Варикоцеле - симптоми та лікування

Варикоцеле є варикозним розширенням вен у мошонці, за якими кров повинна відтікати від яєчка. У 96% випадків цей процес спостерігається у лівій половині мошонки, значно рідше – з обох боків, і дуже рідко – у правій половині. Зміни вен яєчка аналогічні тим, що відбувається при варикозному розширенні вен на ногах - вени збільшуються в діаметрі, набувають характерної звивистості.

Варикоцеле – дуже поширений стан, спостерігається у 11,7% дорослих чоловіків. Причини у розвиток варикоцеле закладаються від народження, але утворюється воно у підлітковому віці, у цей період яєчка збільшуються у вигляді і починають активно функціонувати.

Причина варикоцеле полягає у вроджених особливостях будови судинної системи організму, що призводять до високого тиску у венозних судинах, що збирають кров від яєчка. Саме тому варикоцеле частіше виникає ліворуч, тому що вена лівого яєчка впадає у ліву ниркову вену під прямим кутом, сприяючи створенню несприятливих умов для відтоку венозної крові від яєчка. Відень правого яєчка впадає під гострим кутом у нижню порожню вену, що значно рідше порушує струм венозної крові.

Кровопостачання сечостатевої системи

Найчастіше (76% випадків) підвищується тиск у лівій нирковій вені, оскільки вона стискається між аортою та артерією, що відходить від аорти до кишечника. Цей стан називається аорто-мезентеріальний пінцет. Ця аномалія часто спостерігається у високих і худих чоловіків, що пояснює частішу наявність у них варикоцеле.

Аорто-мезентеріальний пінцет

Значно рідше (у 17% випадків) варикоцеле виникає, коли підвищується тиск у лівій загальній здухвинній вені внаслідок її здавлення між правою загальною здухвинною артерією та хребтом. Цей стан називається синдром Мейя-Тернера.

Ще одна причина виникнення варикоцеле – вроджена слабкість судинної стінки, навіть коли відсутня високий тиск у великих венозних судинах, відбувається прогресуюче порушення венозного відтоку від яєчка. Тоді варикоцеле часто поєднується з іншими захворюваннями вен: варикозна хвороба ніг, геморой.

Зрідка варикоцеле буває вторинним, тобто. виникає над пубертатному, а більш зрілому віці (частіше після 40 років). В цьому випадку потрібно виключати пухлинні захворювання нирки, які можуть супроводжуватися формуванням пухлинного тромбу, що порушує відтік венозної крові в нирковій або нижній порожній вені і за рахунок цього призводять до формування варикоцеле. У 9% випадків спостерігається поєднання цих двох механізмів формування варикоцеле.

Певну роль виникнення даних судинних аномалій грає спадковість. Варикоцеле у батька підвищує ймовірність наявності цього захворювання у сина у 4-8 разів.

Симптоми варикоцеле

Як правило, варикоцеле протікає безсимптомно та виявляється випадково при обстеженні у уролога.

Больові відчуття у мошонці спостерігаються у 2-11% чоловіків із варикоцеле.

Біль при варикоцелі може мати різну інтенсивність: від легкого дискомфорту до сильного болю. Характерно, що біль виникає або посилюється на тлі фізичного навантаження, особливо тривалого. Це пов'язано з додатковим зворотним скиданням венозної крові до вен мошонки при підвищенні тиску в черевній порожнині. Як правило, біль знижується і проходить, якщо пацієнт набуває горизонтального положення.

При варикоцелі розміри мошонки можуть збільшуватись, захворювання може призводити до деформації її контуру, що може стати суттєвим косметичним дефектом для молодих чоловіків.

Патогенез варикоцеле

Збільшення опору венозному відтоку призводить до того, що яєчні вени розширюються, руйнується клапанний апарат і відбувається зворотний струм венозної крові за ними. У цій ситуації судинна система яєчка та насіннєвого канатика переповнюється венозною кров'ю, призводячи до зниження артеріального припливу до яєчка та порушення його кровопостачання. При значному порушенні кровотоку яєчко зменшується у розмірах (гіпотрофія), менш значні зміни порушують його функцію: спочатку це порушення продукції сперматозоїдів, а потім знижується вироблення статевих гормонів.

