Вульводінія - симптоми та лікування

Вульводінія - це хронічна болючість в області вульви: статевих губ, уретри, клітора та вульварного (гіменального) кільця. Крім фізичного дискомфорту, вона може призвести до серйозних психологічних наслідків до депресії.

Анатомия вульвы

За даними опитування, 15,6% жінок колись відчували дискомфорт, печіння та біль у стані спокою або при дотику до зовнішніх статевих органів протягом трьох і більше місяців. Такі симптоми виникають незалежно від расової приналежності та віку, але найчастіше перші ознаки вульводинії зустрічаються у віці 18-25 років.

Останнім часом кількість жінок із цією патологією збільшилася. Крім зовнішніх факторів, це може бути пов'язане з частою зміною статевих партнерів, поширеністю статевих інфекцій, незахищеним сексом, неправильним харчуванням, недостатністю рухової активності та шкідливими звичками.

Оскільки хронічний вульварний біль може бути симптомом багатьох серйозних захворювань, є безліч причин її появи. З погляду етіології, їх можна розділити на кілька груп:

  • інфекційні - кандидоз , герпес , червоний плоский лишай , кондиломатоз, викликаний вірусом папіломи людини, та ін;
  • дистрофічні та атрофічні - склероатрофічний лишай та атрофія слизової оболонки, що виникає в постменопаузі через зниження рівня статевих гормонів;
  • психогенні - різні психічні травми, отримані як у зрілому віці, так і в дитинстві;
  • алергічні - реакція організму на гігієнічні засоби та синтетичну спідню білизну;
  • соматичні - різноманітні хронічні захворювання ( цукровий діабет 1-го та 2-го типу ), захворювання нирок, онкологічні процеси вульви, гіпофункція яєчників та ін.

Заболевания вульвы, приводящие к вульводинии

Також причиною вульводинії може стати вплив токсичних речовин, хімікатів або гіперактивність лобково-копчикового м'яза, що відповідає за піднімання заднього проходу.

Часто при вульводинії можна зустріти афти - невеликі виразки на поверхні вульви. Вони можуть поєднуватися з афтозним стоматитом , мікропапіломатозом та нейродермітом вульви (рецидивуючим алергічним захворюванням).

Вульводінія може стати єдиним приводом звернення до лікаря при таких серйозних захворюваннях, як дисплазія вульви (передраковий стан), карцинома in situ (початкова стадія розвитку злоякісного процесу, що обмежується поверхневим епітелієм) та плоскоклітинний рак.

Часто симптоми вульводинії з'являються після операцій та маніпуляцій в області зовнішніх статевих органів: операції на бартоліновій залозі та прямій кишці, коагуляції новоутворень вульви та променевої терапії.

Однак при всьому різноманітті причин розвитку вульводинії однією з основних залишаються пологи. Несвоєчасні заняття зі зміцнення м'язів тазового дна та надання некваліфікованої допомоги під час та після пологів можуть призвести до опущення стінок піхви та тіла матки , розривів промежини, пошкодження або утиску статевого нерва, тріщин анального сфінктера тощо.

Іноді вульводинію може супроводжувати диспареунія (біль під час статевого акту) та вагінізм (утруднення при введенні у піхву статевого члена, пальця або тампона). Наприклад, у США болі при статевому акті зустрічаються у 21% сексуально активних жінок та у 10,5% жінок у віці 40-80 років. Через три місяці після пологів про диспареунію та вульводинію повідомляють 40% жінок, а при розривах промежини II ступеня дана патологія зустрічається на 80% частіше, ніж у жінок, що народили без утворення розривів.

Також до вульводинії та диспареунії може призводити вроджена м'язова гіперактивність тазового дна, інтерстиціальний цистит (гіперчутливий сечовий міхур), переломи тазових кісток, злоякісні утворення в області малого тазу та ін.

Симптоми вульводинії

Основні симптоми захворювання – дискомфорт та біль у ділянці вульви. Вони можуть супроводжуватися зовнішніми змінами (почервонінням, появою білястих ділянок, набряклості, висипань, ерозії, виразки) та протікати без видимої патології. Біль буває гострим або тупим, ниючим, періодичним або постійним. Може виникати у спокої, під час руху чи зіткнення із зовнішніми статевими органами (носіння тугої білизни, запровадження тампона, під час статевого акта).

