Вторинна аменорея - симптоми та лікування

У Росії вторинної аменореєю називають відсутність менструації протягом шести місяців при регулярному та нерегулярному циклі, у зарубіжній практиці - відсутність менструації три і більше циклу поспіль протягом шести місяців при раніше регулярному циклі. 

Слід розрізняти первинну та вторинну аменорею. Первинна аменорея - це стан, при якому пацієнтка ніколи не мала менструації. Поширеність первинної та вторинної аменореї становить 3-5% без урахування фізіологічних причин: періоду вагітності та лактації. Частка вторинної аменореї проти первинної, за даними різних авторів, становить від 75 % до 90 %. Важливо розуміти, що аменорея не самостійної патологією, а симптомом хвороби. У структурі гінекологічних захворювань із порушенням менструального циклу частка аменореї становить 10-15%.

До основних причин вторинної аменореї відносяться:

1. Патологія матки:

  • Атрезія ("заростання") цервікального каналу.

Атрезія цервікального каналу

2. Функціональні порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи:

  • Аменорея на тлі втрати маси тіла та психогенна аменорея. Під час стресу організм спрямовує енергетичні ресурси на виживання, тому функції, пов'язані з процесом розмноження, можуть на якийсь час відключитися. Фізичний, емоційний стрес або сильний голод пов'язані з підвищеним виробленням гормону кортикотропіну, який підвищує також вироблення кортизолу. Кортикотропін пригнічує вивільнення гонадореліну та знижує чутливість до нього лютеїнізуючого гормону. В результаті стрес призводить до підвищення рівня пролактину і менструальний цикл порушується.
  • Підвищення рівня гормону пролактину (гіперпролактинемія) .

3. Яєчникові форми аменореї.

  • Синдром резистентних яєчників  (порушення, при якому рецептори в яєчниках стають несприйнятливими до статевих гормонів).
  • Синдром виснаження яєчників (передчасне припинення функції яєчників).
  • Синдром гіперторможення гонадотропної функції (зниження вироблення гонадотропінів) - патологія, що настала у відповідь на відміну оральних контрацептивів, які застосовувалися протягом декількох років і більше.

Симптоми вторинної аменореї

Основні скарги пацієнток - відсутність менструації протягом шести і більше місяців. Для таких жінок характерний нормальний розвиток органів малого тазу, жіночий тип будови фігури, правильний розвиток вторинних статевих ознак.

клінічна картина

При збиранні анамнезу лікар звертає увагу на фактори, що могли спровокувати розвиток аменореї. До них відносяться :

  • оперативні втручання на органах малого тазу - конізація шийки матки (операція з видалення ділянки у формі конуса при дисплазії шийки матки), хірургічний аборт, роздільне діагностичне вишкрібання, резекція яєчників, видалення кіст яєчників, видалення маткових труб, видалення міоми матки;

Конізація при дисплазії шийки матки

  • виражений стрес, зниження маси тіла, підвищене фізичне навантаження;
  • симптоми ендокринологічних захворювань - вугровий висип, алопеція (облисіння), гірсутизм (зростання волосся на обличчі у жінок), виділення з молочних залоз, попередня олігоменорея (тривалість циклу перевищує 35 днів), головний біль, порушення зору, сухість шкіри, рожеві стриї ( на шкірі), збільшення ваги, сонливість, апатія;
  • симптоми недостатності яєчників - припливи (спалахи жару, які можуть супроводжуватися різким потовиділенням, почервонінням шкіри, тремтінням, прискореним серцебиттям), відчуття сухості у піхві, порушення сну, біль у м'язах;
  • прийом лікарських засобів та наркотиків - нейролептиків, фенотіазинів, галоперидолу , метоклопраміду , домперидону , пімозиду, сульпіриду , резерпіну , інгібіторів моноаміноксидази, опіоїдів, амфетамінів, галюциногенів.

Іноді аменорея пов'язана з атрезією цервікального каналу, що виникла внаслідок хірургічних втручань, наприклад, при конізації шийки матки та вишкрібанні. У такому разі цервікальний канал "заростає" і менструальна кров не може вилитись із порожнини матки. Однак, як правило, такі ситуації супроводжуються різкими болями внизу живота в період менструації і протягом шести місяців (критерій для встановлення діагнозу "вторинна аменорея") вдається виявити патологію і бужувати (розширити просвіт за допомогою металевого стрижня - бужа) цервікальний канал.

