Вагінальний кандидоз (молочниця) - симптоми та лікування

Вагінальний кандидоз (кандидозний вагініт) - ураження слизової оболонки піхви дріжджоподібними грибами роду Candida. У побуті цю хворобу називають молочницею.

Короткий зміст статті - у відео:

Candida – це умовно-патогенні мікроорганізми, факультативні анаероби (організми, здатні жити як у присутності кисню, так і без нього). Вони мають тропізм - напрямок зростання на клітини багаті на глікоген, зокрема клітини слизової оболонки піхви. Найпоширеніший вид збудника, який зустрічається в 70-90% випадків - Candida albicans.

Вагинальный кандидоз

В останні роки зростає захворюваність на кандидоз, викликаний іншими представниками роду Candida. Найчастіше виявляються:

  • С. glabrata (15%);
  • C. dubliniensis (6%);
  • C. tropicalis (3-5%);
  • C. parapsilosis (3%);
  • C. krucei (1-3%).

Поширення нових видів мікроорганізмів пов'язане насамперед із безконтрольним самолікуванням пацієнток, що призводить до зростаючої стійкості грибів до препаратів.

Частота кандидозного вагініту серед інфекційних захворювань піхви та вульви становить 30-45%. Патологія посідає друге місце серед усіх інфекційних захворювань піхви і є дуже поширеним приводом для звернення жінок за медичною допомогою. За даними JS Bingham (1999):

  • до 25 років близько 50% жінок репродуктивного віку стикалися з хоча б одним діагностованим лікарем епізодом вагінального кандидозу;
  • на початок періоду менопаузи - близько 75%.

Кандидозний вагініт рідко спостерігається у постменопаузі, за винятком тих пацієнток, які отримують гормональну замісну терапію.

Спричиняють фактори захворювання:

  • Механічні – носіння синтетичної білизни, перший статевий контакт, травматичне пошкодження тканин піхви, тривале застосування внутрішньоматкової спіралі.
  • Фізіологічні – вагітність, менструація.
  • Ендокринні - гіпотиреоз , цукровий діабет.
  • Імунодефіцитні стани.
  • Ятрогенні (прийом антибіотиків, кортикостероїдів, імуносупресорів, променева терапія, хіміотерапія, онкологічні захворювання, оральні контрацептиви).
  • Інші (авітаміноз, алергічні захворювання, хронічні патології геніталій та шлунково-кишкового тракту).

Захворювання, як правило, не передається статевим шляхом, але встановлено, що воно пов'язане з характером статевих контактів: анально-вагінальним та орогенітальним. Також не виключається ймовірність розвитку кандидозного баланопоститу у статевих партнерів пацієнток із вагінальним кандидозом.

Симптоми вагінального кандидозу

Основні симптоми при вагінальному кандидозі:

  • печіння та свербіння в області піхви та вульви;
  • сировидні виділення з піхви;
  • розлади сечовипускання;
  • біль при статевому акті

Творожистые выделения

Сверблячка може посилюватися після водних процедур, статевого акту, вночі під час сну та в період менструації.

У цілому нині симптоми вагінального кандидозу наростають перед менструацією. При вагітності прояв хвороби також посилюється, це пов'язано зі зниженням імунітету вагітних жінок.

Об'єктивні ознаки вагінального кандидозу:

  • набряк та гіпермія слизової оболонки піхви та зовнішніх статевих органів;
  • білі або зеленувато-білі накладення на стінках піхви;
  • почервоніння слизової оболонки піхви.

При ускладненому кандидозі на шкірі зовнішніх статевих органів з'являються везикули - бульбашки, що височіють над рівнем шкіри або слизової оболонки і заповнені прозорим або каламутним вмістом, які можуть розкриватися і утворювати ерозії. При вагінальному кандидозі також можуть спостерігатися тріщини слизової оболонки вульви, задньої спайки та періанальної області.

Патогенез вагінального кандидозу

Гриби роду Candida відносяться до умовно-патогенної мікрофлори, яка присутня як у навколишньому середовищі, так і на поверхні шкірних покровів та слизових оболонках здорової людини (у порожнині рота, кишечнику, піхву). При зниженні захисних сил організму можливе підвищення адгезивних властивостей (здатності прилипати) грибів із прикріпленням їх до клітин епітелію піхви, колонізацією слизової оболонки та розвитком запальної реакції.

Вагінальний кандидоз часто торкається лише поверхневих шарів епітелію піхви без проникнення збудника в більш глибокі шари слизової оболонки. Однак у поодиноких випадках епітеліальний бар'єр долається і відбувається інвазія в тканину, що підлягає, з подальшою  гематогенною дисемінацією (поширенням збудника інфекції з первинного вогнища захворювання по всьому органу або організму за допомогою кровотоку).

