Виразка рогівки - симптоми та лікування

Виразка рогівки - це розрив епітелію і розплавлення шарів рогівки, що глибоко лежать, що захищає око. Вона може виникнути у будь-якому віці у зв'язку з травмою, інфекційним ураженням ока або висиханням рогівки через нездатність епітелізувати ("затягнути") ушкодження при периферичному паралічі лицевого нерва. Здатна призвести до утворення більма в оці та стійкого зниження зору. 

Изъязвление роговицы

Відносно часто ця недуга зустрічається у людей, які користуються контактними лінзами, при порушенні правил їх носіння та зберігання. До інших факторів ризику відносяться:

  • розбіжність швів після операції на рогівці;
  • заворот або виворот повік;
  • трихіаз (неправильний напрямок зростання вій);
  • лагофтальм (неповне змикання повік);
  • дефіцит вітамінів (A, B 12 та ін);
  • цукровий діабет;
  • кір та ін.

В інших випадках виразка рогівки може бути ускладненням інфекційного кератиту – запалення рогівки. Кератит, що передує виразці, може виникнути внаслідок вірусного або важкого бактеріального кон'юнктивіту – запалення слизової оболонки ока. У цьому випадку ознаки кератиту (погіршення зору, біль та відчуття стороннього тіла в оці) будуть співіснувати з ознаками кон'юнктивіту (почервоніння ока, сльозотеча та світлобоязнь). Такий стан називається синдромом сухого ока .

Основною причиною інфекційного кератиту та виразки рогівки у тропічних районах є грибковий кератит.  Він є діагностичною і терапевтичною проблемою, оскільки його клінічні прояви схожі з ознаками бактеріального кератиту. Грибковий кератит варто підозрювати, якщо хвороба погано реагує на лікування антибіотиками.

Паразитарні інфекції є рідкісною, але серйозною причиною інфекційного кератиту. Найчастіше розвиток паразитарного кератиту пов'язане з акантамебами - найпростішими організмами, що живуть у воді.

Іноді виразки рогівки розвиваються спонтанно, особливо при герпетичному кератиті.

Іншою причиною виникнення я ланкового кератиту є системні захворювання, наприклад синдром Шегрена, при якому порушується робота залоз зовнішньої секреції, у тому числі слізних. Розвивається він на тлі ревматоїдного артриту , аутоімунних уражень печінки, системного червоного вовчаку та інших аутоімунних захворювань.

Симптоми виразки рогівки

Симптоми інфекційного кератиту включають:

  • свербіння в оці;
  • сльозотеча;
  • гнійні виділення, розподілені по всій поверхні ока;
  • відчуття печіння або поколювання в оці;
  • червона або рожева склера (білок очного яблука);
  • підвищена світлочутливість.

Симптомы инфекционного кератита

Симптоми самої виразки рогівки включають:

  • набряк кон'юнктиви;
  • біль у оці – основна ознака;
  • затуманеність зору;
  • біла пляма на рогівці;
  • опухлі повіки;
  • гній чи виділення з очей;
  • відчуття стороннього тіла.

Симптомы язвы роговицы

На початковому етапі розвитку хвороби симптоми можуть бути незначними, при цьому виразка не видно неозброєним оком. Надалі перебіг захворювання залежатиме від глибини виразкового дефекту.

Патогенез виразки рогівки

Рогівка складається з п'яти шарів:

  • епітелій – верхній захисний шар;
  • Боуменова мембрана - другий шар, що захищає і живить рогівку;
  • строма - основний шар, що складається з колагенових волокон;
  • десцеметова оболонка - бар'єрний шар, який перешкоджає поширенню інфекції;
  • ендотелій - глибинний шар рогівки, який відповідає за її прозорість.

Строение роговицы

Виразка рогівки пов'язана з імунологічною відповіддю організму на порушника - бактерії, віруси, грибки або найпростіші організми. Іноді виразка рогівки буває стерильним, тобто виникає через системне захворювання сполучної тканини та інших захворювань. У обох випадках утворенню виразки передує дефект епітелію, який завжди видимий неозброєним оком.

