АВ блокада (атріовентрикулярна блокада) - симптоми та лікування

Атріовентрикулярна (АВ) блокада - це порушення роботи провідної системи серця, при якому проведення електричних імпульсів, що стимулюють серцевий м'яз, уповільнюється або повністю припиняється. Приводить до порушення серцевого ритму.

Такий тип блокади може протікати без симптомів або супроводжуватися брадикардією (ушкодженням ударів серця до 60 разів на хвилину і менше), слабкістю та запамороченням. У 17% випадків він призводить до раптової серцевої смерті.

Блокада імпульсу в АВ вузлі

АВ блокада може виникнути не тільки у літніх людей, а й у молодих людей, причому з віком поширеність цієї патології збільшується. Вона може бути як уродженою, так і набутою.

Причинами вродженої АВ блокади можуть бути наявність аутоантитіл у матері при системних захворюваннях - системного червоного вовчаку, дерматоміозит та ін. Ці аутоантитіла можуть проникати через плацентарний бар'єр і пошкоджувати провідну систему плода, що відповідає за стимуляцію роботи серця.

При поєднанні АВ блокади з вродженими вадами серця (наприклад, вадами клапанів) значну роль у її формуванні відіграють запальні зміни в серцевому м'язі при внутрішньоутробних інфекціях плода, викликаних вірусами краснухи , Коксакі або цитомегаловірусом.

Причини придбаної АВ блокади можна поділити на дві групи:

1. Екстракардіальні причини, тобто не пов'язані із захворюваннями серця:

  • порушення роботи вегетативної нервової системи, наприклад, ваготонія - підвищений тонус парасимпатичної нервової системи;
  • ендокринні захворювання, насамперед захворювання щитовидної залози - гіпотиреоз ;
  • порушення балансу електролітів – гіперкаліємія;
  • механічні або електричні травми - проникне та вогнепальне поранення, забій або здавлення грудної клітки, падіння з висоти, вплив ударної повітряної хвилі, пошкодження при впливі електричного струму та іонізуючої радіації;
  • надмірне фізичне навантаження;
  • інтоксикація алкоголем, нікотином, кавою;
  • дію та передозування ліків - бета-блокаторів, антиаритмічних препаратів (хінідину, прокаїнаміду , аймаліна), серцевих глікозидів.

2. Кардіальні причини:

  • ішемічна хвороба серця;
  • інфаркт міокарда , особливо при його задньо-нижній локалізації та порушенні кровотоку в правій коронарній артерії;
  • ревмокардит - ураження серця в результаті системного ревматичного запалення, яке виникає як ускладнення хронічного тонзиліту або ангіни ;
  • міокардити та міокардіопатії, причиною яких стали вірусна інфекція, ангіна, сифіліс , колагеноз, ревматоїдний артрит та ін;
  • постінфарктний та постміокардитичний кардіосклероз;
  • пухлини серця;
  • діагностичні маніпуляції та операції на серці та коронарних судинах;
  • деякі вроджені захворювання серцево-судинної системи та ін.

Іноді АВ блокада виникає через невстановлену причину. У таких випадках її називають ідіопатичною. Повне припинення проведення імпульсів від передсердь до шлуночків неясної етіології лікарі називають по-різному: первинною серцевою блокадою, ідіопатичною хронічною АВ блокадою, хворобою Ленегра та хворобою Льова. Одні автори вважають, що такий тип АВ-блокади є результатом ушкодження дрібних судин серця та порушення мікроциркуляції. Згідно з іншими авторами, більшість випадків первинної ідіопатичної блокади виникає в результаті склерозу фіброзного каркаса в лівих відділах серця.

Будова серця

Симптоми АВ блокади

Симптоми АВ блокади залежать від частоти скорочень шлуночків серця та ступеня ураження серцевого м'яза.

АВ блокада із уповільненням передачі імпульсів протікає безсимптомно та часто виявляється при проведенні електрокардіограми. Виникаючі скарги пов'язані з основним захворюванням, на тлі якого розвинулася блокада: вегетосудинною дистонією , виразковою хворобою шлунка , підвищеного внутрішньочерепного тиску, гіпертонії , ішемічної хвороби серця.

При частковій блокаді імпульсів скарги пацієнта залежить від частоти скорочень шлуночків. У разі великих пауз, що виникають під час випадання кожного другого або третього скорочення шлуночків, особливо при атеросклерозі , можуть з'явитися ознаки недостатнього кровопостачання мозку: запаморочення, слабкість, кола перед очима, раптові епізодичні непритомності. Непритомний пацієнт перебуває зазвичай 1-2 хвилини, перед цим шкіра різко блідне, а після – червоніє. Також можуть виникнути симптоми застійної серцевої недостатності: задишка, набряки ніг, різке зниження переносимості фізичного навантаження.

