Вестибулярна мігрень - симптоми та лікування

Мігрень - це спадковий, рецидивуючий, багатофакторний тип головного болю, що зачіпає близько 15% населення віком від 22 до 55 років. Як правило, перші напади починаються в дитинстві, особливо в період статевого дозрівання. Хвороба частіше зачіпає жінок, ніж чоловіків (співвідношення жінок та чоловіків – 3:1).

Вестибулярна мігрень - один із видів мігрені, який супроводжується відчуттям уявного обертання, руху навколишніх предметів або самого хворого у просторі до та під час нападу сильного болю. Неспецифічні скарги, наприклад, відчуття нудоти, слабкості, «легкості в голові» або наближення втрати свідомості можуть бути ніяк не пов'язані з вестибулярною мігренью.

Цей тип мігрені інакше називають асоційованим з мігренню запамороченням; мігренозною вестибулопатією; доброякісним рецидивним системним запамороченням або базилярною мігренью.

Зазвичай люди при слові «мігрень» уявляють напад головного болю зі нудотою, світлобоязню і звукобоязнью, але без запаморочення. Але саме запаморочення є характерною ознакою вестибулярної мігрені. 10% від усіх випадків мігрені посідає саме цей тип. Вестибулярна мігрень посідає друге місце серед причин всіх первинних запаморочень у пацієнтів, госпіталізованих до отоневрологічних клінік країн Європи та США.

Основною причиною виникнення мігрені вважається генетична схильність. Але у нападів може бути пускові чинники (тригери), індивідуальні кожному за пацієнта. Наприклад, прийом або тривала відсутність їжі, кількість сну, конфліктні ситуації, зміна часових поясів, спортивні навантаження, менструації, прийом ліків, секс.

У 2019 році були опубліковані дані про вплив бактерій ротової порожнини на виділення оксиду азоту з деяких продуктів їжі з подальшим запуском мігренозного нападу. Таким чином, загальновизнана дієта при мігрені, що полягає у виключенні певних продуктів харчування, отримала наукову основу.

Симптоми вестибулярної мігрені

Мігренозна запаморочення супроводжується особливими ознаками, які на огляді здатний оцінити лише лікар-невролог. Вперше виниклий напад мігренозного запаморочення найчастіше імітує інсульт у вертебро-базилярному басейні (мозочку), тому найімовірніше, після першого в житті нападу пацієнта оглядатиме невролог інсультного відділення.

Інсульт у мозочку проявляється запамороченням, нестійкістю при ходьбі, блюванням, нудотою, головним болем без чітких меж. Ці симптоми характерні і для нападу вестибулярної мігрені, але при вестибулярній мігрені є певні яскраві стадії нападу (докладніше у розділі 4 – Класифікація хвороби). Кожен невролог вирішує сам, на які ознаки спиратиметься у хворого у постановці свого діагнозу, тому самостійно намагатися розібратися, чи це був інсульт або напад мігрені, не рекомендується.

Вестибулярна мігрень протікає у вигляді нападів, які характеризуються раптовим виникненням помірного або вираженого запаморочення та часто супроводжуються нестійкістю та мігренозним головним болем. Мігренозна головний біль відрізняється від інших видів головного болю:

  • частіше вона одностороння, ніж двостороння;
  • пульсуюча;
  • що посилюється при русі очних яблук.

Локалізація різних видів головного болю

Такий напад триває від кількох хвилин до кількох годин, рідше – більше доби. У період нападу запаморочення можуть виникати: блювота і спонтанний ністагм - ледь помітне посмикування очей, що діагностується за допомогою неврологічного молоточка, чутлива реакція на запахи, звуки та світло.

- Запаморочення зменшується поступово, може посилюватися при змінах положення голови.

Ознаки, характерні для мігренозного запаморочення:

  • немає вираженого постійного зниження слуху чи шуму у вухах;
  • запаморочення триває від 20 хвилин до кількох годин;
  • повний регрес симптоматики навіть при частих нападах;
  • добре допомагають препарати від мігрені;
  • зберігається нормальна рухливість шиї.

