Випадання прямої кишки - симптоми та лікування

Ректальний пролапс - часткове або повне випадання прямої кишки за межі ануса. Випадання може бути внутрішнім або у вигляді інвагінації прямої кишки, під якою розуміють використання вищележачої ділянки кишечника в нижній, але не виходить через анальний отвір. У переважній більшості випадків це захворювання є поліетиологічним, тобто причин виникнення кілька, та їх поєднання призводить до випадання. 

Серед причин розвитку прийнято виділяти неконтрольовані :

  • спадковість;
  • порушення формування кишкової стінки;
  • порушення формування нейроіннервації кишечника.

І контрольовані: 

  • порушення м'язового шару прямої кишки;
  • підвищення внутрішньочеревного тиску.

Часто захворювання пов'язане і з наявністю порушень акта дефекації, травматичних або інших набутих порушень іннервації кишечника, захворювань дихальної системи, що супроводжуються кашлем протягом тривалого часу, важкою фізичною активністю, а також багатоплідною вагітністю та різними гінекологічними факторами.

Симптоми випадання прямої кишки

Найчастіше діагностування даного захворювання не становить складнощів, якщо йдеться про зовнішній ректальний пролапс. При цьому стані хворі скаржаться на почуття стороннього тіла та неповного спорожнення. Явною ознакою є випинання кишки через задній прохід.

випадання прямої кишки

Також хворі в деяких випадках наголошують на необхідності ручного вправлення, після чого настає полегшення. При внутрішній інвагінації хворі, як правило, пред'являють скарги на утруднену дефекацію, біль, виділення слизу та крові, необхідність введення пальців через анальний отвір.

Патогенез випадання прямої кишки

Вищевказані причини призводять до ослаблення м'язово-зв'язкового апарату прямої кишки, а також м'язів тазового дна і промежини і разом з підвищенням внутрішньочеревного тиску призводять до переміщення шарів кишкової стінки один щодо одного, викликаючи зовнішнє або внутрішнє випадання.

Класифікація та стадії розвитку випадання прямої кишки

У ДНЦК створено класифікацію випадання прямої кишки, що використовується більшістю вітчизняних фахівців. До цієї класифікації входять 3 стадії залежно від умов, що призвели до випадання:

1-я стадія – під час спорожнення кишечника;

2-я стадія – при фізичній активності;

3-я стадія - випадання під час ходьби.

Крім стадій, дана класифікація визначає рівень компенсації м'язового апарату тазового дна:

  • компенсації - мимовільне вправлення за допомогою скорочення м'язового апарату тазового дна;
  • декомпенсації - для вправлення необхідний ручний посібник.

Крім того, дана класифікація визначає ступінь недостатності анального сфінктера:

1-й ступінь - неможливість утримувати кишкові гази;

2-й ступінь - неможливість утримувати рідку частину стільця

Третій ступінь - неможливість утримувати будь-які калові маси.

Іноземні фахівці дотримуються Оксфордської класифікації , що базується на результатах рентгенологічного дослідження. У цій класифікації виділяють:

1. висока ректальна інвагінація;

2. низька ректальна інвагінація;

3. висока анальна інвагінація;

4. низька анальна інвагінація;

5. випадання прямої кишки.

Ускладнення випадання прямої кишки

Найнебезпечнішим ускладненням випадання прямої кишки є обмеження ділянки кишки, що випала. Як правило, при випаданні прямої кишки утиск відбувається при несвоєчасному вправленні або при спробі грубого вправлення. При утиску відзначається наявність наростаючої ішемії, розвиток набряку, у зв'язку з чим вправити ділянку, що випала, стає все складніше. При несвоєчасному зверненні по спеціалізовану медичну допомогу може виникнути некроз (омертвіння) ущемленої ділянки.

Ще одним ускладненням при частому випадінні прямої кишки є утворення солітарних виразок, яке пов'язане з порушенням трофіки кишкової стінки. Довго існуючі виразки можуть призводити до кровотеч, перфорацій тощо.

