Тиреотоксикоз (гіпертиреоз) - симптоми та лікування

Тиреотоксикоз (гіпертиреоз) - гіперметаболічний процес, викликаний надлишком тиреоїдних гормонів в організмі та їх токсичним впливом на різні органи та тканини. Клінічно характеризується збільшенням щитовидної залози та ураженням інших систем та органів.

Токсична дія надмірного тиреоїдного гормону на організм

Перші описи цієї патології було знайдено у роботах перського лікаря Джурджані, створених 1100 року.

Цей синдром зустрічається як у жінок (до 2%), так і у чоловіків (до 0,2%). Найчастіше він виникає у людей віком 20-45 років.

Причин виникнення тиреотоксикозу безліч. До основних відносяться:

  • підвищення продукції гормонів щитовидною залозою внаслідок різних захворювань ( дифузно-токсичний , вузловий зоб та інші);
  • надлишковий прийом препаратів, що містять гормони щитовидної залози (порушення призначеної схеми лікування).

Провокуючим фактором синдрому є додаткова кількість йоду, що надходить до організму при самостійному використанні йодних добавок.

Стан тиреотоксикозу при дифузно-токсичному зобі є аутоімунним захворюванням. Зазвичай воно розвивається внаслідок надлишкового вироблення антитіл до рецептора тиреотропного гормону (ТТГ), виробленого гіпофізом.

Виникнення тиреотоксичного стану можливе у разі виникнення функціональної автономії вже існуючого вузла щитовидної залози - одно- та багатовузлового зоба. Це захворювання розвивається досить довго, переважно у людей старших 45 років. Так, без впливу ТТГ – основного фізіологічного стимулятора – узлов синтезують кількість тиреогормонів, що перевищує потребу організму.

Симптоми тиреотоксикозу (гіпертиреозу)

При опитуванні пацієнтів із підозрою на підвищену функцію щитовидної залози виявляються:

  • непередбачувана збудливість, емоційна нестійкість, безпричинна плаксивість;
  • занепокоєння і порушення концентрації уваги, що виникає під час перебування в суспільстві;
  • щоденне порушення сну;
  • метушливість під час виконання будь-якої роботи;
  • слабкість під час ходьби;
  • підвищена пітливість дифузного характеру, яка залежить від фізичної чи емоційної напруги, відчуття «спека»;
  • періодичні серцебиття;
  • тремтіння в тілі і наростаюча втрата ваги (спостерігаються рідко).

Емоційні розлади поєднуються з рухово-вольовими: з'являється необхідність у постійному русі та хореоподібні посмикування. Причому тремор кінцівок та тіла – типовий симптом тиреотоксикозу.

Підвищена кількість тиреогормонів впливає на сердечну діяльність

Ефекти
тиреоїдних гормонів
Зміна
серцевої діяльності
інотропний+амплітуда сердечних скороченьпосилення
хронотропний+частота серцевих скороченьпочастішання
дромотропний+проведення збудження у серціпокращення
батмотропний+збудливість сердечної м'язипідвищення
  

Серед характерних змін, які виявляються у людей із тиреотоксикозом під час огляду у офтальмолога, виділяють ураження м'яких тканин орбіти. Така патологія виникає у 40-50% пацієнтів із залученням зорового нерва та захворюванням допоміжного апарату ока (століття, кон'юнктиви та слізної залози). При цьому не виключається розвиток нейропатії зорового нерва та уражень рогівки з формуванням більма.

До основних синдромів тиреотоксикозу при дифузно-токсичному зобі відносяться:

  • сукупність симптомів центральної нервової системи: астено-невротичний та тривожно-депресивний синдроми;
  • один із серцево-судинних проявів: постійна синусова тахікардія, пароксизмальна або постійна миготлива аритмія, відсутність тахікардії, тиреотоксична міокардіодистрофія;
  • шлунково-кишкові синдроми: посилена перистальтика та прискорена евакуація, недостатнє перетравлення їжі, періодичні болі в животі до симуляції "гострого живота", токсична дія на гепатоциті;
  • порушення, пов'язані з залозами внутрішньої секреції: тиреогенна недостатність надниркових залоз, фіброзно-кістозна мастопатія у жінок, гінекомастія у чоловіків, порушення толерантності до вуглеводів, розвиток остеопорозу.

Патогенез тиреотоксикозу (гіпертиреозу)

Щитовидна залоза - орган, що продукує такі тиреоїдні гормони, як трийодтиронін (Т3) та тироксин (Т4). Стимулюючий вплив на них ТТГ – гормон гіпофіза.

