Волосата лейкоплакія - симптоми та лікування

Волосата лейкоплакія - ураження слизової оболонки ротової порожнини у вигляді ниткоподібних утворень білого кольору. Є однією з форм лейкоплакії - ороговіння слизових оболонок.

Поразка слизової оболонки порожнини рота

Патологія є показником імуносупресії (пригнічення імунітету) і спостерігається переважно при ВІЛ-інфекції та інших імунодефіцитах (наприклад, спричинених системними захворюваннями).

Волосата лейкоплакія – достовірний маркер ВІЛ-інфекції. Вже ранніх стадіях ВІЛ виникають перші висипання, але переважно розвиток хвороби притаманно прогресуючої стадії ВІЛ-інфекції. Дуже рідко волохата лейкоплакія може супроводжувати інші захворювання, наприклад, розвивається на тлі прийому препаратів штучного пригнічення імунітету при пересадці органів. Пацієнти, які страждають на імунодефіцит через інші хвороби зустрічаються в 10% випадків.

Волосата лейкоплакія в основному проявляється ураженнями латеральної (бічної) поверхні язика, частіше буває одностороннім, рідше – двостороннім. Іноді уражається слизова оболонка щік та інших областей ротової порожнини. Перебіг захворювання практично безсимптомний. При гістологічному дослідженні поверхневий шар слизової оболонки через паракератоз (патологічного зроговіння ділянки слизової оболонки з появою окремого шару з ороговілих клітин) має "волохатий" вигляд, з цим і пов'язана назва хвороби.

Захворювання вперше описано у 1984 році у пацієнта зі СНІДом та вірусом Епштейна – Барр (ВЕБ). Даний вірус відноситься до сімейства герпесвірусів (герпес 4 типу) і є одним з найпоширеніших та висококонтагіозних (з великою ймовірністю передачі від хворих до здорових) вірусних інфекцій. Зараження ВЕБ відбувається при поцілунках, повітряно-краплинним або контактно-побутовим (через загальні предмети побуту) шляхом, рідше через кров (трансмісивним шляхом) та від матері до плода.

Джерелом інфекції є лише люди, в основному хворі із прихованою та безсимптомною формами захворювання. В організм вірус потрапляє через слизову оболонку верхніх дихальних шляхів, далі мігрує в лімфоїдну тканину і викликає ураження лімфатичних вузлів, мигдаликів, печінки та селезінки.

У 1999 році вперше з'явився опис захворювання у ВІЛ-негативного пацієнта з імуносупресією на тлі гострого лімфобластного лейкозу ( злоякісного захворювання системи кровотворення). Для цієї хвороби характерною є поява білого нальоту. В основному йде поразка бічних поверхонь язика, частіше одностороннє. Утворюються бляшки з нечіткими краями. Можуть виникати множинні поразки у вигляді білуватих складок, що зачіпають слизову оболонку щік та інших відділів ротової порожнини.

Волосата лейкоплакія описана також при синдромі Бехчету та виразковому коліті.

Епідеміологія

Волосата лейкоплакія відноситься до рідко поширених захворювань. Вона однаково зустрічається і в чоловічої, і в жіночої статі. Типові форми волохатої лейкоплакії частіше зустрічаються у чоловіків до 40 років.

Поширеність волохатої лейкоплакії по регіонах безпосередньо залежить від кількості ВІЛ-інфікованих пацієнтів у даному регіоні.

Лікування хворих на СНІД антиретровірусними препаратами зменшує частоту народження пацієнтів з волохатою лейкоплакією. Поширеність у різних вікових групах і за різними расами загалом немає великих відмінностей.

В анамнезі пацієнти з волохатою лейкоплакією вказують, що у них є ВІЛ-інфекція. Хворі зазвичай скаржаться на швидку втрату маси тіла, на нічну пітливість, пропасницю та діарею. Усі пацієнти вказують на дратівливість та слабкість. В анамнезі часто вказується куріння, що є одним із факторів розвитку захворювання, що провокують.

Для виникнення волохатої лейкоплакії обов'язково поєднання певних факторів:

  • Інфікування пацієнта вірусом Епштейна – Барр (ВЕБ). До 90% населення заражені цим вірусом.
  • Безконтрольна, т. е. продуктивна реплікація (розмноження) ВЕБ в організмі пацієнта.
  • Експресія прихованих, тобто специфічних генів ВЕБ.
  • Виникнення імунодефіциту. У тому числі зменшення кількості Т-лімфоцитів і клітин Лангерганса (дендритних клітин), які відповідають за призентацію антигену Т-клітин (дендритні клітини та макрофаги захоплюють антигени і представляють їх Т-клітин , таким чином стимулюючи імунну відповідь з боку системи набутого імунітету).
  • Генетична еволюція ВЕБ (тобто зміна генів ВЕБ внаслідок мутацій та природного відбору)

Симптоми волохатої лейкоплакії

При волохатій лейкоплакії йде, як правило, одностороннє ураження бічних поверхонь язика. Але можуть уражатися обидві бічні сторони та інші частини язика, а також щіки, дно порожнини рота та піднебіння.