Важливим моментом є те, що на тлі скупчення мошонки теплої венозної крові відбувається підвищення її температури. Загальновідомо, що яєчка у чоловіків невипадково винесені назовні, це необхідно для адекватного перебігу сперматогенезу. Мошонка у разі виконує функцію термостата, наближаючи і віддаляючи яєчка від тіла, вона підтримує їх температуру оптимальному рівні 34-35℃. Численними дослідженнями з використанням теплометрії було доведено, що температура мошонки на тлі варикоцеле піднімається до 36-37℃, що негативно позначається на сперматогенезі.

Багато пацієнтів запитують, чому при варикоцелі, виявленому з одного боку (переважно зліва), страждають обидва яйця. Це пояснюється тим, що через варикоцеле відбувається підвищення температури всієї мошонки, при цьому порушується сперматогенез у сусідньому яєчку.

Ще один механізм негативного впливу варикоцеле на яєчка пов'язаний зі скиданням у яйце великої кількості гормонів надниркових залоз, концентрація яких у нирковій вені велика за рахунок впадання в неї надниркових вен. Гормони надниркових залоз мають негативний вплив на сперматогенез, а їх висока концентрація у венах яєчка при варикоцелі була доведена в ряді досліджень.

Класифікація та стадії розвитку варикоцеле

Сьогодні використовується класифікація Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я, запропонована в 1997 р. і включає 4 ступені:

  • III ступінь – розширені венозні сплетення випинаються крізь шкіру мошонки і легко промацуються;
  • II ступінь – розширені вени у мошонці не видно, але легко промацуються;
  • I ступінь – розширені вени не видно і не промацуються, за винятком їх розширення при ман`врі Вальсальви (проба з натужуванням, що призводить до підвищення тиску всередині черевної порожнини та скидання венозної крові в мошонку);
  • Субклінічний ступінь – немає ознак варикоцеле під час огляду, але воно виявляється при ультразвуковому дослідженні у допплерівському режимі.

Крім цього, варикоцеле поділяють на три гемодинамічні типи, згідно з розглянутими раніше причинами:

  • Реносперматичний тип - відзначається зворотний струм венозної крові з ниркової вени до вен яєчка;
  • Ілеосперматичний тип - є зворотний струм венозної крові з клубових судин у вени яєчка;
  • Змішаний тип (комбінація реносперматичного та ілеосперматичного типу варикоцеле).

Типи варикоцеле

Ускладнення варикоцеле

Можливі ускладнення варикоцеле включають:

Під безпліддям розуміють відсутність вагітності протягом більше 1 року у пари, що регулярно живе статевим життям без використання засобів контрацепції. Безпліддя - найчастіший патологічний стан, що спостерігається у чоловіків з варикоцеле, а в структурі причин чоловічої безплідності варикоцеле знаходиться на першому місці.

Найбільшу інформацію про рівень впливу варикоцеле на здатність до зачаття дає дослідження сперми (спермограма). Зміни спермограми при варикоцелі варіюють у широких межах: від повної відсутності сперматозоїдів (азооспермія), що спостерігається у поодиноких випадках, до помірних порушень рухливості сперматозоїдів (астенозооспермії). Крім цього, варикоцеле може бути причиною позитивного MAR-тесту (тест на імунну безплідність). Численні дослідження продемонстрували, що лікування варикоцеле призводить до значного збільшення шансів на зачаття, що підтверджує роль варикоцеле у виникненні безпліддя.

Про гіпотрофію яєчка говорять у випадках, коли яєчко зменшено обсягом більш ніж 10% проти протилежним. Дані про частоту цього стану у чоловіків з варикоцеле варіюють у широких межах від 10 до 77%. Причиною гіпотрофії є ​​порушення кровопостачання яєчка на тлі варикоцеле. У більшості, хоч і не у всіх випадках, лікування варикоцеле призводить до відновлення нормального обсягу яєчка.

