Варикозне розширення вен тазу - симптоми та лікування

Варикозна хвороба таза (ВБТ) - захворювання, що характеризується розширенням яєчникових вен та внутрішньотазових венозних сплетень.

Розширення яєчникової вени

Яєчникова вена - парна судина, що несе венозну кров від яєчників. Права яєчникова вена впадає у нижню порожню вену, яка безпосередньо відкривається у праве передсердя. Кров з лівої яєчникової вени спрямовується спочатку в ліву ниркову вену, а потім у нижню порожню вену.

До внутрішньотазових венозних сплетень відносять сукупність вен різного калібру, що огортають певні органи і багаторазово з'єднуються між собою. Це гроздевидне сплетення яєчника, матково-піхвове, сечопузирне, пресакральне та прямокишкове сплетення, які також з'єднуються між собою та відводять венозну кров від відповідних органів. Кров із гроздевидного сплетення тече переважно в яєчникові вени, з інших сплетень - у внутрішні здухвинні вени, звідки через загальні здухвинні вени вона потрапляє в нижню порожнисту вену.

Венозна система тазу у жінок

Різноманітність поглядів на розвиток варикозної трансформації вен тазу обумовлює і наявність значного "розкиду" у термінології цієї хвороби. У вітчизняній літературі для позначення захворювання використовують такі назви: варикозна хвороба таза, варикозна хвороба вен малого таза, варикозне розширення вен малого таза, синдром венозного повнокров'я малого таза, варикозне розширення оваріальних вен, синдром лівої яєчникової вени, синдром переповнення. В англомовній літературі застосовують такі терміни: pelvic congestion syndrome (синдром тазового венозного повнокров'я), pelvic varicies (тазовий варикоз), pelvic venous incompetence (тазова венозна недостатність), pelvic venous disorders (тазова венозна патологія) вен),

Захворювання зустрічається у всі біологічні періоди життя жінок, і не має тенденції до зниження. ВБТ спостерігають у 6-15% жінок репродуктивного віку.

Ця патологія зазвичай асоційована з жіночою статтю, у зв'язку з чим її часто називають варикозною хворобою тазу у жінок. Проте останнім часом це поняття поширювалося і на представників чоловічої статі. В даному випадку також відбувається ураження гонадної вени, яка у чоловіків представлена ​​яєчною веною.

Розширення яєчної вени

Варикозна хвороба таза, що в англомовній літературі більш відома як pelvic congestion syndrome, є порівняно "молодою", тому що виділяти її стали недавно. Тим не менш, це дуже актуальна і самостійна форма захворювання, а свідками її проявів є не лише судинні хірурги, флебології та гінекологи, а й досить широка низка лікарів інших спеціальностей. Т. е. Пацієнтки з ВБТ лікуються у різних фахівців, які знаходять для себе щось знайоме з арсеналу скарг цієї категорії хворих.

В силу маловивченості хвороби, різноманіття та неспецифічності клінічних проявів, що ховаються за масками різних захворювань, пацієнтки з ВБТ найчастіше піддаються тривалому і не завжди адекватному спостереженню з боку урологів, проктологів, вертеброневрологів, нефрологів, гастроентерологів, хірургів, ор. При цьому тривале та безуспішне лікування симптомів, коли зусилля спрямовані не на причину захворювання, а на боротьбу з його руйнівними наслідками, приводить пацієнток у замкнене коло, залишаючи наодинці зі своїм захворюванням. Неможливість вести звичний спосіб життя, постійний больовий синдром, що веде до зниження фізичних та соціальних можливостей, конфлікти в сім'ї, пов'язані з неповноцінним статевим життям, підозрами у симуляції та перебільшенні своїх симптомів погіршують психосоматичний стан хворих жінок, підвищують тривожність та дратівливість. Зрештою все це стає причиною їхнього напрямку до психіатра чи сексопатолога, що, на жаль, лише посилює захворювання.