Ураження слизових поверхонь язика

Зовнішній вигляд нальоту може змінюватись щодня. Зазвичай це ділянки сіро-білого кольору розмірів, що підносяться до 2-3 см. Межі вогнища ураження чіткі, поверхня шорстка, нерівна, ворсинчаста. Поразки можуть спонтанно з'являтися та зникати. Суб'єктивних відчуттів у пацієнтів зазвичай не буває, зрідка хворі відзначають печіння та слабкий біль, зміни смаку, дизестезію (перекручення чутливості, яке сприймається у вигляді аномальних, неприємних відчуттів, наприклад, холод сприймається як біль, а біль сприймається як тепло). 

Поява скарг зазвичай зумовлена ​​приєднанням кандидозної інфекції. При цьому утворюються округлі білувато-сірі, нечітко відмежовані дрібні вузлики з гладкою поверхнею діаметром 2-3 мм. При посиленні ороговіння вони набувають опалово-білого кольору, бляшки стають неправильною і навіть химерної форми діаметром до 3 см. Поверхня бляшки зморшкувата (гофрована), ніби вкрита волосками через ниткоподібні розростання епітелію. Ділянки зроговіння можуть бути на рівні слизової оболонки, а можуть і височіти. Слизові оболонки піхви та анусу не ушкоджуються.

Кандидозна інфекція

За клінічними проявами висипання волохатої лейкоплакії подібні до хронічного гіперпластичного кандидозу. М'яке потовщення слизової оболонки щільно прилягає до підлягає основі, при пошкрібанні не знімається. При СНІДі на слизовій оболонці бічної поверхні язика може спостерігатися вертикальне рифлення (на кшталт "пральна дошка") утворюються дрібні папіломи у вигляді тонких кератинових ниток, паралельних один одному. При прийомі антиретровірусних препаратів висипання зникають.

Патогенез волохатої лейкоплакії

Волосата лейкоплакія викликається вірусом Епштейна - Барр або папіломавірусом людини, можливе їх поєднання. У осередках лейкоплакії виявляються гриби роду Candida, які є у мікрофлорі порожнини рота. В основі розвитку захворювання лежить реплікація (процес внутрішньоклітинного розмноження вірусу) ВЕБ у вогнищі ураження, що й викликає хронічне запалення, яке протікає з порушенням процесу зроговіння. Переважають процеси гіперкератозу (підвищення зроговіння ділянки слизової оболонки) і паракератозу (патологічного зроговлення ділянки слизової оболонки з появою окремого шару з ороговілих клітин).

ВЕБ спочатку вражає епітеліальні клітини горлянки. Там починається його реплікативна фаза, яка й обумовлює вивільнення та присутність даного вірусу в слині інфікованої людини протягом усього життя. У ковтку вірус проникає у В-клітини і переходить у латентний стан. Т-лімфоцити утримують вірус у латентному стані, хоч і не можуть повністю усунути його. Тому при імунодефіциті, коли зменшується кількість ВЕБ-специфічних Т-лімфоцитів, кількість інфікованих В-клітин збільшуються.

Вірус Епштейна - Барр

Класифікація та стадії розвитку волохатої лейкоплакії

У міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду волохата лейкоплакія має код K13.3.

Вона відноситься до розділу K13 - "Інші хвороби губ та слизової оболонки порожнини рота". Цей розділ, крім волохатої лейкоплакії, включає ще 7 захворювань:

  • K13.0 Хвороби губ.
  • K13.1 Прикушування щоки та губ.
  • K13.2 Лейкоплакія та інші зміни епітелію ротової порожнини, включаючи мову.
  • K13.3 Волосата лейкоплакію.
  • K13.4 Гранулеми та гранульомоподібні ураження слизової оболонки порожнини рота.
  • K13.5 Підслизовий фіброз порожнини рота.
  • K13.6 Гіперплазія слизової оболонки ротової порожнини внаслідок подразнення.
  • K13.7 Інші та неуточнені ураження слизової оболонки порожнини рота.

Волосата лейкоплакія також може бути позначена кодом основного захворювання, на тлі якого вона розвинулася (наприклад, СНІДу), оскільки є пряма етіологічна залежність.

