Вітіліго - симптоми та лікування

Вітіліго (від лат. Vitilus - теля) - це хронічне захворювання шкіри, при якому на різних ділянках тіла виникають чітко обмежені молочно-білі депігментні або гіпохромні плями і знебарвлюються волосся. Ці порушення виникають через руйнування або різке зниження кількості меланоцитів - пігментних клітин - в осередках ураження.

Молочні плями при вітіліго

Поширеність

Середня частота захворювання становить 0,5-1% від населення. Найрідше ця хвороба зустрічається в Китаї (0,093%), країнах Північної Європи (Данія – 0,38%), найчастіше – у деяких штатах Індії (8,8%).

Вітіліго може розпочатися у будь-якому віці – з народження до 80 років. У 50% випадків захворювання виникає до 20 років, а у третини пацієнтів – до 12 років. Причому з віком поширеність хвороби поступово збільшується: воно проявляється у 0,45% людей, молодших 1 року; у 1% віком від 1 до 5 років; у 2,1% віком від 5 до 12 років.

Найчастіше вітіліго виявляється у жінок. Це пов'язують з тим, що через косметичні незручності вони частіше звертаються за медичною допомогою.

У 15-20% випадків вітіліго зустрічається у членів однієї сім'ї, причому поширеність захворювання серед родичів першого ступеня, тобто батьків та дітей, становить 7%, а серед ідентичних близнюків – 23%. Це говорить про однозначну роль генів у розвитку захворювання.

У пацієнтів з вітіліго часто виявляються інші захворювання:

Вітіліго та осередкова алопеція

Причини вітіліго

В даний час причиною виникнення вітіліго вважається аутоімунний процес. У ньому беруть участь CD8 T-клітини – клітини імунної системи. Вони націлюються на меланоцити та руйнують їх, залишаючи ділянки шкіри без утворення пігменту. Клінічно це проявляється у вигляді білих плям.

Чому відбувається цей процес, до кінця не з'ясовано. Є кілька різних теорій та гіпотез патогенезу, які об'єднані в теорію конвергенції.

Симптоми вітіліго

Типова ознака вітіліго - пляма молочно-білого кольору з чіткими межами, часто нерівними та зазубленими краями. За формою може бути округлим, овальним або неправильним, за розміром – від кількох міліметрів до кількох сантиметрів у діаметрі. Його появі нерідко передує еритема та свербіння.

У період прогресування або під час регресу спостерігаються "острівці" здорової шкіри у вигляді крапок навколо волосяних фолікулів.

"Острівці" здорової шкіри

Також вітіліго супроводжується знебарвленням волосся, що росте на ділянці депігментованої шкіри. Цей симптом називають або поліозом.

Волосся втрачає колір при будь-якій локалізації плям, але частіше в області волосистої частини голови, вій, брів та області бороди у чоловіків.

Лейкотріхія

Якщо волосся знебарвлюється на тлі клінічно здорової шкіри, це свідчить про ізольоване ураження волосяних фолікулів. Такий тип вітіліго називають фолікулярним.

Фолікулярне вітіліго

По локалізації, формі, поширеності та клінічним проявам розрізняють кілька різновидів вітіліго.

Поширене (звичайне) вітіліго

Цей різновид вітіліго зустрічається найчастіше. Вона характеризується безладно розташованими множинними білими плямами, часто з асиметричним розподілом та різною локалізацією.

Поширене вітіліго

Акрофаціальне вітіліго

Локалізується виключно на кистях, стопах, пальцях та на обличчі, частіше навколо очей, рота, на губах та носогубному трикутнику. Як правило, трапляється у дорослих.

Акрофаціальне вітіліго

Універсальне вітіліго

Ця форма захворювання супроводжується повною або майже повною депігментацією шкірного покриву (більше 80-90%). Ділянки незміненої шкіри іноді зберігаються на волосистій частині голови, у пахвових та лобкових областях.

Універсальне вітіліго

Фокальне (осередкове) вітіліго

При цьому вигляді вітіліго виникають поодинокі плями або кілька розсіяних вогнищ в одній ділянці тіла. Найчастіше вони з'являються в зоні іннервації трійчастого нерва, рідше на інших ділянках тіла.

Вогнищеве вітіліго

Сегментарне вітіліго

Найчастіше зустрічається у дітей. Складає 15% від усіх видів вітіліго.

Вогнища розташовуються в межах одного, іноді кількох сегментів. Зазвичай процес односторонній, але може бути двостороннім, смугоподібним та полісегментарним.