При повній блокаді імпульсів скарги пацієнтів найбільше виражені. У разі вродженої АВ блокади з ритмом з АВ вузла у пацієнта можуть виникати відчуття зупинки серця, слабкість, стомлюваність, особливо після фізичних навантажень, головний біль, запаморочення, темні кола перед очима, непритомність. Також характерно посилення пульсації в ділянці голови та шиї. Можуть турбувати почуття тяжкості та болю в серці, задишка та інші прояви серцевої недостатності.

Симптоми серцевої недостатності

Напади втрати свідомості виникають у 25-60% хворих. Болі в ділянці серця відзначаються часто, але вони несильні, частіше ниючі, можуть бути стискуючими. У деяких хворих зі стенокардією після появи повної АВ блокади напади болю стають більш рідкісними через обмеження фізичної активності та неможливість прискорення ритму.

Патогенез АВ блокади

Серцевий м'яз складається з м'язової тканини двох видів. Один із них – це робочий міокард, який скорочується, виконуючи функцію "насоса". Інший вид - це спеціалізований міокард, який складається з провідних клітин, що утворюють центри, у яких з автоматичною регулярністю виникають електричні імпульси. Дані імпульси поширюються через провідну систему - координатор роботи відділів серця.

Система серця, що проводить

Першим імпульс автоматично виробляє синусовий вузол, розташований у правому передсерді. Його називають центром автоматизму першого порядку. Він функціонує автономно, генеруючи імпульс збудження із частотою близько 60-80 ударів на хвилину. Далі провідна система переводить імпульс в АВ вузол - центр автоматизму другого порядку. У ньому імпульс затримується і проходить далі за системою, що проводить, - пучку Гіса і волокнам Пуркіньє (центрам автоматизму третього порядку).

Весь цей процес передачі імпульсу від синусового вузла по системі серця викликає його скорочення. Якщо автоматизм синусового вузла з якихось причин втрачається, то роль генератора імпульсу бере він АВ вузол. Частота вироблених ним імпульсів досягає 40-60 ударів за хвилину. Якщо ж порушується робота синусового та АВ вузла, то серце скорочуватиметься за рахунок імпульсів, що виходять з пучка Гіса та волокон Пуркіньє. При цьому частота серцевих скорочень знизиться до 20-40 ударів за хвилину.

АВ блокада виникає внаслідок появи періодів нечутливості АВ-вузла та пучка Гіса до імпульсів. Що довші ці періоди, то важче прояви АВ блокади. Так як частота скорочень шлуночків впливає на кровообіг, через зменшення ударів серця при АВ блокаді пацієнт може відчувати слабкість та запаморочення.

АВ блокада із уповільненою передачею імпульсу найчастіше є функціональною, тобто залежить від вегетативної нервової системи. Часткове або повне випадання імпульсів, як правило, є наслідком важкого захворювання на міокард і супроводжується значними порушеннями кровопостачання. Спадкові АВ блокади обумовлені дифузним просочуванням клітин міокарда та провідної системи серця ліпідними, білковими або полісахаридними комплексами.

Вегетативна нервова система

Класифікація та стадії розвитку АВ блокади

З причин АВ блокади поділяються на дві групи:

  • функціональні - виникають через інтенсивні заняття спортом, прийом деяких ліків, частіше зустрічаються у молодих пацієнтів;
  • органічні - розвиваються на тлі різних захворювань, частіше виникають у пацієнтів похилого віку.

Залежно від місця порушення проведення імпульсу виділяють три форми АВ блокад:

  • проксимальні - розташовуються ближче до синусового вузла, в районі АВ вузла та стовбура пучка Гіса;
  • дистальні - розташовуються далі від синусового вузла, в районі ніжок пучка Гіса;
  • комбіновані - порушення провідності розташовуються на різних рівнях.

За течією АВ блокади бувають:

  • гострими – виникають під час інфаркту міокарда, при перевищенні дозування ліків тощо;
  • хронічними минущими (тимчасовими) - часто розвиваються на тлі ішемічної хвороби серця;
  • хронічними постійними - трапляються зазвичай при органічному пошкодженні серця;
  • інтермітуючими (переміжними, уривчастими) - зміна повної блокади на часткову або їх перехід у синусовий ритм без блокади.

АВ блокади поділяються на повну, коли жоден імпульс із передсердь не проходить до шлуночків, та неповні. При цьому виділяють три ступені неповних АВ блокад:

1. Перший ступінь - абсолютно всі імпульси досягають шлуночків, але швидкість поширення імпульсу знижена. Якихось характерних клінічних симптомів немає, на ЕКГ інтервал PQ подовжений до 0,21-0,35 секунд.