Біль у вульві - неприємне, емоційно дратівливе відчуття, що опановує свідомість жінки. Вона локалізується в області малих та великих статевих губ, клітора та входу в піхву, іноді в області ануса та промежини. Хронічна болючість супроводжується змінами в центральній нервовій системі, які можуть підтримувати відчуття болю за відсутності гострого ушкодження.

Часто, але не завжди, вульводинії супроводжує зміна кольору шкіри та (або) слизової оболонки (почервоніння, поява білявих ділянок), сухість в області вульви та піхви, почуття жару та розпирання, набряклість, свербіж, печіння та садіння.

Побледнение и покраснение кожи при вульводинии

Патогенез вульводинії

До хронічних больових відчуттів у сфері вульви наводять різні захворювання. Кожне з них має свій механізм формування та визначає патогенез вульводинії.

При запальних процесах, мікротріщинах зовнішніх статевих органів та піхви, а також при впливі подразників або алергенів відбувається активація опасистих клітин імунної системи. Вони вивільняють прозапальні фактори, а саме цитокіни та нейротрофіни, призводячи до запалення. Їхня продукція веде до подразнення нервових закінчень, що проводять больові імпульси та відповідають за підвищену чутливість входу до піхви.. Це, у свою чергу, викликає або посилює гіперактивність структур тазового дна та захисне скорочення м'яза, що піднімає задній прохід. Даним м'язом оточені піхву та уретру, тому її гіперактивність призводить до звуження входу у піхву і викликає біль при статевому акті. При цьому знижується виділення мастила у піхві, що сприяє травматизації слизової оболонки вульви, піхви, уретри та трикутника сечового міхура під час сексу і призводить до болю в сечовому міхурі, почервоніння та болючості входу у піхву.

Половой нерв и мышца, поднимающая задний проход

Також у розвитку вульводинії може брати участь статевий нерв. Він є позатазовим та розподіляється по всій вульві. При пологах існує ймовірність мікротравми та пошкодження поверхневої його гілки, які призводять до нейрогенного запалення.

Крім цього, багато досліджень виявили наявність центральної сенсибілізації при вульводинії - стану, коли після припинення впливу больових стимулів у спинному мозку залишається певний рівень збудження. При сенсибілізації (підвищенні чутливості) слабкі больові та небольові стимули починають сприйматися як біль. 

Також слід пам'ятати, що вульва, піхва, сечівник, сечовий міхур і нижня третина сечоводів ембріонально розвиваються з урогенітального синуса і мають спільну іннервацію з крижового сплетення. Це пояснює наявність у них рецепторів до естрогенів, прогестерону та андрогенів. У зв'язку з цим під час лікування генітоуринарного синдрому, викликаного зниженням рівня естрогенів, успішно застосовується гормональна терапія.

Жінки з інтерстиціальним циститом (неінфекційним хронічним запаленням сечового міхура) значно частіше, ніж здорові, відзначають ознаки вульводинії, диспареунії та страх статевого акту.

Класифікація та стадії розвитку вульводинії

Залежно від об'єму ураження , вульводіння може бути генералізованою (коли торкається вся вульва) або локалізованою:

  • вестибулодіння - зачіпає напередодні піхви;
  • кліторалгія - зачіпає клітор та уретру.

За класифікацією Міжнародного товариства з вивчення вульвовагінальних захворювань (ISSVD) , причини болю в області вульви поділяють на чотири категорії:

  • інфекційні ( вульвовагініти , герпесвірусна інфекція та ін);
  • запальні (склероатрофічний та червоний плоский лишай, буллезні дерматози та ін.);
  • неопластичні (різні пухлини - плоскоклітинний рак, хвороба Педжета);
  • неврологічні (здавлення спинномозкових нервів).

За поширеністю вульводіння може бути ізольованою або поєднуватися з іншими захворюваннями та симптомами: гіпоестрогенією з атрофією вульви та піхви, синдромом хворобливого сечового міхура, фіброміалгією (кістково-м'язовим болем), ендометріозом, синдромом подразненого кишечника, канвазозом , утиском статевого нерва, розсіяним склерозом та ін.

Проте на думку багатьох авторів, справжня вульводіння виникає за відсутності видимих ​​причин, а всі перераховані вище патології призводять до розвитку вторинної вульводинії.