Чоловічий гіпогонадизм є зниженням рівня чоловічих статевих гормонів, насамперед тестостерону, до рівня нижче нормальних значень. Симптоми цього стану дуже різноманітні. І це сексуальні розлади як порушень ерекції, втрати сексуального бажання, і психоемоційні зміни як зниження працездатності, концентрації, і навіть зменшення кількості м'язової маси, збільшення кількості жирової тканини та інших.

У нормі у чоловіків тестостерон починає знижуватись приблизно з 30 років по 1-2% на рік. За наявності варикоцеле, як було показано у низці досліджень, цей процес може протікати значно швидше, і, загалом, чоловіки з варикоцеле мають нижчий рівень тестостерону по відношенню до здорових чоловіків. Причина цього стану, з великою ймовірністю, також пов'язана з порушенням кровопостачання в яєчку в результаті варикоцеле, що призводить до зниження активності ферментів, що беруть участь у синтезі тестостерону, і зменшує його концентрацію. Лікування варикоцеле дозволяє сподіватися підвищення концентрації тестостерону у крові.

Діагностика варикоцеле

Постановка діагнозу варикоцеле проводиться на підставі огляду пацієнта, але діагноз повинен обов'язково підтверджуватись ультразвуковим дослідженням з доплерографією судин мошонки.

Ультразвукове дослідження дозволяє визначити наявність варикозних вен лозовидного сплетення мошонки та оцінити їх діаметр. Розширення вен лозового сплетення на ширину 2,5 мм або більше дозволяє поставити пацієнту діагноз варикоцеле. Крім цього, при УЗД обов'язково оцінюють стан яєчка та його розміри, щоб встановити можливість гіпотрофії.

Ультразвукове дослідження слід доповнювати доплерографією. Цей режим дозволяє оцінити напрямок струму крові за венами. У нормі кров по венам повинна відтікати від яєчка, якщо має місце зворотний струм крові до яєчка в спокої або під час проби Вальсальви, можна констатувати наявність у пацієнта варикоцеле.

Лікування варикоцеле

Лікування варикоцеле лише оперативне, жодні інші методи лікування, включаючи корекцію способу життя та прийом лікарських препаратів, не є ефективними.

Хірургічне лікування варикоцеле показано за наявності:

  • біль у мошонці;
  • гіпотрофії яєчка;
  • чоловічої безплідності.

За всю історію лікування варикоцеле було запропоновано понад 300 різноманітних оперативних посібників.

Сьогодні використовуються чотири види операцій:

  • операція Іванісевича;
  • лапароскопічна венектомія;
  • рентгенендоваскулярна оклюзія яєчкової вени.
  • мікрохірургічна субінгвінальна варикоцелектомія

Всі методи лікування спрямовані на блокування зворотного струму венозної крові за рахунок максимально ефективного перетину яєчкових вен на різних рівнях.

Операція Іванісевича - найпростіший і найменш ефективний спосіб лікування варикоцеле. Виконується розріз у здухвинній ділянці ліворуч, у заочеревинному просторі знаходиться яєчкова вена, представлена ​​одним або двома-трьома стовбурами, перев'язується та перетинається. Переваги операції - у простоті виконання; недоліки - висока травматичність, поганий косметичний результат (розріз 5-7 см) і дуже велика частота ускладнень, наприклад, рецидив варикоцеле (повторне виникнення варикоцеле) - 29% і гідроцеле (водянка, скупчення великої кількості рідини між оболонками мошонки, що збільшує її об'єм і що потребує оперативного лікування) - 5-10%.