2. Другий ступінь - блокується один імпульс із передсердь, не досягаючи шлуночків. На ЕКГ з'являється пауза, що дорівнює двом інтервалам RR, число передсердних комплексів P більше, ніж шлуночкових QRS. Блокади другого ступеня бувають двох типів:

  • Тип I - інтервал PQ поступово подовжується з випаданням QRS комплексу (зустрічається часто).
  • Тип II - випадання QRS комплексів виникає при однакових нормальних або подовжених інтервалах PQ (зустрічається рідко).

3. Третій ступінь – випадає кожен другий або третій шлуночковий комплекс (блокада 2:1 або 3:1), іноді випадає кілька комплексів QRS поспіль. На ЕКГ реєструються часті паузи із передсердними зубцями P.

Елементи кардіограми

При повній АВ блокаді жоден імпульс не проходить до шлуночків, через що серце скорочується лише 20-45 разів на хвилину. На ЕКГ ритм шлуночків значно рідше за передсердний ритм, що недостатньо для забезпечення нормального кровообігу.

Ускладнення АВ блокади

Повна АВ блокада може стати причиною таких ускладнень:

  • Сильне зменшення скорочень шлуночків (олігосистолія) або їх відсутність (асистолія) з нападами втрати свідомості. Розвиваються внаслідок переміщення вогнища імпульсу.
  • Неодноразові напади шлуночкової тахікардії або фібриляція шлуночків. Зазвичай вони виникають через тяжку ішемію серця, тобто недостатнього кровопостачання серцевого м'яза. В результаті фібриляції циркуляція крові може зупинитися, при цьому людина знепритомніє, пульс не буде промацуватися, можуть виникнути судоми. У такому разі потрібна невідкладна медична допомога.
  • Серцева недостатність. Розвивається через зменшення хвилинного обсягу крові.
  • Приступи Морганьї – Адамса – Стокса. Вони є сукупністю симптомів, які виникають у зв'язку з вираженим зниженням серцевого викиду, коли серце через рідкісні скорочення вже не може забезпечити головний мозок достатньою кількістю крові. Виявляється у вигляді непритомних станів та судом, супроводжується змінами на ЕКГ (паузи). У момент непритомності проводиться реанімація.

Всі ці ускладнення можуть призвести до смерті у 50% випадків. Вони є головними показаннями для встановлення кардіостимулятора, який необхідний для відновлення нормальної роботи серця.

Діагностика АВ блокади

Для встановлення діагнозу "АВ блокада" необхідно:

  • оцінити скарги пацієнта на стан здоров'я;
  • провести об'єктивне обстеження, тобто детальний огляд;
  • виконати електрокардіографічне дослідження (ЕКГ), функціональні проби, ЕКГ-моніторування та електрофізіологічне дослідження серця (ЕФІ).

Скарги пацієнта залежать від ступеня АВ блокади та наявності супутнього захворювання. При I ступеня порушення симптоми можуть бути відсутніми, а у разі III ступеня або при повній блокаді ознаки патології будуть найбільш яскравими.

Під час об'єктивного обстеження лікар вислуховує пульс на артерії зап'ястя та шийних венах: визначає ритм серця, частоту серцевих скорочень. Пульс, як правило, уповільнений, добре наповнений, але є різниця у частоті пульсацій вен шиї та пульсу на зап'ясті. Перший тон часом посилюється. При блокаді АВ ступеня перший тон може бути ослабленим, більш тихим. Ритм серця порушується, дуже часто спостерігається брадикардія – рідкісний ритм.

Вимірювання пульсу

Важливими ознаками АВ блокади є слабкі пульсації шийних вен під час розслаблення шлуночків, а також окремі сильні пульсації вен шиї, що збігаються з першим першим тоном серця. Ці зміни виникають тоді, коли передсердя та шлуночки працюють незалежно одна від одної. Також для АВ блокади характерне одночасне підвищення систолічного (верхнього) та зниження діастолічного (нижнього) артеріального тиску.

Кровообіг при вродженій та набутій повній АВ блокаді сильно відрізняється. У разі вродженої повної АВ блокади хвилинний обсяг залишається в нормі як у спокої, так і за фізичних зусиль. Це пояснюється відсутністю органічного ураження серця. При патологічній зміні міокарда повна АВ блокада провокує розвиток чи прогресування наявної недостатності серця.

