Випадання піхви - симптоми та лікування

Випадання, пролапс піхви (лат. prolapsus - "випадання") - патологічний стан, при якому стінки піхви опускаються і виходять за межі щілини. На відміну від опущення піхви , при випаданні піхви можливе випинання зі статевої щілини не тільки нижньої, але і верхньої частини стінки піхви. Тобто, цей термін включає і більш важкі форми цього процесу. Випадання піхви відбувається поступово протягом 10-20 років і найчастіше вимагає планового лікування.

Випадання піхви та матки

Випадання піхви страждає близько 11% жінок. У жінок репродуктивного віку частота становить 15-30%, а у жінок після 50 років – 40%. До випадання піхви призводить зниження тонусу м'язів тазового дна, спричинене дефіцитом естрогенів, тестостерону, прогестерону.

Кожна п'ята жінка із симптомами патології до 80 років потребує операції з приводу пролапсу органів малого тазу або нетримання сечі. Виражене нетримання сечі, повне випадання піхви разом із маткою - привід для негайного звернення до лікаря. Якщо це сталося через 10-20 і більше років від початку захворювання, лікування проводять тільки хірургічним методом.

Випадання піхви негативно впливає на загальний стан здоров'я жінок, зменшує сексуальну активність, задоволення від статевого життя, призводить до неврозів та зниження працездатності.

Причини випадання піхви:

  • наслідок операції на органах малого тазу, наприклад, видалення матки і шийки матки;
  • тривалі ускладнені пологи - після розривів стінок піхви, промежини;
  • ускладнені вагітності - багатоводдя, багатоплідна вагітність;
  • спадкова системна дисплазія сполучної тканини;
  • нестача естрогенів;
  • ожиріння ;
  • регулярне важке фізичне навантаження;
  • малорухливий спосіб життя;
  • літній та старечий вік;
  • різке підвищення чи зниження маси тіла;
  • порушення роботи кишечника (закрепи), сечового міхура (нетримання сечі), прямої кишки (нетримання калу та газів).

Симптоми випадання піхви

Симптоми патології:

  • почуття "стороннього тіла" в області промежини;
  • при статевому акті відчуття "широкої піхви", "хлюпання";
  • порушення роботи сечового міхура: нетримання сечі при напрузі (кашле, чханні, фізичних навантаженнях);
  • порушення акту сечовипускання: слабкий напір струменя сечі, сечовипускання в кілька етапів, почуття неповного випорожнення сечового міхура (аж до повної відсутності самостійного сечовипускання), необхідність вправлення опущеного органу для початку сечовипускання, прискорене сечовипускання (в тому числі потреби сечовипускання;
  • сухість у піхву;
  • зяяння статевої щілини - синдром "широкої піхви";
  • виділення зі статевих шляхів - порушення pH у піхву у бік лужного середовища;
  • порушення випорожнення - хронічні запори з необхідністю масажувати частину прямої кишки, що випала, для її повного спорожнення, почуття неповного випорожнення прямої кишки, часті позиви до дефекації;
  • біль при статевому акті;
  • неприємне чи болюче відчуття при ходьбі, сидінні, сміху.

Патогенез випадання піхви

Випадання піхви виникає через ослаблення зв'язкового апарату органів малого тазу. Шари м'язів, що відокремлюють зверху порожнину тазу від області промежини, називаються тазовим дном. М'язи фіксуються до кісток таза з допомогою певних структур - діафрагм, фасцій та зв'язок. Умовно виділяють три шари або рівень фіксації:

  • "Воронка". Перший рівень підтримує купол піхви та матку. Він схожий на вирву, верхня широка частина якої фіксована до кісткових структур, а вузька нижня – до шийки матки.
  • "Гамак". Другий рівень схожий на гамак і відповідає за стінки піхви, сечовий міхур, уретру та пряму кишку.
  • "Тарілка". Третій рівень є м'язовою "тарілкою", на якій "лежать" тазові органи. Він захоплює вихідні отвори піхви, уретри і прямої кишки, які більшу частину часу повинні знаходитися в зімкнутому стані.

