Відкрита рана - симптоми та лікування

Раною називають пошкодження шкірних покривів або слизових оболонок, спричинене зовнішнім впливом механічних сил.

Виходячи з наведеного визначення, причиною рани як нозологічної форми може бути виключно травмуючий агент.

Відкрита рана на коліні

Природа рани завжди екзогенна (виникає під впливом зовнішніх факторів). Навіть якщо йдеться про травматизацію м'яких тканин зсередини кістками або розрив шкіри від перенапруги - все ж таки початковою причиною ушкодження є додана ззовні сила, яка перевищила межу міцності тканин і призвела до рани непрямим шляхом.

Найчастіше рана - результат прямого порушення цілісності покривної тканини тим чи іншим об'єктом, що ранить. Характер рани, тактика лікування, ймовірні ускладнення та її клінічний результат безпосередньо залежать від початкового впливу та властивостей ранящого об'єкта (переважно його геометрії та силі зіткнення).

Як окремі варіанти поранення розглядаються розмозження тканин та травматичні відшарування тканин у результаті тупої травми тіла. Останній варіант відрізняється великою зоною деструкції та додатковими факторами, що обтяжують рановий процес у відстроченому періоді.

Вогнепальні рани також розглядаються окремо через особливий підхід у лікуванні. Ране джерело в цьому випадку, володіючи значною кінетичною енергією, утворює навколо рани область контузії тканин.

Тяжкість ранового процесу визначається способом впливу. В даний час досить вивчений профіль ускладнень, характерний для кожного виду рани. Наочним прикладом комплексного раневого процесу, що призводить до загального захворювання, є глибока колота рана, що ускладнилася клостридіальною інфекцією.

Симптоми відкритої рани

Першим та патогномонічним симптомом, характерним для рани, є порушення цілісності шкірних покривів або слизової оболонки. Іншими невід'ємними клінічними ознаками є:

  • діастаз країв ушкоджених тканин;
  • кровотеча із зони ушкодження;
  • біль та функціональні розлади.

Перерахований зошит, чітко та академічно характеризує рану.

Під діастазом розуміють розбіжність країв рани, що незмінно виникає при будь-якому пораненні в тій чи іншій мірі виразності. Навіть різана рана з гладкими краями має діастаз, у тому числі при макроскопічно адаптованих краях рани.

Кровотеча з рани присутня завжди, за винятком рідкісних випадків коагулопатії (порушень згортання крові). Власне кровотеча може нести ранню та безпосередню загрозу життю. Воно явно дає зрозуміти, що людина має справу саме з раною. Капілярна, венозна, артеріальна або змішана кровотеча – компонент, властивий будь-якій рані.

Кровотеча з рани

Біль - специфічна варіабельна ознака рани. Його варіабельність обумовлена ​​як характером і локалізацією рани, а й загальним станом організму, індивідуальною лабільністю і рівнем больового порога.

Діагноз можна встановити при одночасному поєднанні всіх вище перерахованих симптомів, проте це не обмежує спектр всіх проявів рани. Діагностування рани не становить особливої ​​складності через зовнішні очевидні ознаки травми. Крім того, при огляді привертає увагу виражене порушення функції, яке слід розглядати як симптомокомплекс.

Порушення функції проявляє себе неспецифічно, тобто може бути притаманне як наслідків поранення, а й поєднаних ушкоджень.

Функціональні розлади, пов'язані з раною, варто поділити на локальні та системні – це спрощує діагностику та пояснює природу симптоматики рани.

  • До локальних порушень функції відносять наслідки гострої запальної та посттравматичної реакцій, що характерні для набряку.
  • До системних функціональних розладів відносять загальні реакції організму (наприклад, гарячку).

Під порушенням функції у симптоматиці рани, як правило, розуміють не дисфункцію на тканинному рівні з патогенетичними зрушеннями, а глобальні прояви анатомічного характеру: порушення рухливості в сегменті, аж до втрати опороспроможності та обсягу рухів.