Патогенез вестибулярної мігрені

Патогенез мігрені достеменно невідомий. Є чотири основні гіпотези про те, як виникає мігрень:

- судинна гіпотеза: різке звуження внутрішньочерепних судин призводить до аури або фокальним неврологічним симптомам, а за нею слідує їх розширення, що і викликає головний біль). Проте неврологи не вважають мігрень хворобою «поганих» судин, які потребують очищення крапельницями. Механізм виникнення мігрені набагато складніший;

- нейрогенна: імпульси, що надходять у стовбур головного мозку, призводять до кортикальної депресії, що повільно розповсюджується, за якою слідує розширення і запалення черепної судинної мережі);

- комбінована тригемінально-васкулярна теорія патогенезу мігрені: під час нападу мігрені порушується нормальний взаємозв'язок між трійчастим нервом та кровотоком у головному мозку.

- гіпотеза дисфункції іонних каналів та дисбаланс нейротрансмісерів у головному мозку. Всі ці фізіологічні особливості можуть передаватися генетично.

На даний момент вчені виявили безліч варіантів генів, що пов'язані з появою мігрені. Багато з яких кодують білки, які беруть участь у регуляції нейротрансмісії глутамату та правильному формуванні синаптичної пластичності. Це підтверджує найбільш переконливу гіпотезу про узагальнену гіперзбудливість нейронів та анатомічні зміни, що спостерігаються в мозку при мігрені.

Класифікація та стадії розвитку вестибулярної мігрені

У класифікації мігрені є різні види. Назва кожної їх, зазвичай, характеризує те, як проходить фаза аури. Наприклад, якщо в людини в аурі випадає зір, то офтальмоплегічний тип, якщо паралізує половину тіла, то геміплегічний тип, якщо проявляється болями в животі, то абдомінальний, якщо проявляється запамороченням вестибулярний.

У 2018 році вийшла Міжнародна класифікація головного болю третього перегляду (ICHD-3). По ній до головного болю з вестибулярним запамороченням можна віднести мігрень з мозкостволовою аурою (migraine with brainstem aura) - у класифікації згадується, що раніше хворобу з таким симптомами (зокрема з запамороченням) називали "базилярною мігренню". У МКБ-10 мігрень з аурою, куди входить також базилярна мігрень, перебуває під кодом G43.1.

Приступи мігрені часто починаються із запобіжних ознак (продроми). Їх умовно можна зарахувати до першої стадії захворювання.

До продроми мігрені відносять зміну настрою, дратівливість, депресію чи ейфорію, стомлюваність, спазми м'язів (особливо шиї), запор чи діарею, чутливість до запахів чи звуків. Середня тривалість цієї стадії - від 2-х годин до 2-х діб.

Аура при мігрені

Далі йде умовна друга стадія - аура. До аури відносять різні минущі, повністю оборотні неврологічні порушення:

  • часткова зміна поля зору через мерехтливий об'єкт;
  • випадання зору, що порушує здатність читати чи керувати автотранспортом;
  • порушення мови;
  • зниження сили у кінцівках.

Ці ознаки зустрічаються не за всіх видів мігрені і не у всіх пацієнтів. У людей з вестибулярною мігрень запаморочення найчастіше починається саме на стадії аури, в деяких випадках лише цим симптомом дана стадія аури і виражається. Триває ця фаза від кількох хвилин до 1 години.

Стадії розвитку нападу мігрені

Потім іде больова фаза. Головний біль пульсує, посилюється зі збільшенням внутрішньочерепного тиску і проявляється разом із нудотою, блюванням та ненормальною чутливістю до світла, шуму та запаху. Запаморочення як прояв аури може завершитися на початку больової фази, або продовжуватися до повного завершення нападу. Триває больова фаза від 4-х до 72-х годин.

Ускладнення вестибулярної мігрені

Будь-який тип мігрені може ускладнитися мігренозним статусом - це означає, що напад мігрені триває безперервно більше 3 діб. У такому разі необхідна невідкладна консультація невролога для вирішення питання госпіталізації.

