Випадання матки - симптоми та лікування

Випаданням матки називають видиме зміщення матки та стінок піхви вниз, що виникло внаслідок ослаблення зв'язкового апарату. Патологію відносять до однієї з форм пролапс геніталій, його інша назва - апікальний пролапс.

При захворюванні пацієнтка страждає від болю, що тягне внизу живота, утрудненого сечовипускання і відчуття стороннього тіла в піхву і в області промежини. Випадання матки часто починається ще у репродуктивному віці та прогресує з часом.

Випадання матки - крайній ступінь опущення матки , коли поза статевої щілини виявляється і тіло, і шийка матки.

Випадання та опущення матки

Патологію супроводжує випадання чи опущення стінок піхви, оскільки матка тягне у себе стінки піхви і прилеглі органи. Але випадання піхви може бути самостійним захворюванням без випадання матки.

Поширеність генітального пролапсу (опущення та випадання матки та піхви) серед жінок у країнах Європи досягає 31 %. У США патологія зустрічається лише у 2%, у Сирії - у 12%, в Індії захворювання виявляють у 85% жінок старше 55 років. Ймовірно, причина таких відмінностей між країнами полягає у популярності кесаревого розтину в США та у великій кількості пологів через природні родові шляхи в Індії та на Близькому Сході. Також, можливо, впливають генетичні чинники.

У пологів жінок генітальний пролапс спостерігається значно частіше, ніж у тих, що не народжували. Однак пологи не є основною причиною випадання матки - це лише провокуючий фактор. Серед пацієнток із цією патологією спадковість простежується у 26 % випадків, а травма під час пологів не більше ніж у 10 % хворих. Частота патології значно збільшується із віком.

У жодній країні світу немає справжніх даних про поширеність випадання статевих органів, оскільки диспансеризація жінок із пролапсом геніталій як у Російській Федерації, і у всьому світі немає єдиних стандартів, а часом не проводиться зовсім.

Випадання матки обумовлено пошкодженням зв'язково-фасціального апарату внаслідок впливу низки провокуючих факторів. Серед них:

  • тривалі та травматичні пологи;
  • дефіцит естрогену;
  • хронічні захворювання ( бронхіальна астма , хронічна обструктивна хвороба легень );
  • стани, при яких підвищується внутрішньочеревний тиск, наприклад, важкі фізичні навантаження, хронічні запори, хронічний кашель та ін.;
  • порушення мікроциркуляції лімфи та крові в малому тазі через хронічну анемію та порушення венозного відтоку;
  • гіподинамія та ожиріння ;
  • порушення, що виникли внаслідок медичного втручання, наприклад, перетину матково-крижових та кардинальних зв'язок, їх неадекватна реабілітація після операцій.

Єдиної думки про сприятливі фактори немає. Можливо, до них відноситься дисплазія або синдром недостатності сполучної тканини, зумовлений генетичною схильністю.

Симптоми випадання матки

На ранніх стадіях симптоми виражені слабо або можуть взагалі бути відсутніми. З розвитком захворювання з'являються:

  • відчуття стороннього тіла, тиску та тяжкості в області промежини;
  • дискомфорт та відчуття "розпірання" у піхві;
  • біль при статевих контактах;
  • почуття тяжкості та біль унизу живота;
  • кров'янисті виділення поза менструальним циклом, які виникають при ерозії стінок піхви та шийки матки.

При зміщенні матки нижче рівня входу в піхву хворі можуть візуально спостерігати орган, що "випав".

Пролапс геніталій

Пацієнтки також скаржаться на порушення сечовипускання, частина з них відзначається стресове нетримання сечі. Воно виникає через недостатність підтримуючих структур тазового дна та опущення передньої стінки піхви. У інших пацієнток, навпаки, сечовипускання утруднене внаслідок перегину шийки сечового міхура та уретри. Останнє, у свою чергу, може спричиняти обструкцію сечоводів, гідронефрозу та гідроуретера (розширення сечоводу) з розвитком відповідної клінічної картини: біль у спині або боці, кров у сечі, субфебрильна температура (37,1-38,0 °C).

При випаданні матки відбувається зміщення прямої кишки, внаслідок чого хворих можуть турбувати нетримання газів та випорожнень або, навпаки, запори.

Повне випадання матки зі статевої щілини призводить до пошкоджень слизових оболонок при ходьбі. Це може стати причиною ерозії та приєднання інфекції.