Діагностика випадання прямої кишки

Зазвичай, діагностика ректального пролапсу становить особливих труднощів. Якщо при ректальному огляді видимого випадання не виявляється, але при цьому хворий наполягає на випадінні, то його розташовують у колінно-ліктьову позу і просять натужитися. У деяких випадках випадання прямої кишки можна сприйняти за випадання гемороїдальних вузлів. Наявність концентричного характеру складок буде говорити про випадання прямої кишки, тоді як при випаданні гемороїдальних вузлів розташування складок буде радіальним.

"Золотим стандартом" в обстеженні колопроктологічних хворих є рентгенологічна дефекографія. Дане дослідження проводять за допомогою рентгенконтрастної речовини, яким заповнюється просвіт прямої кишки. Результати проведеного дослідження оцінюються, виходячи з положення контрастованої кишки від лонно-копчикової лінії у спокої та при напруженні. Виконання дефекографії також дозволяє виявити у хворих на ректо-, сигмо- та цистоцеле.

При внутрішній інвагінації важливе значення має ректороманоскопія, виконання якої дозволяє виявити наявність надлишкових складок слизової оболонки та заповнення просвіту ректоскопа кишковою стінкою. Ректороманоскопія також дозволяє виявити виразкові дефекти слизової оболонки, відмінними рисами яких є гіперемія ділянки слизової оболонки з білим нальотом. Приблизно у половини хворих відзначається виразка виразки, у чверті - поліпоподібні розростання. Важливим є виконання відеоколоноскопії або іригоскопії виявлення пухлин товстого кишечника.

Лікування випадання прямої кишки

При ректальному пролапс і тим більше внутрішньої інвагінації одним з провідних методів лікування є хірургічний, проте на початкових стадіях курс лікування потрібно починати з консервативних заходів. Основними напрямками терапії є нормалізація випорожнення та пасажу кишкового вмісту. З цією метою першим етапом призначаються дієта, багата на клітковину, а також багате питво. Наступним етапом є призначення проносних препаратів, що збільшують обсяг калового вмісту, а також посилення перистальтики кишок. Широкого поширення набули лікарські препарати насіння подорожника, наприклад "Мукофальк". Останній призначають по 1 пакетику або 1 чайній ложці до 5-6 разів на добу.

До консервативних методів лікування ректального пролапс відносять і методи нейростимуляції. До таких методів відноситься БОС-терапія та тибіальна нейромодуляція. Ця терапія спрямована на нормалізацію іннервації. Метод біологічного зворотного зв'язку заснований на моделюванні нормальних режимів роботи м'язів промежини та тазового дна. Методика є візуалізацією сигналів від датчиків, розташованих у прямій кишці і на шкірі промежини. Дані відображаються на моніторі або у вигляді аудіосигналу. Пацієнт залежно від режиму або запланованої програми вольовим зусиллям здатний контролювати скорочення м'язів. Регулярні процедури дозволяють отримати позитивний ефект у 70% хворих із порушенням іннервації м'язів тазового дна. Методика тибіальної нейромодуляції полягає у стимуляції тибіального нерва з метою зміцнення м'язів промежини та анального сфінктера. Два електроди встановлюються на область медіальної кісточки. Імпульси подаються з періодами розслаблення та напруження.

Консервативні методи втрачають свою ефективність за подальшого розвитку захворювання. У цих випадках необхідно вдаватися до хірургічних методів корекції. Всі хірургічні втручання залежно від доступу поділяються на проміжні та трансабдомінальні, які, у свою чергу, можна розділити на відкриті та лапароскопічні.

Незважаючи на позитивний ефект консервативних методів лікування, найефективнішим є застосування хірургічних методів корекції ректального пролапсу. В даний час у світовій практиці описано безліч методик оперативного лікування випадання прямої кишки. Всі описані методики можна розділити в залежності від доступу через промежину або через черевну порожнину. Проміжні варіанти лікування більш переважні для хворих з наявною тяжкою супутньою патологією, оскільки такі операції менш травматичні. Поряд із меншою травматичністю, варто відзначити високу частоту рецидивів, а також післяопераційних ускладнень.

