Вірусний гепатит - симптоми та лікування

Вірусні гепатити - група гострих та хронічних вірусних захворювань печінки, що викликаються вірусами гепатитів. Ці віруси стають причиною запалення печінки, результатом якого може бути як повне одужання, так і розвиток фіброзу ( цирозу ), гепатоцелюлярної карциноми ( рака печінки ) та смерть.

Вірусні захворювання печінки

Варто розмежовувати істинно вірусні гепатити (тобто викликані вірусами, які переважно вражають печінку) і вірусні інфекції, у яких пошкодження печінки (зазвичай, помірне) одна із проявів, але з основним. Це можливо, наприклад, при аденовірусній або герпетичній інфекції, геморагічних лихоманках, краснусі та ін.

Класифікація етіологічних агентів вірусних гепатитів:

  • Генетичний матеріал представлений рибонуклеїновою кислотою (РНК): віруси гепатиту А , С , Е , F, G.
  • Генетичний матеріал представлений дезоксирибонуклеїновою кислотою (ДНК): віруси гепатиту В , D, TTV, SEN.

На сьогоднішній день не сумнівається роль вірусів гепатитів А, В, С, D, Е у пошкодженні печінки людини. Інша група вірусів з тією чи іншою частотою виявляється в різних популяціях, проте пов'язати їх з будь-якою явною значущою патологією печінки поки що неможливо.

Вірус гепатиту А викликає лише гострий гепатит, вірус гепатиту Е - переважно гострий гепатит (рідко хронічні форми). Віруси гепатитів, С і D викликають як гострі форми, так і плавний їх перехід у хронічний перебіг різного ступеня активності. Гострий гепатит стає хронічним у 90% новонароджених і тільки у 5-8% дорослих пацієнтів. Гострий гепатит З перетворюється на хронічну форму приблизно в 75 % пацієнтів. Варто зазначити, що понад 50% людей не знають про свою хворобу через тривалу безсимптомну течію.

Віруси гепатитів досить різноманітні за будовою та стійкістю у навколишньому середовищі. Наприклад, вірус гепатиту А має гарну живучість поза організмом людини, вірус гепатиту Е менш пристосований до життя, гепатит С найбільш слабкий у цьому відношенні, а ось вірус гепатиту В надзвичайно стійкий.

Епідеміологія

Вірусні гепатити представлені усім континентах. Ними можуть заразитися люди будь-якого віку. Захворюваність у світових масштабах величезна і охоплює щонайменше 500 млн людей.

Механізми передачі:

  • Вірусні гепатити А та Е:
  • фекально-оральний (99% випадків зараження): водний, харчовий, контактно-побутовий шлях;
  • парентеральний (кровоконтактний) – рідко при переливанні крові;
  • статевий (орально-анальний контакт).
  • Вірусні гепатити В, С, D:
  • парентеральний – не менше 60 % випадків;
  • вертикальний (від матері – плоду);
  • статевої (щонайменше 30 % випадків).

Симптоми вірусного гепатиту

Переважна більшість випадків вірусних гепатитів протікає безсимптомно або малосимптомно (незначна та нетривала млявість, слабкість, зниження апетиту, тяжкість у животі). Як правило, вони не виявляються на ранніх етапах, не реєструються і часто діагностуються випадково, наприклад, при обстеженні перед плановою госпіталізацією, постановці на облік у зв'язку з вагітністю, обстеженні у гастроентеролога з приводу патології кишечника та ін.

У тих випадках, коли захворювання протікає в маніфестній формі (як у гострий період, так і при загостренні/декомпенсації хронічного процесу), симптоми, як правило, досить мізерні. Насамперед звертають на себе увагу пожовтіння склер та шкірних покривів, потемніння сечі та освітлення калу.

Пожовтіння склер

Хворі відчувають слабкість, зниження працездатності, помірний дискомфорт і тяжкість у правому підребер'ї, нудоту, відсутність апетиту, послаблення випорожнення, іноді можливі уртикарні висипання на тілі (червоний сверблячий висип у вигляді дрібних пухирів - кропив'янка ). Можливе збільшення розмірів печінки, рідше селезінки, збільшення лімфовузлів, що оточують портальну тріаду.