Ускладнення вульводинії

Розвиток ускладнень залежить від основного захворювання, симптомом якого є вульводінія (інфекції, запалення, пухлинного процесу, фіброміалгії, утиски статевого нерва та ін.). Але, незалежно від етіологічного фактора, лікування запущених форм хвороби завжди складніше та тривале. Особливо це притаманно неопластичних процесів, т. е. безконтрольного поділу і розростання атипових клітин. Наприклад, якщо вчасно не діагностувати дисплазію вульви, то вона може перерости в плоскоклітинний рак.

Рак вульвы

Сама вульводіння може призвести до серйозних психологічних наслідків для жінки: тривозі, розладів сну , проблем у сексуальній сфері і навіть депресії. Якщо своєчасно не провести адекватну терапію, ці порушення можуть суттєво погіршити якість життя. Тому при перших симптомах захворювання жінці необхідно негайно звернутися до лікаря.

Діагностика вульводинії

Для встановлення правильного діагнозу та призначення етіотропного лікування (спрямованого на усунення причини захворювання), насамперед необхідно зібрати повний анамнез. Лікар повинен з'ясувати, на що хворіла жінка протягом життя, які перенесла інфекції та оперативні втручання, чи немає порушень з боку кишечника та сечового міхура. Уточнюється психологічний профіль, сексуальний анамнез, менструальна функція, наявність вагітності та абортів, а також особливості перебігу пологів та післяпологового періоду: чи були розриви промежини, післяпологова дисфункція чи епізіотомія (розсічення промежини та задньої стінки піхви, щоб уникнути розривів під час пологів).

Багато жінок, які відчувають біль або дискомфорт в області вульви і болючість при статевому акті, відчувають сором і не хочуть обговорювати дані симптоми з лікарем, тому що вважають це "непристойним". Тому під час консультації важливо створити атмосферу довіри між лікарем і пацієнтом. Лікарю слід самому почати з докладного розпитування про скарги жінки, вивчення її індивідуальних звичок, наприклад, чи носить вона синтетичну білизну, які використовує засоби для інтимної гігієни, чи щоденними прокладками, лубрикантами і т. д. Потім потрібно з'ясувати характер і тривалість болю, її взаємозв'язок із статевим контактом або збільшенням фізичного навантаження.

Після розпитування лікар проводить огляд, оцінюючи шкірні покриви та слизову оболонку вульви, виконує вульвоскопічне дослідження, пальпацію та вагінальний огляд із забором усіх необхідних аналізів.

Для виявлення та точного визначення збудника використовують:

  • бактеріоскопічний метод (мазок на флору);
  • мікробіологічний метод для повноцінної ідентифікації збудника та визначення чутливості до антибактеріальних засобів (бакпосів);
  • ПЛР-діагностика (метод полімеразної ланцюгової реакції);
  • цитологічне та серологічні дослідження;
  • імуноферментний аналіз (ІФА);
  • методи прямої та непрямої флуоресценції та ін.

Також застосовується розширена кольпоскопія та оцінка тазового дна, УЗД малого тазу, МРТ та електроміографія. За потреби виконується гістологічне дослідження вульви.

Кольпоскопия и электромиография

Так как развитие заболевания может быть связано с другими заболеваниями, обследование и лечение пациенток с вульводинией проводится совместно с неврологом, психотерапевтом, физиотерапевтом, урологом, проктологом, гастроэнтерологом, хирургом и другими специалистами.

Лечение вульводинии

Для начала пациентке рекомендуется минимизировать раздражение вульвы:

  • исключить ежедневное использование гигиенических прокладок и ношение облегающего и синтетического нижнего белья;
  • не употреблять продукты, содержащие оксалат кальция (шоколад, сельдерей, землянику, ревень), так как повышение концентрации этого вещества в моче является одной из причин раздражения слизистой влагалища и вульвы.

В качестве первого этапа лечения рекомендуют на область вульвы и преддверия влагалища наносить гель с лидокаином. Он снижает болевой синдром и делает возможным половой акт. Затем, после дообследования и постановки диагноза, назначается этиотропная терапия - направленная на устранение причины заболевания.

Если причиной развития вульводинии стала инфекция, то лечение проводится только после выявления возбудителя. В зависимости от результатов исследования, пациентке назначают антибактериальные, противовирусные или противогрибковые средства в форме таблеток, инъекций или мазей.