В основному уражається обличчя в області іннервації трійчастого нерва, рідше - грудні, шийні, поперекові та крижові дерматоми.

Сегментарне вітіліго

У 50-70% хворих з сегментарним вітіліго спостерігається поліоз (посивіння) вій та волосся. Повідомляється про розташування вогнищ поразки лініями Блашко.

Вогнища вітіліго по лініях Блашко

Вітіліго слизових оболонок

Уражаються лише слизові оболонки рота, губ, анусу, статевого члена та вульви. Якщо висипання спостерігаються ще в інших областях тіла, тоді говорять про звичайному, поширеному вітіліго.

Вітіліго слизових оболонок

Пунктирне вітіліго (плями типу "конфетті")

Виявляється характерною депігментацією у вигляді дрібних плям 1-2 мм у діаметрі. Вони розташовуються безладно або перифолікулярно (біля волосся). Вважається ознакою прогресування хвороби, але може спостерігатися і за ПУВА-терапії.

Пунктирне вітіліго

Поліхромне вітіліго

Розрізняють три види:

  • триколірне (трихромне) вітіліго - характеризується наявністю вузької смужки гіперпігментації між депігментованою центральною зоною та нормальною шкірою;
  • чотириколірне (квадрихромне) вітіліго - характеризується наявністю осередкової фолікулярної або крайової гіперпігментації;
  • п'ятикольорове (пентахромне або блакитне) вітіліго - проявляється сірувато-блакитними плямами, які є нетриманням дермального меланіну; може зустрічатися при ПУВА-терапії.

Поліхромне вітіліго

Запальне вітіліго

Характеризується наявністю еритематозного запального краю по периферії плями, лусочками та свербінням. Є рідкісною формою захворювання, як правило, тимчасовою, триває від кількох тижнів до місяців.

Запальне вітіліго

Феномен Кебнера

Зустрічається у 34% хворих із поширеним вітіліго. Характеризується висипанням нових вогнищ ураження на місці гострих та хронічних травм.

  • фізичні (рани, подряпини);
  • механічні (тертя);
  • хімічні та термічні (опіки);
  • алергічний контактний дерматит;
  • татуювання;
  • вакцинація;
  • постійний тиск;
  • запальні дерматози;
  • радіотерапія та фототерапія.

Імовірно, він виникає через дефекти адгезії - тяжіння однієї молекули до іншої.

Феномен Кебнера

Гало-феномен (периневусне вітіліго)

У 18-26% пацеїнтів з вітіліго діагностують галоневус. У деяких випадках він передує вітіліго. Він є невус, оточений ореолом депігментованої шкіри, що свідчить про регрес самого невуса.

Вітілігоподібна депігментація може виникати у пацієнтів зі злоякісною меланомою , що найімовірніше пов'язано з руйнівною дією Т-лімфоцитів на клітини меланоми та одночасно на меланоцити нормальних кератиноцитів.

Невус в осередку вітіліго

Синдроми, асоційовані з вітіліго

Є важкими і рідкісними формами вітіліго, що вражають інші органи, крім шкіри.

  • Синдром Vogt – Koyanagi – Harada – симптоми вітіліго поєднуються з увеїтом, асептичним менінгітом, дизакузією (спотворенням звуку), шумом у вухах, пеліозом та алопецією. Іноді поєднується з іншими аутоімунними захворюваннями. 
  • Синдром Alezzandrini - включає вітіліго особи, поліоз, глухоту, спадкову дегенерацію пігментного епітелію і нейроепітелію сітківки.

Патогенез вітіліго

Більшістю вчених визнається теорія конвергенції патогенезу вітіліго. Вона передбачає поєднання та взаємозв'язок різних факторів у розвитку захворювання.

Генетичний фактор

Аналіз геномних зв'язків виявив локуси аутоімунної сприйнятливості (AIS), пов'язані з вітіліго. Виявлено, що AIS1 розташований на хромосомі 1p31.3 – p32.2, AIS2 - на хромосомі 7 і AIS3 - на хромосомі 8. підгрупі неаутоімунних сімей

Інший ген, пов'язаний з вітіліго і червоним вовчаком (SLEV1), розташований на хромосомі 17. Він асоційований з генералізованим вітіліго, пов'язаним з іншими супутніми аутоімунними захворюваннями.

Автоімунний фактор

До аутоімунних процесів, що призводять до загибелі меланоцитів, відносять:

  • збільшення числа циркулюючих CD8 Т-клітин, що викликають дегенеративні зміни у меланоцитах, що ведуть до їх руйнування;
  • наявність аутоантитіл проти тирозинази, що прискорює синтез меланіну, що спричиняє пошкодження меланоцитів.

