному випадку мають капілярозміцнювальну дію.

Між відвідуваннями лікаря у зв'язку з сильною інтоксикацією організму хворому необхідно дотримуватися постільного режиму та пити багато рідини. Слід виключити грубу їжу, гострі, пряні та копчені продукти, не можна вживати газованих напоїв.

У період загоєння ранової поверхні лікування доповнюють нанесенням кератопластиків: метилурацилової мазі, солкосерила , олії обліпихи та шипшини. Вони необхідні для стимуляції відновлювальних процесів у яснах та прискорення її загоєння.

Стимулюючу дію на пошкоджені тканини ясна надають полоскання штучним лізоцимом - це фермент, що має антибактеріальні властивості за рахунок можливості руйнувати клітинну стінку патогенних бактерій. Його готують у співвідношенні: 1 л холодної кип'яченої води, 1 ч. л. кухонної солі та 1 білок курячого яйця.

З фізіотерапії хворим на виразковий гінгівіт можуть допомогти УВЧ і лазер, але тільки на початкових стадіях хвороби. У запущених випадках захворювання можна робити електрофорез з діоксидином (має протизапальну дію, нормалізує мікроциркуляцію).

Електрофорез

За наявності загальносоматичної патології та імунодефіцитних станів потрібне комплексне лікування у лікарів спеціалізованого профілю.

Прогноз. Профілактика

При своєчасному та правильному лікуванні прогноз зазвичай сприятливий, відбувається повне одужання. Рецидиви можливі на тлі порушень з боку імунітету людини, травмування ясен та супутніх хронічних захворювань.

Несприятливий прогноз може бути наслідком великого некрозу ясен з втратою більшої частини м'яких тканин, появою проміжків між зубами і оголенням шийок зубів. У таких випадках потрібне хірургічне втручання для проведення косметичної пластики ясна та клаптевих операцій, шинування зубів (об'єднання кількох зубів у єдину систему для закріплення зубного ряду) та лікування підвищеної гіперчутливості зубів.

Хворих, які перенесли виразковий гінгівіт, заносять у другу диспансерну групу. Вони підлягають щорічному спостереженню: перший огляд має бути через 1-2 місяці, потім кожні півроку.

Для запобігання рецидивам та профілактиці захворювання необхідно:

  • дотримуватись щоденних правил гігієни порожнини рота;
  • регулярно відвідувати стоматолога для своєчасної санації ротової порожнини;
  • підвищувати загальну опірність організму (загартування, активні фізичні навантаження, оптимальний сон, лазня);
  • збалансовано харчуватися (із вмістом достатньої кількості вітамінів та клітковини);
  • по можливості мінімізувати стресові ситуації.

Також важливо стежити за здоров'ям та спостерігатися у відповідних фахівців, щоб вчасно лікувати та контролювати супутні захворювання.