Трихомоніаз - симптоми та лікування

Урогенітальний трихомоніаз – це інфекція сечостатевої системи, що передається статевим шляхом, викликана піхвовою трихомонадою (Trichomonas vaginalis).

Урогенітальний трихомоніаз

Наскільки поширений трихомоніаз

Трихомоніаз є поширеною інфекцією. За даними ВООЗ (Всесвітньої організації охорони здоров'я) у 2001 році було зареєстровано 113 мільйонів нових випадків в Африці та Азії захворювань, спричинених піхвовою трихомонадою, та 19 мільйонів нових випадків у Європі та Північній Америці. У 2014 році в Російській Федерації рівень захворюваності становив 71 на 100 000 населення.

Що таке трихомоніаз, трихомонади та їх види

Причиною захворювання є інфікування сечостатевих органів піхвової трихомонадою - одноклітинним джгутиковим найпростішим організмом мінливої ​​форми, який у природних умовах може існувати і розмножуватися тільки в організмі людини. Крім вагінальної трихомонади у людини можуть паразитувати ще два види – кишкова трихомонада (Pentatrichomonas hominis) та ротова (Trichomonas tenax), проте їхня роль у виникненні захворювань сечостатевої системи не встановлена.

Піхвяна трихомонада

Трихомонада, оскільки не утворює цист та інших стійких форм, швидко гине у зовнішньому середовищі внаслідок висихання, легко руйнується при кип'ятінні, дії антисептиків та етилового спирту. Однак може зберігати деяку годину життєздатність у вологому середовищі. Дослідженнями встановлено, що трихомонади можуть виживати до 45 хвилин на сидіннях унітазів, спідній білизні та у воді ванни.

Як можна заразитися трихомоніазом

Пути передачі інфекції:

  • Статевий шлях – передача через вагінальний контакт. Хоча в низці досліджень трихомонади знаходили в орофарингеальних змивах, передачу при оральному сексі не доведено.
  • Інтранатальний – передача інфекції від хворої матері новонародженому під час пологів – становить менше 5% випадків.
  • Контактно-побутовий. Проведене дослідження в Замбії показало, що висока поширеність трихомоніазу у незаймана (27%) обумовлена ​​несексуальною передачею трихомоніазу через воду для купання та використання «загального» мила.

Чинниками ризику є:

  • випадкові статеві зв'язки;
  • статевий контакт, незахищений бар'єрною контрацепцією (презервативом);
  • зловживання алкоголем та наркоманія;
  • атрофія шийки матки – внаслідок зниження захисних властивостей через зменшення естрогенів у тканинах;
  • наявність інших статевих інфекцій, таких як ВІЛ-інфекція, бактеріальний вагіноз, вульвовагінальний кандидоз, генітальний герпес, хламідіоз .

Чи захищає презерватив від трихомоніазу

Використання презервативів знижує ймовірність зараження. Однак мікроорганізми можуть потрапити на області, які не закриті ними, тому презервативи не можуть повністю захистити від трихомоніазу.

Чи передається трихомоніаз під час орального сексу

Мікроорганізми здатні вражати різні частини тіла, наприклад руки або рот. Оральний секс із інфікованим партнером може призвести до зараження трихомоніазом ротової порожнини.

Симптоми трихомоніазу

Найчастіше трихомоніаз діагностується у жінок, ніж у чоловіків. У 10-30% жінок та у 45-50% чоловіків відзначається асимптомний перебіг захворювання

Симптоми трихомоніазу у жінок

У жінок трихомонади переважно вражають піхву, звідки вони можуть проникати в уретру, бартолінові залози, сечовий міхур та канал шийки матки. У поодиноких випадках трихомонади паразитують у порожнині матки, маткових трубах, ниркових баліях та прямій кишці.

Основними симптомами трихомоніазу у жінок є:

  • свербіння, печіння в області піхви та вульви (зовнішніх статевих органів);
  • дизурія (часте та болюче сечовипускання) та біль унизу живота;
  • диспареунія – біль під час статевих контактів;
  • еритема та набряклість напередодні піхви, малих та великих статевих губ;
  • рідкі виділення із піхви сіро-жовтого кольору з неприємним запахом у 40-50% випадків; класичні «пінисті» виділення виявляються приблизно в 10% пацієнток.