Тазове дно

Випадання стінок піхви відбувається у таких випадках:

  • зниження тонусу м'язів - починається з 35-45 років через поступове наростання дефіциту тестостерону, естрадіолу та прогестерону;
  • випадання сечового міхура та прямої кишки у піхву при дефекті фасції, що відокремлює стінки піхви від сечового міхура та прямої кишки;
  • багатоплідні вагітності, пологові травми, розриви промежини;
  • опущення шийки матки;
  • астенія, різке виснаження;
  • ожиріння - збільшується внутрішньочеревний тиск у діафрагмі, м'язах передньої черевної стінки та тазового дна, що призводить до перерозтягнення м'язово-фасціальних структур тазового дна;
  • видалення матки - при цьому виникає ушкодження околошеечного фіброзного кільця, яке є центром фіксації всіх зв'язок тазового дна, що призводить до випадання піхви;
  • перев'язка маткових артерій – викликає порушення кровопостачання та атрофію всіх підтримуючих структур тазового дна.

Класифікація та стадії розвитку випадання піхви

Стадії розвитку випадання піхви:

  • Пролапс переднього відділу тазового дна (уретроцеле - випадання уретри, цистоцеле - випадання сечового міхура, цистуретроцеле - випадання уретри та сечового міхура).
  • Пролапс середнього відділу тазового дна (випадання апікальної частини матки, випадання купола піхви, ентероцеле (випадання петель кишечника)).
  • Пролапс заднього відділу тазового дна (ректоцеле – випадання прямої кишки).

Класифікації випадання піхви по стадіях (Baden-Walker):

  • випадання піхви трохи вище за гіменальне кільце (рівень незайманої пліви);
  • випадання піхви лише на рівні гіменального кільця;
  • випадання піхви нижче за гіменальне кільце;
  • повне випадання піхви.

Стадії випадання піхви

Класифікації випадання піхви на стадії (ICS-1996, POP-Q)

  • випадання піхви на один сантиметр вище за гіменальне кільце;
  • випадання піхви нижче за кільце, але не менше, ніж на один сантиметр;
  • випадання піхви в повному обсязі, залишається всередині два сантиметра;
  • повне випадання піхви.

Класифікації доповнюють один одного, у клінічній практиці застосовують усі перераховані вище.

Нормальне становище піхви та випадання

Ускладнення випадання піхви

При випаданні піхви порушується робота суміжних органів – сечового міхура та прямої кишки. Це призводить до розвитку наступних захворювань:

Також на тлі патології у піхву та сечовий міхур може проникнути інфекція. На стінках піхви, шийки матки і культі піхви утворюються трофічні виразки і пролежні, виникають кровотечі і набряк шийки матки.

Випадання піхви призводить до опущення тіла матки. При подальшому опущенні порушується репродуктивна функція та нормальна робота яєчників. Яйцеклітина не завжди може відразу прикріпитися до порожнини матки, і це може спричинити безпліддя. При настанні вагітності опущення матки підвищує ризик передчасних пологів та переривання вагітності. Це відбувається через укорочення довжини шийки матки, передчасного виливу навколоплідних вод, запалення матки.

Діагностика випадання піхви

Діагностика захворювання полягає у наступних заходах:

  • збирання скарг;
  • гінекологічний огляд;
  • навантажувальні проби (проба Вальсальви, кашльова проба);
  • анамнез захворювання (операції під час пологів - ушивання промежини, піхви, застосування акушерських щипців, вакуум-екстракція плода, великий плід або двійня, три і більше пологів, важка фізична праця та інші);
  • інструментальне дослідження: УЗД органів малого тазу, вульво- або вагиноскопія - при зміні слизової оболонки піхви, виразках, ерозіях; урофлоуметрія (оцінка швидкості та обсягу проходження сечі по сечівнику) - при нетриманні сечі; ректоскопія - при нетриманні калу, запорах;
  • лабораторні аналізи - мазок з піхви, уретри, шийки матки для визначення запалення, інфекцій, загальний аналіз крові та сечі, біохімічне дослідження крові.

Для встановлення діагнозу часто досить гінекологічного огляду з проведенням навантажувальних проб.

Гінекологічний огляд включає:

  • Огляд слизової оболонки піхви та шкіри промежини для виявлення ознак дефіциту гормонів. На дефіцит вказують зниження тонусу м'язів тазового дна, зяяння статевої щілини, випадання стінок піхви.
  • Оцінка діаметра входу у піхву та довжини промежини. Низька промежину (менше 1-1,5 см) може призвести до розриву м'яких стінок піхви.
  • Оцінка сили скорочень м'язів тазового дна - стиснення м'язів навколо досліджуючого пальця. При хорошому тонусі м'язів тазового дна об'єм піхви різко зменшується.