Неврологи часто використовують термін мігренозний інсульт, але це означає лише те, що інсульт стався під час нападу мігрені. Залишається незрозумілим питання, чи сама мігрень стає його причиною, чи її наявність вказує на схильність до інсультів. На даний момент відкрито безліч генетичних захворювань, які поєднують у собі високий ризик ішемічного інсульту та мігрені, наприклад, CADASIL (артеріопатія церебральна аутосомно-домінантна з субкортикальними інфарктами та лейкоенцефалопатією), або спадкові патології згортання крові. Тому у таких людей може статися інсульт на тлі банального нападу мігрені. Причинно-наслідковий зв'язок між двома подіями продовжує вивчатися.

Деякі дослідження неодноразово вказували, що у жінок, які страждають на мігрень, може незначно підвищуватися ризик ішемічного інсульту та інфаркту. Проте проведені у 2019 році дослідження виявили лише один випадок, на який варто звернути увагу – початок мігрені після 50 років. Згодом ми отримаємо більше даних про ускладнення та ризики цього захворювання.

Якщо людина помічає збільшення частоти нападів мігрені, ауру довше 60 хвилин, нетипові прояви аури або нападу (утруднення мови, слабкість з одного боку, двоїння в очах або втрата зору на одне око), це привід екстрено звернутися до приймального спокою інсультного відділення.

До рідкісних ускладнень мігрені відноситься персистуюча (переходить в хронічну) аура без інфаркту, коли у пацієнта з мігренню та аурою симптоми аури зберігаються протягом одного тижня та більше, при цьому МРТ та КТ не виявляють інфаркту. Також зустрічаються епілептичні напади, викликані мігренозною аурою, коли у пацієнта з мігренню та аурою під час або протягом 1 години після нападу виникає епілептичний напад. У літературі іноді позначається як мігрень-епілепсія (мігралепсія).

Діагностика вестибулярної мігрені

Діагноз "вестибулярна мігрень" ставить невролог, отоневролог або отоларинголог, що спеціалізується на діагностиці та лікуванні запаморочень.

Незважаючи на те, що хвороба зустрічається часто, діагностувати вестибулярну мігрень непросто. Підтвердити цей вид мігрені навіть за допомогою найсучаснішого інструментарію неможливо, тому лікар повинен спиратися виключно на сукупність скарг, анамнез життя пацієнта, дані огляду, супутні захворювання, умови виникнення нападів та ефект від препаратів.

Щоб достовірно встановити діагноз "вестибулярна мігрень", лікарі використовують такі критерії:

  • Епізодичне відчуття нестійкості або обертальне запаморочення при поворотах голови та інші ілюзії руху.
  • Мігренозні симптоми: мігренозна головний біль, фотофобія, фонофобія або аура під час принаймні двох нападів запаморочення.
  • Інші причини запаморочення виключені за допомогою обстеження.
  • Позитивний ефект препаратів на лікування мігрені.
  • Специфічні для мігрені пускові фактори: деякі продукти, прийом гормональних контрацептивів, зміна сну та відпочинку, перевтома.

При діагностиці лікар зазвичай запитує, чи у пацієнта не було аналогічних симптомів раніше. Чи, якщо вони були, наскільки вони були інтенсивними? Достовірний діагноз можна поставити лише після кількох подібних нападів. При першому епізоді передбачуваного мігренозного запаморочення часто проводять МРТ або КТ для виключення патології задньої черепної ямки (але це не обов'язкове обстеження).

Спостереження за хворими з точно встановленим діагнозом "вестибулярна мігрень" показує, що через 8 років діагноз залишився незмінним у більшості випадків. Набагато рідше згодом у хворого знаходять інше вестибулярне захворювання. Це говорить про високу достовірність описаних діагностичних критеріїв.

Лікування вестибулярної мігрені

Лікування будь-якого типу мігрені буває двох видів та не допускає самостійного призначення ліків.

