Внутрішньоутробна інфекція - симптоми та лікування

Внутрішньоутробні інфекції - це інфекційні захворювання ембріона, плода та новонародженого, що виникають внаслідок зараження у допологовому періоді або під час пологів.

Інфікування ембріона

Причиною зараження плода є явні чи приховані інфекції матері. Причому інфекційний процес може протікати безсимптомно або мати яскраво вираженої симптоматики. Інфекцію у плода можуть викликати найрізноманітніші збудники. Виділяють кілька груп:

В 1971 Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) виділила поняття TORCH - синдром. Це абревіатура внутрішньоутробних інфекцій, які найчастіше зустрічаються:

  • Т - токсоплазмоз;
  • Про - інші, до яких входить мікоплазма , сифіліс , гепатити , стрептококи , кандида та інші вірусні та бактеріальні інфекції;
  • R - краснуха (rubella);
  • C - цитомегаловірус;
  • H – герпес.

За наявності інфекцій у матері можливі наступні варіанти результату вагітності:

  • мимовільний аборт (викидень - найчастіше);
  • завмерла вагітність ;
  • мертвонародження;
  • вроджені вади розвитку (сліпота, глухота, вади серця, головного мозку);
  • внутрішньоутробна затримка розвитку плода;
  • передчасні роди;
  • запальний процес у різних органах у плода та новонародженого.

Наслідки залежать від збудника, терміну вагітності та тривалості інфекції. Для плоду особливо небезпечні збудники інфекційних захворювань (краснухи та токсоплазмозу), з якими мати вперше зіткнулася під час вагітності. Вони можуть призвести до порушення в закладці внутрішніх органів (пороків серця, сліпоті, глухоті та ін.).

Можливо кілька шляхів зараження:

  • Трансплацентарно – зараження відбувається через плаценту під час вагітності. Даний шлях зараження характерний для цитомегаловірусу, герпесу, ВІЛ, гепатиту В , краснухи та ін.
  • Інтранатально - під час пологів під час проходження інфікованим родовим каналом. Цим шляхом можна заразитися гонококами, хламідіями, стрептококами групи В, кишковими бактеріями (найчастіше кишкова паличка та ентерококи).
  • Висхідний шлях - за наявності у матері сечостатевої інфекції (циститу, вульвовагініту , кольпіту , запалення придатків, ерозії шийки матки , гострого або хронічного пієлонефриту тощо), іноді спостерігається при передчасному розриві навколоплідних оболонок.

Для деяких збудників (цитомегаловірус, ВІЛ, гепатит та ін.) можливе зараження різними шляхами.

Справжня поширеність вроджених інфекцій невідома, проте приблизно частота внутрішньоутробного інфікування серед новонароджених набагато вища, ніж вважалося раніше. У деяких випадках цей показник може перевищувати 10%.

Внутрішньоутробна інфекція є однією з головних причин захворюваності та смертності новонароджених. Це пов'язано із загальним погіршенням здоров'я населення та зростанням кількості інфекційних захворювань. У РФ частка внутрішньоутробних інфекцій у структурі перинатальної смертності становить близько 25%. Тому майбутнім батькам дуже важливо пройти обстеження на наявність інфекцій протягом місяця до планування вагітності.

Симптоми внутрішньоутробної інфекції

Прояв інфекції безпосередньо залежить від термінів зараження. Для всіх внутрішньоутробних інфекцій є ряд загальних симптомів:

  • Перші 2 тижні після зачаття – спонтанний аборт на ранньому терміні.
  • З 2 по 10 тиждень - грубі вади розвитку, несумісні з життям (груба вада серця, головного мозку та ін.), як наслідок, мимовільний аборт (викидень) або завмерла вагітність.
  • З 10 по 28 тиждень - ранні фетопатії (хвороби та вади розвитку плода). Можливі викидень або вагітність, що завмерла.
  • З 28 по 40 тиждень – пізні фетопатії. Розвиток запалення у різних органах.
  • У пологах - запалення в органах (міокардит, пневмонія та ін.).