Імунні клітини організму, що активуються при імунологічній реакції, переважно спрямовані на руйнування рогівки. Так, у відповідь на пошкодження рогівки організм секретує поліморфно-ядерні лейкоцити (ПЯЛ). Вони виділяють різні літичні ферменти, здатні розплавити тканину рогівки. До таких ферментів відносяться колагеназа, еластаза та катепсин. Водночас реактивні фібробласти синтезують колаген, запускаючи процес відновлення рогівки.

Імунологічні механізми, пов'язані з інфекцією, також можуть грати роль освіти виразки рогівки. Наприклад, руйнування клітин строми при герпесному поверхневому кератиті відбувається через реакцію імунітету внаслідок придбання антигену герпесу. Це призводить до притоку ПЯЛ та фагоцитів, які також спричиняють руйнування тканин.

Коли патологічний процес регресує, настає фаза загоєння виразки. На цьому етапі важлива взаємодія між кератоцитами та кровоносними судинами. На наступній фазі запускається стромальна васкуляризація - утворення нових судин. За ними до виразки дістаються поживні речовини та антипротеази, що пригнічує виразковий процес. 

Класифікація та стадії розвитку виразки рогівки

По причине возникновения язвы разделяют на две группы:

  • Инфицированные язвы:
  • бактериальная;
  • вирусная;
  • грибковая;
  • протозойная - вызванная простейшими организмами.
  • Стерильные язвы:
  • нейропаралитическая - возникает в результате нарушения иннервации роговицы (тройничного и симпатического нерва);
  • нейротрофическая - следствие паралича лицевого нерва, который приводит к неполному смыканию век;
  • язва роговицы, связанная с дефицитом витамина А;
  • язва Мурена ("ползучая" язва) - редкое заболевание, при котором изъязвление роговицы начинается с периферии и постепенно продвигается к центру.

Стерильная и инфицированная язвы

Также существуют авторские классификации по уровням поражения и степени тяжести заболевания.

Офтальмолог-хирург З. М. Скрипченко и соавторы выделяют три стадии течения гнойных язв роговицы:

  • первая стадия - неглубокая язва диаметром до 3-5 мм;
  • вторая стадия - глубокая язва роговицы, достигшая десцеметовой оболочки;
  • третья стадия - полное гнойное расплавление роговицы.

Стадии течения язвы роговицы

Врач-офтальмолог А. А. Каспаров и соавторы выделяют пять степеней тяжести гнойных язв:

  • степень I - локализованное поражение диаметром до 4 мм, захватывающее поверхностные слои роговицы, уровень скопления гноя не превышает 2,5 мм;
  • степень II А - локализованное поверхностное поражение диаметром до 5-7 мм, уровень скопления гноя не превышает 2,5 мм;
  • степень II В - локализованное глубокое поражение диаметром 5-7 мм, затрагивающее больше половины толщины роговицы, уровень скопления гноя больше 2,5 мм;
  • степень III А - гнойная "плёнка", покрывающая всю роговицу, или обширная гнойная язва диаметром более 8 мм, захватившая глубокие слои роговицы, уровень скопления гноя больше 2,5 мм;
  • стадия III В - глубокая гнойная язва с вовлечением склеры (белочной оболочки глаза), вызванная синегнойной палочкой.

Также выделяют три основные стадии развития инфицированной язвы:

1. Активная стадия. Всё начинается с нарушения целостности роговицы. Чужеродные организмы попадают на поверхность повреждённого участка, прикрепляются к нему, инфицируют и колонизируют. В результате взаимодействия вредоносных микроорганизмов и защитных клеток организма (фагоцитов) увеличивается размер изъязвления. Это приводит к некрозу и отслоению эпителия, Боуменовой мембраны и вовлечению стромы.

Процесс изъязвления может прогрессировать и дальше за счёт расширения поражения или более глубокого проникновения инфекции, приводя к различным осложнениям.

2. Стадия регресса. Прекращение прогрессирования болезни и начало регрессивной стадии связаны с активацией защитных механизмов организма и проводимого антимикробного лечения. Состояние больного улучшается, клинические признаки становятся менее выраженными. Вокруг язвы формируется демаркационная линия, отграничивающая её от здоровой ткани, из-за чего край и дно язвы становятся более гладкими и прозрачными. Демаркационная линия состоит из лейкоцитов, которые нейтрализуют и, в конечном итоге, переваривают остатки разрушенных клеток. Это в свою очередь может вызвать первоначальное расширение язвы.