Патогенез випадання матки

У нормі матка розташована між сечовим міхуром і прямою кишкою у положенні anteflexion-anteversio (нахил матки вперед). Матка утримується апаратом, що складається з чотирьох пар зв'язок: круглих, широких, кардинальних та крижово-маточних. Знизу матку утримує тазове дно.

Розташування матки

Функція зв'язок та тазового дна зводиться до активної та пасивної протидії силі тяжкості та підвищеному внутрішньочеревному тиску. Активна протидія забезпечується тонусом м'язів тазу та їх рефлекторним скороченням при кашлі, сміхі, напруженні та інших ситуаціях, пов'язаних з напругою. Пасивний компонент представлений міцними сполучнотканинними структурами - похідними тазової фасції, яка у вигляді безперервного листка покриває стінки тазу, матку, піхву, сечовий міхур, уретру, тазові відділи сечоводів та прямої кишки.

Єдиної точки зору у питаннях етіології та патогенезу опущення та випадання матки (і загалом усіх видів генітального пролапсу) немає. Генітальний пролапс – мультифакторіальне, генетично обумовлене захворювання. Виділяють кілька патогенетичних факторів виникнення цього захворювання:

  • дисплазія сполучної тканини, зменшення концентрації колагену та еластину;
  • спадкова схильність;
  • дефіцит естрогенів (віковий, синдром передчасної недостатності яєчників, після видалення яєчників та ін.);
  • захворювання органів дихання, що супроводжуються хронічним кашлем, патології шлунково-кишкового тракту з хронічними запорами, при яких збільшується внутрішньочеревний тиск;
  • пошкодження тазового дна в результаті травматичних пологів, наприклад, при великому плоді;
  • порушення кровообігу малого тазу, наприклад, при хронічній анемії.

При описі патогенезу захворювання виділяють інтегральну теорію урогінекологів Р. Papa Petros та John de Lancey. Інтегральна теорія, запропонована Р. Papa Petros у 1990 р., заснована на тісному зв'язку анатомії та функції м'якотканних структур малого тазу - м'язів та зв'язок дна тазу та дистальних відділів сечостатевої системи. Відповідно до положень інтегральної теорії, розлади тазових органів у жінок виникають внаслідок неспроможності зв'язок і фасцій тазового дна і стінок піхви.

Згідно з John de Lancey, підтримуючий апарат тазового дна представлений трьома рівнями. Перший рівень складається з комплексу кардинально-маткових зв'язок та пубоцервікальної фасції. Він забезпечує прикріплення шийки матки та склепінь піхви до крижів та бокових стінок таза. При порушенні підтримуючої функції цього рівня виникає опущення матки та верхньої третини піхви.

Другий рівень представлений фасцією сухожильної дуги тазу, перивезикальною та периуретральною фасцією, уретротазовими та пубоуретральними зв'язками та фасцією, яка покриває м'яз-леватор ануса. При дефекті другого рівня розвиваються цистоцеле (опущення сечового міхура), уретероцеле (опущення уретри), ректоцеле (опущення прямої кишки), ентероцеле (опущення тонкої кишки), нетримання сечі. Третій рівень включає сечостатеву діафрагму, зовнішню уретральну зв'язку та тіло промежини, які утворюють опору нижньої частини піхви. При порушенні функції даного комплексу виникають ректоцеле та нетримання сечі. Таким чином, випадання матки відбувається через порушення балансу на одному з рівнів підтримки тазових органів під впливом факторів, що схиляють.

Трирівнева підтримка тазового дна

Класифікація та стадії розвитку випадання матки

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду випадання матки відповідає код N81 (випадання жіночих статевих органів).

Найпоширенішою класифікацією пролапсів геніталій визнано POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).

Стадії пролапсу тазових органів з POP-Q:

  • 0 ступінь - опущення немає;
  • I ступінь - найбільш випадаюча частина стінки піхви на 1 см не доходить до гімена (невинної пліви, що частково закриває просвіт піхви);
  • II ступінь - частина стінки піхви, що випадає, виступає на 1 см від площини гімена;
  • III ступінь – виступає більш ніж на 1 см від гіменальної площини;
  • IV ступінь - повне випадання матки або купола піхви.

Другою за популярністю є класифікація Baden - Walker (складена гінекологами Baden WF та Walker T. A). Відповідно до цієї класифікації, виділяють чотири стадії тазового пролапсу:

  • I ступінь - шийка матки опущена не більше ніж на половину довжини піхви;
  • II ступінь - шийка матки та/або стінки піхви опущені до входу в піхву;
  • III ступінь - шийка матки та/або стінки піхви опущені за межі входу в піхву, але тіло матки розташоване вище за нього;
  • IV ступінь – вся матка та/або стінки піхви виходять за межі піхви.