Рідкісними проявами трихомоніазу у жінок є:

  • макулярний кольпіт (полуничний цервікс) - крововиливи в слизову оболонку піхви і шийку матки, що нагадує ягоду полуниці;
  • ерозивно-виразкові ураження вульви та переддень піхви.

Симптоми трихомоніазу у жінки

Симптоми трихомоніазу у чоловіків

У чоловіків трихомонади вражають слизову оболонку сечівника, нерідко проникаючи в уретральні залози та лакуни. Зважаючи на несприятливі умови для існування в чоловічій уретрі трихомонад, захворювання часто носить транзиторний (тимчасовий) характер. Цим пояснюється і великий відсоток асимптомних форм трихомоніазу у чоловіків.

Основними симптомами трихомоніазу у чоловіків є:

  • свербіж, печіння в сечівнику;
  • дизурія (часте та хворобливе сечовипускання);
  • почервоніння та набряклість «губок» уретри;
  • каламутні слизові, рідше прозорі, виділення, що тягнуться, з уретри.

Рідкісним проявом трихомоніазу у чоловіків є баланопостит (запалення головки та крайньої плоті статевого члена). Описано його ерозивно-виразкові форми.

Симптоми трихомоніазу у чоловіків

Патогенез трихомоніазу

Проникаючи в урогенітальний тракт людини, трихомонади прикріплюються до епітеліальних клітин, що призводить до пошкодження та запальної реакції клітин епітелію. У цій реакції важливе значення має адгезин - білок, який продукується паразитом.

Прикріплення трихомонад до епітелію

Трихомонади виділяють численні протеолітичні ферменти, які беруть участь у цитотоксичності, гемолізі (руйнуванні еритроцитів та виділенні гемоглобіну) та ухиленні від імунних реакцій. Ферменти знаходяться у виділеннях піхви інфікованих жінок разом з антитілами, які їх розпізнають. Важливу роль відіграє фермент муциназа, який значно полегшує проникнення тріхомонад у слизові оболонки.

Іншою значущою особливістю трихомонад є використання макромолекул людини-господаря, таких як 1-антитрипсин, α2-макроглобулін, фібронектин, лактоферин, та інші залізозв'язуючі та залізовмісні білки, ліпопротеїни та ліпіди. Вони значущі для виживання паразита і сприяють метаболізму і патогенності трихомонад або шляхом біологічної мімікрії («маскування»), або шляхом накопичення поживних речовин господаря.

Здатність трихомонад до фагоцитозу – поглинання інших одноклітинних організмів – давно відома. При електронній мікроскопії у вакуолях трихомонад знаходили бактерії, віруси, рідше лейкоцити та еритроцити. Особливого значення надається фагоцитозу збудників, супутніх трихомоніазу статевих інфекцій - гонококів, хламідій і мікоплазм, що викликало думку про «збереження» цих мікроорганізмів усередині трихомонад, що веде до рецидиву захворювань, спричинених ними. Однак проведені дослідження показали, що всередині цитоплазми трихомонади всі ці мікроорганізми втрачають можливість розмноження, а в більшості випадків знищуються паразитом.

Трихомонади, що поглинають інші клітини

Трихомонадна інфекція викликає клітинну, гуморальну та секреторну імунні відповіді. Однак, ці реакції не здатні захистити пацієнтів від реінфекції, тому повторне інфікування зустрічається часто. Антитіла та компоненти комплементу, присутні у сироватці крові та секреті статевих залоз у деяких хворих, можуть впливати на паразита шляхом стимуляції нейтрофілів, які сприяють знищенню трихомонад через класичну систему комплементу. Також антитіла можуть блокувати адгезію (прилипання) паразиту до поверхні слизової оболонки.

