Внутрішній геморой - симптоми та лікування

Геморой – це патологія кавернозних судин підслизового шару нижньої частини прямої кишки, закладених у процесі нормального ембріогенезу. Варикозно-змінені вузли розташовуються під слизовою оболонкою всередині просвіту прямої кишки.

Зовнішні та внутрішні гемороїдальні вузли

Причини:

  • артеріальна гіпертензія;
  • варикозне розширення вен нижніх кінцівок та малого таза;
  • зайва вага;
  • порушення стільця (як запор, і пронос);
  • переїдання, пристрасть до гострої їжі, алкоголь;
  • спадковість;
  • у чоловіків часто призводять до геморою фізичні навантаження (у тому числі і ненормовані заняття тяжкою атлетикою), любов до читання у туалеті;
  • у жінок основна причина - вагітність та пологи. Причому, що більше число пологів, то вище ризик розвитку геморою.

Симптоми внутрішнього геморою

Симптоми захворювання можна розділити по стадіях, але все ж таки є у них і загальна симптоматика. Розглянемо для початку загальні симптоми.

  • Найчастіша причина звернення - кровотеча. Кровотеча може бути як у вигляді легких мазків на папері, білизні та калі, так і досить рясним. Іноді пацієнти звертаються зі скаргами на виділення згустків крові або струменеву кровотечу, яка припиняється одразу після акту дефекації. На більш серйозних стадіях геморою може бути кровотеча незалежно від стільця (тобто позивання до дефекації є, але замість калу виходить тільки кров), а також кровотечі можуть бути тривалими – до кількох тижнів і навіть місяців, що призводить спочатку до гострої анемії, а потім – до хронічної анемії. У найскладніших випадках пацієнтам призначається гемотрансфузія (переливання крові з метою поповнення кровотоку).
  • Випадання «шишок» назовні - залежно від стадії, пацієнти можуть вузли вправляти пальцями, або вони йдуть самостійно протягом 15-30 хвилин після випорожнення, або, вже в пізнішій стадії, вузли можуть не вправлятися і постійно знаходяться зовні.
  • Біль – це нечастий симптом геморою. На 1-2 стадії геморой випадає, кровоточить, але біль викликає вкрай рідко. Біль з'являється на 3-4 стадії, коли у пацієнта тривалий анамнез захворювання, та при супутніх патологіях: проктит, анальні тріщини, утиск гемороїдальних вузлів та тромбоз. Ниючий біль може зберігатися протягом декількох хвилин та/або всього дня, зазвичай виникає після випорожнення.
  • Виділення слизу та анальний свербіж зустрічається також не в кожному випадку. Виділення слизу сприяє появі анального сверблячки, так як при попаданні слизу на шкіру періанальної області вона викликає роздратування та запалення. Слиз з'являється внаслідок високої секреції бокалоподібними клітинами, які покривають гемороїдальні вузли. Тобто чим більше вузол, тим більша секреція слизу.

Патогенез внутрішнього геморою

При тривалому вплив несприятливих факторів відбувається посилення припливу артеріальної крові в кавернозні вени прямої кишки по розширеним артеріовенозним анастомозам (тобто приплив підвищений, а відтік або знижений, або залишився на колишньому рівні).

Порушення венозного відтоку у прямій кишці

Це призводить до розвитку гіперплазії кавернозних тілець, які збільшуються в обсязі, стінки їх стають щільнішими. Через пошкодження поверхнево розташованих кавернозних вен гемороїдальних вузлів під час дефекації виникає головний симптом геморою – ректальні кровотечі.