ЕКГ дозволяє визначити рівень АВ блокади. Увага лікаря під час оцінки кардіограми прикута до хвиль P, інтервалів PQ та комплексів QRS. Зміна розташування P, довжини PQ та випадання шлуночкових комплексів (QRS) вказуватиме на наявність АВ блокади.

Функціональні проби допомагають побачити та проаналізувати реакцію організму пацієнта на ті чи інші навантаження. Існує кілька варіантів таких спроб. Найчастіше за підозри на АВ блокаду використовується проба з атропіном , який вводять через вену в дозі 0,04 мг/кг. Препарат дозволяє знизити тонус блукаючого нерва та посилити роботу симпатичної нервової системи. В результаті ритм серця частішає, провідність пучка Гіса підвищується, а подовжений інтервал PQ стає коротшим.

Проведення функціональної проби

Також проводяться функціональні проби, спрямовані на тонус парасимпатичної нервової системи, які викликають протилежний ефект. До таких проб відносять:

  • тест Вальсальви - різке напруження після глибокого вдиху;
  • масаж каротидного синуса - натискання на сонну артерію у сфері її розгалуження (пацієнт у своїй лежить спині).

У нормі після функціональних спроб частота скорочень шлуночків залишається практично без змін. При наявності АВ блокади інтервал PQ під час та/або після проб стає довшим.

Важливе значення підтвердження діагнозу АВ блокади має добове моніторування по Холтеру. Воно обов'язково має проводитися всім пацієнтам. ЕКГ-моніторування дозволяє:

  • співвіднести скарги хворого на ЕКГ-змінами (наприклад, втрату свідомості з різким урідженням ритму);
  • оцінити ступінь ушкодження ритму та блокади провідності імпульсу, зв'язок порушень з діяльністю хворого та прийомом препаратів;
  • визначити тип АВ-блокади (постійний або минущий), коли вона виникає (вдень чи вночі), чи поєднується АВ блокада з іншими порушеннями серцевого ритму;
  • зробити висновок про необхідність постановки електрокардіостимулятора і т.д.

Холтерівське моніторування

ЕФІ дозволяє уточнити локалізацію АВ блокади та оцінити необхідність проведення операції. Додатково, лікар може призначити ехокардіографію, МСКТ або МРТ серця. Вони потрібні для виявлення супутньої кардіопатології. За наявності інших станів чи захворювань показані додаткові лабораторні дослідження: перевіряється кров на наявність у ній антиаритміків у разі передозування ними, рівень електролітів (наприклад підвищення калію), активність ферментів у разі інфаркту міокарда.

Лікування АВ блокади

Лікування АВ блокади залежить від її ступеня та наявності супутніх захворювань.

У разі АВ блокади І ступеня показано лікування основної патології, яка спровокувала розвиток блокади. Усі пацієнти з цим ступенем порушення провідності повинні бути під наглядом, ніж пропустити її прогресування. При виявленні інтоксикації препаратами наперстянки ( дигоксином , строфантином, коргліконом ) їх слід відмінити. При підвищеному тонусі парасимпатичної нервової системи необхідно призначати атропін. Від прийому аймаліна, хінідину, прокаїнаміду , бета-блокаторів та калію потрібно відмовитися через небезпеку збільшення ступеня АВ блокади.

АВ блокада II ступеня (насамперед I типу) за відсутності симптомів та ознак гострої серцевої патології зазвичай не потребує активного лікування, тому що немає об'єктивних ознак порушення кровообігу.

Особливе медикаментозне лікування необхідне при АВ-блокаді II ступеня із уповільненою роботою серця, що викликає порушення кровообігу та різні симптоми. Також фармакотерапія показана у всіх випадках із гострим інфарктом міокарда. Лікування починається з призначення атропіну та ізопреналіну, що підвищують проведення імпульсів у пучку Гіса. Виняток становлять випадки, коли через дуже рідкісний ритм і порушене кровопостачання необхідна термінова постановка штучного кардіостимулятора. Лікування вказаними засобами проводиться лише лікарем.

Для визначення тактики лікування повну АВ блокаду можна розподілити на три групи:

1. Повна АВ-блокада без симптомів. Лікування не потрібне. Така форма виникає у невеликої групи людей з вродженою або набутою в молодому віці АВ блокадою з частотою скорочень шлуночків серця 50-60 ударів за хвилину. Ці пацієнти повинні спостерігатися, відвідувати кардіолога та робити ЕКГ з періодичністю 1 раз на 6 місяців. При погіршенні стану та появі скарг обов'язково потрібно звернутися до лікаря. Якщо шлуночки скорочуються менше 40 разів на хвилину і комплекси QRS стають ширшими, необхідно встановити постійний штучний електрокардіостимулятор, навіть за відсутності симптомів. Це дозволить попередити настання раптової серцевої смерті.