На початку нападу для його усунення використовують симптоматичне лікування з можливою комбінацією з кофеїном:

  • при легких нападах - нестероїдні протизапальні засоби, аспірин,
  • при середньо-тяжких та тяжких нападах за відсутності протипоказань (яких досить багато) використовують триптани та похідні ріжків.

Специфічними ліками під час мігренозного запаморочення є бетагістин, оскільки він гальмує нейрони вестибулярного апарату, таким чином купуючи запаморочення.

Для профілактики повторних нападів мігрені використовують рецептурні препарати, що належать до класу

  • протиепілептичних засобів (вальпроєва кислота, топіромат, габапентин);
  • бета-блокаторів (атенолол, пропраналол,метопролол);
  • блокаторів кальцієвих каналів (верапаміл);
  • антидепресантів (амітриптиліну, СІОЗСІН, СІОЗС).

Зазвичай їх призначає невролог, якщо напади мігрені часті (2-3 рази на тиждень) та знижують якість життя пацієнта, середній термін – від 2 тижнів до кількох місяців. Як бачимо, при мігрені не використовують ноотропи та антиоксиданти, поширені на території СНД.

При мігрені не використовують ноотропи та антиоксиданти, поширені на території СНД.

Вилікувати мігрень раз і назавжди не можна, але зробити напади рідкісними та короткими можливо, якщо скоригувати спосіб життя та провести медикаментозну профілактику.

Помірною ефективністю має когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), спрямована на подолання стресу, корекцію больової поведінки, навчання психологічної та м'язової релаксації.

Зв'язок пептидів та мігрені

Найперспективніші ліки, які розробляються нині - це гуманізовані моноклональні антитіла до CGRP (пептиду, пов'язаного з геном кальцитоніну). Розробка цих моноклональних антитіл спрямована як на сам CGRP, який пов'язують з появою мігрені, так і його рецептори. У недавніх дослідженнях нейтралізуючі гуманізовані моноклональні антитіла проти CGRP вводили шляхом ін'єкції для профілактики рецидиву мігрені, що показало перспективні результати. Примітно, що одна ін'єкція може запобігти чи значно зменшити напади мігрені протягом 3 місяців.

Прогноз. Профілактика

У більшості випадків мігрень має сприятливий прогноз для життя людини, але негативно впливає на якість життя і працездатність.

Пацієнтам з мігренью, особливо молодим жінкам з аурою, доктор Гретхен Тітджен, професор та завідувач кафедри неврології Толедського університету радить пройти обстеження від таких факторів ризику, як гіпертонія та гіперліпідемія. Ще одна рекомендація – підтримання здорової ваги та відмова від куріння для зниження ризику інсульту та серцевих захворювань, що також може знизити частоту мігрені.

Жінка, яка відчуває мігрень з аурою, повинна уникати використання оральних контрацептивів, що містять етинілестрадіоли, тому що вони збільшують згортання крові і привертають до утворення згустків в артеріях та венах.

Низькодозовані КОК (з вмістом етинілестрадіолу менше 35 мкг) можуть використовуватися у більшості жінок з мігрень без аури. Протипоказаннями до призначення естрогенів є наявність мігрені з аурою, порушень згортання крові, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, а також куріння. При мігрені з аурою ризик інсульту у разі застосування КОК підвищується у 8 разів. У пацієнток, які страждають на мігрень з аурою, у разі поєднання куріння та прийому КОК ризик інсульту підвищується в 34 рази.

Також часто в інструкціях до гормональних контрацептивів є опис мігрені у розділі побічних ефектів. Після початку прийому КОК необхідно ретельно стежити за частотою нападів мігрені протягом першого місяця застосування.

Для тих, хто часто страждає від мігрені, існує спеціальна дієта. Наприклад, при мігрені категорично не рекомендує використовувати:

  • сири тривалої витримки (рокфор, чеддер);
  • консервовані, солоні, мариновані, копчені, гострі продукти;
  • алкогольні напої: вермут, пиво, ель;
  • горіхи;
  • консервовані та мариновані соєві та бобові продукти, соєвий соус.

Ведення щоденника харчування допомагає виявляти пускові фактори мігрені (тригери).