Причини захворювання

Варикозна хвороба тазу пов'язана з хронічним застоєм венозної крові у малому тазі. Умови виникнення цього процесу виникають і натомість різних провокуючих чинників, які з перебігом життя жінки. Чільними з них є багаторазові вагітності та пологи. Частота розвитку захворювання прямо пропорційно корелює із кількістю вагітностей. Інші фактори ризику:

  • вік (найчастіше зустрічається в активному репродуктивному віці - від 21 до 31 року);
  • несприятливі умови трудової діяльності (вимушене тривале становище сидячи або стоячи, важка фізична праця);
  • спадкова схильність: колагенози (захворювання, що характеризуються ураженням сполучної тканини, особливо волокон, що містять колаген) та ангіодисплазії (різноманітні аномалії будови артеріальних, венозних, лімфатичних судин);
  • стани та захворювання, що підвищують внутрішньочеревний тиск (хронічні хвороби дихальних шляхів, запори, заняття силовими видами спорту та ін.);
  • сексуальна дисфункція;
  • надлишкова маса тіла;
  • гормональна контрацепція.

Крім того, ризик для розвитку ВБТ представляють різні гінекологічні патології (запальні захворювання, ендометріоз , пухлини яєчників, пролапс геніталій, перегин широкої зв'язки матки внаслідок ретрофлексії матки), порушення менструального циклу та гормональний дисбаланс.

Однією з основних причин виникнення хвороби є генетична схильність, обумовлена ​​порушенням розвитку сполучної тканини, яка є основою будови венозної стінки. І тут міцність сполучної тканини знижується внаслідок зменшення у складі різних видів колагену чи порушення співвідношення з-поміж них.

Не менш важливими факторами розвитку ВБТ є різні аномалії розвитку венозної системи (венозні дисплазії), перенесені тромботичні ураження системи нижньої порожнистої вени, а також так звані венозні компресійні синдроми. До даних компресійних синдромів відносять синдром Мея - Тернера (здавлення лівої загальної клубової вени правої загальної клубової артерією) і синдром аорто-мезентеріальної компресії лівої ниркової вени - синдром Лускунчика (здавлення лівої ниркової вени в проміжку між арти зовнішнє стиск венозних судин, що перешкоджає здійсненню нормального відтоку венозної крові з малого тазу.

Синдром Мея - Тернера

Симптоми варикозного розширення вен тазу

Симптоми захворювання обумовлені переповненням органів тазу венозною кров'ю внаслідок утруднення її відтоку, що веде до застою крові у малому тазу. Найбільш яскравою і провідною ознакою захворювання є синдром хронічного тазового болю, його прояви різноманітні та неспецифічні. Пацієнтки описують свої болі як тягнучі, ниючі, тупі, пекучі. Больові відчуття концентруються в нижніх відділах живота і поширюються на нижні кінцівки, промежину і пряму кишку. Болі посилюються в другу, або так звану лютеїнову фазу менструального циклу, тобто в проміжок часу між овуляцією і початком менструальної кровотечі. Лютеїнова фаза починається з 14-15-го дня циклу і триває в середньому 13-14 днів. Больовий синдром досягає максимальної інтенсивності під час менструації.

Синдром хронічного тазового болю

Характерно посилення болю до кінця робочого дня при тривалому знаходженні в положенні стоячи та сидячи, а також при перегріванні та важких фізичних навантаженнях. Больовий синдром може загострюватися через хронічні захворювання, а також під впливом екзогенних (зовнішніх) причин у вигляді переохолодження, перевтоми, стресу. Болі зменшуються в горизонтальному положенні з піднятими нагору ногами.

Переповнення кров'ю пресакрального венозного сплетення проявляється болями в області крижів і куприка під час тривалого сидіння. Венозний застій в органах сечовиділення призводить до появи болю в поперекових і пахових областях (зазвичай больові відчуття посилюються до кінця робочого дня та/або після фізичного навантаження), а також порушення функції тазових органів у вигляді хворобливого та частого сечовипускання, нетримання сечі, відчуття неповного опору сечового міхура, помилкових позивів до спорожнення сечового міхура.