Волосата лейкоплакія має доброякісний перебіг зі спонтанними ремісіями. Підвидів захворювання немає. Хвороба має первинно хронічний, рецидивуючий перебіг із поступовим початком. Гостра стадія розвитку відсутня, але виділяють кілька інших стадій:

  • Розростання, розмноження клітин.
  • Ороговіння плоского епітелію.
  • Склерозування клітин (заміна клітин сполучною тканиною).

Ускладнення волохатої лейкоплакії

Сама по собі волохата лейкоплакія не призводить до інвалідності та смерті. Небезпеку для здоров'я та життя становлять імунодефіцитні стани, на тлі яких вона розвивається. Розвиток волохатої лейкоплакії при імунодефіцитних станах не погіршує перебіг основної хвороби і не провокує виникнення ускладнень, але при цьому вона є поганою діагностичною ознакою.

У 83% ВІЛ-інфікованих пацієнтів з волохатою лейкоплакією рота протягом певного часу розвивається повна картина СНІДу. Медіана виживання (час, до якого вмирає 50% хворих) у таких пацієнтів після встановлення діагнозу "волосата лейкоплакія" становить близько 20 місяців. Дослідження показали, що якщо пацієнти одночасно заражені вірусом гепатиту В, рання маніфестація СНІДу в 4 рази більша. Нині досліджується ризик розвитку лімфоми (злоякісного новоутворення лімфатичної системи).

Лімфома

Діагностика волохатої лейкоплакії

Для діагностики волохатої лейкоплакії немає єдиного методу дослідження. Результати різних методів повинні відповідати клінічній картині та доповнювати один одного.

  • Гістологічна діагностика Існує 5 гістологічних ознак волохатої лейкоплакії. Наявність кожної ознаки окремо не вважається діагностичним показником.
  • Гіперкератоз - патологічне зроговіння верхнього епітеліального шару внаслідок надмірного вмісту кератину. Характеризується виникненням ниткоподібних кератинових утворень, які і надають "кудлатого" або "волосатого" зовнішнього вигляду.
  • Паракератоз - порушення процесів зроговіння, при якому клітини епідермісу втрачають здатність виробляти кератогіалін (попередник кератину), внаслідок чого відбувається неповне зроговіння клітин епідермісу.
  • Акантоз - збільшення кількості та товщини рядів шипуватого та зернистого шарів епітелію. Також подовжуються епідермальні відростки.
  • В епітелії та субепітеліальних тканинах відсутнє запалення або воно незначно виражене.
  • У базальному шарі гістологічно патологій не виявляється.
  • При імуногістохімічному методі дослідження має виявлятися ВЕБ.
  • Обов'язково проводити діагностику на ВІЛ-інфекцію, тести здебільшого позитивні.
  • Дослідження мазків на наявність кандидозу (грибкова інфекція супроводжує 25 % випадків).
  • Дослідження крові визначення Т-лімфоцитів-хелперів, функція яких посилювати імунну відповідь організму.

При волохатій лейкоплакії знижується кількість Т-хелперів. Перше виявлення волохатої лейкоплакії відбувається при їх абсолютній кількості 235-468 клітин/мкл (норма 600-1000 клітин/мкл). При абсолютній кількості менше 468 клітин/мкл ймовірність клінічних проявів волохатої лейкоплакії до розвитку клініки СНІДу та прояву його маркерів дуже висока.

Диференціальна діагностика проводиться з кандидозом, гіпертрофією сосочків язика, кератозом слизової оболонки, спричиненим тертям, а також захворюваннями, що відносяться до групи інших "білих" лейкоплакій (різноманітних хвороб, включаючи добре вивчені самостійні нозологічні форми, які клінічно виявляються як білі плями. оболонці порожнини рота) з гострими кондиломами, спричиненими вірусом папіломи людини.

Лікування волохатої лейкоплакії

Насамперед проводиться немедикаментозне лікування, яке передбачає повну санацію ротової порожнини (лікування зубів, ясен, слизової оболонки) у клініці та нормалізацію особистої гігієни ротової порожнини.

Пацієнта на уроках з гігієни навчають правильної техніки чищення зубів у домашніх умовах:

  • Чищення зубів повинно проводитись щодня 2 рази на день: вранці після сніданку та ввечері перед сном.
  • Тривалість чищення має становити 2-3 хвилини.
  • Щітку потрібно тримати в руці так, щоб щетина була спрямована під кутом 45 ° до поверхні зубів. Це дозволяє покращити якість чищення.