3. Стадия восстановления. На этом этапе происходит заживление язвы и формирование рубцовой ткани. Этому способствует васкуляризация - образование сосудов по направлению к язве. Когда заживление завершается, сосуды регрессируют и становятся "призрачными" (их можно заметить при непрямом освещении).

"Призрачные" сосуды роговицы

Процесс рубцевания происходит за счёт регенерации коллагена и образования волокнистых тканевых структур. Поскольку вновь сформированные волокна укладываются не регулярно, как в нормальной роговице, образуется рубец, который вызывает преломление света.

Степень рубцевания зависит от уровня заживления и глубины язвы. Боуменова мембрана не восстанавливается и заменяется фиброзной тканью, которая с течением времени становится менее плотной, особенно у молодых пациентов .

Осложнения язвы роговицы

Язвы роговицы с повреждением поверхностных слоёв, как правило, заживают с различной степенью рубцевания в зависимости от тяжести воспаления. Если инфекция тяжёлая, у пациента может возникнуть помутнение роговицы, десцеметоцеле, эктатический рубец, кровоизлияние, перфорация или свищ роговицы.

Помутнение роговицы - это осложнение в виде белого облачка, пятна или бельма. Оно возникает чаще всего и является причиной снижения остроты зрения.

В зависимости от глубины дефекта встречаются различные типы помутнения:

  • ограниченное помутнение - при поражении не более 50 % толщи роговицы;
  • лейкоматозное помутнение - при поражении 70 % толщи роговицы.

Помутнение роговицы

Десцеметоцеле (кератоцеле) - это грыжа десцеметовой оболочки, которая образуется при истончении роговицы. Некоторые язвы, особенно пневмококковой этиологии, быстро распространяются вглубь. Из-за этого вся толщина роговицы, кроме десцеметовой мембраны или нескольких изолированных волокон роговицы, оказываются поражёнными. Десцеметова оболочка, как и любая другая эластичная мембрана, сопротивляется воспалительному процессу, но она не в состоянии противостоять внутриглазному давлению. В результате образуется грыжа в виде прозрачного выпячивания мембраны.

Десцеметоцеле

Перфорация язвы роговицы - одно из самых тяжёлых осложнения язвы роговицы. Оно возникает из-за внезапного напряжения со стороны пациента: кашля, чихания или спазма мышц. Эти действия увеличивают внутриглазное давление, в результате слабое дно язвы не выдерживает и разрывается. При этом внезапно начинает изливаться внутриглазная жидкость, а внутриглазное давление падает до атмосферного уровня, облегчая боль.

Впоследствии радужная оболочка выдвигается вперёд. Если перфорация небольшая, радужка прилипает к задней части роговицы, образуя роговично-иридиальный рубец. Иначе такую рубцовую ткань называют псевдокорнеей (псевдороговицей). Радужка, спаянная с задней частью роговицы, позволяет сформироваться передней камере и вновь заполниться внутриглазной жидкостью.

Перфорация роговицы

Если перфорация большая, радужная оболочка выпадает. При длительном бездействии на её поверхности происходит отложение фибрина и экссудата, строма радужки истончается и черный пигментный эпителий становится видимым.

При очень больших перфорациях остаётся только небольшой ободок роговицы, в связи с чем может возникнуть общее выпадение радужной оболочки.

Выпадение радужки из-за большой перфорации роговицы

Эктатический рубец - это выпуклый зрачковый блок, который возникает после слипания радужки с перфорированным дном язвы. Так как сформированная рубцовая ткань слишком слаба, чтобы сдержать повышенное внутриглазное давление, рубец становится эктатичным, т. е. выпуклым. Такой рубец называется передней стафиломой. В зависимости от площади выпячивания она быть частичной или полной. Данное осложнение приводит к вторичной глаукоме, которая при отсутствии лечения может стать причиной полной слепоты.

Свищ роговицы - это патологическое отверстие между роговицей и другими структурами глаза. Если перфорация язвы происходит вблизи зрачкового края, радужка прилипает к задней части роговицы и отверстие заполняется фибрином и экссудатом. При повторном повышении давления в передней камере отверстие подвергается напряжению, из-за чего образуется патологическое постоянное отверстие.