Основні етапи патогенезу:

  • Адгезія (прилипання) грибів на слизовій оболонці та колонізація.
  • Інвазія (проникнення) до епітелію.
  • Подолання епітеліального бар'єру.
  • Проникнення у сполучну тканину.
  • Подолання захисних механізмів тканини.
  • Попадання до судин.
  • Гематогенна дисемінація.

При вагинальном кандидозе воспаление происходит в верхних слоях эпителия влагалища. Причина состоит в том, что поддерживается динамическое равновесие между грибом, который не может проникнуть в более глубокие слои, и организмом, который сдерживает его распространение. Соответственно инфекция может долго развиваться в одном месте, проявляясь творожистыми выделениями из влагалища. Обострение заболевания происходит при сдвиге равновесия между развитием грибов и защитными силами организма.

Классификация и стадии развития вагинального кандидоза

Согласно национальным клиническим рекомендациям , выделяют две формы вагинального кандидоза:

  • острую - до трёх обострений в год;
  • хроническую (рецидивирующую) - не менее четырёх обострений в год.

По классификации, предложенной D.A. Eschenbach, вагинальный кандидоз подразделяют на два типа:

  • неосложнённый;
  • осложнённый.

У женщин различают три формы заболевания:

У мужчин выделяют:

  • баланит (воспаление головки полового члена);
  • баланопостит (воспаление крайней плоти и головки полового члена);
  • уретрит (воспаление мочеиспускательного канала).

Для острой формы вагинального кандидоза характерны выраженные симптомы: обильные выделения из влагалища, жжение и зуд во влагалище и наружных половых органах. На фоне таких симптомов нередко снижается трудоспособность пациентки и развиваются неврозы. Острая форма вагинального кандидоза встречается наиболее часто и формируется в результате увеличения количества грибов рода Candida во влагалище на фоне снижения иммунитета пациентки.

Рецидивирующий вагинальный кандидоз - встречается у 10-15 % женщин репродуктивного возраста и проявляется четырьмя и более обострениями за год.

Неосложнённая форма заболевания предполагает впервые выявленный или возникающий менее четырёх раз в год вагинальный кандидоз с умеренными проявлениями вагинита у пациенток без сопутствующих факторов риска (сахарный диабет, приём глюкокортикоидов, цитостатиков и др.).

При осложнённом вагинальном кандидозе наблюдаются яркие объективные симптомы: покраснение, отёк, образование язв, трещин слизистых оболочек и кожи перианальной области. Также характерны рецидивы четыре и более раз в год. Заболевание часто возникает на фоне сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, терапии глюкокортикоидами и цитостатиками. Возбудителем заболевания в данном случае являются как C. albicans, так и другие грибы рода Candida.

Осложнения вагинального кандидоза

К осложнениям вагинального кандидоза у женщин относятся:

  • стеноз влагалища;
  • воспалительные патологии органов малого таза - сальпингит, оофорит и другие;
  • заболевания мочевыделительной системы - цистит, уретрит.

Стеноз влагалища развивается при воспалении стенок влагалища. При этом просвет влагалища сужается, а стенки влагалища становятся плохо растяжимы. Пациентки испытывают боль при половом акте.

Сальпингит - инфекционно-воспалительное заболевание фаллопиевой (маточной) трубы. Возникает при переходе инфекции восходящим путем из влагалища, не исключен также и гематогенный путь передачи. Сальпингит чаще всего протекает в сочетании с оофоритом - воспалением яичника. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним. Пациентки испытывают боль в области придатков, внизу живота слева или справа, повышается температура тела, возникает общее недомогание, слабость, а иногда и тошнота со рвотой. При несвоевременном лечении данного осложнения высок риск бесплодия, наступления внематочной беременности, возникновения спаечного процесса, приводящего к оперативному вмешательству, инфицированию органов брюшины и малого таза. Сальпингит особенно опасен в случаях, когда с кандидозом сочетаются другие инфекции.

Сальпингит (воспалённая маточная труба)

Уретрит - воспаление слизистой мочеиспускательного канала. Проявляется болезненным мочеиспусканием, чувством жжения в области уретры, выделением с мочой крови или гноя, дискомфортом при соприкосновении с бельём, слипанием краёв уретры, покраснением области вокруг мочеиспускательного канала.

Уретрит

Цистит - воспаление мочевого пузыря. Патология возникает при попадании возбудителя восходящим путём через уретру в мочевой пузырь. Симптомы цистита схожи с симптомами уретрита, однако есть некоторые отличия: частые позывы к мочеиспусканию при небольшом количестве мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль, резь в конце мочеиспускания, помутнение мочи, повышение температуры тела, боли внизу живота.

На фоне вагинального кандидоза возрастает частота осложнений при беременности, а также увеличивается риск инфицирования плода.

Кандидоз плода может вызвать его внутриутробную гибель или приводить к преждевременным родам. После родов у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита - воспалительного процесса в тканях, выстилающих внутреннюю полость матки.