Навантажувальні проби:

  • Проба Вальсальви - це форсоване видихання при закритому носі та роті. Після повного видиху і глибокого вдиху видихають і затримують дихання (пацієнтку просять "потужитися"). Проба проводиться для діагностики випадання стінок піхви.

Алгоритм проведення проби Вальсальви

  • Кашльова проба. При кашлі відбувається випадання стінок піхви, нетримання сечі та калу (при супутній патології).

Кашльова проба

Навантажувальні проби проводяться при повному сечовому міхурі.

Діагностика гіпоспадії уретри (неправильного розташування отвору уретри) проводять за методикою О'Доннел-Хіршхорна. На випадання піхви вказує уретроцеле - опущення уретри та передньої стінки піхви. Це одна із причин хронічного рецидивуючого циститу. Його причиною виступає урогенітальна інфекція, що потрапляє до сечового міхура з піхви.

Тест О'Доннел-Хіршхорна

При піхвовому (бімануальному) дослідженні оцінюється форма та розміри матки та її придатків. При ректальному – досліджується стан тонусу м'язів та сфінктера, наявність випадання кишечника.

Лікування випадання піхви

Захворювання лікують консервативними та хірургічними методами. Вибір методу індивідуальний і залежить від багатьох факторів:

  • від бажання жінки;
  • її віку, соціальної та життєвої активності;
  • ступеня пролапсу піхви;
  • супутньої патології геніталій

Консервативне лікування

Методи консервативного лікування випадання піхви:

  • носіння песаріїв;
  • терапія ербієвим лазером;
  • тренування м'язів тазового дна (БОС-терапія);
  • вправи Кегеля;
  • електростимулятори м'язів тазового дна;
  • формування способу життя;
  • медикаментозне лікування;
  • діафрагмальне дихання.

Пессарій - це метод лікування першої лінії при пролапсі піхви у Великій Британії та США. Пессарій – силіконовий виріб, який вводиться у піхву для підтримки внутрішніх органів (матки, сечового міхура, прямої кишки). Застосовують для профілактики та лікування випадання піхви, нетримання сечі.

Покази для постановки песарію:

  • наявність симптомів випадання піхви;
  • післяпологовий період;
  • відмова (включаючи тимчасову) від хірургічного лікування;
  • наявність протипоказань для хірургічного лікування ( цукровий діабет , ішемічна хвороба серця, бронхіальна астма та інші захворювання на стадії загострення і при тяжкому перебігу);
  • ускладнення при випаданні піхви (нетримання сечі, калу).

Протипоказання для використання песарію:

  • психічні або неврологічні захворювання ( деменція , шизофренія , епілепсія, психози, хвороба Паркінсона та інші);
  • гостре запалення органів малого тазу - піхви, шийки матки, тіла матки чи придатків матки;
  • рак піхви;
  • нориці піхви;
  • ерозія піхви;
  • кровотеча із піхви неясної етіології.

Класифікація песаріїв:

  • кубічний песарій – для лікування IV ступеня випадання піхви, стресового нетримання сечі;
  • кільцевий песарій - тонке маткове кільце для лікування І, ІІ ступеня випадання піхви, стресового нетримання сечі;
  • кільцевий песарій - товсте маточне кільце для лікування І, ІІ ступеня випадання піхви, нетримання сечі;
  • грибовидний песарій - для лікування випадання піхви, нетримання сечі у малорухливих та лежачих хворих;
  • уретральний песарій та чашково-уретральний песарій (урогінекологічний) - для лікування випадання піхви, нетримання сечі.

Песарії

Умови встановлення песарію:

  • лубрикант на водній основі полегшує встановлення песаріїв;
  • попередня корекція мікробіоценозу піхви, тобто лікування запалення або інших захворювань піхви (бактеріального вагінозу, інфекцій, клімактеричного синдрому у менопаузі);
  • розмір песарію визначає лікар за допомогою спеціальних кілець для адаптації;
  • Вибір форми песарію індивідуальний, залежить від бажання пацієнтки, її способу життя, віку, дисциплінованості, стадії, наявності ускладнень та супутніх захворювань.