Класифікація та стадії розвитку трихомоніазу

За Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду трихомоніаз поділяють на:

A59.0 Урогенітальний трихомоніаз;

  • Белі (вагінальні виділення), спричинені Trichomonas vaginalis;
  • Простатит (N51.0), спричинений Trichomonas vaginalis;

A59.8 Трихомоніаз інших локалізацій;

A59.9 Трихомоніаз неуточнений.

Стадії захворювання

Після прихованого (інкубаційного) періоду, що триває від 4 до 28 днів з моменту зараження, приблизно у 40-50% чоловіків з'являються ознаки уретриту у вигляді слизових виділень з уретри, а у 70-90% жінок - ознаки вульвовагініту, що характеризується свербінням. наявністю багатих каламутних виділень із піхви. У решті випадків хвороба протікає спочатку безсимптомно. Надалі, якщо вчасно не отримано лікування, розвиток захворювання відбувається за такими сценаріями:

  • Тривале безсимптомне носійство, при якому немає жодних суб'єктивних та об'єктивних симптомів.
  • Тривалий рецидивуючий перебіг, у якому симптоми захворювання можуть тимчасово відновлюватися і мимоволі зникати.
  • Раніше розвиток ускладнень може виникати при перебігу захворювання з клінічними симптомами, так і при безсимптомному перебігу.
  • Пізніше розвиток ускладнень виникає при тривалому безсимптомному або хронічному рецидивному процесі.

Ускладнення трихомоніазу

На відміну від інших статевих інфекцій – хламідійної та гонококової – ускладнення при трихомоніазі зустрічаються набагато рідше.

Ускладнення у чоловіків

Епідідиміт – запалення придатка яєчка, дуже рідкісне ускладнення трихомонадної інфекції. Найчастіше це хронічний процес, хоча трапляються описи гострих форм.

Епідідіміт

Рідкісним ускладненням трихомоніазу є простатит. Повідомляється про декілька випадків хронічного простатиту, спричиненого трихомонадною інфекцією.

Порушення фертильності. Проведені дослідження показують негативний вплив трихомонад на сперматозоїди чоловіків як зниження їх рухливості.

Повідомляється також про випадок трихомонадного двостороннього кон'юнктивіту.

Ускладнення у жінок

Запальні захворювання малого тазу, спричинені вагінальною трихомонадною інфекцією, що є причиною трубної безплідності та синдрому хронічного абдомінального болю, описані, в основному, у ВІЛ-позитивних жінок.

Проведені дослідження вказують на підвищений ризик передчасних пологів, народження дитини з низькою вагою інфікованих піхвової трихомонадою жінок.

Також трихомонадна інфекція у 2-3 рази збільшує ризик зараження ВІЛ.

Дуже рідкісним ускладненням трихомоніазу є цистит . У медичній літературі описано лише кілька випадків.

Інші ускладнення

Повідомлялося про паранефральний абсцес, абсцес головного мозку у новонародженого, абсцес серединного шва статевого члена у чоловіка, викликаних вагінальною трихомонадою.

Описано випадки неонатальної трихомонадної пневмонії у новонароджених, успішно вилікуваних метронідазолом.

Діагностика трихомоніазу

Для діагностики трихомоніазу застосовуються мікроскопічні, цитологічні, бактеріологічні, молекулярні лабораторні тести та інструментальні методи обстеження.

Показаннями для діагностики трихомоніазу є:

  • наявність ознак запального процесу сечостатевих органів;
  • вагітність (при постановці на облік щодо вагітності, при терміні вагітності 27-30 тижнів та 36-40 тижнів, при вступі на пологи без документів про результати обстеження на статеві інфекції);
  • майбутні оперативні втручання на статевих органах та органах малого тазу;
  • безпліддя та викидні в анамнезі;
  • статеві контакти з хворими на статеві інфекції;
  • сексуальне насильство.

Мікроскопічне дослідження

Аналіз мазка

Мікроскопія нативного препарату («вологий мазок») є найпоширенішим методом діагностики T. vaginalis через зручність та відносно низьку вартість. На жаль, чутливість цього методу низька (51-65%) у вагінальних зразках і ще нижче у чоловіків (в уретральних мазках, осаді сечі та спермі). Метод заснований на виявленні трихомонад, що рухаються, в мазку, розведеному фізіологічному розчином. Необхідний негайний перегляд препарату, оскільки чутливість дослідження знижується до 20% протягом однієї години після збору матеріалу.