Патогенез відкритої рани

Патогенез поранень детально вивчений. На його основі будується лікування ран. Незмінність патогенетичних ланок при пораненні дозволяє говорити про раневом процесі та її течії як загальний комплекс типових проявів, притаманних будь-якої рани, незалежно від її морфології.

Існують різні класифікації термінологій та тривалості фаз, проте класифікація Росса заслужила визнання повсюдно. Відповідно до неї, виділяють три фази ранового процесу:

  • запальна фаза;
  • проліферативна фаза;
  • реорганізаційна фаза.

Запальна фаза

У першій фазі відбувається гостра судинна реакція, що характеризується:

  • вазоспазмом (звуженням артерій та капілярів) з метою локального гемостазу (зупинки кровотечі);
  • викидом гуморальних факторів згортання, каталізаторів місцевих імунних реакцій

Завдання запальної фази - мобілізувати сили організму з метою локалізації процесу та підготовки до успішної репарації (відновлення) надалі.

Другий етап цієї фази полягає у елімінації (усуненні) організмом пошкоджених структур. Тривалість перерахованих процесів – від трьох до п'яти діб. Після чого настає наступна стадія ранового процесу.

Проліферативна фаза

Як видно з назви, у цей період починається відновлення пошкоджених та заміщення втрачених тканин.

Щоб уникнути «кондовості» та механістичного розуміння ранового процесу, відзначимо відразу, що фази можуть перетинатися і йти паралельно, будучи єдиним процесом, розділеним штучно з метою зручності вивчення.

Як правило, ця фаза протікає від кількох діб до кількох тижнів. Існує пряма залежність від кількості втраченої тканини під час поранення. У основі проліферативної фази лежить переважання процесів синтезу рахунок клітин-попередників.

Реорганізаційна фаза

Враховуючи обмежені можливості організму до репарації, регенерація відбувається за рахунок сполучної тканини, як найбільш універсального та «придатного» для закриття дефекту речовини із задовільним пластичним та функціональним ефектами. У цій фазі активні фібробласти та ендотеліоцити, які утворюють тканину, багату колагеном, пронизаним новоствореними капілярами. З погляду патогістології, формується грануляційна тканина. Вона з часом структурується, володіючи пошаровим диференціюванням і тенденцією до формування пучків колагену з подальшим утворенням фіброзної тканини, більш щільною та придатною до покривної функції.

Утворення фіброзної тканини

Загоєння ран проходить по одному з трьох шляхів: первинним або вторинним натягом, або під струпом.

Первинне натяг - найсприятливіший спосіб загоєння. Для нього, однак, потрібні початкові сприятливі умови: рана з мінімальною мікробною контамінацією, краї рани, що щільно стикаються, відсутність некротичних тканин.

Вторинне натяг - варіант загоєння рани, протилежний описаного вище натягу. Цей тип загоєння уражає інфікованих ран.

Загоєння під струпом - загоєння, характерне для ран із великою площею, але малою глибиною. При цьому протікає процес, аналогічний загоєнню первинним натягом, але орієнтований в поздовжній площині. Крім того, ранова поверхня покривається струпом - шаром висохлої крові, тканинної рідини та детриту. Струп виконує функцію біологічної пов'язки до загоєння та епітелізації рани.

Класифікація та стадії розвитку відкритої рани

Класифікація ран велика, в основному, за рахунок великої кількості класифікованих ознак.

В основну класифікацію ран, що радикально впливає на спосіб їх ведення, включають інфіковані та неінфіковані ушкодження або, як їх називають лікарі, гнійні та чисті рани.

Також поранення класифікуються за давністю нанесення рани – «свіжі» та «несвіжі». І хоча дане формулювання більше схоже на професійний сленг, але ці типи ран не можуть бути випущені з уваги.

За способом та обстановкою нанесення рани діляться на хірургічні, випадкові, навмисні та рани воєнного часу.