Кровоизлияние. Внезапное снижение внутриглазного давления при возникновении перфорации вызывает расширение внутриглазных кровеносных сосудов. Они могут разорваться и вызвать кровоизлияние в стекловидное тело, пространство между сетчаткой и сосудистой оболочкой, а также в другие структуры глаза. Кровоизлияние может быть настолько обильным, что внутриглазные компоненты гемостаза (свёртывания крови) могут выводиться из организма, приводя к изнурительному кровотечению.

Диагностика язвы роговицы

Сбор информации об истории болезни и клиническое обследование имеют решающее значение для диагностики и лечения язвы роговицы, особенно инфекционной этиологии. Подробный анамнез помогает определить предрасположенность пациента к болезни, выявить факторы риска, а также даёт ключ к пониманию причины возникновения кератита и язвы роговицы.

Классические симптомы изъязвления роговицы включают наличие боли, слезотечения, обильное отделяемое, светобоязнь, снижение остроты зрения и отёк век. Важным признаком заболевания является возникновение боли. Её сила может варьироваться от минимального дискомфорта до мучительной боли. На тяжесть болевых ощущений влияет тип причинного микроорганизма и глубина изъязвления. Так, поверхностные язвы более болезненны, чем глубокие. Это связано с большим количеством нервных окончаний, расположенных на поверхности роговицы. Поэтому обычно боль непропорциональна объективным клиническим данным, даже если для её облегчения требуются сильные анальгетики и наркотики.

Небольшая язва, вызванная вирусом простого герпеса или грибом, сопровождается минимальной болью и может проявляться только ощущением инородного тела в глазу. Пациент с кератитом, вызванным акантамёбой, напротив, будет жаловаться на мучительную боль в связи с поражением нервных окончаний роговицы.

Внезапное облегчение боли в случае прогрессирования язвы роговицы может указывать на её перфорацию.

К другим выраженным признакам язвы роговицы относятся покраснение и светобоязнь. Серьёзность и продолжительность этих симптомов может варьироваться от случая к случаю.

Также стоит обращать внимание на серьёзное покраснение глаза. Оно может указывать на сопутствующий конъюнктивит, вызванный гонококковой, пневмококковой или гемофильной инфекцией.

Некоторые факторы могут извратить клинические симптомы кератита. Например, неполная терапия антибиотиками и/или кортикостероидами может маскировать или притуплять отличительные признаки язвы роговицы.

Общеклиническое обследование пациента начинается с общего осмотра. Проводится тщательное изучение лицевых структур. Выявление любых поражений, таких как волдыри опоясывающего или простого герпеса, лицевой паралич, ненормальная частота мигания, чрезмерное воздействие на роговицу и конъюнктиву, могут указывать на причину образования язвы роговицы. Затем проводится офтальмологический осмотр: исследуется бульбарная конъюнктива, поверхность роговицы, радужная оболочка, передняя и задняя камеры глаза.

Области офтальмологического осмотра

Бульбарная конъюнктива. Верхний и нижний свод конъюнктивы должны быть исследованы на наличие каких-либо патологических процессов, например весеннего или атопического конъюнктивита. Конъюнктивальная реакция (покраснение) в случае язвы роговицы обычно не специфична, но иногда может помочь в диагностике. Сопутствующий тяжёлый конъюнктивит бывает при гонококковой, пневмококковой и гемофильной инфекциях. Как правило, он сопровождается отёком конъюнктивы и иногда образованием конъюнктивальных псевдомембран (плёнок).

Псевдомембрана вирусного конъюнктивита

Бактериальные инфекции глаза могут характеризоваться наличием папиллярных разрастаний, которые представляют собой пучки воспалённых капилляров. При бактериальном кератите обычно наблюдаются выраженные сосуды по краям роговицы.

Также следует обратить внимание на наличие отделяемого, его вид и консистенцию. Водянистые выделения обычно наблюдаются при вирусном кератите, тогда как слизистое или гнойно-слизистое отделяемое чаще всего связано с бактериальным кератитом. Цвет выделения может также помочь в установлении окончательного диагноза. Например, зеленоватые гнойные выделения наблюдаются в случаях стафилококковой инфекции.