Мікроскопія забарвленого препарату (забарвлення за Романовським, Папаніколау) не рекомендується через суб'єктивізм при інтерпретації результатів дослідження.

Культуральне дослідження

Проведення рекомендовано при малосимптомних та асимптомних формах захворювання, а також для виявлення нітроімідазолу-стійкості трихомонад. Вважається "золотим" стандартом діагностики з чутливістю до 95% та специфічністю до 100%. Однак у рутинній практиці застосовується рідко через трудомісткість, тривалість дослідження та дорожнечу.

Молекулярно-біологічні методи

Дозволяють виявити специфічні фрагменти ДНК та РНК вагінальної трихомонади за допомогою тест-систем, дозволених до медичного застосування. Мають високу чутливість (88-97%) і специфічність (98-99%). Найчастіше у Росії застосовують метод ампліфікації ДНК - полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР).

Полімеразна ланцюгова реакція

Матеріалом для дослідження методом ПЛР при діагностиці трихомоніазу є:

  • у жінок: виділення з уретри, каналу шийки матки, піхви, перша порція сечі;
  • у чоловіків: виділення або зіскрібок з уретри, перша порція сечі, секрет передміхурової залози, у поодиноких випадках - сперма.

Вимоги для отримання достовірних результатів дослідження:

  • Забір матеріалу повинен здійснюватися не раніше ніж через місяць після одержаного лікування.
  • За відсутності або мізерних виділень з уретри забір матеріалу повинен проводитися через 2-3 години після останнього сечовипускання, а за наявності рясих виділень - через 10-15 хвилин після сечовипускання.
  • Під час менструації забір матеріалу для дослідження забороняється.
  • Повинні бути дотримані терміни та умови доставки зразків до лабораторії.

Серологічне дослідження

Метод імуноферментного аналізу (ІФА) для виявлення антитіл класів IgA, IgM та IgG до антигенів T. vaginalis застосовувати неприпустимо.

"Провокації" перед дослідженням

Застосування біологічних (парентеральне введення пірогеналу, гоновакцини), хімічних (внутрішньоуретральне введення розчинів срібла) та аліментарних провокацій (прийом алкоголю та гострої їжі) з метою підвищення виявленості трихомонад при проведенні лабораторних тестів недоцільно, оскільки ефективна.

Лікування трихомоніазу

Численними дослідженнями та клінічними випробуваннями було встановлено, що найефективнішими препаратами для лікування трихомоніазу є препарати групи 5-нітроімідазолів, а серед них – метронідазол, тинідазол та орнідазол.

Сучасними вітчизняними та зарубіжними керівництвами запропоновані такі схеми лікування цими препаратами.

Метронідазол (Трихопол, Метрогіл, Прапор) - ефективність його застосування становить 90-95%.

Для неускладнених форм захворювання: 500 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 днів або 2,0 г перорально одноразово.

Для ускладнених форм: 500 мг перорально 3 рази на добу протягом 7 днів або 2,0 г внутрішньо 1 раз на добу протягом 5 днів.

Для вагітних: 2,0 г одноразово (лікування проводиться не раніше, ніж II триместр вагітності).

Для дітей: 10 мг/кг маси тіла перорально 3 рази на добу протягом 5 днів.

Тінідазол (Фазіжин, Тініба) – ефективність застосування становить 86-100%.

Для неускладнених форм захворювання: 500 мг перорально 2 рази на добу протягом 5 днів або 2,0 г перорально одноразово.

Для ускладнених форм: 2 г перорально 1 раз на добу протягом 3 днів.

Орнідазол (Тіберал, Гайро, Дазолік) – ефективність застосування становить 90-100%.

Для неускладнених форм захворювання: 500 мг перорально 2 рази на добу протягом 5 днів або 1,5 г перорально одноразово.