Песарій видаляють один раз на місяць (кільцева форма, урологічні песарії) або один раз на добу (кубічний песарій). Багаторазові силіконові песарії спеціальної обробки не потребують, достатньо водного розчину з милом.

Лікування випадання піхви ербієвим лазером.

Процедура проводиться на гінекологічному кріслі. За допомогою спеціального дзеркала крок за кроком обробляються стінки піхви. Теплова дія лазерної енергії призводить до стимуляції утворення нового колагену у піхві, м'язах тазового дна. Тканина нагрівається до 60-63 ° C за 2,5 секунд, глибина проникнення енергії в тканини до 7 мм.

Схема лікування: один раз на чотири тижні, курс до трьох процедур. Повторення через рік.

Позитивний ефект зберігається до шести місяців. Лікування можна повторювати щороку до відновлення.

Показання для лікування ербієвим лазером:

  • лікування будь-якої стадії випадання піхви;
  • післяпологовий період;
  • лікування болю при статевому акті, "широкої піхви" (процедура звужує діаметр піхви);

Протипоказання при лікуванні ербієвим лазером такі самі, як і при використанні пессаріїв.

Ефекти ербієвого лазера:

  • підвищення еластичності та пружності стінок піхви;
  • лікування нетримання сечі;
  • ущільнення фасції м'язів тазового дна.

Ербієвий лазер

БОС-терапія

Біологічний зворотний зв'язок (БОС) – комплекс лікувальних процедур для розвитку навичок саморегуляції за допомогою тренування зорових та тактильних рефлексів. БОС оцінює активність м'язів тазового дна.

Методика БОС: за допомогою двох вагінальних датчиків (манометричного та електроміографічного) та поверхневих електродів на передній черевній стінці визначається активність м'язів тазового дна. Індивідуальний вагінальний (та/або ректальний) датчик підключається до монітора комп'ютера. На екрані комп'ютера виводиться анімація, якою пацієнтка може керувати за допомогою м'язів тазового дна. Тривалість процедури до 30 хвилин, 2-3 рази на тиждень, всього потрібно 10-15 процедур.

Показання для БОС-терапії такі самі, як і при лікуванні пессарием. Абсолютних протипоказань до БОС-терапії немає. Не рекомендовано проводити лікування у перші 1-1,5 місяці після пологів. Електростимуляція м'язів тазового дна та їхнє тренування за допомогою методики БОС дозволяє пацієнтам самостійно утримувати тонус м'язів.

Програма для БОС-терапії

Вправи Кегеля, електростимулятори

Вправи Кегеля та електростимулятори призначені для тренування м'язів тазового дна на І, ІІ стадії випадання піхви. Обидва методи пацієнтка може застосовувати вдома самостійно. При повному випадінні піхви вони поєднуються з хірургічним лікуванням (до і після операції).

Вправи Кегеля

Коригування способу життя

Зменшення маси тіла (лікування ожиріння), помірне фізичне навантаження, лікування захворювань органів дихання, шлунково-кишкового тракту. Такий спосіб життя має бути постійним.

Медикаментозне лікування

Нині систематичними оглядами та його метааналізом доведено, що низький рівень тестостерону знижує репродуктивні здібності жінок, особливо у пізньої фазі репродуктивного періоду – 35-45 років. Рецептори до тестостерону у жінок також знаходяться у клітинах органів малого тазу, у м'язовій та жировій тканинах. Дефіцит тестостерону у жінок проявляється втратою м'язової маси, ожирінням, хронічним болем, порушенням сечовипускання, у тому числі нетримання сечі, репродуктивними порушеннями. Крім дефіциту тестостерону, після 25 років поступово виникає нестача інших гормонів. З 35 років – прогестероновий дефіцит. Прогестерон – основний прогормон для синтезу естрогенів та тестостерону. Тому при випаданні піхви необхідно нормалізувати рівень прогестерону, естрогену та тестостерону.

Діафрагмальне дихання

Діафрагмальне (черевне) дихання - тип дихання, активну участь у якому бере грудно-черевна частина діафрагми. Здійснюється переважно рахунок скорочення діафрагми і черевних м'язів. Завдання діафрагмального дихання – покращити тонус м'язів тазового дна. Вправи виконують лежачи на спині, ноги зігнуті в колінах. Зробити максимальний вдих носом і роздмухати живіт на рахунок 1, 2, далі ротом повільно видихнути повітря, живіт втягнути, максимально притиснувши до хребта, на рахунок 1, 2, 3, 4, притиснути поперек до підлоги, шкарпетки на себе. При кожному видиху підтягувати криж до лобка.