Будова печінки та розташування портальної тріади

У більш важких випадках (тяжкий гострий перебіг та декомпенсація циротичної стадії гепатиту) спостерігаються підвищена кровоточивість, свербіж шкіри, схуднення, печінковий запах з рота. Розвивається печінкова енцефалопатія, яка характеризується дезорганізацією вищої нервової діяльності (тремор кінцівок, загальмованість, відсутність концентрації уваги, сопор та кома у тяжких випадках). Виникає накопичення рідини у черевній порожнині (асцит).

Ступені важкості при вірусних гепатитах.

Вкрай важкаПорушення свідомості, геморагічний синдром, температура 38 °C і вище, асцит, зменшення розмірів печінки, печінкова тупість перкуторно (при постукуванні) не визначається
ВажкаРізко виражена жовтушність шкіри та склер, м'язова слабкість, сонливість, відраза до їжі, нудота, повторне блювання, зменшення розмірів печінки
Середній тяжкостіВиражена жовтушність шкіри та склер, слабкість, млявість, відсутність апетиту, нудота, блювання, збільшення розмірів печінки
ЛегкаНевелика жовтушність шкіри та склер, незначна слабкість та зниження апетиту, збільшення печінки

Патогенез вірусного гепатиту

Детальний патогенез кожного виду вірусного гепатиту є доцільним розглянути в окремих статтях. Досить розуміти варіанти нормального функціонування печінки та загальні механізми її патології.

Утворення та обмін білірубіну в нормі

Білірубін - продукт перетворення гемоглобіну (Hb), своєрідний "відхід", який має бути вилучений з організму. Він утворюється переважно з Hb, який звільняється з еритроцитів (термін життя 120 днів). Руйнування гемоглобіну та утворення білірубіну відбувається в клітинах системи фагоцитуючих мононуклеарів:

  • клітинах Високовича - Купфера, які здійснюють захоплення та переробку старих дисфункцій клітин крові печінки;
  • селезінкових фагоцитах - клітинах імунної системи, які захищають організм шляхом поглинання шкідливих чужорідних частинок або гинуть клітини.

Коротка схема утворення білірубіну виглядає так:

Еритроцити (в селезінці) - Гемоглобін (у селезінці) - Вердоглобін (продукт ферментативного окислення небілкової частини гемоглобіну, що утворюється в клітинах системи макрофагів) - Білівердин (проміжний продукт розпаду гемоглобіну).

Етапи утворення та виведення білірубіну:

  • Перша фаза: утворення вільного (непрямого) білірубіну в селезінці та гепатоцитах (клітинах тканини печінки).
  • Друга фаза: його надходження у кров та перенесення альбумінами (простими розчинними у воді білками) у гепатоцити.
  • Третя фаза: зв'язування вільного білірубіну з глюкуроновою кислотою в гепатоцитах (утворення пов'язаного або прямого, білірубіну).
  • Четверта фаза: виділення прямого білірубіну гепатоцитами у складі жовчі у жовчний капіляр.
  • П'ята фаза: попадання білірубіну-диглюкороніду (прямого білірубіну) у дванадцятипалу кишку у вигляді жовчі.

Утворення та виведення білірубіну з організму

Білірубін-диглюкоронід може проходити двояку трансформацію:

  • У товстому кишечнику він перетворюється на стеркобіліноген - речовина, що створюється за допомогою товстокишкових бактерій. Стеркобіліноген має жовтий колір і далі виділяється з калом у вигляді стеркобіліну (забезпечує нормальний коричневий колір калу).
  • У тонкому кишечнику перетворюється на уробіліноген - безбарвний продукт відновлення білірубіну, що формується під дією тонкокишкових бактерій. Він виводиться через нирки із сечею у вигляді уробіліну, а також надходить за системою ворітної вени в печінку з подальшим руйнуванням.

Патологія обміну білірубіну при вірусних гепатитах

Поразка гепатоцитів призводить до ослаблення захоплення вільного білірубіну та порушення процесу приєднання до нього глюкуронової кислоти (3 фаза). Як наслідок, у крові підвищується вміст вільного білірубіну. Порушення транспортування пов'язаного білірубіну до жовчного капіляру (4 фаза) призводить до підвищення пов'язаного білірубіну в крові. У той же час спостерігається внутрішньопечінковий холестаз, тобто в крові підвищується рівень як вільного білірубіну, так і пов'язаного, причому останнього більше (шкіра жовтіє).