Окислювальний стрес

На появу вітіліго впливає скупчення активних форм кисню всередині епідермісу, особливо перекису водню (H 2 O 2 ). Його концентрація може сягати одного миллимоля. Це призводить до змін у мітохондріях та загибелі меланоцитів.

Будова шкіри

Аутоцитотоксичність

Під час синтезу меланіну всередині клітин утворюють токсичні метаболіти, а поза клітинами – феноли або хінони. Ці речовини можуть накопичуватися та викликати ушкодження меланоцитів у генетично сприйнятливих людей.

Меланоциторрагія

Теорія меланоциторрагії передбачає, що вітіліго є первинним меланоциторрагічним розладом із зміненими відповідями меланоцитів на тертя, яке спричиняє їх відшарування (дефект адгезії), загибель та подальшу втрату через епідерміс.

Дефіцит сигналів виживання

Нестача сигналів виживання у шкірі людини з вітіліго призводить до запрограмованої загибелі меланоцитів. У нормальному епідермісі фактори стовбурових клітин, що вивільняються із сусідніх кератиноцитів, регулюють ріст та виживання меланоцитів шляхом зв'язування з c-kit мембранним рецептором тирозинкінази. Знижена кількість рецепторів c-kit, зменшення експресії фактора стовбурових клітин з навколишніх кератиноцитів можуть сприяти загибелі меланоцитів.

Нейрогуморальний фактор

Психологічні стреси впливають на вивільнення нейропептидів, різну поведінку клітин та вираження вродженого та адаптивного імунітету у шкірі. Докази на підтримку нейрогуморального патогенезу вітіліго включають загальне походження як меланоцитів, так і нервів з клітин нервового гребеня, зміни у потовиділенні та структурі нервів у ураженій шкірі та експресію специфічних нейропептидів у пацієнтів з вітіліго.

Дефіцит вітаміну D

Дослідження "всередині пробірки" показали, що вітамін D3 збільшує синтез меланіну і вміст тирозинази в меланоцитах людини, що культивуються, а також захищає меланоцити від загибелі, викликаної ультрафіолетом В. Це сприяє повернення кольору плямам вітіліго.

Гіпергомоцистінемія

Висловлюється припущення, що збільшення рівня гомоцистеїну через дефіцит вітаміну В12 і фолієвої кислоти, який спостерігається у хворих на вітіліго, заважає нормальному виробленню меланіну. Він уповільнює дію ферментів гістидази та тирозинази у шкірі.

Класифікація та стадії розвитку вітіліго

На Міжнародному консенсусі з вітіліго у 2012 році було прийнято класифікацію. Вона включає три групи захворювання:

  • Несегментарне вітіліго:
  • поширене - у будь-якому місці;
  • акрофаціальне - на кінцівках та обличчі;
  • універсальне – майже повна депігментація;
  • змішане - поєднання несегментарного та сегментарного вітіліго;
  • вітіліго слизових оболонок - наявність двох вогнищ ураження та більше;
  • рідкісні варіанти - пунктирне та фолікулярне вітіліго.
  • Сегментарне вітіліго:
  • одностороннє;
  • двостороннє;
  • полісегментарне.
  • Некласифіковане вітіліго:
  • фокальне (вогнищеве) - тільки в одній області тіла;
  • вітіліго слизових оболонок - лише одне осередок поразки.

Стадії захворювання:

  • Прогресуюча стадія.
  • Стадія стабілізації:
  • відсутність прогресування вогнищ депігментації протягом останніх двох років;
  • відсутність нових осередків протягом останніх двох років;
  • відсутність феномену Кебнера, у тому числі і на ділянках шкіри, які зазнали оперативного лікування;
  • спонтанне відновлення пігментації або репігментація в результаті лікування.
  • Регресивна стадія - спонтанна репігментація виникає у 15-25% випадків.

Ускладнення вітіліго

Слухові порушення

Меланін може відігравати значну роль у створенні та/або підтримці структури та функції слухової системи. Він модулює передачу слухових подразників внутрішнім вухом. Оскільки вітіліго вражає всі меланоцити, іноді виникають слухові розлади. У кількох дослідженнях повідомляється, що сімейне вітіліго пов'язане з порушеннями слуху та гіпоакузією – зниженням чутливості до звуків.