Для ускладнених форм: 500 мг перорально 2 рази на день протягом 10 днів.

Для дітей: 25 мг/кг маси тіла перорально 1 раз на добу протягом 5 днів.

Інші препарати з групи 5-нітроімідазолів менш поширені та вивчені, ніж вищевикладені препарати, проте застосовуються в клінічній практиці:

  • Тенонітрозол (Атрікан) – 250 мг перорально 2 рази на день протягом 4 днів;
  • Німоразол (Наксоджин) - схеми застосування при неускладненому трихомоніазі: 2,0 г перорально одноразово або 1,0 г перорально через кожні 12 годин – три прийоми, або 250 мг перорально 2 рази на день протягом 6 днів.
  • Секнідазол (Тагера) – 2,0 г перорально одноразово (ефективність 97%).

Причини невдач у лікуванні

У 5% випадків трихомонади стійкі (резистентні) до перелічених препаратів. Центри контролю за захворюваністю (США) у таких випадках рекомендують збільшити дозування та тривалість застосування медикаментів: Метронідазол – 2,0 г перорально одноразово на добу протягом 7 днів або Тінідазол 2,0 г перорально одноразово на добу протягом 7 днів.

Дисульфірам-подібна реакція на препарати

Нітроімідазоли блокують і знижують вироблення ферменту алкоголь-дегідрогенази, що призводить до підвищення рівня та накопичення токсичного ацетальдегіду в крові. При прийомі алкоголю у будь-яких концентраціях під час лікування препаратами, що входять до групи нітроімідазолів, через 10-20 хвилин виникає реакція у вигляді нудоти, блювання, головного болю, утруднення дихання, судом. Тривалість її становить кілька годин. Реакція спостерігається при прийомі метронідазолу, тинідазолу та орнідазолу.

Крім виключення алкоголю, рекомендацій щодо зміни навичок або особливостей харчування при лікуванні трихомоніазу немає.

Встановлення вилікуваності трихомонадної інфекції

Проводиться через два тижні після закінчення лікування мікроскопією та культуральним посівом та через 4 тижні методом ПЛР. При негативних результатах лабораторних тестів пацієнти не підлягають подальшому спостереженню.

Чи можна займатися сексом при трихомоніазі

Займатися сексом можна через 7-10 днів після завершення лікування трихомоніазу. Приблизно кожен п'ятий одужає заражається знову протягом трьох місяців після закінчення лікування. Щоб уникнути повторного зараження, лікування мають пройти усі сексуальні партнери. Якщо симптоми виникли знову, необхідно пройти повторне обстеження.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при ранньому виявленні та вчасно розпочатому лікуванні сприятливий. При неускладнених формах трихомонадної інфекції після одноразового курсу одужання становить 95-100%. Особи з ускладненими формами та метронідазол-стійкими формами захворювання після проведеного лікування повинні перебувати під динамічним наглядом.

Статеві партнери хворих на трихомоніаз повинні бути проліковані незалежно від результатів їх обстеження на наявність трихомонад.

Найефективнішим заходом профілактики є використання презервативів при випадкових статевих контактах.

Зважаючи на безсимптомне перебіг інфекції особам, які мають кілька статевих партнерів на рік або випадкові статеві зв'язки, рекомендовано щорічне обстеження на наявність трихомонад.

«Екстренная профілактика» після статевого акту шляхом введення в уретру або піхву розчинів антисептиків, таких як хлоргексидин, мірамістин, цидипол, не рекомендована через відсутність доказів її ефективності.

В даний час вакцини, що запобігає зараженню трихомоніазом, не створено. У 80-ті роки минулого століття була створена комерційна вакцина Солкотриховак, що складається з ліофілізату Lactobacillus acidophilus, яка за твердженням фірми-виробника має позитивний ефект при рецидивному трихомоніазі та бактеріальному вагінозі. Однак подальшими дослідженнями припущення про те, що захисний механізм дії вакцини пов'язаний з антигенною подібністю застосовуваних штамів лактобацил і вагінальної трихомонади, було відкинуто.