Класифікація та стадії розвитку внутрішнього геморою

Стадії розвитку геморою

Ускладнення внутрішнього геморою

Серед ускладнень можна назвати:

  • Анальні тріщини - за статистикою на тлі внутрішнього геморою тріщини з'являються вдвічі частіше.
  • Ректальна кровотеча - проявляється на всіх стадіях захворювання, може носити "гострий" характер, тобто одномоментна невелика або рясна кровотеча, яка так само раптово припиняється або, у складніших випадках, такі пацієнти звертаються в стаціонар для проведення кровоспинної терапії. Надалі, під час виписки, такої категорії пацієнтів показано лікування геморою, якщо причиною кровотечі був саме він.
  • Тривалі кровотечі - від кількох крапель до рясних - пов'язані вони з актом дефекації, іноді можуть бути без позову до стільця. Якщо у пацієнта в анамнезі кровотечі від місяця, то часом це призводить до залізодефіцитної анемії - пацієнти скаржаться на слабкість, швидку стомлюваність, сонливість, зниження ваги.
  • Тромбоз внутрішніх та зовнішніх гемороїдальних вузлів - поява болючих шишок синюшного кольору біля анусу або в анальному каналі; пацієнти скаржаться на біль.
  • Ущемлення гемороїдальних вузлів в анальному отворі та некроз – як правило, трапляється на 3-4 стадії геморою. При випаданні вузлів назовні після випорожнення або фізичних навантажень спазмується сфінктер і вузли передавлюються м'язом. Виникає їх набряк, біль і запалення - пацієнти скаржаться на випадання «кишки» назовні, різко виражені болі, часто відбувається підвищення температури тіла від 37 ° С до 38 ° С, слабкість, неможливість сидіти. Порушення кровообігу в гемороїдальних вузлах можуть бути настільки серйозними, що починається їхній некроз, тобто омертвіння. Вузли при цьому чорніють, болі посилюються.
  • Недостатність анального сфінктера - при тривалому перебігу захворювання пацієнти можуть пред'являти скарги на нетримання газів, каломазання (залишки калу на білизні та промежини), при появі перших позивів до дефекації необхідно відразу йти в туалет.
  • Парапроктит гострий та хронічний – досить грізне ускладнення, пацієнти пред'являють скарги на підвищення температури тіла до 39 ° С, гострі болі в анусі та поява припухлості біля анусу. При хронічному парапроктиті характерні скарги на постійне виділення сукровиці та гною з анусу, наявність ранки зовні.

Діагностика внутрішнього геморою

Ефективне лікування геморою неможливе без діагностики, оскільки під маскою внутрішнього геморою можуть ховатися такі захворювання, як: анальна тріщина, фіброзні поліпи, нориці прямої кишки, доброякісні та злоякісні пухлини. Тому, щоб встановити точний діагноз та призначити своєчасне та більш правильне лікування, потрібна очна консультація колопроктолога.

Алгоритм діагностики захворювання виглядає приблизно так:

  • збір індивідуального та сімейного анамнезу;
  • зовнішній огляд періанальної області;
  • пальпаторне дослідження анального каналу;
  • аноскопія;
  • ректоскопія;
  • колоноскопія та іригоскопія за показаннями

1. Збір анамнезу дуже важливий, оскільки дозволяє виявити фактори, які могли стати приводом для звернення пацієнта і причиною розвитку захворювання. Лікар на прийомі докладно розпитує пацієнта про скарги, характер стільця, тривалість захворювання, чи звертався пацієнт для діагностики раніше, чи намагався лікуватися самостійно і чим. Також важливі наявність супутніх патологій, алергічний анамнез, сімейний анамнез онкозахворюваності.

2. Далі проводиться зовнішній огляд перианальної області. Пацієнт укладається на кушетку на лівий бік із підігнутими до живота колінами - так звана "поза ембріона". Прийнятним для огляду також вважається колінно-ліктьове становище пацієнта на кушетці та огляд у гінекологічному кріслі лежачи на спині з максимально приведеними до грудей ногами.

При візуальному огляді лікар може виявити зовнішні пошкодження шкіри, мокнути, будь-які висипання, почервоніння та припухлості, асиметрію сідниць та промежини, виділення гнійні, серозні або кров'яні.

3. Пальцеве дослідження прямої кишки дозволяє досліджувати тонус анального сфінктера, болючість стінок анального каналу, виявлення рубців та дефекти слизової оболонки, а також можна визначити пухлини та поліпи, розташовані на висоті пальця – до 10 см від ануса. У чоловіків пальпується простата, у жінок – передня стінка прямої кишки, що знаходиться по сусідству із задньою стінкою піхви. Важливо оглянути і куприк, тому що дуже часто з кістковими патологіями куприка та крижів пацієнти в першу чергу приходять саме до проктолога. Тут можна виявити болі при пальпації, вивих куприка і навіть застарілі переломи, про що може свідчити деформація куприка.