Выделения при стафилококковой инфекции

Поверхность роговицы. Расположение язвы, её размеры и глубина, а также состояние окружающей роговицы должны быть оценены очень подробно. Для этого проводится биомикроскопия с щелевой лампой. Чтобы обозначить границы повреждения, перед исследованием проводят окрашивание роговицы раствором флюоресцеина.

Биомикроскопия (слева) и центральная язва роговицы, окрашенная флюоресцеином (справа)

По локализации язва может быть центральной, парацентральной (в области радужки) или периферической (в пределах 3 мм от края роговицы). В некоторых возможно вовлечение половины или всей роговицы. Язвы, связанные с весенним кератоконъюнктивитом, обычно имеют нижнюю границу в верхней половине визуальной оси.

Некоторые микроорганизмы склонны к определённой локализации на роговице. Например, палочка Коха и вирус простого герпеса могут вызвать периферические язвы роговицы.

Передняя камера. Состояние передней камеры глаза может варьироваться от клеточной реакции и выделения экссудата (влаги) до образования серьёзного гипопиона - скопления гноя. Наличие гипопиона, измерение его размера и других характеристики определяются при помощи биомикроскопии с щелевой лампой.

Гипопион (скопление гноя)

Неподвижный гипопион - одна из особенностей грибкового кератита. Для того, чтобы проверить подвижность гнойного скопления, пациента после биомикроскопии просят 10 минут полежать на спине и затем оценивают изменения. В случае фиксированного гипопиона положение гнойного скопления не меняется. В случае подвижного гипопиона его высота уменьшается, отмечается фактическое движение.

Радужная оболочка. Воспаление радужки - обычное явление при инфекционном кератите. Изменение радужной оболочки может быть связано с перфорацией язвы. Также можно заметить рубеоз радужки - появление новых сосудов. Если язва перфорирует с выпадением радужки, то позже может сформироваться роговичный шрам.

Задняя камера. При невозможности осмотра заднего отрезка глаза проводят УЗ-сканирование глазного яблока. Оно позволяет оценить задний сегмент, исключить воспаление сетчатки, сосудистой оболочки и эндофтальмит - воспаление всех оболочек глаза. Особенно важно выполнить это обследования в случае перфорации язвы и планировании терапевтической кератопластики - замены повреждённого участка роговицы на трансплантат.

УЗИ глазного яблока

Системное обследование должно быть проведено в случаях стерильной язвы роговицы. Для этого выполняется полный анализ крови, включая СОЭ (измерение скорости оседания эритроцитов), анализ мочи, анализ на мочевину в крови, азот и креатинин. Также важно оценить уровни IgM, который может указывать на ревматоидный артрит, склеродермию и узелковый полиартериит.

Конфокальная микроскопия недавно стала использоваться в случаях грибкового кератита. Она представляет собой технику визуализации, которая может быть полезной для выявления патогенов роговицы на ранних стадиях заражения. С её помощью можно выявить грибковые элементы и дрожжи.

Но основным методами диагностики в случае кератита и язвы роговицы всё же остаётся тщательное клиническое обследование и биомикроскопия с использованием щелевой лампы. Они позволяют отличить микробный кератит от других воспалительных заболеваний роговицы.

Лечение язвы роговицы

Основным методом лечения является консервативная терапия. Она направлена на борьбу с возбудителем болезни. Хирургическое лечение показано только тогда, когда организм не реагирует на консервативную терапию. Однако перед операцией всем пациентам рекомендуется пройти как местное, так и системное антимикробное лечение. Если причина болезни не установлена, показан приём антибиотика широкого спектра или комбинированная терапия с использованием нескольких препаратов.

Основные подходы к лечению язвенного дефекта роговицы

1. Восстановление поверхности роговицы. Большинство дополнительных терапевтических и хирургических вмешательств сосредоточены на поверхностной поддержке роговицы - её смазывании и защите путём воздействия ингибиторов коллагеназы и факторов роста. На этом этапе возможны следующие методы лечения:

  • бандажные контактные линзы, выполняющие защитную функцию;
  • глазные капли, стимулирующие заживление;
  • пластика амниотической мембраной (биологической повязкой) и тарзорафия (временное сшивание век) для регенерации и обеспечения целостности роговицы.