Лапароскопічна венектомія відрізняється від операції Іванісевіч тим, що для доступу до яєчної вені використовується ендоскопічна техніка. На передній поверхні живота робляться невеликі розрізи (3 по 1,5 см), через які в черевну порожнину вводиться камера та ендоскопічні інструменти, за допомогою яких знаходиться, виділяється, кліпується та перетинається яєчкова вена. До переваг даної методики слід віднести найкращий стосовно операції Іванісевича косметичний ефект. До недоліків – досить високий ризик розвитку рецидиву (7%) та гідроцілі (5,8%), а також можливість розвитку важких ускладнень, пов'язаних із проникненням у черевну порожнину (травма кишечника, великих судин та нервів, легенева емболія, перитоніт, післяопераційний біль у правому плечі (через діафрагмальне розтягування під час пневмоперитонеуму).

Ендоваскулярна емболізація яєчної вени - операція, що виконується не урологами, а судинними хірургами. Під місцевою анестезією виконується невеликий розріз на стегні, здійснюється доступ до венозної системи. Після чого у вену вводиться катетер і проводиться спочатку в ниркову, а потім в яєчну вену. На всьому протязі яєчкової вени розставляються перешкоди току даху крові у вигляді спіралей. Переваги даної методики полягають у малій травматичності, виконанні процедури під місцевою анестезією та відсутності ризику такого ускладнення, як гідроцілі. Справа в тому, що причиною гідроцілі є випадкова перев'язка лімфатичних судин, якими рухається міжтканинна рідина. Дана операція виконується з просвіту вени, що унеможливлює пошкодження лімфатичних судин і, відповідно, розвиток гідроцілі. До недоліків слід віднести променеве навантаження (операція виконується під рентгенологічним контролем), більшу частоту невдалих інтервенцій – 9-27%, тобто. ситуацій, коли хірургу через анатомічні особливості не вдається дійти до яєчної вени, високу частоту рецидивів - 10% та інших ускладнень - 11% (гематоми, перфорації, кровотечі). Сьогодні ця методика не використовується як метод первинного лікування варикоцеле, вона може застосовуватися при рецидиві, коли інші операції не дали результату.

Ендоваскулярна оклюзія яєчкової вени

Мікрохірургічна субінгвінальна варикоцелектомія (операція Мармара) - "золотий стандарт" хірургічного лікування варикоцеле. При даній методиці розріз 2-2,5 див виробляється лише на рівні трохи вище підстави статевого члена. Здійснюється доступ до насіннєвого канатика, який виділяється з навколишніх тканин та виводиться в рану. Далі під оптичним збільшенням розкривається насіннєвий канатник і поділяються його судини, при цьому вени перев'язуються, а артерія та лімфатичні судини мають бути збережені.

Операція Мармара

До переваг методики відноситься мала травматичність, хороший косметичний результат, низька ймовірність рецидиву – 1% та гідроцеле – 0,4%. До недоліків - складність виконання, що потребує тривалого навчання, та залежність результату від досвіду хірурга (потрібно виконувати не менше 100 таких операцій на рік для забезпечення оптимального результату), а також порушення артеріального кровопостачання яєчка у разі пошкодження яєчкової артерії, що спостерігається вкрай рідко (менше) 0,01% випадків).

Прогноз. Профілактика

Більшість лікарів дотримуються думки, згідно з якою варикоцеле є прогресуючим захворюванням, що поступово все більш значуще порушує функціонування яєчок. Цим, зокрема, можна пояснити високу частоту вторинної безплідності у чоловіків із варикцоцеле. У такому випадку чоловік з варикоцеле досягає вагітності у партнерки в молодому віці (до 25 років), а в подальшому, коли пара планує другу дитину, виникають труднощі, що, ймовірно, пов'язане з прогресуючим порушенням сперматогенезу на тлі варикоцеле. У пізнішому віці, після 40 років, варикоцеле поширює свій вплив на продукцію яєчком чоловічих статевих гормонів - функцію набагато менш чутливу до негативних факторів, ніж сперматогенез. Це може спричинити зниження рівня тестостерону в крові.

Варикоцеле, в переважній більшості випадків, - стан, визначений від народження, тому ми не маємо ефективних методів його профілактики. А єдиний метод запобігання прогресу захворювання - це його хірургічне усунення.