Незважаючи на провідну роль больового синдрому в клініці ВБТ, існує безболева форма цього захворювання. В даному випадку пацієнтки описують схожі, але набагато менш виражені відчуття, такі як тяжкість та дискомфорт у нижніх відділах живота.

Другим найчастішим симптомом ВБТ є наявність атипового варикозу (вульварний, проміжний та сідничний варикоз). В даному випадку спостерігають варикозне розширення вен на зовнішніх статевих органах: у промежині, у нижніх відділах живота та над лоном, у пахвинних областях, на задній поверхні стегна, сідницях. Варикозне розширення вен представлено видимими звивистими венозними судинами з мішкоподібними вузловими випинаннями внаслідок витончення венозної стінки і розширення просвіту судини.

Цей симптом є єдиною так званою патогномонічною ознакою захворювання, тобто його наявність відразу ж дозволяє запідозрити у пацієнтки ВБТ. У половини пацієнток захворювання поєднується з варикозною хворобою нижніх кінцівок та хронічним гемороєм.

Наступним і найдраматичнішим симптомом є диспареунія (болі, що виникають під час інтимної близькості). Цей симптом має певну особливість і часто зберігається протягом тривалого (до кількох днів) періоду, що призводить до порушення та остраху сексуальних відносин. Часто виникають больові відчуття та підвищена чутливість у ділянці промежини та зовнішніх статевих органів, а також набряклість зазначених областей, яка посилюється у другій половині дня.

Для цієї категорії пацієнток також характерні порушення менструального циклу у вигляді тривалих чи рясних, іноді нерегулярних кровотеч, яким передує передменструальний синдром.

Також варто відзначити погіршення психосоматичного стану хворих жінок, пов'язане з порушенням звичного способу життя.

Патогенез варикозного розширення вен тазу

Будова венозної системи жіночого малого таза через анатомічні та фізіологічні особливості, а також безперервну залежність від гормонів, спочатку схильна до варикозних змін.

Існують дві патогенетичні теорії захворювання. Перша – гормональна, друга – механічна. Обидва механізми захворювання безперервно пов'язані між собою. Основним пусковим механізмом виникнення є вагітність. Зміна гормонального фону вагітної жінки пов'язана зі збільшенням концентрації гормонів естрогену та прогестерону. Вміст прогестерону збільшується в 250 разів, що призводить до зниження тонусу венозної судини та збільшення його розтяжності. Внаслідок цього змінюються пружно-еластичні властивості стінки вени та порушується функція роботи венозних клапанів з подальшою варикозною трансформацією венозної стінки.

Механічна теорія обумовлена ​​здавленням збільшеної маткою магістральних вен заочеревинного простору (клубових вен і нижньої порожнистої вени), збільшенням внутрішньочеревного тиску, а також збільшенням загального обсягу циркулюючої крові. Все це разом призводить до підвищеного навантаження на вени таза з подальшим їх розширенням і змінами як венозної стінки, так і венозних клапанів. При порушенні правильної роботи вищезгаданих венозних структур виникає так званий рефлюкс крові, тобто зміна напряму кровотоку, коли венозна кров тече не в бік серця, а назад до органів тазу, що призводить до виникнення синдрому тазового венозного повнокров'я. Аналогічним чином діють інші чинники ризику захворювання, впливаючи на механізми розвитку захворювання у тому чи іншою мірою.

Здорова та розширена вени

Класифікація та стадії розвитку варикозного розширення вен тазу

Згідно з Російськими клінічними рекомендаціями з діагностики та лікування хронічних захворювань вен 2018 року, класифікація варикозної хвороби тазу ще не сформована остаточно, що пояснюється особливостями розташування варикозно змінених вен та клінічною картиною захворювання.

На сьогоднішній день класифікація ВБТ має такий вигляд.