З крові в сечу проникає пов'язаний білірубін (сеча набуває темного кольору) і жовчних кислот, які знижують поверхневе натяг сечі і змушують її легко спінюватися. У кишечник пов'язаного білірубіну надходить мало - кал знебарвлюється. Через внутрішньопечінковий холестаз і порушення секреції жовчі в кишечник потрапляє мало жовчі. Так як жовч необхідна для перетравлення жирної їжі та засвоєння жиророзчинних вітамінів, через її нестачу в калі залишається багато жиру (стеаторея), порушується всмоктування вітаміну К. Через низький рівень вітаміну К знижується синтез протромбіну в печінці, в результаті погіршується згортання.

Загальні патогенетичні механізми печінки при гепатитах

Синдром цитолізу (цитолітичний синдром) - сукупність ознак, що свідчать про порушення роботи печінки внаслідок порушення цілісності клітин печінки та виходу печінкових ферментів у кров. Ступінь підйому активності амінотрансфераз (ферментів, що відображають функціональність печінки людини) говорить про вираженість цитолітичного синдрому, але не вказує прямо на глибину порушення функції органу.

Існує емпіричний коефіцієнт де Рітіса - АсАТ / АлАТ. Він відображає співвідношення активності сироваткових АСТ (аспартатамінотрансфераза) та АЛТ (аланінамінотрансфераза). Коефіцієнт де рітіс орієнтовно вказує на переважне ураження того чи іншого паренхіматозного органу. При гепатитах його значення менше 1,33. У здорової людини він у межах 0,91-1,75.

Синдром холестазу характеризується порушенням відтоку жовчі. Вона затримується у внутрішньопечінкових жовчних ходах, внаслідок чого тканини печінки набрякають і набухають. Відбувається накопичення в крові білірубіну, холестерину, β-ліпопротеїдів та лужної фосфатази. Також характерна поява холемії - патологічного синдрому, що характеризується накопиченням у крові жовчних кислот. У нормі вміст кислот у крові становить 5-25 мМ/літр. Якщо їх кількість збільшується, розвивається холемія, що супроводжується свербінням, розчісуванням, ураженням центральної нервової системи (ЦНС) та забарвленням шкіри за допомогою жовчі (80 % жовчної кислоти + білірубін).

Мезенхімально-запальний синдром - ураження паренхіми печінки, сполучнотканинної строми, ретикулоендотелію. Клінічно виражається збільшенням печінки та селезінки, підвищенням температури тіла, острофазових показників, а також рівня аутоантитіл, тимолової проби, β та γ протеїнів.

Збільшення печінки

Збільшення селезінки

Синдром імунодепресивної дії ( вторинний імунодефіцит ) - тимчасове або постійне пригнічення імунної системи, що розвивається під впливом певних хімічних та фізичних впливів на організм, а також внаслідок деяких інфекційних процесів.

Синдром дискінезії жовчовивідних шляхів - порушення їхньої моторики. Може виникнути через зміну іннервації жовчовивідних шляхів за рахунок відносного переважання тонусу блукаючого або симпатичного нерва.

Печінково-клітинна недостатність - патологічний процес, при якому відбувається масова загибель клітин печінки. Для цього стану характерне зниження альбумінів (проявляється набряковим синдромом) і зниження протромбіну (проявляється млявістю, стомлюваністю, нудотою, блюванням, геморагічною висипкою).

Класифікація та стадії розвитку вірусного гепатиту

За клінічними проявами:

  • Маніфестні:
  • Жовтяничні: 1) типова форма гепатиту (білірубін більше 40 мкмоль/л); 2) гепатит з холестатичним синдромом ( зменшенням надходження жовчі до дванадцятипалої кишки).
  • Безжовтяничні – немає клінічних проявів жовтяниці, але є синдром загальної інфекційної інтоксикації.
  • Безсимптомні (субклінічна форма) – немає клінічних проявів, лише специфічні маркери та зміна біохімії крові.
  • Інапарантні – непроявлена ​​інфекція без клінічних ознак, без зміни біохімічних показників. Є лише специфічні маркери.