Наявність внутрішньоутробної інфекції у дитини можна запідозрити під час пологів. Про інфікування може свідчити вилити каламутні навколоплідні води з неприємним запахом або меконієм (фекаліями новонародженого). Діти із внутрішньоутробною інфекцією часто народжуються недоношеними, у них розвивається асфіксія (кисневе голодування). З перших днів у таких дітей також зазначаються:

  • жовтяниця;
  • низька маса тіла при народженні (менше 2,5 кг);
  • різні висипання на шкірі;
  • респіраторні розлади (пневмонії, респіраторний дистрес-синдром);
  • млявість;
  • блідість шкірних покривів;
  • гарячкові стани або гіпотермія (температура тіла нижче 36,0 ° C);
  • серцево-судинна недостатність;
  • неврологічні порушення (знижений м'язовий тонус, судоми, вибухаючий велике тім'ячко, пронизливий крик, підвищена збудливість);
  • зниження апетиту; затримка добавок маси тіла;
  • шлунково-кишкові симптоми (зригування, блювання, здуття живота, збільшення печінки та селезінки).

Герпес

Герпетичну інфекцію у новонародженого викликає вірус простого герпесу 1 та 2 типу ( простий герпес та генітальний). Найбільш високі ризики зараження плода під час інфікування матері під час вагітності. При загостренні раніше існувала інфекції ймовірність зараження трохи більше 5 %.

Вроджені вади розвиваються рідко, можуть включати гіпоплазію (недорозвиток) кінцівок, мікроцефалію (значне зменшення розмірів черепа), ретинопатію (ураження сітківки), рубці шкіри.

Мікроцефалія

Клінічні прояви герпесу 1 та 2 типу у новонароджених:

  • недоношеність;
  • пневмонія;
  • хоріоретиніт ( запалення судинної оболонки та сітківки ока );
  • висипання на шкірі та слизових;
  • жовтяниця;
  • менінгоенцефаліт (ураження оболонок та речовини головного мозку).

Найбільш тяжко герпетична інфекція протікає при виникненні генералізованих форм (порушення роботи всіх органів та систем) та при ураженні центральної нервової системи (ЦНС). У разі зараження під час пологів інфекція проявляється через 4-20 днів (інкубаційний період).

Пізні ускладнення у дітей, які перенесли внутрішньоутробну герпетичну інфекцію: рецидивні герпетичні ураження шкіри та слизових оболонок, порушення ЦНС, відставання в психомоторному розвитку, енцефалопатія (ураження головного мозку).

Вітряна віспа

Якщо жінка хворіла на вітрянку в період з 8 по 20 тиждень вагітності, в 30% випадків відбувається викидень або мертвонародження. У більшості дітей, що вижили, розвиваються вади розвитку скелета і неврологічні аномалії. Чим пізніше з'явилися ознаки вродженої вітрянки, тим важчий перебіг: висипання на шкірі, гепатит, пневмонія , міокардит, виразки кишечника. З появою висипки у перші 4 дні життя хвороба протікає легко.

Пізні ускладнення у дітей, які перенесли внутрішньоутробно вітряну віспу: затримка розвитку, цукровий діабет, втрата зору, збільшення частоти злоякісних пухлин.

Цитомегаловірусна інфекція

Внутрішньоутробне інфікування цитомегаловірусом можливе, якщо жінка заразилася вперше, а також якщо відбулася реактивація цитомегаловірусної інфекції ( перетворення неактивної форми вірусу на активну). Не виключено зараження під час пологів і під час годування груддю.

Вроджені вади (при зараженні вагітної жінки на ранніх термінах): мікроцефалія, атрезія (відсутність) жовчних шляхів, паравентрикулярні кісти (біля шлуночків головного мозку), полікістоз нирок, вади серця, пахвинна грижа.