Нормальне функціонування щитовидної залози

При дифузно-токсичному зобі утворюються тиреоїдстимулюючі антитіла (G), що конкурують з ТТГ – природним стимулятором вилочкової залози (важливим органом імунної системи).

З появою дефіциту ТТГ починає прогресувати імунний процес. Тиреоїдстимулюючі антитіла стимулюють С-клітини щитовидної залози, активуючи секрецію тиреокальцитоніну (ТКТ), що впливає на посилення імуногенезу та тиреотоксикозу та призводить до прогресування аутоімунного процесу. Такий вплив антитіл сприяє зниженню кальцію в крові та посиленню збудження тиреоцитів (клітин щитовидної залози). Зниження ТТГ супроводжується підвищенням тіроліберину та збільшенням пролактину.

Значний вплив на прогресування тиреотоксикозу надає емоційний стрес та "психотравми" внаслідок активного виділення гормонів адаптації (адреналіну та норадреналіну), які збільшують синтез та секрецію Т3 та Т4. Це призводить до атрофії вилочкової залози, зниження концентрації інтерферону та зростання схильності до інфекційних захворювань та раку.

Збільшення вироблення Т3 і Т4 при тиреотоксикозі

Окрема роль патогенезі тиреотоксикозу відводиться впливу різних вірусів (тригерів аутоімунної реакції) через тиреоцити.

Класифікація та стадії розвитку тиреотоксикозу (гіпертиреозу)

Відповідно до МКБ 10, існує наступна класифікація синдрому:

  • Е05.0 - тиреотоксикоз з дифузним зобом;
  • Е05.1 - тиреотоксикоз з токсичним одновузловим зобом;
  • Е05.2 – тиреотоксикоз з токсичним багатовузловим зобом;
  • Е05.3 – тиреотоксикоз з ектопією тиреоїдної тканини;
  • Е05.4 – тиреотоксикоз штучний;
  • Е05.5 – тиреоїдний криз або кома;
  • Е05.6 – інші форми тиреотоксикозу;
  • Е05.7 – тиреотоксикоз неуточнень.

Залежно від впливу ТТГ виділяють три основні типи тиреотоксикозу:

  • ТТГ-незалежний:
  • дифузно-токсичний зоб (хвороба Грейвса);
  • тиреотоксична аденома;
  • багатовузловий токсичний зоб;
  • йодіндукований тиреотоксикоз;
  • високодиференційований тиреотоксикоз;
  • гестаційний тиреотоксикоз;
  • ТТГ-залежний:
  • тиреотропінома;
  • синдром неадекватної секреції ТТГ (стійкість тиреоцитів до ТТГ);
  • без надлишкової продукції ТТГ:
  • тиреотоксична фаза підгострого аутоімунного тиреоїдиту;
  • індукований прийом аміодарону (ятрогенний).

Критерії оцінки ступеня тяжкості тиреотоксикозу

Критерії
тяжкості
Ступені тяжкості
легкасереднятяжка
Частота
серцевих
скорочень
(уд/хв)
80-100100-120понад 120
Втрата
маси тіла
(від вихідної)
до 10-15%до 15-30%понад 30%
Наявність
ускладнень
ні⠀• тимчасові порушення
⠀⠀ритму
⠀• порушення углеводного
⠀⠀обміну
⠀• шлунково-кишкові
⠀⠀розлади
⠀ • транзиторні знесені
⠀⠀ ритм
⠀ • знесені вуглеводного
обміну
⠀ • шлунково-
кішкові розлади
⠀⠀ ⠀ • остеопороз
⠀ • вторинна
недостатність надніркових залоз
  

Класифікація тиреотоксикозу, запропонована професорами В.В. Фадєєвим та Г.А. Мельниченко, передбачає поділ синдрому на три типи:

  • субклінічний;
  • маніфестний (явний);
  • ускладнень.
ПараметриМаніфестний
тип синдрому
Субклінічний
тип синдрому
Рівень ТТГнизькийнизький
Рівень Т3 та Т4підвищень або Т3, або Т4у нормі
Клінічні проявихарактерна клініка
та зрушення в рівні
тиреоїдних гормонів
відсутня
  

Субклінічний тип тиреотоксикозу може виникнути внаслідок формування функціональної автономії вузла щитовидної залози, передозування тиреогормонів при раку щитовидної залози або гіпотиреозі, безболісного тиреоїдиту.

Ускладнення тиреотоксикозу (гіпертиреозу)

Тривалий перебіг захворювання позначається на формуванні кісток: відбувається зниження кісткової щільності та підвищується ризик переломів кісток (насамперед трубчастих) при незручних ситуаціях. У жінок із підвищеною функцією щитовидної залози при менопаузі ризик таких ускладнень зростає.