За клінічними проявами:

  • синдром тазового венозного повнокров'я;
  • варикоз зовнішніх статевих органів (вульварний та проміжний варикоз).

По течії:

  • больова форма;
  • безболева форма;
  • латентна форма (асимптомна).

По поширеності ураження тазових вен:

  • ізольоване розширення тазових венозних сплетень;
  • поєднане розширення гонадних (яєчникових або яєчкових) вен та тазових венозних сплетень;
  • одностороннє або двостороннє розширення гонадних вен;
  • розширення стовбура чи приток внутрішніх здухвинних вен.

Крім того, у діагнозі необхідно відображати наявність таких очевидних морфологічних причин ВБТ, як синдроми Лускунчика та Мея – Тернера.

Ускладнення варикозного розширення вен тазу

Найбільш грізними ускладненнями ВБТ є венозні тромбоемболічні ускладнення, за яких у просвіті венозних судин утворюються тромби, тобто згустки крові, що перекривають судинний просвіт з тенденцією до об'ємного зростання вздовж судини. Основною небезпекою цього стану є перехід тромбів на основні венозні магістралі, які можуть спричинити виникнення посттромботичної хвороби з ураженням клубових та ниркових вен, нижньої порожнистої вени. Найдраматичнішим результатом даних подій є відрив нефіксованої частини тромбу з розвитком тромбоемболії легеневої артерії , яка є однією з основних причин інвалідизації та смертності.

Відрив частини тромбу

При ураженні вен промежини та статевих губ визначаються почервоніння та болючі ущільнення у проекції розширених вен.

При тромбозі яєчникових вен та тазових венозних сплетень визначаються інтенсивні ниючі болі в животі та малому тазі, що супроводжуються підйомом температури. На щастя, часом нерозповсюджений тромбоз венозних сплетень може протікати безсимптомно.

Перехід тромботичного процесу на глибокі вени може супроводжуватися набряком і болями нижніх кінцівок, що розпирають, порушенням ниркової функції.

До ускладнень ВБТ також відносять безпліддя, що настає через порушення функції репродуктивних органів та зміни гормонального фону.

Діагностика варикозного розширення вен тазу

Діагностичний алгоритм обстеження пацієнток складається із трьох етапів за принципом від простого до складного.

На першому етапі  всі пацієнтки з підозрою на варикозну хворобу тазу повинні пройти обстеження у гінеколога, після чого необхідно проведення стандартного ультразвукового дослідження органів малого тазу з метою виявити гінекологічну патологію та виключити інші причини синдрому хронічного тазового болю. За показаннями перший етап обстеження доповнюється урологічним та проктологічним оглядом.

На другому етапі використовуються спеціальні ультразвукові методи для виявлення ознак порушення кровотоку у венах тазу, яєчникових, клубових та ниркових венах. При цьому виявляється джерело венозного рефлюксу, що провокує розвиток варикозного розширення вен малого тазу. Головним патогенетичним фактором служить клапанна недостатність яєчникових вен, що веде до патологічного зворотного струму крові у венозних сплетеннях малого тазу.

Основним методом діагностики, що дозволяє попередньо встановити діагноз ВБТ, є ультразвукове дослідження вен малого тазу. Це безпечне та досить інформативне дослідження, що дозволяє визначити подальшу тактику діагностики та лікування. Зазвичай застосовують поєднання трансабдомінального (через передню черевну стінку) та трансвагінального (через піхву) ангіосканування. Трансабдомінально проглядаються яєчникові, клубові, нижню порожнину та ниркові вени для визначення їх діаметрів, венозних рефлюксів, ураження тромботичними процесами та виключення компресійних синдромів.

Ультразвукове дослідження малого тазу

Трансвагінально досліджують вени параметрія (частини клітковини малого таза, що оточує матку), гроноподібних сплетень та аркуатних в ен (він м'язової стінки матки). Варі кізно змінені вени є звивистими, нерівномірно розширеними конгломератами різного діаметра.