Клінічні прояви вродженої цитомегаловірусної інфекції:

  • низька маса тіла при народженні;
  • жовтяниця;
  • збільшення печінки та селезінки;
  • висипання у вигляді крововиливів на шкірі;
  • пневмонія;
  • хоріоретиніт, кератокон'юнктивіт ( запалення рогівки та кон'юнктиви );
  • неврологічні порушення (менінгоенцефаліт, церебральні кальцифікати навколо шлуночків);
  • кров у стільці;
  • тромбоцитопенія (зниження кількості тромбоцитів), анемія ;
  • тяжкі перебіги бактеріальних інфекцій.

Пізні ускладнення розвиваються, як правило, після періоду новонародженості: ДЦП , затримка психомоторного розвитку та розвитку мови, проблеми при навчанні в школі, ураження нирок, органів зору та слуху.

Кір

При зараженні кіром на ранніх термінах вагітності можливий розвиток вроджених вад, викидні.

Клінічні прояви у новонароджених:

  • висип - виникає у 30% дітей, якщо жінка була хвора під час пологів;
  • затяжна жовтяниця;
  • підвищена частота пневмоній, якщо не вводили імуноглобуліни G.

Жовтяниця новонародженого

Парвовірусна інфекція

Вроджені вади не характерні, проте існує великий ризик смерті плода при захворюванні матері першій половині вагітності.

Клінічні прояви у новонароджених:

  • набряк плода з тяжкою анемією;
  • тромбоцитопенія.

ГРВІ

Найчастіше причиною внутрішньоутробних інфекцій стають такі інфекції: аденовірусна, грип , парагрип, РС-вірус.

Вроджені вади трапляються, але характерних немає.

Клінічні прояви відзначаються з перших днів життя:

  • катаральні явища (набряк, запалення та почервоніння слизових оболонок): риніт, фарингіт , кон'юнктивіт , бронхіт, пневмонія;
  • можливе підвищення температури тіла (понад 38 °C);
  • погане збільшення маси тіла;
  • можлива жовтяниця;
  • часто приєднуються бактеріальні інфекції.

Пізні ускладнення перенесеної інфекції:

  • гідроцефалія (водянка головного мозку) - скупчення спинномозкової рідини у внутрішньочерепних просторах , проявляється збільшенням розміру голови;
  • відставання психомоторного розвитку;
  • часті ГРВІ;
  • гломерулонефрит - ураження клубочків нирок (після парагрипу).

Гідроцефалія

Вірус Коксакі

Вроджені вади (при зараженні на ранніх термінах): вади серця та нирок.

Клінічні прояви у новонароджених:

  • низька маса тіла при народженні;
  • діарея;
  • висип;
  • гарячка;
  • ознаки ГРВІ (назофарингіт);
  • пневмонія.

Можливі пізні ускладнення перенесеної інфекції: енцефалопатія, міокардіодистрофія (ураження серцевого м'яза), хронічний пієлонефрит.

Вірусний гепатит B

Вроджені вади та захворювання: атрезія (відсутність) жовчних шляхів, гепатит.

Клінічні прояви у новонароджених:

  • недоношеність;
  • низька маса тіла при народженні;
  • втрата ваги;
  • діарея;
  • збільшений живіт;
  • темна сеча;
  • знебарвлений стілець;
  • гострий, підгострий та хронічний гепатит.

Можливі пізні ускладнення перенесеної інфекції: відставання психомоторного розвитку, цироз печінки , пухлини печінки.

Сифіліс

Однією з негативних тенденцій останніми роками є переважання випадків вродженого сифілісу у жінок із діагностованим раннім сифілісом. Природжений сифіліс можна попередити шляхом виявлення та лікування заражених під час вагітності. Тому вагітних неодноразово обстежують це захворювання (кров на RW). Ранній вроджений сифіліс проявляється на 2-4 тижні життя, частіше навіть пізніше.

Вроджені вади: не характерні.