Правильне положення зубної щітки

  • Щітка має бути обрана з атравматичною щетиною, в ідеалі це щетина з поліестеру.
  • Зубна паста вибирається лікувальною для слизової оболонки. Вона може містити екстракти лікарських трав та антисептики.
  • Для покращення якості чищення зубів необхідно користуватися флосами (дентальними нитками), зубними йоржиками та іригаторами (апарати, які шляхом впливу струменем води або лікарського препарату, змивають бактерії та харчові залишки навіть із важкодоступних зон ротової порожнини).

Іригатор

Професійна санація необхідна припинення впливу етіологічних чинників, викликають захворювання слизової оболонки. Проводяться планові огляди для контролю стану ротової порожнини та планові професійні гігієни, в процесі яких видаляються тверді (наддесневий та підясенний зубний камінь) та м'які зубні відкладення. Видаляється пігментований наліт. Поверхня зубів шліфується та полірується.

Необхідно замінити амальгамові пломби на композитні, тому що амальгамові пломби містять у своєму складі важкі метали, у тому числі ртуть, і можуть бути додатковим дратівливим фактором та сприяти розвитку патологій слизової оболонки. Зуби, що не підлягають лікуванню, необхідно видалити , оскільки вони є джерелом хронічної інфекції і спричиняють ослаблення загального та місцевого імунітету ротової порожнини. Замінити ортопедичні конструкції, що містять різні метали, щоб уникнути явищ гальванізму.

Гальванізм - це виникнення слабких електричних струмів у ротовій порожнині через наявність у складі ортопедичних конструкцій або амальгамових пломб металів, здатних взаємодіяти один з одним. Гальванічний синдром виникає при використанні конструкцій із сплавів нікелю, міді, цинку, золота. Супроводжується він виникненням печіння, сухості, неприємного присмаку, не пов'язаного із вживанням продуктів харчування. На тлі гальванічного синдрому часто спотворюються уподобання (солодке починає гірчити, солоне здається прісним). З'являється набряк слизової оболонки та язика, порушуються процеси зроговіння, у роті виникає сіруватий наліт. Прогресуючи, патологія провокує появу головного болю, зниження імунітету, підвищену стомлюваність.

При ортопедичному лікуванні обов'язково враховується алергологічний статус пацієнта, тимчасові коронки виготовляються із гіпоалергенних матеріалів. Виникнення місцевих алергічних реакцій призводить до постійного подразнення слизової оболонки та погіршення клінічної картини при волохатій лейкоплакії. Ортопедичні конструкції виготовляються із благородних металів або біосумісних сучасних матеріалів. Для виготовлення знімних пластинкових конструкцій (протезів) використовується безбарвна пластмаса. Якщо частково знімна пластинкова конструкція має кламери (засоби кріплення знімних протезів), їх необхідно розміщувати з урахуванням розташування вогнища волохатої лейкоплакії, щоб уникнути травми. Часткові знімні та повні пластинкові протези у хворих на волохату лейкоплакію повинні бути ретельно відполіровані.. Будь-яка травма слизової оболонки кламером або гострим краєм протезу, особливо хронічна, сприяє більш яскравому клінічному прояву волохатої лейкоплакії, збільшенню скарг та обтяженню процесу. У порах погано відполірованих пластмасових протезів фіксуються мікроби та грибки, що сприятиме приєднанню мікробної чи грибкової патології та ускладнить перебіг хвороби.

Необхідно проводити постійний ретельний догляд слизової оболонки ротової порожнини. Для полоскань використовуються розчини антисептиків, відвари на основі квіток ромашки та липового кольору. Для інтраорального (внутрішньоротового) місцевого застосування призначаються ретинол (вітамін А), токоферолу ацетат (вітамін Е). Олійні розчини цих препаратів рекомендується утримувати кілька хвилин у роті до ковтання. Вітаміни групи В (рибофлавін та ін) вживати внутрішньо по 0,25 г 2 рази на день, застосовувати загальнозміцнюючі засоби, біогенні стимулятори. Засоби, що припікають, використовувати категорично заборонено, тому що вони дратують слизову оболонку рота і сприяють переходу хвороби в злоякісну форму.

Лікування має бути комплексним, необхідна консультація лікаря-інфекціоніста, онколога, ендокринолога, терапевта та гастроентеролога.

Медикаментозна терапія включає призначення противірусних препаратів, які, хоч і не усувають вірус, зате знижують швидкість продуктивної реплікації ВЕБ. Препарати, які раніше використовувалися, вимагали більш частого застосування та великих дозувань, що призводило до більш частих побічних ефектів із значно вираженими клінічними картинами. Нові препарати мають більшу ефективність та, відповідно, меншу кратність введення. З широко призначених противірусних препаратів можна відзначити ацикловір , валацикловір , фамцикловір.