4. Аноскопія: огляд анальним дзеркалом до 10 см від ануса. При аноскопії лікар може вже більш уважно розглянути гемороїдальні вузли, їхню величину, розташування, стан стінок вузлів, наявність ерозій, виразок, запалення слизової оболонки, внутрішні тромбози. Аноскопія дуже важлива і для диференціювання діагнозу, тому що саме за допомогою неї можна розпізнати тріщини анального каналу, фіброзні поліпи та внутрішній геморой, а також пухлини. За потреби аноскопія дозволять провести і інцизійну біопсію.

5. Ректороманоскопія - огляд прямої кишки ректосигмоїдного відділу до 25 см. Ректоскоп є трубою з об'єктивом і лампочкою на одному кінці і окуляром і грушею - на іншому.

Ще 5-10 років тому ректоскопи були металеві, довжина їх становила від 30 до 60 см, пацієнти часто скаржилися, що даний вид дослідження приносив сильні болі і дискомфорт. У сучасному світі медицини ректоскопи теж зазнали змін - вони стали вже, коротше (25 см замість 60!) виготовляються з пластику, і, природно, це одноразовий інструмент, який після використання підлягає утилізації. 

Сучасний ректоскоп

Таким чином, ректороманоскопія стала більш щадною для пацієнтів і при правильному її проведенні не дає больових відчуттів. Дискомфорт можливий, але він не можна порівняти з відчуттями від старих ректоскопів.

Під час ректороманоскопії можна виявити поліпи, пухлини, наявність виразок, ерозій, джерело кровотечі. За потребою ректороманоскопія дозволяє провести і інцизійну біопсію.

6. Фіброколоноскопія (ФКС) - метод ендоскопічного обстеження слизової оболонки товстого кишечника до купола сліпої кишки.

До ФКС є свої показання: виявлені на ректороманоскопії поліпи, тривалі запори, хвороба Крона та виразковий коліт, кровотеча з невиявленого джерела, прицільна біопсія, видалення поліпів та невеликих доброякісних пухлин, неможливість провести іригоскопію, вік після 40 років.

Фіброколоноскопія нині проводиться як під седацією, і без.

Іригоскопія - рентгенологічне дослідження товстої кишки, при якому застосовується спеціальна контрастна речовина - сірчанокислий барій. Контраст вводиться ретроградно, тобто як «клізми» через пряму кишку.

Дана процедура має масу переваг: вона проста у проведенні, дає порівняно точні результати та рідко пов'язана з дискомфортом або якимись ускладненнями.

Лікування внутрішнього геморою

Лікування загалом ділиться на оперативне та безоперативне.

Безоперативне лікування можна також поділити на консервативне та малоінвазивне.

1. Консервативна терапія: до неї відноситься симптоматичне лікування за допомогою свічок, мазей, венотоніків і, при необхідності, протизапальна терапія та застосування знеболювальних препаратів. При виборі препаратів лікарі ґрунтуються на скаргах пацієнта - відповідно до них можуть бути призначені різні види свічок, мазей або таблетованих препаратів - із знеболюючим ефектом, що загоює або для зупинки кровотечі.

Важливо: самолікування може бути підібрано неправильно, не мати належного ефекту, а також погіршити самопочуття пацієнта. Саме тому за будь-яких симптомів геморою необхідно здатися лікарю!

2. Малоінвазивне лікування геморою – широко використовується у всьому світі, успішно себе зарекомендувало. До малоінвазивних методик відносяться: лігування вузлів латексними кільцями, склерозування гемороїдальних вузлів (у тому числі за допомогою ультразвукової кавітації), їхня дезартеризація за допомогою доплерографії, інфрачервона коагуляція, лазерна вапоризація.