Клінічні прояви у новонароджених:

  • Типова тріада: риніт (нежить), пухирчатка (висип на тілі), збільшення печінки та селезінки.
  • Характерні погане збільшення маси тіла, занепокоєння, безпричинні здригання, ураження ЦНС.

Можливі пізні ускладнення: гідроцефалія, енцефалопатія.

Токсоплазмоз

Висока ймовірність зараження плода, якщо інфекція "свіжа". При зараженні в 1 триместрі – ймовірність становить 15 %, у 2 триместрі – 30 %, в останньому – понад 50 %.

Вроджені вади: вади розвитку очей (мікрофтальмія), головного мозку (мікроцефалія, гідроцефалія), скелета, серця.

Клінічні прояви у новонароджених. Можливо три варіанти перебігу:

  • Гострий - підвищення температури тіла, збільшення лімфатичних вузлів, збільшення печінки та селезінки, набряки, жовтяниця, діарея, висипання на шкірі.
  • Підгострий - основні ознаки енцефаліту.
  • Хронічний – гідроцефалія, кальцифікати в мозку, судоми, порушення зору.

Пізні ускладнення: енцефалопатія з олігофренією (розумовою відсталістю), внутрішньочерепна гіпертензія, епілепсія, ураження очей та слуху (аж до глухоти та сліпоти).

Механізм зараження токсоплазмозом

Хламідіоз

Ризик передачі інфекції немовляті при народженні інфікованої матері становить 60-70 %. Захворювання проявляється не відразу, а через 5-14 діб.

Вроджені вади не характерні.

Клінічні прояви у новонароджених:

  • гнійний кон'юнктивіт з вираженим набряком;
  • ринофарингіт;
  • отит;
  • пневмонія;
  • уретрит.

Пізні ускладнення перенесеної інфекції: часті та затяжні ГРВІ.

Краснуха

Якщо інфікування матері сталося на ранніх термінах, вагітність необхідно перервати. Зараження вагітної жінки в перші місяці, особливо до 14-16 тижнів, призводить до мимовільного аборту, мертвонародженню, розвитку множинних і грубих вад у плода. До початку планування вагітності необхідно обстежитись: якщо у жінки немає антитіл, то необхідно провести вакцинацію від краснухи.

Вроджені вади: вада серця, вади очей, глухота. Це основні ознаки вродженої краснухи. При зараженні краснухою великих термінах вагітності вродженого пороку серця може бути, можливе лише поразка органів слуху і зору.

Інші клінічні прояви:

  • недоношеність;
  • водянка головного мозку (гідроцефалія);
  • збільшення печінки, селезінки;
  • тромбоцитопенічна пурпура та ін.

Тромбоцитопенічна пурпура

Можливі пізні ускладнення: інвалідизація, гідроцефалія, глухота, сліпота, відставання у психомоторному та мовному розвитку, олігофренія.

Мікоплазмоз

Інфікування мікоплазмою відбувається частіше під час пологів. При виявленні мікоплазмозу у вагітних проводять терапію після 16 тижнів вагітності, що знижує частоту захворюваності на новонароджених.

Вроджені вади можливі, але характерних вад для мікоплазмової інфекції немає.

Клінічні прояви у новонароджених:

  • недоношеність;
  • пневмонія;
  • блідість шкірних покривів;
  • синдром дихальних розладів;
  • висипання на шкірі (за типом дрібних крововиливів);
  • менінгоенцефаліт.

Пізні ускладнення перенесеної інфекції: гідроцефалія, енцефалопатія.

Патогенез внутрішньоутробної інфекції

Через кров інфекція проникає до ембріона чи плоду та викликає запалення. Особливістю запальної реакції у ембріонів є переважання альтернативної фази запалення, при якій формуються рубці та некроз (відмирання) тканин. Це призводить до розвитку незворотних змін в органах та тканинах: відбувається порушення в закладці органів, формуються потворності та пороки (наприклад, порок серця, недорозвинення кінцівок, сліпота та ін.). Особливо типово формування вад терміном до 2 місяців вагітності. Однак деякі вади розвитку можуть виникнути на будь-якому терміні, оскільки формоутворювальний період йде всю вагітність.

