Вторинна катаракта - симптоми та лікування

Вторинна катаракта – це помутніння задньої капсули кришталика ока. Помутніння може виникнути після видалення катаракти та заміни рідного кришталика на штучний, також відомий як штучна або інтраокулярна лінза (ІОЛ).

Помутніння задньої капсули кришталика

Це одна з найпоширеніших патологій, що виникають після видалення катаракти. Перш ніж ми почнемо обговорювати причини виникнення та методи лікування вторинної катаракти, важливо відзначити, що в більшості випадків ця патологія розвивається не через недбалість чи непрофесіоналізм хірурга. Як правило, це індивідуальна особливість організму, результат клітинних реакцій та обмінних процесів у капсулі кришталика.

Середній термін розвитку вторинної катаракти – від двох місяців до чотирьох років після хірургічного лікування. Багато пацієнтів помилково вважають вторинну катаракту видом помутніння рідного кришталика. Насправді це помутніння його задньої капсули, що виникає після заміни рідного кришталика на штучний.

Основна причина розвитку вторинної катаракти – це розростання клітин епітелію на задній капсулі кришталика після хірургічного лікування катаракти.

Також на формування та швидкість розвитку вторинної катаракти впливають супутні фактори:

  • вік - що старша стає людина, тим більше змін відбувається в обмінних процесах організму, у тому числі і на клітинному рівні;
  • наявність супутніх захворювань в організмі, таких як цукровий діабет, ревматизм та інші хвороби, пов'язані насамперед із порушенням обмінних процесів;
  • травми очного яблука;
  • запальні процеси, що виникають в оці після заміни кришталика, наприклад, іридоцикліт та увеїти.

Іноді фактором ризику розвитку вторинної катаракти та швидкості її прогресування може бути техніка видалення катаракти. Наприклад, при екстракапсулярній екстракції катаракти, коли уражений кришталик дістається через невеликий розріз (10-12 мм) на рогівці, ризик виникнення вторинної катаракти вищий, ніж при факоемульсифікації (розріз всього 2-3 мм). Однак зараз метод екстракції практично не використовується у зв'язку з появою нових, сучасніших технологій.

Екстракапсулярна екстракція катаракти

Також існує припущення про те, що на розвиток вторинної катаракти впливає вплив ультрафіолетових променів та різних препаратів. Однак ці відомості не підтверджені.

Таким чином, ймовірність та швидкість розвитку вторинної катаракти індивідуальна та залежить від багатьох факторів.

Симптоми вторинної катаракти

Основною скаргою пацієнтів є поступове зниження гостроти зору після заміни кришталика. Зір може погіршуватися як вдалину, і поблизу, можливе порушення фокусування погляду. Може знижуватися контрастна чутливість та/або колірне сприйняття (яскравість зображення).

Зниження контрастної чутливості

У деяких пацієнтів виникають скарги на розлад темнової адаптації, поява відблисків та ореолів, особливо у темний час доби при погляді на яскраве джерело світла (ліхтар, світло фар).

Поява відблисків та ореолів

Підвищується стомлюваність під час читання та звичайних зорових навантажень. Виникає двоїння та відчуття пелени або туману перед оперованим оком.

Відчуття пелени перед очима та двоїння зору

Патогенез вторинної катаракти

Щоб зрозуміти, як формується та розвивається вторинна катаракта, потрібно розібратися у будові ока, а точніше кришталика.

Кришталик - це прозора, двоопукла біологічна лінза, одним з основних компонентів якої є білок. Тобто, це білкова структура. На відміну з інших структур ока у ньому дуже мало води (близько 50-60 %). З віком кількість води зменшується, клітини кришталика каламутніють та ущільнюються. У нормі біологічна лінза дорослої людини жовтуватого кольору, а коли виникає катаракта, вона набуває більш інтенсивного жовтого або червоного відтінку. Кришталик у вічі знаходиться у спеціальній капсульній сумці (капсульному мішку, капсулі). Частина капсули, що покриває кришталик спереду, називається "передньою капсулою", капсульна сумка, що покриває лінзу ззаду - це "задня капсула".

Зсередини передня капсула кришталика покрита клітинами епітелію, а задня частина капсульного мішка не має таких клітин, тому вона тонша майже вдвічі. Епітелій передньої капсули протягом усього життя активно розмножується та бере участь в обмінних процесах кришталика, вибірково пропускаючи до нього поживні речовини через передню капсулу.