Очні розлади

Люди з вітіліго не скаржаться на поразку очей, проте вони можуть спостерігатися депігментація райдужної чи сітчастої оболонки. Так, ретельне офтальмологічне обстеження виявило хоріоїдальні порушення у 30% пацієнтів та ірит (запалення райдужної оболонки) у 5%.

Депігментація райдужки ока

Асептичний менінгіт

Ця патологія може виникнути при ураженні лептоменінгеальних меланоцитів. Вона супроводжується підвищенням температури протягом 2-3 тижнів, головним болем, підвищенням внутрішньочерепного тиску.

Діагностика вітіліго

Вітіліго є клінічним діагнозом. У разі гіпохромних та малопомітних плям для діагностики рекомендується використовувати лампу Вуда. При огляді вона дозволяє виявити осередки ураження з чіткими межами яскраво-синьо-білого кольору.

Плями вітіліго під лампою Вуда

Оскільки вітіліго часто пов'язане з аутоімунними захворюваннями, рекомендовані такі дослідження:

  • аналіз крові на тиреотропний гормон (ТТГ), вільний трийодтиронін (Т3) та вільний тироксин (Т4);
  • аналіз крові на антитіла до тиреоїдної пероксидази (ТПО) та тиреоглобуліну (Тг);
  • аналіз на антинуклеарні антитіла (ANA) та антитіла до нативної ДНК;
  • визначення рівня глюкози у крові.

Під час гістологічного дослідження можна виявити, що меланоцити та епідермальна пігментація повністю відсутні. На краю вогнищ уражень виявляються поверхневі лімфоцитарні інфільтрати навколо судин та фолікул. Дегенеративні зміни в кератиноцитах та меланоцитах виявляються як у прикордонних ураженнях, так і в прилеглій шкірі. У деяких випадках спостерігаються збільшення числа клітин Лангерганса, епідермальна вакуолізація та потовщення базальної мембрани.

Відсутність меланоцитів при вітіліго

Диференціальна діагностика:

  • Спадкові або генетично індуковані гіпомеланози:
  • п'єбалдизм;
  • туберозний склероз;
  • гіпомеланоз Іто;
  • синдром Ваарденбурга;
  • синдром Німецького - Пудлака;
  • хвороба Менкеса;
  • синдром Зіпрковського - Марголіса;
  • синдром Грісцеллі;
  • анемічний невус;
  • депігментований невус.
  • Поствозапальні гіпомеланози:
  • псоріаз ;
  • атопічний дерматит ;
  • червоний плаский лишай;
  • токсичні лікарські реакції.
  • Паранеопластичні гіпомеланози:
  • грибоподібний мікоз;
  • меланома-асоційована депігментація.
  • Параінфекційна гіпопігментація:
  • різнобарвний лишай;
  • білий лишай;
  • лепра;
  • лейшманіоз;
  • онхоцеркоз (річкова сліпота);
  • трепонематози (ендемічний сифіліс, пінта).
  • Посттравматична лейкодерма:
  • хімічні та термальні опіки;
  • травми.
  • Професійна та медикаментозна депігментація:
  • фенол;
  • системні препарати (хлорохін, флуфеназин, фізостигмін, іматиніб);
  • місцево застосовувані ліки (іміквімод, кортикостероїди, гідрохінон).
  • Системні захворювання:
  • саркоїдоз;
  • склеродермія.
  • Ідіопатичні розлади:
  • ідіопатичний краплеподібний гіпомеланоз;
  • прогресуючий макулярний гіпомеланоз

Лікування вітіліго

Системна терапія

  • Пероральні антиоксиданти:
  • гінкго білоба 40 мг 3 рази на добу протягом кількох місяців.
  • Кортикостероїди:
  • пульс-терапія бетаметазон/дексаметазон по 5 мг перорально протягом двох днів поспіль, 1 раз на тиждень протягом 1-3 місяців;
  • преднізолон 0,3 мг/1 кг на добу перорально протягом кількох тижнів;
  • метилпреднізолон 8 мг/кг внутрішньовенно щоденно протягом 3 днів поспіль.
  • Амінокислоти:
  • Фенілаланін 50-100 мг/кг на добу протягом декількох місяців у поєднанні з місцевим застосуванням 10% гелю фенілаланіну.

Місцева терапія

Топічні кортикостероїдні засоби:

  • метилпреднізолону ацепонат 1 раз на добу;
  • алклометезону дипропіонат 1 раз на добу;
  • бетаметазону дипропіонат 1 раз на добу;
  • клобетазолу пропіонат 1 раз на добу.