При зараженні більш пізніх термінах інфекція може викликати запалення у різних органах: міокардит (запалення міокарда серця), гидроцефалию (скупчення рідини у мозку через запалення) та інших.

Для всіх збудників внутрішньоутробної інфекції характерне ураження плаценти. Це призводить до передчасних пологів, народження дітей з низькою масою тіла (затримкою внутрішньоутробного розвитку), гіпоксією плода та ін.

Класифікація та стадії розвитку внутрішньоутробної інфекції

На вигляд збудника:

  • вірусна (цитомегаловірус, гепатит В, ВІЛ та ін.);
  • бактеріальна (стрептокок групи В, кишкова паличка та ін.);
  • паразитарна (мікоплазми, хламідії);
  • грибкова (кандида);
  • змішана (вірусно-вірусна, вірусно-бактеріальна та ін.).

За термінами зараження:

  • антенатальна (на ранніх чи пізніх термінах вагітності);
  • інтранатальна (під час пологів).

За перебігом інфекційного процесу:

  • гостра;
  • підгостра;
  • хронічна;
  • латентна (прихована).

Ускладнення внутрішньоутробної інфекції

Розвиток ускладнень залежить від виду збудника внутрішньоутробної інфекції та термінів зараження вагітної жінки. У разі зараження на ранніх термінах можливі: викидень, завмерла вагітність, вроджені вади розвитку (грубі вади серця, несумісні з життям, глухота, сліпота). Спрогнозувати результат інфікування неможливо: в одних випадках настає повне одужання, навіть за важкої поразки, в інших - інвалідизація дитини.

При зараженні на пізніших термінах і народженні дитини з ознаками внутрішньоутробної інфекції можливий розвиток ускладнень: відставання в нервово-психічному та мовному розвитку, олігофренія, часті та тривалі захворювання, глухота, сліпота, ДЦП, проблеми з навчанням у школі, гідроцефалія, ін.

Діагностика внутрішньоутробної інфекції

Під час вагітності жінку неодноразово обстежують (мазки, аналіз на ВІЛ, сифіліс, гепатит В, аналіз сечі та ін.), проводиться УЗД, доплерометрія (зараз її частіше називають доплером УЗД вагітних), яка дозволяє оцінити матково-плацентарний кровотік. При виявленні ознак інфікування вагітної жінки проводиться своєчасне лікування або переривання вагітності за медичними показаннями (наприклад, при краснусі).

Доплерометрія.  Кровоток у пуповині.

Існують маркери інфекції, які помітні на УЗД плода. Але ці ознаки є специфічними для внутрішньоутробної інфекції. Що може насторожити лікаря під час проведення УЗД:

  • зміна кількості навколоплідних вод у більший або менший бік (маловоддя, багатоводдя);
  • затримка внутрішньоутробного розвитку плода (відставання у зростанні та у вазі за гестаційним віком);
  • передчасне дозрівання плаценти, кальцинати, набряки плаценти;
  • набряки плода;
  • аномалії розвитку внутрішніх органів у плода;
  • порушення кровотоку в пуповині та/або плаценті.

При народженні дитини з ознаками внутрішньоутробної інфекції проводиться наступний комплекс обстежень:

  • Клінічний аналіз крові. Характерна тромбоцитопенія (зниження тромбоцитів), підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), при вірусних інфекціях лейкопенія (зниження кількості лейкоцитів) з наступним лейкоцитозом (збільшенням кількості лейкоцитів), можливий зсув формули вліво (поява нез.
  • Загальний аналіз сечі (для виявлення інтерстиціального нефриту та інфекційного процесу у нирках).
  • Біохімічний аналіз крові (визначення білка та його фракцій, визначення функції печінки).
  • Посіви сечі, калу, що відділяється з очей, шлункового вмісту та ін.
  • Рентгенографія органів грудної клітки за наявності ознак дихальних розладів.
  • УЗД органів черевної порожнини, нейросонографія (УЗД головного мозку).