Патогенез вторинної аменореї

Для розуміння патогенезу аменореї важливо згадати основні засади регулювання нормального менструального циклу:

  • Початком кожного циклу є перший день менструації. У цей час рівень естрогену в крові падає.
  • Рецептори гіпоталамуса і гіпофіза фіксують низьку концентрацію естрогену і, щоб його підняти, починають виробляти гонадотропний релізинг-гормон (ГнРГ).
  • Під впливом ГнРГ гіпофіз виробляє фолікулостимулюючий гормон (ФСГ).
  • ФСГ діє рецептори яєчника, завдяки чому стимулюється зростання фолікулів.
  • Фолікули починають виробляти естрогени, що за механізмом негативного зворотного зв'язку поступово знижує рівень ФСГ.
  • Під дією зростаючої концентрації естрогену клітини ендометрію (слизової оболонки матки) починають активно ділитися, маткова кровотеча (менструація) зупиняється.
  • Через 12-14 днів формується домінантний фолікул, рівень естрогену досягає критичної концентрації, що викликає різкий викид лютеїнізуючого гормону (ЛГ) гіпофізом.
  • Яйцеклітина потрапляє в порожнину малого тазу, а потім у маткову трубу та порожнину матки.
  • Тканина, що залишилася після виходу яйцеклітини, під дією ЛГ перетворюється на жовте тіло, яке протягом 10-15 днів виробляє прогестерон.
  • Прогестерон стимулює зростання залоз в ендометрії, трансформуючи його таким чином, щоб він був максимально придатним для успішної імплантації ембріона.
  • Якщо вагітність не настала, жовте тіло редукується. Падіння концентрації прогестерону призводить до відторгнення ендометрію та відбувається менструація. Цикл починається знову.

Циклічні зміни у яєчниках

Патогенез захворювання відрізняється залежно від типу аменореї. Відповідно до класифікації ВООЗ 2001 року, виділяють основні категорії:

  • Гіпогонадотропна нормопролактинемічна оваріальна недостатність - порушується нормальний добовий ритм вироблення гонадотропного релізинг-гормону в гіпоталамусі, знижено рівні ФСГ та ЛГ. Стимуляція яєчників не відбувається, відсутня овуляція, фізіологічна трансформація ендометрію та менструація. Таке порушення характерне для жінок з різким зниженням маси тіла, спортсменок із низькою часткою жирової тканини, при нервовій анорексії.
  • Нормогонадотропна нормопролактинемічна оваріальна недостатність – порушено механізм формування домінантного фолікула. При цьому функція гіпоталамуса та гіпофіза збережена. Домінантний фолікул відсутній, тому овуляція не відбувається. Немає жовтого тіла, яке б виробляло прогестерон, внаслідок чого ендометрій не трансформується і не відторгається, менструація не настає. Класичним прикладом такого типу порушення є синдром полікістозних яєчників.
  • Гіпергонадотропна оваріальна недостатність - рецептори яєчника стають менш чутливими до впливу ФСГ і ЛГ: фолікули яєчника вступають у пул овуляції все в меншій кількості від циклу до циклу і для зростання домінантного фолікула їм потрібний усе більший рівень ФСГ. За рахунок цього ФСГ з кожним циклом зростає, доки яєчники не перестануть реагувати на його концентрацію. Таким є механізм фізіологічного розвитку менопаузи. Приклади цього типу – синдром резистентних яєчників, синдром передчасного виснаження яєчників, оваріальна недостатність на фоні хіміотерапії.
  • Аменорея, обумовлена ​​анатомічними дефектами, - порушення рецепції статевих гормонів у тканині ендометрію. При цьому рівень статевих гормонів, стан яєчників, гіпофіза, гіпоталамуса в нормі, патологічний процес відбувається лише у клітинах ендометрію. Така ситуація характерна для аменореї, що виникла внаслідок хірургічних втручань у порожнині матки (хірургічний аборт, роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки), інфекційних процесів (туберкульоз статевих органів, паразитарне захворювання на шистоматоз), гострих ендометритів, носіння внутрішньоматкової.
  • Гіперпролактинемічна оваріальна недостатність, пов'язана з пухлиною гіпофіза – патологія пов'язана з пухлинами, що виробляють пролактин. Також причиною може бути гіперплазія тканини гіпофізу під час годування груддю (лактаційна аменорея).
  • Гіперпролактинемічна оваріальна недостатність, не пов'язана з пухлиною - підвищена вироблення пролактину на тлі зовнішніх факторів, наприклад, прийому нейролептиків.
  • Нормопролактинемічна гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція - порушення функції гіпофіза, яка спричинена здавленням та ішемією (зниженням кровопостачання) тканини гіпофіза. Причиною здавлення можуть виступати пухлини головного мозку і пухлиноподібні утворення в області турецького сідла (краніофарингіома, менінгіома, кіста Ратке, тератома, абсцеси, артеріовенозна фістула кавернозного синуса, злоякісний пухлин рідиною) та синдром Шихена (післяпологова гіпофізарна недостатність внаслідок великої кровотечі).