Варикозно змінені вени у малому тазі

Виявлення у процесі ультразвукового дослідження будь-яких відхилень від нормальних показників потребує проведення третього діагностичного етапу із застосуванням високоточних променевих методів діагностики. До останніх відносять мультиспіральну комп'ютерну, магнітно-резонансну та рентгеноконтрастну флебографію, радіонуклідну сцинтиграфію. Ці дослідження є найбільш об'єктивними методами виявлення патології вен тазу. З їхньою допомогою можна отримати детальну картину патологічно змінених судин у тривимірному зображенні, визначити анатомічні взаємини, виявити іншу (не судинну) патологію органів малого тазу.

У деяких випадках для уточнення діагнозу проводиться низка інших специфічних досліджень. Для виключення зовнішнього ендометріозу та спайкового процесу в порожнині малого тазу виконується діагностична лапароскопія з дослідженням органів черевної порожнини та малого тазу шляхом введення ендоскопу через прокол черевної стінки. При підозрі на компресійні синдроми доцільним є вимірювання різниці венозного тиску в судинних сегментах, розташованих до стисненої ділянки вени і після нього. З тією ж метою застосовується внутрішньосудинне ультразвукове дослідження, що дозволяє виявити значну компресію вени.

Безумовно, при виявленні під час будь-якого діагностичного етапу будь-якої супутньої патології необхідна консультація лікаря відповідної спеціальності.

Лікування варикозного розширення вен тазу

Лікування ВБТ вимагає глибокого розуміння патофізіологічних процесів, що протікають при даному захворюванні, і повинно проводитись у спеціалізованих установах, які мають позитивний досвід лікування цієї категорії хворих.

Першим етапом доцільно проведення консервативного лікування , яке у більшості випадків знижує вираженість клінічних проявів захворювання, підвищує фізичну та соціальну активність, нормалізує психологічний стан жінки, що загалом покращує якість її життя.

Воно спрямоване на максимальне усунення факторів ризику, нормалізацію венозного відтоку, купірування запальних реакцій і включає корекцію способу життя, компресійну і медикаментозну терапію.

Пацієнткам необхідно нормалізувати умови праці та відпочинку за винятком важких фізичних навантажень та тривалого перебування у вертикальному положенні. Рекомендована корекція надмірної ваги, зміна характеру харчування за рахунок збільшення клітковини та біофлавоноїдів у вигляді овочів та фруктів, рослинних олій, бажано виключити жирну та гостру їжу, спиртні напої. Корекція маси тіла призводить до зниження внутрішньочеревного тиску та зменшення навантаження на венозну систему.

Слід відмовитися від куріння та прийому гормональних контрацептивів, тому що вони містять у своєму складі естрогени та прогестерон. Як було зазначено, збільшення цих гормонів знижує тонус венозних судин і погіршує їх еластичні властивості. Рекомендується виконання висхідного контрастного душу на область промежини, дихальної гімнастики (повільні глибокі вдих і видих з включенням м'язів передньої черевної стінки) , водних процедур та комплексу різних розвантажувальних вправ, які називаються венозною гімнастикою:

  • Вправа "березка" - стійка на плечах з витягнутими нагору прямими ногами, руки при цьому підтримують тіло в області тазу або попереку.

Вправа "берізка"

  • Вправа "велосипед" - з положення лежачи покласти руки за голову підняти коліна до грудей і підняти лопатки від підлоги, потім одночасно повернути тулуб вліво, правий лікоть піднести до лівого коліна і випрямити праву ногу, після цього поміняти сторони.

Вправа "велосипед"

  • Вправа "ножиці" - з положення лежачи відірвати ноги від підлоги на 10-20 см, долоні помістити під сідниці, робити махи ногами: ліва нога повинна рухатися праворуч, одночасно з нею права нога - вліво; потім рух повторити навпаки, імітуючи рух ножиць.