Штучний електрокардіостимулятор

2. Повна АВ блокада з порушенням кровообігу у мозку чи серці. При порушенні мозкового кровообігу спостерігаються непритомність. Основним способом лікування є постановка електрокардіостимулятора. Показанням для його встановлення більшість лікарів вважають навіть одиничний непритомність, тому що кожен напад може бути останнім і призвести до смерті хворого. Медикаментозна терапія проводиться при неефективності електрокардіостимулятора або під час підготовки до використання. Найбільш підходящими препаратами є симпатоміметики - орципреналін (алупент), ізопреналін (ізопротеренол, протернол, савентрин). Вони не можуть усунути повну АВ блокаду, але здатні підвищити автоматизм заміщуючого шлуночкового центру і підтримувати частоту скорочень шлуночків у межах 50-60 ударів на хвилину.

Порушення серцевого кровообігу пов'язане із серцевою недостатністю. Якщо непритомність не спостерігається, лікування повної блокади АВ проводиться препаратами наперстянки та салуретиками. Для збільшення частоти скорочень шлуночків та хвилинного об'єму показана тривала терапія ізопреналіном, орципреналіном або ефедрином. Якщо медикаментозне лікування не зменшує серцевої недостатності, необхідна постановка електрокардіостимулятора.

3. Повна АВ блокада гострої, минущої форми при свіжому інфаркті міокарда, інтоксикації серцевими глікозидами, міокардитом після операцій на серці. Ефективним засобом лікування такої блокади є кортикостероїди. Вони прискорюють розсмоктування набряку та зупиняють процес запалення в області АВ системи. Внутрішньовенно вводиться гідрокортизон або застосовується преднізолон у формі таблеток.

Роль салуретиків у лікуванні повної АВ блокади ще уточнюється. Впливаючи на виведення солі з організму, вони знижують рівень калію у сироватці на 1 мекв/л. Це може покращити АВ провідність, збільшити кількість скорочень шлуночків, припинити або знизити частоту непритомності. Приймати салуретики потрібно довгий час, обов'язково контролюючи рівень калію в крові.

Прогноз. Профілактика

Життя та працездатність пацієнта залежить від рівня та ступеня блокади. Найсерйозніший прогноз можливий при АВ блокаді ІІІ ступеня: пацієнти з цим діагнозом непрацездатні, у них розвивається серцева недостатність. Найбільш сприятливим прогнозом від придбаних АВ блокад відрізняється повна вроджена форма хвороби.

Чим раніше буде встановлений електрокардіостимулятор, тим довше і краще буде тривалість та якість життя пацієнтів. Показання до встановлення постійного кардіостимулятора є:

  • АВ блокада III ступеня з кількістю скорочень шлуночків менше 40 ударів за хвилину або паузами більше 3 секунд;
  • один непритомність і більше;
  • АВ блокада II або III ступеня з клінічними проявами, спричиненими рідкісним ритмом: запаморочення, біль у серці, гострий коронарний синдром, прогресуюча недостатність серця;
  • АВ блокада II ступеня ІІ типу з безсимптомним перебігом;
  • АВ блокада II або III ступеня з порушеннями ритму, що вимагають прийому антиаритміків, протипоказаних при даному захворюванні;
  • АВ блокада II або III ступеня з широкими комплексами QRS – понад 0,12 секунди;
  • АВ блокада І ступеня з інтервалами PQ більше 0,3 секунди.

Профілактика АВ блокади спрямовано усунення причинних чинників: лікування серцевої патології, виключення безконтрольного прийому препаратів, які можуть призвести до розвитку АВ блокади, тощо.

Дієтичні поради. Для покращення провідності в АВ-вузлі необхідно, щоб у раціоні харчування були продукти з достатнім вмістом калію, магнію та кальцію: насіння, мед, сухофрукти, банани, печена в шкірці картопля, молочні продукти (сир, сметана, сир), морепродукти, свіжі фрукти та овочі, морська риба. Важливо обмежити або повністю виключити з харчування сало, м'ясо з жиром, консерви та маринади, приправи та соуси з гострим перцем, сильно солоні продукти, шоколад, каву, какао, чорний чай, алкогольні напої.

Фізичні навантаження. Людям з АВ блокадою не рекомендується займатися важкими силовими видами спорту: важкою атлетикою, боротьбою, бодібілдингом та ін. Корисні такі види навантаження, як плавання, ходьба, катання на лижах, ковзанах, велосипеді і т.д. для зміцнення серцевого м'яза та зниження маси тіла.