Також серйозну опасность становити серцево-судинні порушення: може виникнути фібриляція передсердь пароксизмального характеру, що переходити до постійної форми з ризиком тромбоемболічних ускладнень.

При наростанні несприятливих факторів довкілля (наприклад, стресові ситуації, різні захворювання, оперативні втручання та інше) можливе виникнення тиреотоксичного кризу. Його характерними ознаками є:

  • раптова збудливість;
  • підвищення температури тіла до 40°С;
  • збільшення частоти серцевих скорочень до 200 уд/хв;
  • миготлива аритмія (не завжди);
  • посилення нудоти, (можливо, до рвоти) та діареї;
  • підвищена жажда;
  • збільшення пульсового артеріального тиску;
  • поява ознак надниркової недостатності (виникає пізніше).

Погіршення стану настає за кілька годин, тому тиреотоксичний криз потребує екстреної медичної допомоги.

Діагностика тиреотоксикозу (гіпертиреозу)

Проведення діагностики синдрому передбачає опитування пацієнта, виявлення клінічних ознак та лабораторні дослідження.

При зборі анамнезу у пацієнтів із тиреотоксикозом враховується

  • наявність у близьких родичів дифузного або вузлового зоба, медулярного раку щитовидної залози;
  • раніше перенесені пацієнтом процедури опромінення голови та шиї;
  • проживання в умовах природного дефіциту йоду та районах надлишкового техногенного загрязнення довкілля.

Лабораторне дослідження показане всім пацієнтам з тиреоїдною патологією (особливо тим, які мають виражені клінічні прояви зниженої або підвищеної функції щитовидної залози), а також при проведенні консервативного лікування для контролю адекватності терапії та наявності супутньої патології. Визначення загального Т3 є важливим при токсикозі, особливо у випадках Т3-токсикозу. Показники лабораторної діагностики при тиреотоксикозі – високий рівень вільного Т3 та Т4, а також низький рівень ТТГ у крові.

У зв'язку з тим, більшість Т3 і Т4 пов'язані з білками крові, проводитися дослідження вільних фракцій цих гормонів у комплексі з визначенням рівня ТТГ. При цьому вільна фракція зумовлює біологічну дію тиреоїдних гормонів.

⠀Нормальна концентрація тиреоїдних гормонів та ТТГ⠀
загальний Т3⠀
вільний Т3⠀
загальний Т4⠀
вільний Т4⠀
ТТГ⠀
⠀1,2 - 2,08 нмоль/л
⠀2,5 - 5,8 пг/мл
⠀64 - 146 нмоль/л
⠀11-25 пг/мл
⠀0,24-3,4 мЕg/мл
  

Оскільки на вміст Т3 і Т4 впливає ряд факторів (наприклад, низькокалорійна дієта, хвороби печінки, тривалий прийом ліків), доцільніше проводити дослідження саме вільних тиреоїдних фракцій гормонів у комплексі з ТТГ.

Основну увагу рівню ТТГ слід приділяти в таких випадках:

  • при діагностиці ранніх стадій первинного гіпотиреозу або контролю за лікуванням гіпотиреозу;
  • за необхідності оцінки тиреоїдної функції у осіб:
  • із сімейним анамнезом захворювань щитовидної залози;
  • з нетиреоїдними аутоімунними захворюваннями;
  • з гіперхолестеринемією;
  • похилого віку;
  • з жалобами (наприклад, на стомлюваність або серцебиття), що вимагають виключення тиреоїдної патології;
  • при контролі ефективності придушення секреції ТТГ (у разі диференційованого раку щитовидної залози).

Не рекомендується визначати рівень ТТГ як перше діагностичне дослідження при:

  • гострі психічні захворювання, що вимагають госпіталізації;
  • захворюваннях гіпофіза або гіпоталамуса;
  • швидкі зміни тиреоїдного статусу.

У цих випадках це дослідження може призвести до хибного діагнозу.

При підозрі на порушення функції щитовидної залози у важких пацієнтів з інтактною ("незалученою") гіпоталамо-гіпофізарною функцією слід використовувати "панельний" підхід - одночасне визначення ТТГ та вільного Т4.

При гіпертиреозі синтез та секреція ТТГ пригнічені, тому визначення дуже низьких концентрацій ТТГ має важливого значення у діагностиці його різних форм. Виняток становлять рідкісні випадки ТТГ-обумовленого тиреотоксикозу (коли секреція ТТГ підвищена), до яких відносять ТТГ-продукуючу аденому гіпофізу та синдром неадекватної секреції ТТГ, зумовлений резистентністю цього гормону гіпофіза до дії Т3 та Т4.