За ступенем тяжкості:

  • легка;
  • середньоважка;
  • важка;
  • вкрай важка (фульмінантна) - з явищами гострої печінкової недостатності, що відображає гострий некроз гепатоцитів та супроводжується клінічними ознаками печінкової енцефалопатії, що не пов'язана з попередніми хронічними захворюваннями печінки.

За характером течії:

  • гостре циклічне (до трьох місяців);
  • гостре затяжне (до шести місяців);
  • хронічне (більше шести місяців).

За рівнем активності:

  • мінімальної активності;
  • незначною активністю (низькою);
  • помірної активності;
  • Висока активність.

Ускладнення вірусного гепатиту

Гостра печінкова недостатність (синдром гострої печінкової енцефалопатії) при гострому гепатиті:

  • Перша стадія (ОПЕ-1). З'являється слабкість, нестійкий настрій, пацієнту не хочеться рухатися, можливо прострація, поганий сон, тремор, печінковий запах з рота, іноді нудота, блювання, посилення жовтяничності шкіри, зменшення розмірів печінки, можлива поява збудження, агресії.
  • Друга стадія (ОПЕ-2, прекома). Наростає сопор (сильна загальмованість), з'являються судоми, дезорієнтація у часі та просторі, виражений тремор кистей, тахікардія , кровотечі та крововиливи, блювання "кавової гущею", дегтеподібний стілець, зменшення діурезу (об'єму сечі).
  • Третя стадія (ОПЕ-3, кома І). Втрата словесної адекватної реакції та реакції на стандартні подразники, поява патологічних рефлексів. Мимовільні сечовипускання та дефекація. Ковтання збережено, реакція на яскраве світло слабка, підвищення рівня білірубіну в крові, геморагії (крововиливи), кисло-солодкий печінковий запах з рота, мінімальна кількість або відсутність сечі.
  • Четверта стадія (ОПЕ-4, кома ІІ). Повна втрата реакції на подразники, відсутність рефлексів, симптом плаваючих очних яблук, зіниці розширені, світ не реагують, тремор закінчується, ковтання утруднене, спостерігається патологічне дихання, пульс ниткоподібний, різке збільшення рівня білірубіну в крові.

Холецистохолангіт – запалення жовчовидільної системи. З'являються виражені болі в правому підребер'ї, наростають симптоми жовтяниці та свербіж шкіри.

Жовчовидільна система

Аутоімунний гепатит (при гепатиті А і С) - різні форми пошкодження печінки, що виникають внаслідок агресії власних імунних клітин до гепатоцитів на фоні перебігу вірусного гепатиту.

Гемолітико-уремічний синдром у дітей при гепатиті А – гемолітична анемія, тромбоцитопенія (падіння рівня тромбоцитів), гостра ниркова недостатність (зменшення діурезу, слабкість, біль у животі, інтоксикація, підвищення креатиніну крові).

Цироз печінки - загибель клітин печінки та їх заміщення сполучною тканиною. Виникає в основному при хронічних гепатитах, С і D. В результаті цирозу порушується функціонування печінки:

  • підвищується тиск у портальній системі;
  • розширюються вени стравоходу, шлунка та селезінки;
  • знижується кількість білків, факторів згортання крові;
  • погіршується дезінтоксикаційна функція;
  • з'являються набряки, асцит, кровотечі, схуднення;
  • погіршується загальний стан, діяльність центральної нервової системи.

Гепатоцелюлярна карцинома - пухлина печінкової тканини. Може виникнути в основному при хронічному гепатиті.

Цироз та рак печінки

Кріоглобулінемія - аутоімунне ураження стінок судин, обумовлене накопиченням у стінках дрібного та середнього калібрів патологічних білків. Це може призвести до виразки, некрозу і втрати кінцівок, фіброзу нирок та легень.

Передчасні пологи та загибель плода. Характерно гепатиту Е.

Нейропатії - аутоімунні ураження нервів, що супроводжуються болями, порушеннями чутливості, слабкістю м'язів. Частіше утворюється при гепатиті Е.

Реактивні ураження внутрішніх органів (панкреатит, гломерулонефрит). Характерною є поява болю в проекції ураженого органу, порушення його функціональної активності, зміна специфічних лабораторних показників.

Резидуальні явища (постгепатитний синдром) – дискомфорт у правому підребер'ї, астенія, збільшення розмірів печінки, гіркота у роті.