Кришталик

Коли рідний кришталик каламутніє та утворюється катаракта, виникає питання про хірургічне лікування.

Катаракта

Існує кілька видів операцій із видалення катаракти. На сьогоднішній день найефективніший і найшвидший спосіб лікування помутніння - факоемульсифікація із заміною помутнілого кришталика на інтраокулярну лінзу. Техніка операції досить проста і вимагає тривалої реабілітації. Спочатку хірург робить мікророзрізи на рогівці 1 мм та 2-3 мм. Далі формується круглий отвір у передній капсулі і за допомогою ультразвуку каламутний кришталик видаляється через отвір. Задня капсула кришталика залишається цілою. Після того, як кришталикові маси видалені, в капсульний мішок через цей отвір імплантують штучний кришталик (ІОЛ).

Факоемульсифікація

За своєю будовою інтраокулярна лінза набагато тонша за біологічну, тому в капсульній сумці спочатку вона знаходиться у вільному положенні. У термін від одного тижня до місяця капсульний мішок щільно обволікає штучний кришталик.

Штучний кришталик (інтраокулярна лінза)

Іноді на передній капсулі кришталика можуть залишатися поодинокі епітеліальні клітини. Залежно від обмінних процесів та індивідуальних особливостей організму ці клітини можуть розростатися та переходити на задню капсулу кришталика. Коли на ній накопичується велика кількість цих клітин, капсула каламутніє і гострота зору поступово знижується. Таке помутніння задньої капсули і називається вторинною катарактою. Тобто патологія є результатом розростання епітеліальних клітин на задній капсулі кришталика.

Класифікація та стадії розвитку вторинної катаракти

Існує кілька класифікацій вторинних катаракт. У цьому розділі ми розглянемо найпоширеніші.

  • За морфологічними ознаками:
  • регенераторна форма - наявність на задній капсулі клітин кришталикового епітелію та його форм, наприклад, куль Ельшніга - Адамюка (візуально кулі схожі на жабову ікру);Кулі Ельшніга - Адамюка
  • фіброзна форма - фіброзна метаплазія (переродження) епітеліальних клітин кришталика в міофібробластні форми;
  • залишки кришталикових мас на задній капсулі після хірургічного лікування;
  • змішана форма містить кілька перелічених вище ознак.
  • За ступенем виразності помутнінь (оцінюється за допомогою спеціальних методів обстеження та діагностики):
  • початкове – легке помутніння задньої капсули. Рефлекс із очного дна чіткий, проглядаються всі деталі очного дна. Щільність капсули збільшена на 10-15% рахунок наростання клітин та її потовщення;
  • помірне - нерівномірні напівпрозорі помутніння на задній капсулі. Рефлекс із очного дна нечіткий, деталі очного дна не проглядаються. Щільність капсули збільшено на 16-30%;
  • виражене – помутніння на задній капсулі виглядають як біла або сіра непрозора плівка. Рефлекс із очного дна слабкий чи відсутній, очне дно не проглядається. Щільність капсули збільшено більш ніж на 30%.
  • За ступенем контакту штучного кришталика із задньою капсулою:
  • 0 - широкий простір між інтраокулярною лінзою та задньою капсулою (більше 0,5 мм);
  • I - відстань між штучним кришталиком та задньою капсулою практично відсутня;
  • II - щільний контакт ІОЛ із задньою капсулою.
  • Окремо варто згадати про хибні вторинні катаракти. Іноді у пацієнтів з'являються скарги, характерні для вторинної катаракти, проте задня капсула кришталика при цьому прозора, а помутніння знаходиться в інтраокулярній лінзі. Це дуже рідкісне явище, як правило, воно пов'язане з недотриманням техніки виробництва лінз. У такому випадку помутніння може виникнути через деякий час після операції.

Ускладнення вторинної катаракти

Зважаючи на те, що основні симптоми вторинної катаракти пов'язані з погіршенням зорових функцій після заміни кришталика, головним ускладненням є зниження якості життя пацієнта. Без лікування симптоми прогресуватимуть, поступово збільшуючи зоровий дискомфорт.

Вторинна катаракта може призвести до втрати працездатності та інвалідності. Але до цього, як правило, не доходить, оскільки пацієнти звертаються до лікаря набагато раніше, на етапі погіршення зору.