У Росії традиційно застосовується класифікація акушера-гінеколога Михайла Малиновського:

  • I ступінь (опущення матки) - зовнішній зів шийки матки знаходиться нижче за спинальну площину;
  • II ступінь (неповне випадання матки) - шийка матки опущена нижче входу в піхву, але тіло матки розташоване в малому тазі;
  • III ступінь (повне випадання матки) - стінки піхви і вся матка перебувають поза статевої щілини.

Також використовується класифікація хірурга-гінеколога Владислава Краснопільського:

  • I ступінь - опущення та випадання склепіння піхви, матки, шийки матки;
  • II ступінь - опущення органів сечовидільної системи: уретри (уретроцеле) та сечового міхура (цистоцеле);
  • III ступінь - опущення органів черевної порожнини: тонкої (ентероцеле) та прямої (ретроцеле) кишки;
  • IV ступінь (генітальна грижа) - випадання стінок піхви після операції з видалення матки.

Опущення тазових органів

Ускладнення випадання матки

Опущення матки призводить до таких ускладнень:

  • ущемлення, яке може спричинити некроз тканин та призвести до видалення матки;
  • запалення, яке торкається всю область статевих органів жінки і може стати причиною безпліддя;

Ускладнення, що виникають при випаданні матки у запущених випадках:

  • неможливість зачаття;
  • диспареунія (біль при статевих актах);
  • акушерські ускладнення (викидні, передчасні пологи, труднощі при розродження);
  • запальні захворювання статевих органів, сечового міхура, прямої кишки;
  • пролежні, травмування стінок піхви та матки;
  • випадання прямої кишки - слідом за маткою опускається задня стінка піхви, до якої прилягає стінка прямої кишки, кишка "випадає" у бік піхви, що призводить до запорів та відходження газів;
  • опущення сечового міхура, що викликає затримку сечі, але в пізніх стадіях часткове чи повне припинення струму сечі.

Діагностика випадання матки

Діагностика включає такі методи:

  • загальноклінічне обстеження (збір анамнезу та огляд хворої);
  • спеціальні методи (анкетування та функціональні проби);
  • променеву діагностику (УЗД, рентгенологічні методи, МРТ);
  • Вивчення порушення функцій сусідніх органів.

При зборі анамнезу лікар звертає увагу на кількість пологів, вагу дітей при народженні та отримані під час пологів травми - розриви, розтин промежини, розбіжність швів у післяпологовому періоді. Має значення опущення статевих органів у найближчих родичів, фізична праця, пов'язана з підйомом тяжкості та тривалим статичним навантаженням, а також супутні захворювання, що супроводжуються хронічним підвищенням внутрішньочеревного тиску (хронічний бронхіт, бронхіальна астма , запори).

При випаданні матки обов'язково проводять піхвове дослідження, воно допоможе визначити тип та ступінь опущення статевих органів.

Заповнення специфічних опитувальників бажано для об'єктивізації скарг та оцінки ефективності проведеного лікування. Також проводяться функціональні проби (кашльова проба, проба Вальсальви, проба Бонне) з метою оцінки функції сусідніх органів, наприклад сечового міхура.

Ультразвукове дослідження органів малого тазу обов'язково виявлення супутньої гінекологічної патології. Також проводиться УЗД сечового міхура з визначенням обсягу залишкової сечі.

Ультразвукове дослідження органів малого тазу

МРТ та цистоскопія не відносяться до обов'язкових методів діагностики та проводяться переважно в дослідницьких цілях.

Можливе проведення урофлоуметрії (вимірювання швидкостей потоку сечі), УЗД нирок, посіву сечі на флору та чутливість до антибіотиків.

Диференціальна діагностика проводиться з наступними захворюваннями:

  • рак піхви за наявності виразок на стінках піхви та у вагінальній частині стінки матки;
  • кіста піхви;
  • виворіт слизової матки назовні;
  • міоматозний вузол, що народився (підслизовий вузол на ніжці, який як при пологах, народжується через шийку матки).

Міоматозні вузли

Лікування випадання матки

Для лікування випадання матки застосовують консервативні та оперативні методи.

Вибір методу терапії залежить від низки факторів:

  • ступеня опущення;
  • бажання зберегти дітородну функцію;
  • супутніх гінекологічних, урологічних та проктологічних захворювань;
  • віку пацієнтки;
  • хірургічних ризиків;
  • адекватності пацієнтки та можливості дотримуватися лікарських рекомендацій.