УЗД головного мозку

  • Спинномозкова пункція за наявності неврологічних порушень.
  • Виявлення збудника методом ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції), виявлення антитіл до збудника.

Диференціальну діагностику проводять із наступними патологіями:

  • Пологовими травмами.
  • Постгіпоксична енцефалопатія. Розвивається після перенесеної гіпоксії плода під час пологів, відрізняється відсутністю інфекції у матері.
  • Набутими інфекційними захворюваннями. Відрізняється відсутністю вад розвитку у дитини та інфекції у матері, також з'ясовується, що дитина контактувала з інфекційним хворим.
  • Кон'югаційною жовтяницею новонародженого. Виникає з другого дня життя. Відрізняється відсутністю маркерів інфекції, в аналізі крові відзначається гіпербілірубінемія рахунок підвищення непрямого білірубіну.
  • Спадковою патологією, наприклад приглухуватістю. Передається з покоління до покоління або з періодичністю зустрічається у роді, немає зв'язку з інфекцією.

Лікування внутрішньоутробної інфекції

При виявленні новонароджених ознак внутрішньоутробної інфекції необхідно проводити лікування відразу після народження. Призначають антибактеріальні, противірусні, протиепілептичні препарати. Проводиться лікування неврологічних симптомів, підтримка основних функцій органів та систем (ШВЛ, кисень, вітаміни). Лікування призначається індивідуально та залежить від клінічної картини.

Штучна вентиляція легенів новонародженого

Специфічне лікування призначається для виявлення збудника.

  • При виявленні мікоплазм, уреаплазм або хламідій призначається антибіотик ( азитроміцин , "Сумамед" ).
  • При виявленні сифілісу призначається антибіотик із пеніцилінової групи.
  • При виявленні вірусів герпесу, цитомегаловірусу проводиться противірусна терапія. Препарат підбирається індивідуально лікарем.

При призначенні антибактеріальної терапії слід враховувати, що всі антибіотики мають ряд побічних ефектів: порушення мікрофлори, розвиток стійкості до цього антибактеріального препарату та інші несприятливі наслідки.

Прогноз. Профілактика

Прогноз великою мірою залежить від рівня ураження органів. При ранній діагностиці та активному своєчасному лікуванні прогноз сприятливий. При пізньому інфікуванні (після трьох місяців) та відсутності лікування – прогноз сумнівний.

Після перенесеної внутрішньоутробної інфекції можливі віддалені наслідки: ЧБД (часто і довго хворіє дитина), зниження зору або сліпота, гідроцефалія, енцефалопатія та ін. Для енцефалопатії характерна мінімальна мозкова дисфункція, гіперактивність, труднощі в навчанні, погана успішність.

Кожна жінка повинна знати про наслідки для дитини у разі наявності в її організмі інфекції та вживати своєчасних заходів для профілактики внутрішньоутробного інфікування плода. До планування вагітності жінці необхідно пройти обстеження у гінеколога, здати аналізи на "приховані" (TORCH) інфекції, пролікувати всі хронічні вогнища ( карієс , хронічний тонзиліт та ін.), сечостатеві інфекції (вульвовагініт, аднексит, цистит, пієлонефрит та ін.) провести планову вакцинацію (кір, краснуха, грип).

Необхідно стати на облік по вагітності терміном до 12 тижнів. Під час вагітності не відвідувати масових заходів у період карантину, виключити спілкування з дітьми, не щепленими від кору та краснухи. Профілактика зараження ВІЛ, гепатитом В та інфекціями, що передаються статевим шляхом, має на увазі обстеження статевого партнера вагітної, виключення випадкових статевих контактів з іншими партнерами.