Діагностика вторинної катаракти

Зазвичай для виявлення вторинної катаракти потрібне стандартне офтальмологічне обстеження - біомікроскопія (перевірка гостроти зору та огляд у щілинній лампі з розширеною зіницею).

Біомікроскопія

У деяких випадках щільність помутніння на задній капсулі (товщину задньої капсули) визначають за допомогою приладу Pentacam (використовується для комп'ютерної топографії рогівки та комплексного дослідження переднього сегмента очного яблука). Цей вид діагностики найчастіше проводиться з метою клінічних досліджень або визначення доцільності видалення капсули, а також визначення потужності лазера в ході операції.

Прилад Pentacam

Диференціальна діагностика захворювання не проводиться, оскільки клінічні та лабораторні ознаки захворювання очевидні.

Якщо за наявності помутніння капсули лікар бачить, що ступінь помутніння не відповідає ступеню зниження гостроти зору, проводиться подальше дообстеження. Фахівець повинен виявити інше захворювання, яке є причиною погіршення зору, та визначити подальшу тактику лікування пацієнта.

Лікування вторинної катаракти

Основне завдання лікування вторинної катаракти - сформувати круглий отвір у помутнілій задній капсулі кришталика з метою покращення зорових функцій.

Існує два основних способи зробити такий отвір:

  • Хірургічне лікування (інвазивний метод, операція, що проникає).
  • Лазерне лікування (неінвазивна, непроникна операція).

У першому випадку хірург в умовах операційної робить розрізи, проникає в очне яблуко і механічно видаляє помутнілу капсулу, формуючи круглий отвір у ній. Це досить травматичний метод, тому використовується дуже рідко, зазвичай за наявності абсолютних протипоказань до лазерного лікування.

В даний час при лікуванні пацієнтів із вторинною катарактою переважно застосовують лазерну фотодеструкцію (ЛФД). ЛФД - це лазерна дисцизія вторинної катаракти (інакше її називають YAG-лазерною дисцизією капсули кришталика або лазерною капсулотомією), тобто розсічення задньої капсули кришталика, що помутніла, за допомогою лазерного променя.

YAG-лазерна дисцизія капсули кришталика

Точне і дозоване вплив лазерного променя надає малу травматичність на структури ока і дозволяє досягти високих зорових функцій відразу після операції.

Цей вид операції не вимагає госпіталізації. Сама процедура безболісна, робиться без анестезії і триває трохи більше 5-10 хвилин. Лише в деяких випадках може знадобитися закопування знеболювальних крапель.

Методика проведення операції

За 30 хвилин до початку процедури пацієнту закопують у око мідріатик (краплі, що розширюють зіницю). Залежно від виду помутнінь задньої капсули та інших факторів хірург визначає оптимальну тактику лазерного лікування та потужність лазерного випромінювання. Лікар фокусує промінь лазера на задній капсулі, за його впливу задня капсула розсікається у кількох місцях і утворюється круглий отвір.

Круглий отвір у задній капсулі після YAG-лазерної дисцизії

Показання до YAG-лазерної дисцизії:

  • вторинна катаракта (помутніння задньої капсули кришталика).

Можливі протипоказання:

  • низький прогнозований результат після проведення процедури (як правило, це пов'язано із супутніми захворюваннями на цьому оці);
  • запальні процеси ока у гострому періоді;
  • каламутні середовища очі, які ускладнюють хірургу огляд задньої капсули та можуть вплинути на якість проведення операції.

Післяопераційний період

Реабілітаційний період після видалення вторинної катаракти не потрібний. Пацієнт може відразу після операції вести звичний спосіб життя. У деяких випадках лікар призначає очні протизапальні та/або гіпотензивні краплі протягом декількох днів після операції та/або обмеження фізичних навантажень та активних дій на певний термін.

Будь-яка терапія повинна бути призначена лікарем. Потрібно розуміти, що кожен випадок індивідуальний, і щоб правильно визначити тактику лікування, важливо знати загальну картину супутніх захворювань.

Ускладнення в ході лазерного лікування та післяопераційному періоді

Поява лазерного устаткування офтальмологічної практиці донедавна сприймалося лише оптимістично. Однак із накопиченням клінічного досвіду стали з'являтися відомості про ризик розвитку різних ускладнень.