Хороший ефект має застосування місцевих кератолітиків (препаратів, які розм'якшують роговий шар і сприяють швидшому його відторгненню): "Подокон-25", "Подофін" та ін. Необхідне дворазове застосування цих препаратів з інтервалом на тиждень. Також призначають вітаміни, препарати, що покращують трофіку тканин. У процесі лікування у пацієнта можуть з'явитися скарги у вигляді місцевого локального болю, відчуття дискомфорту та порушення смаку.

Місцеву терапію також проводять препаратами ретиноєвої кислоти. Вони регулюють процеси проліферації (розмноження), диференціювання та функції популяцій клітин-мішеней. Крім цього, нормалізують нуклеїновий, глікопротеїновий та ліпідний обміни у тканинах слизової оболонки. Вплинуть на синтез вуглеводних комплексів. Таким чином позитивно впливають на роботу імунної системи, на зростання та дозрівання клітин епітелію.

При необхідності використовують знеболювальні, десенсибілізуючі препарати, що знижують чутливість, мікроелементи.

До фізіотерапевтичних методів, що використовуються при місцевому лікуванні волохатої лейкоплакії, відносяться діатермокоагуляція та кріодеструкція, які проводять для видалення ділянок гіперкератозу.

Діатермокоагуляція проводиться високоточним електрострумом, що отримується від апаратів для діатермії. Відбувається процес припікання патологічних тканин на значну глибину, не спричиняючи кровотечі. Діатермокоагуляцію проводять уривчасто. Повне загоєння рани відбувається за 5-10 днів.

Кріодеструкція - спосіб видалення змінених, патологічних тканин слизової оболонки шляхом впливу низьких температур з використанням рідкого азоту. При низькій температурі всередині патологічних тканин утворюються льодові кристали, які сприяють руйнуванню ушкоджених тканин. У тяжкохворих із поєднаними соматичними патологіями та у важкодоступних ділянках слизової оболонки, де утруднено хірургічне втручання - це метод вибору. Ця методика практично не має протипоказань. У межах власне слизової оболонки ротової порожнини протягом 1.0-1.5 хвилин проводиться контактне заморожування при температурі -160...-190 °C. 2-3 хвилини потрібно на розморожування. Процес загоєння слизової оболонки після проведення кріодеструкції займає 6-10 днів.

Кріодеструкція

При лікуванні волохатої лейкоплакії використовують також хірургічні методи. Це метод висічення, який набув широкого поширення, і метод лазерної абляції - сучасніший вид лікування. Сутність методики лазерної абляції полягає у використанні імпульсу лазера низької потужності, під впливом якого речовини з поверхні піддаються випаруванню, або відбувається сублімація речовини ( перехід з твердого стану відразу в газоподібний). Речовина розпадається на вільні атоми, молекули чи іони.

Трудовий режим та режим відпочинку для пацієнтів з волохатою лейкоплакією певних особливостей та вимог не мають. Лікування та реабілітація таких хворих теж проходять за загальноприйнятими нормами без особливих окремих вимог. Після закінчення курсу лікування мінімум 2 рази на рік слід проходити професійні огляди ротової порожнини та проводити профілактичні процедури для попередження рецидивів. Щодо догляду спеціальних вимог немає. Допоміжні процедури проводити таким пацієнтам також не потрібні.

Харчовий раціон хворих на волохату лейкоплакію не повинен містити гострої, кислої та солоної їжі. Рекомендується приготування їжі без застосування прянощів, не бажано вживати гарячу їжу, оскільки вона викликає відчуття болю та дискомфорту. Переважно вживати харчові продукти, що містять вітаміни А, В, С і мікроелементи.

Прогноз. Профілактика

Волосата лейкоплакія не призводить до інвалідності та смерті. Небезпеку для здоров'я та життя становлять імунодефіцитні стани, на тлі яких вона розвивається. У пацієнтів, які не мають СНІД-індикаторні захворювання, після появи волохатої лейкоплакії за відсутності противірусного лікування ймовірність розвитку СНІДу 48% протягом 16 місяців і близько 83% протягом 31 місяців. До групи ризику належать пацієнти з ВІЛ та СНІД, пацієнти з імунодефіцитом іншої етіології, пацієнти з гострим лейкозом або приймаючі імуносупресори, гомосексуалісти з безладними зв'язками.

Для профілактики волохатої лейкоплакії у ВІЛ-позитивних осіб необхідно проводити боротьбу з курінням. Куріння більше пачки цигарок на день провокує розвиток волохатої лейкоплакії у таких пацієнтів.