При расплавлении стромы могут быть назначены местные ингибиторы коллагеназы, такие как N-ацетилцистеин, доксициклин или медроксипрогестерон, а также пероральный витамин С по 1000 мг в день. Помимо этого можно использовать акрилатный клей, предназначенный для склеивания и герметизации живых тканей, лоскут Гундерсона (конъюнктивальный лоскут) или проникающую кератопластику (пересадку роговицы).

Глаз после проникающей кератопластики

В конечном счёте, подход к лечению должен быть индивидуальным. Например, бандажные контактные линзы противопоказаны при активной инфекции. Однако они используются для лечения нейротрофических язв, так как в этом случае линзы способствуют заживлению дефекта.

2. Устранение перфорации. Если образовавшийся дефект менее 2 мм, рекомендуется наносить латексный тканевый клей. В противном случае необходима частичная или проникающая кератопластика. Однако пересадка роговицы - не лучший вариант для лечения нейротрофических язв: если организм пациента не может излечить свою собственную роговицу, у него будут те же проблемы и с пересаженной роговицей.

3. Устранение рубцов. Если бактериальная инфекция, которая стала причиной образования язвы, излечена, торопиться с удалением послеязвенных рубцов не стоит - время теперь на стороне пациента. После того как инфекция прошла, язва переходит в стадию заживления. Поэтому необходимо ждать и наблюдать за тем, уменьшается ли рубец с течением времени.

Затем, чтобы улучшить зрение без хирургического вмешательства, можно воспользоваться жёсткими газопроницаемыми или склеральными контактными линзами. Они охватывают рубец и дают новую кривизну для преломления света.

В отдельных случаях проводится фототерапевтическая кератэктомия - удаление поверхностных слоёв стромы роговицы с помощью специального лазера. Данный способ коррекции позволяет стереть некоторые поверхностные рубцы, сгладив их поверхность.

Выполнение фототерапевтической кератэктомии

Если фототерапевтическая кератэктомия оказывается неэффективной, то врачи прибегают к послойной или проникающей кератопластике. Эти операции являются последним возможным вариантом лечения язвы роговицы.

Прогноз. Профилактика

Прогноз для язвы роговицы зависит от её причины, размера и местоположения, а также от того, насколько быстро и хорошо она реагирует на лечение. Хотя большинство язв роговицы вызывает определённую степень рубцевания, рубец часто не вызывает потери зрения. Если язва глубокая, плотная и центральная, то рубцы вызовут стойкое снижение зрения. Плохой прогноз в этом случае возможен даже после излечения.

Профилактика язвы роговицы очень важна. В первую очередь она направлена на предотвращение травмы роговицы. Для этого необходимо надевать средства защиты для глаз при использовании различных инструментов (например шлифовальной машины) или различных химикатов (например средства для удаления сорняков).

Людям с синдромом сухого глаза или не до конца смыкающимися веками, например при лагофтальме или аутоиммунном поражении слёзной железы (синдроме Шегрена), должны использовать искусственные слёзы, чтобы глаза всегда были смазанными и не пересыхали.

Если глаз покраснел, плохо или совсем не реагирует на безрецептурные глазные капли в течение дня, нужно немедленно обратиться к офтальмологу.

При использовании контактных линз важно соблюдать следующие правила:

  • всегда мойте руки перед контактом с линзами;
  • никогда не используйте слюну для смазывания контактных линз, так как во рту содержатся бактерии, которые могут повредить роговицу;
  • снимайте линзы с глаз каждый вечер и тщательно чистите их с помощью специальных растворов;
  • никогда не используйте водопроводную воду для очищения линз;
  • храните линзы в дезинфицирующих растворах;
  • никогда не спите с контактными линзами, не предназначенными для использования во время сна;
  • всегда снимайте линзы, если глаза раздражены, и не надевайте их до тех пор, пока не исчезнет раздражение или покраснение;
  • внимательно прочитайте инструкции по уходу за контактными линзами, предоставленные их производителями.

Как правильно надевать линзы