  • Найчастіше зустрічається офтальмогіпертензія (підвищення внутрішньоочного тиску) після лазерної дисцизії вторинної катаракти. Ускладнення триває трохи більше 3 днів. У цій ситуації лікар призначає гіпотензивні краплі чи препарати внутрішньо.
  • Рецидив помутніння у постлазерному періоді може виникнути у пацієнта з періодичними запальними захворюваннями ока (іридоциклітом), цукровим діабетом або пігментним ретинітом. Для зниження ризику ускладнень призначаються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) внутрішньо або у вигляді крапель.
  • Ризик розвитку після операції кровотечі в передню камеру ока зростає, якщо у пацієнта є новоутворені судини на райдужній оболонці або схильність до кровотеч і гематом. У поодиноких випадках може статися крововилив у склоподібне тіло (гемофтальм).Гемофтальм
  • Пошкодження рогівки можливе за наявності у пацієнта раніше виявленої дистрофії рогівки або при механічному пошкодженні лазерним променем.
  • Макулярний набряк (набряк центральної зони сітківки) і відшарування сітківки - дуже рідкісне ускладнення після видалення вторинної катаракти. До групи ризику відносяться пацієнти, у яких раніше вже було діагностовано відшарування, розрив та інші захворювання сітківки.Макулярний набрякВідшарування сітківки
  • Грижі склоподібного тіла - випадання склоподібного тіла в передню камеру ока при пошкодженні зв'язкового апарату кришталика та зміщення штучного кришталика (ІОЛ).
  • Зміщення ІОЛ – випадання штучного кришталика у склоподібне тіло. Основна причина ускладнення – слабкий зв'язковий апарат кришталика.Зміщення та випадання ІОЛ у склоподібне тіло
  • Пошкодження ІОЛ під час лазерного втручання. Промінь лазера може пошкодити поверхню оптичної частини штучного кришталика. Однак на сьогоднішній день більшість ІОЛ виробляють з лазероміцного матеріалу (акрилу) і дане ускладнення практично не позначається на якості та гостроти зору після операції.

Найважливішим перевагою лазерної хірургії є формування стабільного оптичного отвору задній капсулі кришталика. Точна дозована дія лазерного променя забезпечує високі післяопераційні результати. Однак, незважаючи на простоту техніки проведення операції, можливість розвитку зазначених ускладнень потребує ретельного обстеження пацієнтів та обліку всіх можливих факторів ризику. Такий підхід дозволяє провести процедуру безпечно та отримати добрий післяопераційний результат.

Прогноз. Профілактика

Вторинна катаракта не з'являється повторно. Причиною захворювання є помутніння капсули кришталика, яка в ході операції розсікається лазером та видаляється. На її місці утворюється порожній отвір ("віконце"), і клітинам, які викликали зниження зору, більше нема де рости. Деякими хірургами питання профілактики вторинної катаракти вирішується одночасно з видаленням катаракти. Це особливо актуально для пацієнтів із загрозою розвитку макулярного набряку або відшарування сітківки та у дітей молодшого віку. Дана техніка дозволяє уникнути розвитку вторинної катаракти та, як наслідок, лазерного втручання.

Однак на сьогоднішній день доведено, що видалення задньої капсули кришталика одномоментно з видаленням катаракти з метою профілактики вторинної катаракти не є доцільним, оскільки може призвести до ряду ускладнень.

Вище ми говорили, що одним з факторів розвитку вторинної катаракти є запальні процеси в оці після хірургічного лікування. Отже, проведення протизапальної терапії у ранньому післяопераційному періоді знижує ймовірність виникнення помутнінь на задній капсулі кришталика.

Як профілактичні заходи може проводитися фотодинамічна терапія (фотохімічна дія на новоутворені судини) перед хірургічним лікуванням катаракти. Однак до неї є безліч протипоказань і не завжди ефективність такої терапії є виправданою.

Важливе значення має матеріал, з якого виготовлений штучний кришталик. На сьогоднішній день перевагу віддають ІОЛ із акрилу. Крім багатьох переваг, такі лінзи є лазероміцними. Тобто якщо виникне необхідність видалити вторинну катаракту, ймовірність того, що промінь лазера пошкодить оптику лінзи і вплине на якість зору після операції, практично відсутня.

Необхідно пам'ятати, що для профілактики рекомендується проходити огляд офтальмолога 1-2 рази на рік і негайно звертатися до лікаря, якщо відбувається різке погіршення зору.