Для устранения дистрофических и атрофических причин вульводинии используют вагинальные кремы и свечи. Они стимулируют регенерацию эпителия. Также назначают гормональную терапию. Например, при лечении генитоуринарного синдрома наиболее эффективным методом лечения является системная или локальная гормональная терапия эстрогенами в различных формах. Она быстро улучшает индекс созревания и толщину слизистой оболочки влагалища, снижает рН влагалища и устраняет симптомы заболевания.

Важно, что при местном применении низкодозированных эстрогенных препаратов противопоказаний практически не существует. Но согласно инструкции к эстрогенам для местного использования, перед их назначением важно провести онкоскрининг: мазок с шейки матки на онкоцитологию, кольпоскопию и УЗИ гениталий. Данные исследования при местном использовании эстрогеннов проводятся ежегодно, маммография - раз в два года.

Афты вульвы лечат с применением глюкокортикоидной мази. При частых обострениях показано системное применение преднизолона.

Антигистаминные средства назначают при аллергических реакциях, которые могут проявляться зудом и покраснением в области вульвы. Перед этим проводится консультация аллерголога, а также взятие кожных проб для выявления аллергена.

Выявление аллергена с помощью кожных проб

Иногда причиной вульводинии и зуда во влагалище может быть почечная недостаточность или изменение уровня сахара крови. Лечение таких пациентов проводят совместно с нефрологом или эндокринологом.

При психогенной причине вульводинии показана психотерапия. Также назначаются трициклические антидепрессанты.

Для расслабления мышц тазового дна назначают физиотерапевтические процедуры, наружный и внутренний массаж, ультразвуковую и бальнеотерапию. Другим способом лечения являются стероидные гормоны в сочетании с анестетиком. Их воздействие на триггерные точки устраняет болезненное напряжение в мышцах. Также доказанной эффективностью обладают аппараты с биологической обратной связью. С их помощью женщина учится управлять мышцами тазового дна.

БОС терапия

Для лечения склероатрофического лишая, постменопаузальной вульвовагинальной атрофии, генитоуринарного синдрома, а также вульводинии в сочетании с недержанием мочи и пролапсом тазовых органов 1-2 степени, широко и эффективно применяется СО2 лазер . Его действие направлено на выработку нового, "своего" коллагена, улучшение кровообращения и питания тканей в области вульвы и влагалища. Вследствие его использования уменьшается воспаление, пропадает зуд и жжение, а мышцы снова обретают тонус и эластичность.

Терапия СО2 лазером

Лечение склероатрофического лишая определяется тремя патогенетическими звеньями: избыточным фиброзообразованием, нарушением микроциркуляции и работы иммунной системы. Поэтому в терапии широко используются препараты гиалуронидазы, сосудистые препараты и витаминные комплексы.

При невралгии полового нерва проводится его блокада, а при локализованной вульводинии или вестибулодинии проводят вестибулэктомию - иссечение части преддверия влагалища.

Прогноз. Профилактика

При правильной постановке диагноза и выявлении истинной причины заболевания прогноз лечения вульводинии благоприятный, однако при этом не исключается возможность рецидивов.

Чтобы предотвратить развитие вульводинии, необходимо соблюдать правила личной гигиены, использовать для этого гипоаллергенные средства, избегать переохлаждений, носить нижнее бельё из дышащих материалов (хлопка, вискозы и щёлка).

Так как частой причиной вульводинии может являться гиперактивность мышц тазового дна, важно тренировать их во время беременности, уметь управлять ими: сочетать их сокращение и расслабление с правильным дыханием. Для этого подойдут упражнения Кегеля, занятия с фитболом и вагинальные тренажёры.

Упражнения Кегеля

Особенное внимание следует уделять акушерскому пособию в родах, в частности правильному наложению швов. Проводить эпизиотомию (рассечение промежности и задней стенки влагалища во избежание разрывов в родах) следует строго по показаниям, а не в профилактических целях.

Важно помнить, что боль и зуд вульвы не только влияют на качество жизни женщины, но и могут являться единственными симптомами серьёзных заболеваний, требующих своевременной диагностики и лечения. Поэтому не реже чем раз в полгода женщина должна обследоваться у акушера-гинеколога, а также проходить диспансеризацию для своевременного выявления хронических заболеваний.