За характером ранових воріт, що залежить від механізму нанесення рани:

  • вогнепальні;
  • розмозжені;
  • укушені;
  • різані;
  • забиті;
  • колоті;
  • рубані;
  • рвані;
  • скальповані;
  • розчавлені.

У класифікаціях за цією ознакою зустрічаються рани змішаного характеру (наприклад, укушено-рвані або розмозжено-рвані).

Типи ран

За широкістю виділяють рану з малою зоною пошкодження і велику рану.

За кількістю ран: одиночна та множинні рани. Ця класифікація включає додатковий критерій: множинні рани поділяються на поєднані та комбіновані.

За характером ранового каналу рани поділяються на сліпі, наскрізні, дотичні, проникні та непроникні.

За наявності ускладнень рани можуть бути ускладненими та неускладненими. Ускладнитися рани можуть загальними та місцевими процесами.

Незалежно від характеру рани, їй властива клінічна стадійність, що відбиває аналогічну послідовність патогенезу.

Безпосередньо після нанесення рани виникає первинний рефлекторний спазм судин мікроциркуляторного русла, як нейровегетативна відповідь на травму. Це короткий період з характерною відсутністю кровотечі, незважаючи на масштаб пошкодження. Після цього розвивається кровотеча.

Незалежно від характеру та інтенсивності кровотечі, організм прагне до гемостазу судинної та гуморальної ланки. Якщо гемостаз настав і стан після крововтрати стабілізований - починається репаративна фаза.

Ускладнення відкритої рани

Ускладнення ран поділяються на місцеві та загальні. І ті, й інші можуть бути ранніми та пізніми, залежно від термінів розвитку.

Місцеві ускладнення ран можуть мати інфекційний та неінфекційний характер. Інфекційні місцеві ускладнення – приєднання активного мікробного зараження рани з клінічним проявом запальної реакції.

Абсцес («гнійник»), флегмона (гнійне запалення), гангрена, що сходить, - кінцеві варіанти перебігу ускладненої рани при неадекватному лікуванні.

Інфікування рани - безперечне ускладнення, що уповільнює загоєння рани, що знижує ймовірність первинного загоєння, що приносить ризик генералізованих ускладнень і погіршує віддалений прогноз.

Місцеві ускладнення, не пов'язані з інфекцією – гематоми, сірому, некроз. Гематоми і сероми представляють скупчення рідини в тканинах - це результат кровотечі, що триває, або «пропотівання» рідкої частини крові в тканини з формуванням відмежованого скупчення.

Некроз – загибель тканин у зоні рани. Це вторинний процес, що розвивається вже у відокремленому часі після отримання рани.

Ці ускладнення, як було зазначено, неінфекційного характеру, але вони вже своєю наявністю мають ризик інфікування. Якщо гематома та сірка можуть «організуватися» і залишитися неінфікованими, то некроз завжди супроводжується інфекційним компонентом.

Як окремий вид місцевих ускладнень розглядають вторинне кровотеча, що виникла після спочатку виконаного гемостазу рани. У разі виконаного хірургічного лікування можливі ускладнення рани іншого характеру – неспроможність швів.

До неінфекційних місцевих ускладнень відносять ушкодження великих нервів, магістральних судин, сухожилля. Це призводить до необхідності розширення обсягів оперативної допомоги (і дає абсолютні показання до нього), різко зменшуючи шанси відновлення функції сегмента.

Загальні чи генералізовані ускладнення рани небезпечні порушеннями життєвих функцій організму. Загальні ускладнення ран можуть стати фатальними для пацієнта.

Вирізняють такі неінфекційні ускладнення загального характеру:

  • Геморагічний шок – декомпенсація вітальних показників організму на тлі масивної крововтрати. Це раннє загальне ускладнення, яке зустрічається найчастіше.
  • Травматичний шок - переважання больової імпульсації як ключового компонента в порушенні гемостазу. Травматичний шок включає у собі поняття потужної крововтрати, але пов'язані з обтяженням рани інший травмою чи множинними ранами.