Серед проміжних втручань виділяють такі операції, як:

  • Делорма;
  • Альтмеєра;
  • Лонґо.

Суть операції по Делорма полягає в тому, що слизовий шар розсікають по всьому колу на два сантиметри проксимальніше гребінцевої лінії. Далі після препаровки від підлягає шару січуть ділянку, що випадає. На м'язовий шар накладаються шви в поздовжньому напрямку створення валика, після чого ушивається слизовий шар. Переваги даної операції у невеликій травматичності та достовірному підвищенні функції анального сфінктера, що веде до поліпшення функції утримання компонентів калу. Однак, виходячи з даних різних досліджень, рецидиви, що зустрічаються вище, ніж при операціях через черевну порожнину, а частота ускладнень, таких як гостра затримка сечі, післяопераційні кровотечі і порушення пасажу кишкового вмісту, досягають 15%.

При ректосигмоїдектомії або операції Альтмайера необхідно розсікти слизовий шар прямої кишки по всьому колу на два сантиметри вище зубчастої лінії як при операції Делорма. Наступним етапом є мобілізація сигмовидної та прямої кишки та лігування судин до рівня відсутності надмірної рухливості. Далі відсікають надмірну слизову оболонку, після чого необхідно накласти апаратний або ручний анастомоз. Позитивною стороною даного оперативного втручання є низький відсоток кровотеч з лінії анастомозу, його неспроможностей, а також мала кількість гнійних ускладнень у клітковині тазу. Рецидив захворювання становить до 30%, які, за даними досліджень, зменшуються у 3-4 рази, якщо доповнити цю операцію пластикою м'язів леваторів.

Операція по Лонго, звана ще трансанальною проктопластикою, має на увазі застосування циркулярних зшиваючих апаратів. При цій операції на слизову оболонку по передній і задній її поверхні накладаються полукисетные шви. Далі по черзі на головці зшиваючого апарату затягують спочатку передній напівкисетний шов з висіченням надлишку слизової оболонки, потім затягують шви по задньому півкола на головці зшиваючого апарату і відсікають надлишок слизової аналогічно передній півкола. Операція Лонго також може бути виконана через черевну порожнину, що розширює можливості даної операції, дозволяючи застосовувати її у більш широкого кола пацієнтів, у тому числі з супутньою патологією. Частота післяопераційних ускладнень сягає 47%.

Незважаючи на мінімальну травматичність проміжних втручань, високий відсоток рецидивів зумовлює їхню обмежену застосовність. В останні роки все більший відсоток оперативних втручань виконується через черевну порожнину, а більшість запропонованих методик є або модифікаціями описаних операцій, або представляють лише історичний інтерес і зараз не використовуються.

Мінімальний відсоток рецидивів і кращі, порівняно з проміжними операціями, функціональні результати зумовлюють ширше застосування трансабдомінальних втручань. Варто відзначити, що через високий відсоток післяопераційних ускладнень у цього виду операцій обмежується його застосування до пацієнтів похилого віку з тяжкою супутньою патологією.

З найпоширеніших втручань варто зазначити:

  • метод передньої резекції прямої кишки;
  • ректопексію;
  • ректопромонтофіксацію;
  • хірургічне втручання з Уеллса;
  • хірургічне втручання щодо Зереніна-Кюммеля.