Окремо варто винести аменорею, пов'язану із використанням гормональних засобів. Так, наприклад, часто можна спостерігати відсутність менструацій на фоні прологованих (без перерви на менструацію протягом 3-6 циклів) режимів прийому комбінованих оральних контрацептивів, на фоні прийому дієногеста (препарату для лікування ендометріозу) та використання гормонпродукуючої внутрішньоматкової спіралі. І тут аменорея перестав бути патологічної, оборотна і викликає ускладнень.

Класифікація та стадії розвитку вторинної аменореї

Аменорею поділяється на первинну та вторинну:

  • При первинній аменореї менструальних кровотеч був ніколи;
  • За вторинної - менструації були, але згодом зникли. Також вторинну аменорею поділяють на патологічну та фізіологічну. До фізіологічної відносять період вагітності, лактації, постменопаузи.

Ускладнення вторинної аменореї

Аменорея часто супроводжує порушення фертильності, іноді необоротне. До віддалених наслідків відносять остеопороз (зменшення щільності та порушення структури кісткової тканини) та підвищений ризик серцево-судинних та онкологічних захворювань гормонозалежних органів у постменопаузі. Існує зв'язок між мінеральною щільністю кісток і рівнем жіночих гормонів, зокрема зниження рівня естрогену в деяких випадках впливає на ламкість кісток, так як в них знаходяться сприйнятливі до статевих гормонів рецептори. Проте повна картина цього механізму поки що неясна

Остеопороз

Класичним прикладом ускладнень аменореї є переломи кісток і натомість остеопорозу. Подібні травми часто виникають у дівчат, які професійно займаються бігом, легкою атлетикою, тріатлоном, плаванням.

Важливо, що будь-який тип аменореї може призвести до таких наслідків. Фізіологічна аменорея (за винятком періоду постменопаузи), порушення, пов'язані з прийомом гормональних засобів та з анатомічними дефектами, не викликають подібних ускладнень.

Діагностика вторинної аменореї

Для виявлення аменореї лікар з'ясовує у пацієнтки, як довго немає менструації, наявність супутніх патологій, спадкові фактори, особливості професійного анамнезу, прийом лікарських засобів. При фізикальному огляді оцінюється зростання, вага, тип статури, тургор шкіри, тип оволосіння, наявність виділень з молочних залоз, вугрової висипки, гірсутизму, стрій, гіперпігментації в природних анатомічних складках.

Далі, проводиться ультразвукова діагностика органів малого тазу з визначенням товщини та структури ендометрію, обсягу яєчників та кількості фолікулів у них.

УЗД органів малого тазу

Обов'язковим етапом є оцінка гормонального статусу. Для цього вимірюють рівень ФСГ, ЛГ, естрадіолу, тестостерону, пролактину, ТТГ, прогестерону. Для уточнення можуть бути використані аналізи на АКТГ (адренокортикотропний гормон гіпофіза), ДГЕАС (андроген, що синтезується наднирниками), 17-ОН-прогестерон, кортизол. Також інформативними будуть такі спроби:

  • гестагенова проба - пацієнтка приймає гестагени (стероїдні гормони аналоги прогестерону) протягом 10-14 днів, після чого оцінюється відсутність або наявність менструальноподібної реакції.
  • естроген-гестагенова проба – у першій фазі пацієнтці дають препарати естрогену, у другій фазі – гестагену та оцінюють, чи виникла менструальноподібна реакція;
  • гонадоліберинова проба - оцінка рівнів ФСГ, ЛГ до і після введення ГнРГ (аналог гонадотропін-рилізинг-гормону гіпоталамуса).