Діагностика вірусного гепатиту

Лабораторна діагностика

Клінічний аналіз крові: кількість лейкоцитів у нормі або помірно знижена, підвищення рівня лімфоцитів, моноцитів та зниження нейтрофілів у периферичній крові, зниження рівня тромбоцитів, знижена чи нормальна швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).

Біохімічний аналіз крові: підвищення рівня загального білірубіну за рахунок прямої та непрямої фракції, збільшення АЛТ (насамперед) та АСТ, зниження індексу протромбіну (ПТІ), підвищення тимолової проби (зменшення альбумінів та збільшення гамма-глобулінів), підвищення гамма-глутамінтранспептидази ( ГГТП) та лужної фосфатази, альфафетопротеїну.

Загальний аналіз сечі: поява гематурії (крові в сечі), протеїнурії (білка) та циліндрурії (циліндрів).

Біохімічний аналіз сечі: поява уробіліну та жовчних пігментів за рахунок прямого білірубіну.

Деякі клініко-лабораторні показники при вірусних гепатитах

КритеріїЛегкий ступіньСтупінь середньої тяжкостіТяжкий ступінь
Білірубін крові (мкмоль/л)До 100100-200Більше 200
Протромбіновий індекс (%)6050-60Менше 50
Тривалість жовтяниці (тижня)До 33-4Понад 4
Середня тривалість хвороби (місяці)До 1До 1,5Понад 1,5

Протромбіновий індекс - це показник, що використовується при діагностиці порушень згортання крові на стадії перетворення протромбіну на тромбін. Відношення стандартного протромбінового часу до протромбінового часу пацієнта виражається у відсотках (%)

Серологічні тести - виявлення в сироватці крові (при необхідності в лейкоцитарній суспензії) маркерів вірусних гепатитів:

  • специфічних антитіл за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА);
  • ДНК/РНК вірусів за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР):
  • Маркери гепатиту А: 
  • антитіла - Anti-HAV IgM, IgG;
  • РНК вірусу гепатиту А – HAV RNA.
  • Маркери гепатиту Б:
  • антигени - HbsAg, HbeAg;
  • антитіла - Anti-Hbs, Anti-Hbe, Anti-Hbcor-total, Anti-Hbcor IgM, Anti-Hbcor IgG;
  • ДНК вірусу гепатиту Б – HBV DNA.
  • Маркери гепатиту С:
  • антитіла - Anti-HCV-total, Anti-HCV IgM, Anti-HCV (cor-1, cor-2, NS3, NS4, NS5);
  • РНК вірусу гепатиту С - HCV RNA, генотипування.
  • Маркери гепатиту Д:
  • антитіла - Anti-HDV-total, Anti-HDV IgM;
  • РНК вірусу гепатиту Д – HDV RNA.
  • Маркери гепатиту Е:
  • антитіла - Anti-HEV-total, Anti-HEV IgM, Anti-HEV IgG;
  • РНК вірусу гепатиту Е - HEV RNA.

УЗД органів черевної порожнини: збільшення (або зменшення) розмірів печінки зі зміною структури її тканини, збільшення лімфовузлів у воротах печінки, збільшення селезінки.

Фіброскан - Вимірювання щільності тканини печінки, уточнення ступеня фіброзу за шкалою Metavir.

Фіброскан

Фіброгастродуоденоскопія - уточнення характеру патології стравоходу, шлунка та початкового відділу дванадцятипалої кишки.