Загальні ускладнення інфекційних причин: сепсис, клостридіальна інфекція.

Ускладнення місцеві та загальні тісно пов'язані. Генералізація ускладнень безпосередньо вказує на можливу помилку у підходах до лікування. Будь-який рановий процес може генералізуватися навіть за правильних тактичних рішеннях лікаря.

Діагностика відкритої рани

Діагностика рани у своїй більшості – візуальна. Результатів огляду достатньо, щоб встановити попередній і, як правило, повний діагноз. Порушення цілісності тканин, зяяння країв рани, кровотеча - критерії діагнозу.

Для деталізації та отримання вичерпного діагнозу необхідна ревізія рани - її дослідження хірургом, уточнення глибини, встановлення перебігу ранового каналу, його характеру. Ревізія рани побічно виявляє ознаки забрудненості рани бактеріями, з її макроскопічного забруднення. У ході ревізії рани визначаються ушкодження нервових та судинних пучків, порушення цілісності кістки, проникаючий характер ран, «кишені», затіки та травматичні відшарування тканин. Ревізія рани виконується як етап оперативного її лікування і може мати екстрений характер, якщо спостерігається профузна кровотеча. І тут пріоритетна ревізія, проведена з виконання гемостазу. Діагностична інформація під час ревізії рани доповнить діагноз післяопераційно.

Очевидність рани може «перетягувати» увагу хірурга, призводячи до діагностичних помилок та подальших недіагностованих ушкоджень, у тому числі поєднаних, або недооцінки обширності рани.

Не варто нехтувати збором скарг пацієнта, уточненням деталей про обставини отримання рани з метою моделювання механізму рани. Загальноклінічний план опитування пацієнта дозволить доповнити діагноз супутньою патологією, важливою для лікування рани.

У ряді випадків визначити пошкодження підлягають анатомічних структур дозволять клінічні тести. Оцінка обсягів рухів сегмента при пораненні в проекції сухожиль, навантажувальні тести виявляють повні або часткові ушкодження, які можуть бути візуалізовані під час ревізії.

Інструментальні методи діагностики рани спрямовані на виключення супутнього ушкодження судин, нервів, внутрішніх органів. Рентген-візуалізація виявляє рентгеноконтрастні сторонні тіла, що стане цінною інформацією для хірурга перед операцією.

Лабораторний мінімум – загальний аналіз крові, коагулограма. Вони дозволять у найкоротші терміни оцінити обсяг крововтрати та проблеми з гемостазом.

Одним із небагатьох специфічних для рани лабораторних тестів є посів ранового вмісту на зростання бактеріальної флори з визначенням чутливості до антибіотиків.

Лікування відкритої рани

Лікування ран буває загальним та місцевим, консервативним та оперативним.

Монотерапія (тільки загальне чи місцеве) рани не застосовуються, за рідкісним винятком.

Показання до консервативного лікування – поверхневі та осаджені рани, рани з адаптованими краями, відмова пацієнта від оперативного лікування, термінальний стан пацієнта або абсолютні протипоказання до виконання наркозу чи анестезії. Умовним показанням до консервативного лікування є первинне інфікування рани. І тут застосовні відстрочені шви чи консервативне ведення.

Технічно лікування рани консервативним способом полягає в регулярних перев'язках рани до загоєння з метою мінімізації ризику інфекційних ускладнень. Питання хірургічному лікуванні у разі, може бути поставлено під час динамічного спостереження.

Вакуум-терапія

Вакуум-терапія

Ефективний та сучасний спосіб консервативного лікування ран – вакуум терапія, що проводиться з використанням оклюзійних пов'язок. Негативний тиск, імпульсний і змінний режими призводять до позитивних ефектів: адекватного дренування рани, щадної стимуляції репаративних процесів, усунення витоків і відшарування шкіри.