  • Склерозування гемороїдальних вузлів

Даний метод застосовується на початкових стадіях геморою, коли захворювання проявляється в основному кров'янистими виділеннями з анального отвору. Але методику іноді використовують і на 2-й – 4-й стадії геморою як доповнення до основного виду терапії.

Склерозування гемороїдальних вузлів

Суть процедури : в гемороїдальні вузли за допомогою аноскопа та шприца вводять спеціальний склерозуючий препарат (Фібровейн або Етоксісклерол 3%), який впливає на судини таким чином, що в них відбувається асептичне запалення, вони склеюються і згодом їх заміщують. В результаті судини повністю загоюються, кровотеча припиняється, відбувається значне зменшення гемороїдального вузла в розмірах. За необхідності процедуру можна призначити повторно.

  • Лігування латексними кільцями (застосовується з 1968 року)

Це найпопулярніша малоінвазивна методика лікування геморою. Показана пацієнтам із випаданням гемороїдальних вузлів. Підходить хворим з пізнішою стадією захворювання, процедура ефективна і тривале відновлення не потрібно. Є методом вибору у тих, кому протипоказано оперативне втручання у зв'язку із супутньою патологією.

Суть методу: на ніжку гемороїдального вузла одягається латексне кільце, кровообіг у вузлі припиняється. Вузол відмирає і виходить разом із кільцем при дефекації - відбувається це на 2–3 день після маніпуляції. Залежно від стадії захворювання та величини вузла може бути накладено 3 та більше кілець для досягнення найбільшого ефекту. Проміжок між процедурами 1-2 тижні, залежно від здоров'я пацієнта. Процедура безболісна, може викликати дискомфорт, почуття помилкового позиву до туалету. Відчуття може бути від 15 хвилин до кількох годин - купіруються самостійно або після прийому знеболюючих препаратів.

Лікування геморою латексними кільцями

Кільця виготовлені з екологічно чистого каучуку, який є абсолютно нешкідливим. Він еластичний, гіпоалергенний.

  • Інфрачервона фотокоагуляція (почала застосовуватися з 1989 року).

Застосовується при лікуванні геморою із кровотечами. Як окрема методика малоефективна, в умовах нашої клініки лікарі її використовують при підкраюванні майданчиків після лігування та інших малоінвазивних методик під час вагітності з метою зупинки кровотечі.

Інфрачервона фотокоагуляція при геморої

Для інфрачервоної фотокоагуляції застосовується фотокоагулятор із спеціальним наконечником. Його підводять до джерела кровотечі і, натискаючи кнопку, роблять «зварювання» судин. Тривалість проведення процедури залежить від розмірів ділянки, що кровоточить. В середньому коагулювання триває до 3 секунд. Ранки гояться за 1-2 тижні.

  • Дезартеризація гемороїдальних вузлів під доплер-контролем

Метод лікування геморою, який відрізняється інноваційністю, ефективністю, безболісністю та не займає багато часу. Для виконання процедури необхідно обладнання з допплерівським датчиком (HAL-RAR або Ангіо-1), за допомогою якого виявляються артерії, які живлять гемороїдальні вузли. Кожну виявлену артерію прошивають спеціальною ниткою, що розсмоктується, і перев'язують. Одна процедура дозволяє перев'язати від 4-х до 8-ми артерій. При 3-й-4-й стадії геморою виконується другий етап операції - мукопексія або ліфтинг: фіксація гемороїдальних вузлів, що випадають, додатковими обвивними швами. Усі нитки після операції розсмоктуються через 1-3 місяці. Методика проводиться під будь-яким видом анестезії, частіше за місцеву або регіонарну.

Дезартеризація можлива на будь-якій стадії розвитку хвороби, але більш ефективна на 1-2 стадії захворювання

  • Ультразвукове склерозування гемороїдальних вузлів

Цей метод комбінує ультразвукову кавітацію та склерозування гемороїдального вузла. Склерозуюча речовина під впливом ультразвуку надходить у запалений гемороїдальний вузол з вищою швидкістю, значно посилюючи ефект від процедури, що проводиться, і наближаючи її до традиційної операції. Ультразвукова дія на пошкоджений вузол відбувається з використанням апаратів "Проксон" або "Склеросон".