Диагностика вагинального кандидоза

Диагностика вагинального кандидоза основывается на характерных жалобах пациентки, данных анамнеза, клинических проявлениях, выявленных при гинекологическом осмотре. В зеркалах видна гиперемия, отёк слизистой, белые налёты на стенках влагалища.

Независимо от этих признаков, подтверждение диагноза должно основываться на лабораторных данных:

  • Микроскопия мазков вагинального отделяемого - позволяет выявить споры и мицелий гриба.
  • Культуральный метод - посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды. Метод определяет количество, видовую принадлежность, чувствительность к противогрибковым препаратам, а также характер и степень заселения другими микроорганизмами. Культуральный метод дополняет микроскопию.
  • Серологическая диагностика (РСК). Определяет антитела против антигенов грибов рода Candida. Такая диагностика имеет значение при генерализации процесса.
  • Молекулярно-биологические методы. Направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК Candida spp. Применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
  • Иммунофлюоресцентная диагностика (Candida Sure Test) проводится в случае рецидивирующего течения вагинального кандидоза.

К дополнительным методам диагностики относятся: изучение микробиоценоза кишечника, обследование на инфекции, передаваемые половым путём, внутривенный тест на толерантность к глюкозе.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

Лечение вагинального кандидоза

Показаниями к назначению терапии вагинального кандидоза являются жалобы пациентки, клинические проявления и лабораторное подтверждение наличия грибов рода Candida. Лечение не требуется при обнаружении грибов без каких-либо клинических проявлений (кандидозоносительство). Это правило обусловлено тем, что грибы рода Candida могут содержаться в небольшом количестве во влагалище и являются частью нормальной микрофлоры, если их количество не превышает пороговое значение 10.

Механизм действия противогрибковых препаратов - нарушение синтеза эргостерола (вещества в составе клеточных мембран грибов), что приводит к образованию дефектов в мембране микроорганизма. В зависимости от дозы антимикотики проявляют фунгистатическое (замедление роста) или фунгицидное (полное уничтожение) действие.

Существуют различные группы препаратов для лечения вагинального кандидоза:

Лечение подбирается гинекологом индивидуально для каждой пациентки, учитывая клиническую картину, форму заболевания и степень выраженности симптомов. Но важно отметить, что при лечении молочницы при беременности флуконазол противопоказан, так как он может негативно повлиять на развитие плода.

При лечении острых форм вагинального кандидоза назначают местное лечение. Препарат не всасывается в системный кровоток, а действует в области влагалища и слизистой. Примеры схем лечения:

При хроническом кандидозе наряду с местным лечением применяют системные антимикотики:

  • флуконазол 150 мг один раз внутрь;
  • итраконазол 200 мг внутрь два раза с интервалом 12 часов в течение одного дня или 200 мг в сутки в течение трёх дней.

При рецидивирующей форме заболевания (более четырёх эпизодов в год) применяют схему:

  • флуконазол 150 мг внутрь три раза с интервалом 72 часа в 1,4 и 7 день лечения.

Для купирования рецидивов препарат применяют в дозировке 150 мг один раз в неделю в течение шести месяцев.

В последние годы всё больше исследуется способность C. albicans формировать биоплёнки - вещества на поверхности колонии микроорганизмов, которые служат барьером для проникновения лекарственных средств и обеспечивают выживание. Основным полисахаридом, определяющим развитие резистентности к антибиотикам, является глюкан. Его рассматривают как одну из причин формирования резистентности к антимикотическим препаратам. Этим объясняется отсутствие эффекта при лечении у некоторых больных. Таким пациенткам можно порекомендовать препарат фентиконазол 600 мг в сутки с интервалом в три дня. Лекарство отличается от других способностью преодолевать биоплёнки, тем самым повышая эффективность лечения при резистентности к другим препаратам.

Прогноз. Профилактика

При своевременном обращении пациентки к врачу, лабораторном обследовании и отсутствии самолечения прогноз благоприятный. Самолечение опасно из-за риска рецидива заболевания, его хронизации и возникновения резистентности к препарату, неверно выбранному пациенткой или при неадекватной дозе.

Механизм появления резистентности к антибиотикам

Чтобы повысить эффективность терапии пациентки должны следовать схеме лечения, индивидуально назначенной гинекологом. Во время лечения и диспансерного наблюдения необходимо соблюдать половой покой или применять барьерные методы контрацепции. Повторно обратиться к врачу для контроля анализов следует через 7-10 дней.

Для профилактики кандидозного вагинита рекомендуется:

  • отказаться от регулярного использования ежедневных прокладок и тесного синтетического белья;
  • использовать средства гигиены на основе молочной кислоты для поддержания кислой среды влагалища;
  • отказаться от спринцеваний;
  • своевременно лечить заболевания мочеполовой, эндокринной и пищеварительной систем;
  • избегать бесконтрольного приёма антибиотиков.