Консервативне лікування:

  • Поведінкова терапія полягає в обмеженні підйому тяжкості, зниженні зайвої ваги, відмови від шкідливих звичок, лікуванні хронічних захворювань легень, усуненні запорів.
  • Гінекологічний масаж. Важливо, щоб його виконував досвідчений спеціаліст.
  • Використання гінекологічних пессаріїв - еластичних об'ємних силіконових або гумових пристроїв, які вводяться в піхву і створюють опору для матки та шийки матки. Застосовуються за наявності протипоказань до оперативного лікування, при відмові і підготовці до операції.
  • Тренування м'язів промежини (вправи Кегеля, вумбілдинг) при спроможності м'язів тазового дна.

Вправи Кегеля для тренування м'язів

Показання для проведення хірургічного лікування:

  • скарги пацієнтки на почуття стороннього тіла у піхві або в області промежини;
  • утруднення при сечовипусканні чи дефекації;
  • дискомфорт при статевому житті;
  • нетримання сечі та калу;
  • виражені анатомічні дефекти при випадінні матки.

Методи хірургічного лікування:

  • Екстирпація матки – повне видалення матки, шийки матки з придатками або без них. Операцію бажано проводити з одночасною пластикою піхви та промежини. Застосовується за наявності супутньої гінекологічної патології ( міоми матки , поліпів ендометрію , гіперплазії тощо) та за відсутності репродуктивних планів. Найчастіше виконується у старшій віковій групі. Операцію проводять:
  • піхвовим доступом - найчастіше;
  • через невеликі розрізи на животі із використанням спеціального обладнання (лапароскопічним доступом);
  • через розріз на животі - дуже рідко.
  • Лапароскопічна вентрофіксація матки з кольпопексією у літніх хворих - підшивання матки та піхви до передньої черевної стінки.
  • Лапароскопічна сакропексія - підшивання шийки матки, кукси шийки матки, куполи піхви до крижів з використанням сітчастого імпланту.
  • Крижово-остиста фіксація матки - через піхвовий доступ шийка матки фіксується до крижово-остистих зв'язків за допомогою лігатур або сітчастих імплантів.
  • Манчестерська операція - ампутація подовженої шийки матки, перетин кардинальних зв'язок і фіксація їх на передній поверхні шийки матки.

Всі оперативні втручання бажано доповнювати кольпоперинеоррафіей - пластикою піхви та промежини.

Ускладнення вагінальних операцій:

  • ранні - абсцес кукси піхви, кровотеча, пошкодження сечового міхура та сечоводів, пошкодження петель кишечника, перитоніт;
  • пізні - сечостатеві та кишково-вагінальні нориці, лігатурні нориці, пролапс купола піхви.

Ускладнення лапароскопічних операцій:

  • ранні – кровотеча, пошкодження сечового міхура та сечоводів, пошкодження петель кишечника, перитоніт, підшкірна емфізема;
  • пізні – рецидив пролапсу, післяопераційні грижі, спайки.

Прогноз. Профілактика

Майбутній розвиток випадання матки жінка може спровокувати у будь-якому віці, якщо часто піднімає тяжкості та відчуває надмірні фізичні навантаження. Тим не менш, поява патології багато в чому залежить від генетичних факторів

При спадковій схильності до опущення статевих органів при плануванні вагітності слід тренувати м'язи тазового дна. І тому скорочують м'язи промежини, як із акті сечовипускання, і виконують вправу “ножиці”.

Вправа "Ножиці"

Навантаження на м'язи промежини та зв'язковий апарат підвищується при вагітності, з метою профілактики опущення рекомендується:

  • не піднімати тяжкості;
  • стежити за набором ваги;
  • не допускати запорів;
  • постаратися уникнути родового травматизму та акушерських ускладнень;
  • зміцнювати м'язи після пологів.

У клімактеричному періоді для профілактики опущення статевих органів слідує:

  • обмежити підйом ваг;
  • нормалізувати роботу кишечника, щоб запобігти запорам;
  • уникати важких видів спорту;
  • при схильності до опущення статевих органів можливе застосування менопаузальної гормональної терапії.

За відсутності лікування захворювання прогресує і може призводити до наступних наслідків:

  • розвиток рецидивуючих інфекцій сечовидільної системи;
  • посилення дискомфорту та болю при статевих контактах;
  • безпліддя;
  • запальні хвороби піхви та матки;
  • виникнення пролежнів у сфері піхви;
  • ущемлення матки та кишечника.