Для виявлення макропролактиноми - доброякісної пухлини гіпофіза, яка продукує надмірну кількість пролактину, проводять МРТ мозку.

Для оцінки ускладнень аменореї виконується денситометрія – рентгенологічна оцінка густини кісток.

Денситометрія

Лікування вторинної аменореї

Цілями лікування аменореї є:

  • відновлення менструального циклу;
  • профілактика ускладнень;
  • відновлення фертильності.

Залежно від причин аменореї використовують різні види терапії:

  • При гіпогонадотропної нормопролактинемічної оваріальної недостатності спочатку нормалізують масу тіла та коригують психоемоційний стан. Дієта має бути висококалорійною, збалансованою, з додаванням вітамінів А, Е, Д. Під час лікування нервової анорексії необхідний курс психотерапії. Після нормалізації маси тіла цикл протягом півроку відновлюється у 80% дівчат. При неефективності такого підходу можуть бути використані препарати гормональної замісної терапії натуральними естрогенами та гестагенами протягом 3-6 циклів. Як правило, такий підхід дозволяє "розгальмувати" гіпоталамус і повернути його до фізіологічного цирхорального типу ритму вироблення гормону ГнРГ (стан, коли його пікові викиди відбуваються приблизно раз на годину). Якщо пацієнтка планує вагітність,
  • При нормогонадотропної нормопролактинемічної оваріальної недостатності лікування полягає у корекції основного захворювання – синдрому полікістозних яєчників. Також насамперед коригують вагу та харчування. Зниження маси тіла при надмірному ІМТ на три і більше кілограмів може запустити спонтанну овуляцію. Інсулінорезистентність долають, дотримуючись дієти зі зниженим вмістом продуктів з високим глікемічним індексом та призначенням метформіну. При нормальній масі тіла або неефективності терапії застосовують оральні контрацептиви, що дозволить запобігти ускладненням та відновити регулярний цикл. При ендокринній безплідності стимуляцію овуляції проводять із застосуванням антиестрогенів та гонадотропінів.
  • При гіпергонадотропній оваріальній недостатності профілактика ускладнень та відновлення менструальної функції полягає у призначенні замісної гормональної терапії у циклічному режимі. Відновлення фертильності можливе із застосуванням допоміжних репродуктивних технологій із використанням донорської яйцеклітини.
  • При аменореї, обумовленої анатомічними дефектами, лікування передбачає хірургічне втручання, спрямоване відновлення нормальної анатомії органів, наприклад розсічення спайок при внутрішньоматкових синехіях. Після операції призначається замісна гормональна терапія на 3-6 місяців. Якщо повне відновлення репродуктивної функції неможливе, пацієнтці може бути запропоновано звернутися за допомогою програм сурогатного материнства.
  • При гіперпролактинемічній оваріальній недостатності, пов'язаній з пухлиною гіпофізу, для лікування видаляють анатомічний субстрат аменореї. При макропролактиномі чи інших пухлинах мозку з вираженими неврологічними симптомами показано хірургічне видалення патологічної тканини. При мікропролактиномі або безсимптомній макропролактиномі застосовують дофаміноміметики.
  • При гіперпролактинемічній оваріальній недостатності, що не пов'язана з пухлиною гіпофіза, лікарську терапію коригують і при необхідності призначають дофаміноміметики.
  • При нормопролактинемічній гіпоталамо-гіпофізарній дисфункції застосовують препарати гормонозамісної терапії, при необхідності проводять операцію, спрямовану на відновлення нормальної анатомії головного мозку.

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від категорії аменореї, але в основному для життя та здоров'я при своєчасній терапії він є сприятливим. Методів специфічної профілактики не розроблено. До неспецифічної профілактики належить здоровий спосіб життя, підтримання нормальної маси тіла, відмова від необґрунтованих внутрішньоматкових втручань та своєчасна корекція ендокринологічних захворювань.