Вправа "ножиці"

Необхідним компонентом лікування є носіння еластичного трикотажу: колготок чи шорт II компресійного класу. Вони покращують відтік крові з вен нижніх кінцівок, венозних сплетень промежини та сідниць. Компресійний ефект може бути посилений за рахунок застосування спеціальних латексних подушечок, що накладаються на область тазових ямок та зон проекцій уст великих підшкірних вен.

Для нормалізації венозного тонусу, поліпшення кровотоку в малому тазі, зниження інтенсивності застійного больового синдрому використовують флеботонічні препарати, насамперед мікронізованої фракції діосміну (надає венотонізуючу дію). При вираженому больовому синдромі доцільний прийом нестероїдних протизапальних препаратів.

За відсутності позитивного ефекту від консервативних заходів виникає потреба у застосуванні оперативних втручань. Хірургічне лікування показано пацієнткам з клінічними ознаками тазового венозного повнокров'я, розширенням яєчникових вен та тазових венозних сплетень з патологічним рефлюксом крові за ними, наявністю компресійних синдромів, які верифіковані результатами інструментальних досліджень.

Особливість варикозної хвороби таза полягає в тому, що її хірургічне лікування залежить від форми та характеру перебігу захворювання та включає арсенал різних за своєю суттю оперативних втручань.

Сучасні хірургічні методи можна розділити на 4 види оперативних втручань: склерозуючі, резекційні, ендоваскулярні та шунтуючі.

Ліквідація варикозно розширених вен статевих органів та промежини проводиться шляхом склеротерапії (у просвіт вени вводиться спеціальний лікувальний засіб, що викликає її склеювання) або операції мініфлебектомії, що полягає в хірургічному видаленні цих змінених вен.

Склеротерапія

При ізольованому ураженні яєчникових вен, коли вони не забезпечують відтікання венозної крові з тазових органів, оперативне лікування спрямоване на блокування кровотоку по цих судинах. З цією метою проводять резекційні операції у вигляді видалення вени відкритим (резекція яєчникової вени) або ендоскопічним способом або ендоваскулярні втручання, до яких відносять закриття просвіту вени введенням спеціальних мікроспіралей (рентгенендоваскулярна оклюзія) або препарату, що склерозує.

Наявність вираженого рефлюксу по яєчниковій вені при синдромі аорто-мезентеріальної компресії ниркової вени потребує іншого втручання. В даному випадку яєчникова вена є судиною, що відводить кров від лівої нирки, тому що ниркова вена через значне звуження не може виконувати цю функцію. Видалення яєчникової вени у цій ситуації призводить до посилення патологічного стану, що пов'язане із утрудненням венозного відтоку від лівої нирки. Подібний варіант вимагає проведення операції гонадного шунтування, коли яєчникова вена відсікається від гроздевидного сплетення, що огортає яєчник, і вшивається в здухвинну вену, або операції транспозиції лівої ниркової вени. В останньому випадку вена відсікається від місця впадання в нижню порожнисту вену, виводиться з аорто-мезентеріального пінцету з формуванням її гирла в іншій ділянці нижньої порожнистої вени.

При ураженні клубових вен, у тому числі і при синдромі Мея-Тернера, застосовують ендоваскулярне лікування у вигляді стентування клубових вен.

Стентування клубових вен

Прогноз. Профілактика

Природний перебіг захворювання за відсутності спеціалізованого лікування веде до збільшення клінічної симптоматики з погіршенням якості життя хворих.

Лікувальні заходи, будь то консервативне ведення пацієнток або будь-який з оперативних методів лікування, застосований строго за показаннями на основі ретельного діагностичного дослідження, призводить до повного лікування пацієнток або значного поліпшення їх клінічного стану. Ефективність проведеного лікування перевіряється шляхом оцінки клінічних проявів та результатів інструментальних досліджень, що підтверджують позитивну динаміку перебігу захворювання. Відновлення симптомів ВБТ спостерігають у 10-23% випадків.

Профілактика варикозної хвороби тазу більшою мірою зводиться до усунення факторів ризику захворювання та корекції способу життя, що докладно описано у розділі про консервативне лікування даної патології.