Додаткові методи діагностики:

  • визначення антитіл до тиреоглобуліну та тиреоїдної пероксидази (останнім часом його результати оцінюються лише у комплексі з даними інших методів дослідження щитовидної залози);
  • дослідження антитіл до рецептора ТТГ (особливо для оцінки прогнозу рецидиву захворювання при консервативному лікуванні, часто у вагітних);
  • обов'язкова пальпаторно-візуальна оцінка розмірів щитовидної залози; загальний терапевтичний огляд;
  • визначення тиреоглобуліну та СОЕ (для диференціальної діагностики тиреоїдиту – тиреоглобулін та СОЕ підвищено, а також при використанні пацієнтами препаратів тиреогормонів – низька ТТГ та нормальна СОЕ).
  • дослідження хореогонічного гонадотропіну (у великих концентраціях може надавати ТТГ-дію на щитовидну залозу при хоріокарциномі та деяких тестикулярних опухолях).

Розміри щитовидної залози за результатами пальпації визначаються згідно з класифікацією ВООЗ 1994 року.

Ступінь
збільшення
щитовидної залози
Опис щитовидної залози
Розміри
кожної частки
Стан
при пальпації
Зоба німенше дистальної
фаланги (кінчика)
великого пальця пацієнта
не пальпируется
Iбольше дистальной фалангипальпируется,
но не видна глазу
IIбольше дистальной фалангипальпируется
и видна глазу
  

В том случае, когда у пациента пальпаторно выявлено увеличение размеров или подозрение на узловое образование в щитовидной железе, проводится ультразвуковая диагностика (УЗИ) с расчётом объёма щитовидной железы – формула (I. Brunn, 1986):

Объём = [(WxDxL) справа + (WxDxL) слева] х 0,479;

W, D, L – ширина, толщина и длина щитовидной железы, а 0,479 - коэффициент поправки на эллипсоидную форму органа.

УЗД щитовидної залози зазвичай проводиться з використанням високочастотного датчика з частотою 7,5 МГц. Використання кольорового доплерівського картування дозволяє візуалізувати дрібні судини в досліджуваному органі та дає інформацію про напрямок та середню швидкість потоку.

УЗД щитовидної залози з високочастотним датчиком

В окремих випадках може бути проведена сцинтиграфія щитовидної залози, яка показує здатність органу захоплювати йод та інші речовини (технії).

Диференціальна діагностика проводиться:

  • з процесами, зумовленими деструкцією тиреоїдної тканини при аутоімунному тиреоїдиті з підгострою течією;
  • у післяпологових періодах при тиреоїдиті;
  • після згубних впливів середовища чи медичних втручань;
  • при гіпофізарній резистентності до тиреоїдних гормонів;
  • з даними змін на сцинтиграфії за підвищеної функції щитовидної залози.

Лечение тиреотоксикоза (гипертиреоза)

При лечении тиреотоксикоза обычно используются основные методы:

  • консервативное медикаментозное лечение тиреостатическими препаратами;
  • терапия радиоактивным йодом (I 131);
  • хирургическое лечение;
  • немедикаментозное лечение (ограничение физической нагрузки, здоровый сон, отказ от курения, предупреждение стрессов).

Борьба с синдромом предполагает устранение клинических проявлений тиреотоксикоза с нормализацией значений Т3, Т4 и ТТГ и достижением стойкой ремиссии заболевания.

Консервативная терапия

При консервативному лікуванні дифузно-токсичного зоба у пацієнтів з помірно збільшеною щитовидною залозою (до 40 мл) призначається прийом пропілтіоурацилу (ПТУ) або тіамазолу (Тірозол або Мерказоліл). Це сприяє досягненню нормального функціонування ураженого органу. При діагностованих випадках дифузно-токсичного зоба у першому триместрі вагітності та виникненні побічних ефектів на фоні прийому тіамазолу призначається ПТУ. В результаті лікування через 4-6 тижнів відзначається покращення – рівень вільного Т4 нормалізується. Додатково за показаннями призначають бета-адреноблокатори (наприклад, 2,5-5 мг "Конкора" на день).

При тяжёлом течении процесса рекомендуется приём глюкокортикоидов - до 10-15 мг преднизолона в день. Затем в течение 2-3 недель доза тиреостатика снижается до поддерживающей (не более 10 мг в день). Параллельно пациенту обычно назначают приём 50 мкг левотироксина в день. Такая схема лечения получила название "Блокируй и замещай". Стабильное поддержание уровня свободного Т4 и ТТГ в норме будет свидетельствовать об адекватности назначенной терапии.