Лікування місцевими кортикостероїдами проводять безперервно або з періодичним скасуванням препаратів:

  • безперервна методика – препарат призначають 1 раз на добу протягом 2-3 місяців (не рекомендована при локалізації плям на обличчі);
  • інтермітує методика - препарат призначають 1 раз на добу протягом двох тижнів, далі після двотижневої перерви курс повторюють; зазвичай призначається 4-6 курсів терапії.

Топічні інгібітори кальциневрину:

  • такролімус у формі 0,1% мазі для дорослих та 0,03% мазі для дітей – застосовується зовнішньо двічі на добу;
  • пімекролімус у формі 1% крему – застосовується зовнішньо двічі на добу у вигляді аплікацій.

Також приймаються аналоги вітаміну D3 - 0,005% мазь кальціпотріолу у комбінації з 0,05% кремом дипропіонату бетаметазону.

Використовується екстракт людської плаценти - гель Placentrex 1-2 рази на добу протягом 4-6 місяців.

Призначається фторурацил у формі 5% крему у поєднанні з мікроголками або дермабразією двічі на добу протягом 15 днів.

Фото- та лазеротерапія

  • вузькосмугова середньохвильова УФ-терапія з довжиною хвилі 311 нм (A);
  • широкосмугова середньохвильова УФтерапія з довжиною хвилі 280-320 нм;
  • дія УФ-випромінювання ексимерного лазера з довжиною хвилі 308 нм;
  • лікування УФ-ексимерним монохроматичним світлом із довжиною хвилі 308 нм;
  • ПУВА-терапія разом із прийомом фотосенсибілізатора;
  • гелій-неоновий лазер з випромінюванням 632,8 нм.

Фототерапія при вітіліго

Хірургічне лікування

  • Трансплантація міхура. Для створення епідермального трансплантата штучно, за допомогою вакуумного відсмоктування, створюється субепідермальний міхур на донорській ділянці. Його верхній край видаляють і пересаджують на реципієнтну ділянку, з якої попередньо видаляють епітелій шляхом дермабразії (шліфування).
  • Трансплантація шкіри із розділеною товщиною. Тканинний трансплантат отримують із здорових ділянок шкіри за допомогою дерматому. Він утворює матеріал однакової товщини. Перед пересадкою уражені ділянки також піддаються поверхневій дермабразії.
  • Трансплантація за допомогою перфорації. Дрібні за розміром донорські трансплантати вставляються у розрізи на уражених ділянках шкіри реципієнта та утримуються під тиском.
  • Клітинна трансплантація. Донорська тканина збирається будь-яким методом і міститься в суспензію. Пізніше з неї отримують "чисті" меланоцити, що культивуються, культивовані епітеліальні трансплантати і аутологічну суспензію екстрагованих волосяних фолікулів для пересадки в деепітелізовану шкіру реципієнта.

Камуфляж

З урахуванням психологічного впливу захворювання на якість життя пацієнта, особливо при ураженні обличчя, шиї та рук, камуфляж вважається важливою частиною лікування вітіліго. Його слід застосовувати на всіх етапах боротьби із хворобою.

  • Тимчасовий камуфляж – макіяж, тональні креми, спеціальні фарби, автозагар.
  • Постійний камуфляж - мікропігментація та татуювання. Його слід застосовувати обережно через непередбачувану течію вітіліго.

Депігментація

Показана пацієнтам з універсальним вітіліго та пігментованими острівцями нормальної шкіри.

Для депігментації застосовуються:

  • етиловий ефір монобензону - похідний від гідрохінону, але на відміну від нього майже завжди викликає необоротну депігментацію;
  • Рубіновий та олександритовий лазери з Q-перемикачем - особливо при комбінації з місцевим метоксифенолом.

Лікування вітіліго народними засобами

Народні засоби лікування не мають науково-обґрунтованих доказів ефективності. Їх застосування може призвести до пошкодження шкіри.

Прогноз. Профілактика

Чи можна вилікувати вітіліго назавжди

Прогноз при універсальному вітіліго несприятливий. За інших форм захворювання у 15-20 % випадків може виникнути спонтанна репігментація.

Лікування вітіліго може тривати кілька років. Успішні результати терапії спостерігаються у 60-80% випадків.

Спеціальних заходів профілактики захворювання немає.

Щоб зупинити прогресування вітіліго, хворим слід дотримуватися наступних правил:

  • уникати стресових ситуацій;
  • не травмувати шкіру;
  • уникати інтенсивного ультрафіолетового опромінення;
  • у разі сонячної погоди захищати уражену шкіру фотозахисними засобами.