Диференційна діагностика

  • Грип : гострий початок, виражений синдром гострої інфекційної інтоксикації, трахеїт, що виникає в епідемічний сезон, визначається за результатами специфічної серологічної діагностики.
  • Інфекційний мононуклеоз : більш виражений синдром загальної інфекційної інтоксикації, збільшення периферичних лімфовузлів, тонзиліт (болі у горлі). Необхідно оцінити специфічні зміни загальної крові та провести серологічні тести.
  • Жовта лихоманка: гострий початок, висока температура та лихоманка, гіперемія та набряклість обличчя, можливе тимчасове покращення, а потім погіршення стану.
  • Лептоспіроз : гострий початок, висока температура, часте ураження нирок, виражені болі в литкових м'язах, зміни загальної крові бактеріального характеру, результати посівів.
  • симптоми бактеріальні посіви.
  • Гострі кишкові інфекції (ГКД): гострий початок, виражений синдром ураження ШКТ (ентерит, коліт , висока температура), позитивні результати ПЛР калу на збудників ГКТ.
  • Лістеріоз: гострий початок, висока температура, збільшення периферичних лімфовузлів, ураження залізистої тканини ротоглотки, клінічна кров бактеріального характеру, результати ПЛР та посівів.
  • Сепсис: гетична (виснажлива) лихоманка з високими коливаннями, виражені поліорганні ураження, результати посівів крові.
  • Амебіаз: характерні симптоми ураження кишечника (стілець з кров'ю типу "малинового желе"), еозинофілія крові (підвищення числа еозинофілів), необхідне виявлення збудника.
  • Токсичні ураження печінки: зв'язок із вживанням токсинів, відсутність синдрому загальної інфекційної інтоксикації.
  • Пухлини гепатобіліарної області: різке підвищення ШОЕ, характерні зміни на УЗД, КТ або МРТ, позитивні онко-тести.
  • Жовчнокам'яна хвороба : типові болючі напади, помірне підвищення АЛТ або АСТ, дані інструментальних досліджень - УЗД/КТ/МРТ.

Жовчнокам'яна хвороба

Лікування вірусного гепатиту

При гострих гепатитах легкого ступеня тяжкості лікування можна проводити вдома (за наявності умов), середньотяжкі та важкі форми лікуються у стаціонарі.

При хронічній патології (поза значним загостренням) лікування проводиться в амбулаторних умовах. У випадках вираженого загострення або декомпенсації показано госпіталізація до інфекційного стаціонару.

Призначається дієта № 5 за Певзнер. Вона має на увазі достатню кількість води (більше 1,5 л на добу при гострому гепатиті, обмеження споживання рідини при декомпенсації функції печінки), виключення алкогольних та газованих напоїв, смаженої, копченої, солоної, консервованої та гострої їжі, прийом полівітамінів.

При необхідності можливе застосування сорбентів, гепатопротекторів, антиоксидантів, діуретиків, пробіотиків, гормональних засобів, вітамінів.

Етіотропна терапія (спрямована на збудника) при гострому перебігу гепатиту не призначається, за винятком важких форм гепатиту B. При хронічному перебігу хвороби (гепатити B, С, D, рідко Е) можливе, і в багатьох випадках необхідно призначення препаратів прямої противірусної дії, що призводять до повного зникнення вірусу (гепатит С) або стійкого придушення вірусного розмноження (гепатит B, D).

Прогноз. Профілактика

Прогноз захворювань, як правило, сприятливий за умови відсутності тяжкої супутньої патології (декомпенсованого ураження нирок, серця, легень) та декомпенсації хронічного гепатиту (стійкого життєзагрозного ураження печінки з тяжким прогресуючим порушенням її функції).

При гепатитах А та Е пацієнти одужують через 1-3 місяці після виписки зі стаціонару. У поодиноких випадках захворювання набуває затяжного характеру. При гострому гепатиті В самовиліковування настає досить часто, при гепатиті D рідко, при гепатиті С не більше, ніж у 10% випадків.

Профілактика зараження включає специфічні заходи та неспецифічні, враховуючи механізми зараження.

Специфічні – проведення імунізації (профілактичних щеплень) проти вірусного гепатиту А, В та в деяких випадках гепатиту Е. Щеплення від гепатиту В обов'язкові для всього населення планети, від гепатиту А – рекомендуються для населення регіонів з високим ризиком зараження.

Неспецифічні:

  • При гепатитах А та Е:
  • контроль за безпекою та якістю питної води (водоканалізаційне господарство);
  • дотримання гігієнічних правил (миття рук перед їдою);
  • обстеження декретованого контингенту працівників (харчова промисловість)
  • При гепатитах, С, D:
  • здійснення та контроль за дотриманням санітарно-епідеміологічних заходів та правил у медичних закладах (використання антисептиків та рукавичок, стерилізація багаторазового інструментарію, обстеження донорів та донорського матеріалу, обстеження госпіталізованих та вагітних);
  • попередження статевого та побутового шляхів передачі (використання презервативів, навчання та дотримання правил особистої гігієни);
  • проведення противірусної терапії