При наличии стойких побочных эффектов назначенного лечения отменяют тиреостатические средства, назначают терапию радиоактивным йодом или оперативное вмешательство. В случае рецидива тиреотоксикоза встаёт вопрос о необходимости радиойодтерапии или тиреоидэктомии - полного или частичного удаления щитовидной железы.

Лечение радиоактивным йодом

Радіойодтерапія при дифузно-токсичному зобі проводиться у разі стійкого рецидиву тиреотоксикозу після закінчення правильно проведеної консервативної терапії (протягом 12-18 місяців) та складнощів прийому тиреостатичних засобів (зниження кількості лейкоцитів у крові або виникнення алергічних реакцій).

Лікування радіоактивним йодом проводиться у спеціалізованих центрах з радіаційною та екологічною безпекою для людей та природи. Єдині протипоказання даної терапії - вагітність та годування груддю.

Метою радіойодтерапії при руйнуванні гіперфункціонує тканини щитовидної залози є досягнення стійкого гіпотиреоїдного стану.

Оперативне лікування

Оперативне втручання при дифузно-токсичному зобі необхідне у разі розташування зоба за грудиною, при дифузних та вузлових формах зоба з компресією та відмові пацієнта від інших методів терапії. Тотальна та субтотальна тиреоїдектомія є методом вибору. За наявності вузлової освіти у щитовидній залозі необхідно проводити пункційну біопсію та діагностичне цитологічне дослідження.

Біопсія щитовидної залози

Після операції призначаються препарати левотироксину (Еутірокс, L-тироксин) з розрахунку 1,7 мкг на кг ваги пацієнта. Визначення ТТГ проводиться через 6-8 тижнів після оперативного лікування та в динаміці.

Лікування дифузно-токсичного зоба з супутньою ендокринною офтальмопатією переважно проводити за схемою "Блокуй та замінюй".

У разі тиреотоксикозу при ТТГ-секретуючій пухлині гіпофізу (тиреотропіноми) проводиться діагностика рівня ТТГ з урахуванням рівнів вільних Т3 та Т4, а також МРТ (в результаті зазвичай виявляється аденома гіпофіза). Таким пацієнтам потрібне оперативне втручання.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при своєчасній діагностиці та лікуванні сприятливий. Ускладнити перебіг та прогноз захворювання, особливо щодо працездатності та стану здоров'я в цілому, може розвиток при тиреотоксикозі фібриляції передсердь та виражених проявів серцевої недостатності.

При настанні сприятливого результату захворювання пацієнтам із тиреотоксикозом необхідно проводити профілактичні заходи проти виникнення рецидиву у вигляді:

  • дотримання щадного режиму життя протягом 3-6 місяців;
  • обмеження фізичних навантажень;
  • створення із боку рідних психологічного спокою, але в роботі - скорочення годин інтенсивних навантажень, зокрема. нічних змін (якщо вони є).

Така профілактика рецидиву захворювання вкрай важлива, адже щитовидна залоза - тендітний і водночас сильний орган зі своїм "характером".

Тривала стабільна ремісія тиреотоксикозу - показання для проведення санаторно-курортної терапії в умовах невеликої висоти над рівнем моря та періодичного заміського відпочинку у комфортній обстановці. При цьому небажано перебувати на відкритому сонці, на морі слід використовувати сонцезахисні засоби.

До лікувально-профілактичних заходів належать бальнеопроцедури з використанням нативних радонових вод. Їхня ефективність та позитивний вплив на організм доведені багаторічними дослідженнями, що проводяться на курортах з мінеральними водами.

Так, при лечении пациентов с тиреотоксикозом на курорте Белокуриха была подтверждена эффективность радоновых процедур совместно с медикаментозной терапией (мерказолил, микройод и резерпин). Азотные ванны, не содержащие радон, оказывают профилактическое воздействие при помощи термального и механического раздражения пузырьками азота нервных рецепторов.

Профілактика тиреотоксикозу за допомогою азотної ванни

Помимо прочего, желательно сбалансированное рациональное питание с повышенной калорийностью: увеличение доли углеводов, ограничение животных белков, употребление в меру кофе, шоколада и крепкого чая. Обязателен приём витаминов (в частности, тиамина), а также кальция, калия, магния и других веществ. По показаниям рекомендуются ноотропные, седативные и растительные препараты.

Важливими є профілактичні огляди, контрольні прийоми у лікаря, динамічне дообстеження, корекція медикаментозного лікування та дотримання рекомендацій фахівців.