При передній резекціїлапароскопічним або відкритим способом, виконують розріз в області кореня брижі сигмовидної кишки аж до тазової області, облямовуючи пряму кишку. Далі необхідна мобілізація сигмовидної та прямої кишки, при цьому за наявності солітарної виразки мобілізацію виробляють нижче за її рівень, тобто із захопленням виразкового дефекту в мобілізовану ділянку. Виробляють відсікання виділеної ділянки та ушивання обох кінців кишки, найчастіше застосовують лінійні апарати для відсікання. Далі в кінець кишки, що приводить, вводиться головка циркулярного зшиваючого апарату, а через анальний канал вводять сам зшиваючий циркулярний апарат і, сумісивши головку з апаратом, накладають анастамоз кінець-в-кінець. Після контролю гемостазу та спроможності анастомозу операцію закінчують. За даними досліджень, відсоток рецидивів за такої операції збільшується з часом і досягає 12-15%. Ускладнення виявляються приблизно в третини хворих. Варто враховувати зростання кількості хворих, у яких розвивається той чи інший ступінь анальної інконтиненції (нетримання), пов'язаної з нижчим виділенням прямої кишки, необхідним видалення низької солітарної виразки.

При ректопексії пряма кишка фіксується вище за мис крижів. Найчастіше, першим етапом виконують резекцію прямої кишки, при цьому анастомоз мають вище мису крижів. Даний метод відрізняється відносно низьким відсотком рецидивів, що досягає 5%, тоді як післяопераційні ускладнення зустрічаються приблизно 20%. Також деякі дослідження вказують на поліпшення транзиту кишечником.

Низка авторів переконана у необхідності субтотальної резекції кишечника, проте останні дослідження вказують на відмову від розширеного обсягу у пацієнтів з анальною інконтиненцією, оскільки у хворих відбувається погіршення функції анального сфінктера.

Ректопромонтофіксацію починають з мобілізації прямої кишки праворуч від неї по задній і бічній півкола аж до латеральної зв'язки. У жінок за наявності пролапсу ректовагінальної перегородки останню розсікають та мобілізують до анального сфінктера. У чоловіків мобілізація проводиться до межі середньої та нижньої третини ампулярного відділу прямої кишки по задньому півкола. Далі до виділеної стінки кишки фіксується сітчастий протез. При ректоцелі додатково фіксується заднє склепіння піхви. Інший кінець протезу фіксують до промонторіуму.

Схема ректопромонторіофіксації

Схема ректопромонторіофіксації

Огляд досліджень із великою кількістю пацієнтів виявив появу рецидивів у 3,5% випадків, тоді як післяопераційні ускладнення зустрічалися у 25%. Порушення пасажу кишкового вмісту зустрічалося в середньому у 15% випадків.

Оперативний метод по Уеллсу полягає у розсіченні очеревини над мисом крижів аж до тазової очеревини та прямої кишки з обох її сторін. Далі виділяють кишку до м'язів леваторів по задньому та бічним півколам, до яких фіксують сітчастий протез. Інший кінець протеза фіксують до мису крижів поперек осі останнього. Частота появи рецидивів після цього виду втручання сягає 6%, запори зустрічаються у 20%, а ознаки анальної інконтиненції зустрічаються приблизно 40% випадків.

Оперативний метод по Зеренін-Кюммелю полягає у розтині очеревини до Дугласового простору спереду від прямої кишки, останню виділяють до леваторів. Далі від мису і нижче накладають шви, включаючи поздовжню зв'язку, і далі лінію швів на передню стінку прямої кишки. При затягуванні швів відбувається ротація на 180 градусів, виробляють ліквідацію глибокої кишені Дугласа. Рецидив, за даними літератури, зустрічається приблизно в 10% хворих.

Прогноз. Профілактика

При оперативному лікуванні ректального пролапсу рецидиви спостерігаються в середньому приблизно у 30% хворих, при цьому більшість таких пацієнтів перенесли проміжні втручання. Порушення транзиторної функції товстого кишківника зустрічаються в середньому у третини пацієнтів. Найчастіше хворі звертаються у досить пізні терміни, коли випадання прямої кишки є очевидним і є виражені порушення функції. Чим довше існує захворювання, тим несприятливішим є подальший прогноз. При цьому збільшується ризик розвитку ускладнень, що загрожують життю, таких як товстокишкова непрохідність та некроз ділянки кишки.

З метою профілактики даного захворювання необхідно виключити описані фактори, які можна коригувати.