Техніка діафрагмального дихання

Хірургічне лікування випадання піхви

Методи хірургічного лікування випадання піхви:

  • перинеовагінальний ліфтинг;
  • кольпорафія;
  • вагінальні операції з використанням імплантатів;
  • комбінована реконструкція тазового дна;
  • транспозиція дистального відділу уретри

Показання для хірургічного лікування: симптоматично виражене випадання піхви ІІІ-ІV ступеня.

Перинеогінний ліфтинг

Перинеовагінальний ліфтинг - пластика піхви та промежини. Методика перинеовагінального ліфтингу: з'єднання м'язів тазового дна спеціальними синтетичними нитками, що формують фіброз (щільну тканину) у м'язах тазового дна. Таким чином, зшиваються старі розриви м'язів піхви. Амбулаторна операція проводиться під місцевою анестезією, тривалість 30-40 хвилин. Ефект зберігається до трьох років.

Кольпорафія 

Кольпорафія - накладання швів на передню та задню стінки піхви. Операція має кілька модифікацій: з леваторопластикою і з розкриттям фасції сечового міхура. Операція дає непоганий результат за умови відносної безпеки свого зв'язково-фасціального апарату у пацієнтки. Частота рецидиву випадання піхви до 50-60%. Оперативні втручання вважаються ефективними, якщо вдалося відновити анатомію та функції всього комплексу: зв'язувального апарату, м'язів тазового дна, сечового міхура, сечівника та кишечника.

Пластика піхви та леваторопластика

Передня пластика, кольпоперинеопластика та укорочення круглих зв'язок матки

Операція за методом Дартіга – Вебстера – приєднання правої та лівої круглих зв'язок матки до задньої поверхні матки.

Середня кольпорафія

Операція Лефора - Нейгебауера - висічення прямокутних клаптів слизової оболонки передньої та задньої стінок піхви та зшивання рани на всьому протязі. Показання для операції – повне випадання піхви. Метод затребуваний у період перед менопаузою.

Піхвові операції з використанням синтетичних матеріалів

Сітчастий імплантат фіксується до сакроспінальних зв'язків (зв'язки між сідничною кісткою та крижом). Операцію проводять за допомогою вагінального доступу. Ефективність операції - до 80-90%. Підходить для пацієнток репродуктивного віку.

Установка сітчастого імпланту

Комбінована операція

Сітчастий імплантат встановлюється піхвовим доступом, після чого проводиться пластика власними тканинами піхви.  Передня та задня стінки піхви вільні від сітки, що дозволяє їм зберегти фізіологічну рухливість. Високоефективний метод лікування (90-95%).

Для літнього віку при IV стадії випадання піхви та матки ефективна вагінальна гістеректомія із серединною кольпоррафією за Нейгебаром - Лефором та перинеолеваторопластикою. Операція полягає у вирізанні ділянок тканини однакової величини з передньої та задньої стінок піхви зі зшиванням між собою ранових поверхонь та м'язів промежини.

Транспозиція дистального відділу уретри (меатус).

При випаданні передньої стінки піхви з опущенням дистального відділу уретри (сечового каналу) виконують транспозицію даного відділу. Операція дозволяє змістити меатус уретри з піхви ближче до клітора, тим самим попереджає запалення в сечівниках і позбавляє мимовільного сечовипускання.

Транспозиція дистального відділу уретри

Прогноз. Профілактика

Прогноз при випаданні піхви залежить від стадії захворювання та віку пацієнтки. При першій, другій та третій стадіях та у молодому віці прогноз сприятливий, якщо лікування правильне та розпочато своєчасно. При третій та четвертій стадіях та літньому або старечому віці прогноз менш сприятливий і потрібне оперативне лікування.

Профілактика включає:

  • раціональне харчування та фізичну активність;
  • діафрагмальне дихання при плануванні вагітності та у післяпологовому періоді;
  • тренування м'язів тазового дна;
  • своєчасна корекція гормонального дефіциту;
  • профілактика передчасних пологів;
  • розтин промежини для профілактики акушерського травматизму матері та вакуум-екстракції плода.