Мінуси: високий ризик кровотечі після маніпуляції.

  • Лазерна вапоризація гемороїдальних вузлів

При цій безкровній процедурі відбувається теплова дія лазера і безболісно видаляються внутрішні та зовнішні гемороїдальні вузли. Процедура проводиться за допомогою променя лазера, що ювелірно вирізує і припалює тканини.

Лазер здатний позбавити геморою на будь-якій стадії захворювання, видаляючи і зовнішні, і внутрішні вузли, незалежно від глибини їх розташування. Лазерну вапоризацію можна робити навіть за наявності тромбозу гемороїдальних вузлів. Лікар за допомогою лазера проводить випалювання внутрішнього вузла зсередини і на його місці утворюється сполучна тканина. Зовнішні вузли сфокусованим лазерним променем відсікаються. Оскільки під впливом лазера відбувається спаювання кровоносних судин, процедура проходить без кровотечі.

Це найефективніша та найбезпечніша процедура, при якій не буває рецидивів та ускладнень.

Оперативне лікування

Гемороїдектомія - це найстаріший і травматичний метод видалення геморою (проводиться з 1937 р.), при якому січуть гемороїдальні вузли (гемороїдектомія по Мілліган-Морган). У муніципальних клініках вона досі стоїть першому місці.

Таке хірургічне втручання має значні недоліки:

  • тривалість підготовки та самої операції;
  • використання анестезії;
  • сильна крововтрата;
  • висока травматичність;
  • ускладнення у вигляді нетримання калу, стриктури анального каналу, кровотечі, розбіжність та нагноєння швів, формування нориці
  • тривале перебування на аркуші непрацездатності
  • больовий синдром після операції;
  • тривала реабілітація;

Але бувають випадки, коли гемороїдектомія є єдиним варіантом усунення захворювання. Для її проведення все ж таки мають бути вагомі причини і серйозні свідчення.

Прогноз. Профілактика

Прогноз захворювання залежить від своєчасності виявлення його на ранніх стадіях, правильно підібраного лікування та якості проведеного лікування.

За дотримання всіх пунктів - прогноз сприятливий. У пацієнтів після будь-якого правильно проведеного лікування симптоми захворювання можуть зникнути щонайменше на 5-10 років.

Щоб уникнути розвитку геморою, необхідно проводити профілактичні заходи.

Для профілактики геморою та його ускладнень велике значення має дієта. Пацієнта необхідно попередити про шкоду переїдання, зловживання алкогольними напоями та гострою їжею.

Рекомендується уникати переїдання, що сприяє припливам крові до гемороїдальних сплетень. Гостра, жирна, пряна їжа, алкоголь, кава, тверді сири тощо. можуть провокувати відновлення виділення крові після дефекації

Важливим компонентом профілактики геморою є попередження та лікування запору. Лікування запорів починають із збільшення споживання рідини та нормалізації дієти. Для цього застосовують пшеничні висівки, морську капусту і лляне насіння або масло в їхньому природному вигляді або у формі лікарських засобів, що мають високу водоутримуючу здатність. Регуляція щільності кишкового вмісту та його транзиту товстою кишкою є неодмінною умовою не тільки профілактики, але й успішного лікування геморою.

Під час роботи, пов'язаної з тривалим сидінням, рекомендуються прогулянки протягом 20 хвилин на день, 2 рази на добу необхідно робити гімнастику протягом 5-7 хвилин.

Для профілактики геморою існує наступний комплекс ефективних гімнастичних вправ:

1. ходьба з високим підйомом ніг, зігнутих у колінах;

2. махові рухи поперемінно правою та лівою ногою вперед, назад та убік;

3. нахили в сторони (ноги на ширині плечей, руки вздовж тулуба);

4. напруга сідниць з одночасним втягуванням заднього проходу (руки на поясі, п'яти та шкарпетки разом);

5. присідання на шкарпетках із широко розведеними колінами.

Закінчують комплекс повторенням першої вправи.