Цей спосіб лікування підходить як для чистих, так і для інфікованих ран, не обмежуючи здатність пацієнта до пересування.

Фізіолікування

Як допоміжний метод місцевої терапії, застосовується фізіолікування – ультрафіолетове опромінення рани, гіпербарична оксигенація, вплив холодного плазмового потоку.

Хірургічні засоби лікування

Раневий процес може протікати таким чином, що показання до хірургічної активності з'являються у віддаленому періоді.

Оперативне лікування первинно показано при «свіжих» ранах з діастаз країв, при продовжується або вторинному кровотечі.

Лікування рани оперативним шляхом полягає в хірургічній обробці: ревізії, гемостазі, висічення нежиттєздатних тканин, анатомічному (пошаровому) відновленні цілісності тканин шляхом ушивання або зіставлення та утримання скобами.

При ранах з дефектами тканин застосовується первинна пластика рани з метою реконструкції сегмента та профілактики неминучих некротичних та інфекційних ускладнень.

Відновлення цілісності тканин шляхом ушивання

Загальна терапія

Загальне лікування рани виконується з дотриманням комплексних принципів: антибіотикотерапія, анальгетики, інфузійно-трансфузійна терапія (при показаннях), введення протиправцевої, протигангренозної сироватки, застосування анаболічних препаратів, полівітамінних комплексів, лікування супутньої патології організму з метою підвищення.

Відсутність хірургічного, місцевого лікування рани або його неспроможність не компенсується загальним лікуванням і, зокрема, потужною антибіотикотерапією. Санація (лікування) локального вогнища – пріоритетна. Загоєння рани без адекватної хірургічної обробки затягується на тижні та місяці.

Прогноз. Профілактика

Прогноз рани визначається її характером - очевидно, що рвана рана гоїться триваліше і гірше, ніж різана. Обширність ушкодження, супутня та поєднана патологія значно вплинуть на терміни загоєння.

Багато в чому, перебіг ранового процесу підвладний ускладненням. Ускладнення, що виникли у віддаленому періоді, можуть уповільнити добре загоєння, що добре протікало.

Прогнози залежать і від того, наскільки своєчасно виконано хірургічне оброблення рани, наскільки коректно і, знову ж таки, своєчасно призначені антибіотики. "Чим раніше, тим краще" - актуальний постулат у лікуванні рани.

Досвід лікаря хірурга, радикальність обробки рани, спосіб хірургічної допомоги та помилки у його виконанні, технічна та матеріальна база лікувального закладу – все це змінні фактори, що пояснюють умовність прогнозу.

Несприятливий прогноз несуть рани з дефектами м'яких тканин, з порушенням цілісності судин, нервів, м'язів та сухожилля, а також рани, що супроводжуються переломами.

Виходячи з перерахованого, клініцисти визначили сприятливі умови нанесення рани та її загоєння. Тільки від рани, навмисне нанесеної в операційній на фоні антибіотикопрофілактики, дотримання атравматичності та дбайливого ставлення до тканин очікується «гладкого» загоєння. Проте, навіть суворе дотримання вищенаведених умов, на жаль, не гарантує відсутності ускладнень.

На окрему увагу заслуговує прогноз ран інфікованих неспецифічною та специфічною флорою. Перша група характеризується варіабельним перебігом ранового процесу з термінами, що перевищують час загоєння неінфікованих ран. Друга група ран може нести інвалідний вплив: анаеробна агресивна флора змушує хірургів виконувати ампутації та екзартикуляції з метою врятування життя.

Отримання випадкових ран не піддається контролю. Це пояснює труднощі їхньої профілактики. Виробничий травматизм - єдина ланка, підвладна впливу профілактики. Дотримання техніки безпеки на робочих місцях значно знижує ризик поранень. В іншому, профілактика спрямована на раннє та коректне лікування рани з метою мінімізації ранових ускладнень.