Тромбоз вени (флеботромбоз) - симптоми та лікування

Тромбоз вен – це формування кров'яних згустків (тромбів) усередині просвіту вени. Найчастіше венозний тромбоз розвивається в судинах нижніх кінцівок, проте він також може виникнути в будь-яких інших ділянках тіла, наприклад, венах верхніх кінцівок, шиї, грудної клітки та ін. 

Кров'яний потік усередині просвіту вени

Тромби можуть виникнути у системі поверхневих вен та у глибокій венозній системі. У переважній більшості випадків тромбози локалізуються у поверхневих венах. Тромбоз глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок розвивається у 5–10 % випадків.

Частота гострих венозних тромбозів досягає 160 випадків на 100 000 населення. При цьому високий ризик виникнення грізного ускладнення – тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Несмертельна ТЕЛА зустрічається у 20 випадках на 100 000 населення, а смертельна – у 50 випадках.

Існує три основні причини розвитку тромбозу вен (так звана "тріада Вірхова"):

  • Гіперкоагуляція - підвищена активність згортання системи крові (спадкова схильність, генетичні дефекти, аутоімунні захворювання).
  • Порушення судинної стінки. В нормі внутрішня поверхня кровоносної судини (ендотелію) гладка. Патологічні зміни роблять ендотелій шорстким. Тромбоцити, що вільно рухаються разом із струмом крові, чіпляються за шорстку поверхню ураженого ендотелію і в цьому місці утворюється тромб.
  • Порушення кровотоку (стаз – застій крові). Кровоток - один з основних механізмів, що перешкоджають утворенню тромбів, оскільки швидкість кровотоку не дозволяє тромбоцитам накопичуватися в певному місці. Отже, зниження швидкості кровотоку сприяє утворенню тромбів.

Тріада Вірхова

Провокуючі фактори для розвитку венозного тромбозу:

  • Аномальна будова вен.
  • Варикозне розширення вен.
  • Надмірна маса тіла. Ожиріння різних стадій призводить до венозного застою в нижніх кінцівках, провокуючи тромбоутворення.
  • Тривалий постільний режим.
  • Онкологічне захворювання.
  • Вагітність.
  • інфекції.
  • Травми та хірургічні втручання.
  • Прийом препаратів, що збільшують згортання крові.
  • Куріння. При курінні виділяється понад 300 різних канцерогенних та токсичних речовин, які через альвеоли легень потрапляють у системний кровотік та викликають ушкодження судинної стінки.

Якщо людина має варикозна хвороба нижніх кінцівок, досить невеликого пускового механізму ("тригера") - згущення крові, інфекції різної природи, стресові фактори та фізичне навантаження, травми, хірургічні втручання - щоб у венозній системі утворився тромб. При варикозі нижніх кінцівок розширюється діаметр вен через клапанну недостатність, що призводить до уповільнення течії крові. Через те, що венозна стінка стає звивистою, струм течії крові змінюється з ламінарного (плавного) на турбулентний (вихровий). Зміна швидкості кровотоку є причиною формування тромбів.

Варикозна хвороба нижніх кінцівок

Крім того, ризик венозних тромбозів збільшується вдвічі при поїздках і перельотах понад чотири години. Не можна забувати, що ризик не знижується відразу після закінчення поїздки, схильність до можливих тромбозів зберігається протягом чотирьох тижнів. Взагалі малорухливий спосіб життя, відсутність фізичної активності сприяють появі тромбів у венах нижніх кінцівок.

Всі перераховані вище фактори порушують баланс системи гемостазу, яка з одного боку підтримує кров у рідкому стані, а з іншого - утворює тромби в місцях пошкодження кровоносних судин, щоб зупинити кровотечу, а потім розчиняє тромби, які виконали свою функцію. Тромбоз є результатом порушення у цій системі.

Симптоми тромбозу вени

У єнозні тромбоемболічні ускладнення дуже небезпечні, тому важливо знати перші ознаки тромбозу поверхневих та глибоких вен.

Клінічні ознаки тромбозу поверхневих вен:

  • пекучий, пульсуючий біль по ходу тромбованих вен, що обмежує рух кінцівки;
  • смуга почервоніння (гіперемії) у проекції ураженої вени;

Почервоніння у проекції ураженої вени

  • при натисканні пальцем відчувається шнуроподібний, щільний, болісний тяж;
  • місцеве підвищення температури;
  • підвищена чутливість (гіперестезія) шкіри;
  • у ряді випадків відзначаються підвищення температури тіла до 38 ° C, нездужання, озноб.

Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен:

  • виражена набряклість нижче за місце закупорки судини;
  • зміна кольору шкіри до синюшно-багряного через порушення струму крові, нерідко по всій кінцівці;

Набряклість та зміна кольору нижніх кінцівок

  • біль, що розпирає, що посилюється при навантаженні;
  • локальне підвищення температури;
  • загальна слабкість, нездужання.

Патогенез тромбозу вени

Незважаючи на страх пацієнтів такого явища, як тромбоз, варто розуміти, що це фізіологічний процес, особлива захисна відповідь тканин організму на будь-який вплив. Адже без формування кров'яного згустку неможливо було б зупинити навіть найменшу кровотечу, а також домогтися загоєння ран.

В організмі кожної людини співіснують системи згортання крові, які викликають тромбоз, та системи протизгортання крові, які перешкоджають формуванню згустку. У нормі між ними дотримується балансу. Однак надлишкова робота системи згортання, або недостатня продуктивність протизгортальної системи, призводять до порушення рівноваги та утворення тромбів.

Щоб зрозуміти механізм формування згустків, необхідно розібратися, як влаштовано кровоносну систему людини. Як і у всіх теплокровних тварин, вона поділяється на два відділи – артеріальний та венозний. Завдання артерій - доставити оксигеновану кров (насичену киснем) до органів та тканин. Мета венозного відділу - зібрати кров від органів та тканин і доставити її до серця. Рух крові за артеріями та венами відбувається через різницю тиску між артеріальною та венозною системами. В результаті скорочення серцевого м'яза в артеріях виникає позитивний тиск, а завдяки дії правих відділів серця, що присмоктує, у венозній системі в нормі створюється негативний тиск. Також руху крові по венах сприяє скорочення скелетної мускулатури та діафрагми під час акту дихання.

У стінці вени є специфічні утворення, які називаються півмісячними клапанами. Мета їх існування полягає у перешкоді так званого рефлюксу крові. Венозний рефлюкс - це перебіг крові над бік серця, а зворотний - від серця до периферії. Подібне явище спостерігається при функціональних пошкодженнях клапанного апарату стінок вен або при повному руйнуванні клапанів унаслідок низки патологічних процесів.

До таких процесів відноситься варикозна хвороба, яка зустрічається найчастіше. При цій патології порушується стінка вени через поломку генетичного механізму. Такий стан може передаватися у спадок. На іонному рівні порушується електричний потенціал венозної стінки. Це призводить до того, що тромбоцити (клітини крові) замість відштовхуватися від судинної стінки, починають до неї прилипати, а потім чіплятися один за одного, утворюючи "тромбоцитарну пробку"..  

Це запускає процес згортання крові, що складається з трьох етапів.

  • Спочатку в місці пошкодження кровоносної судини утворюється один із факторів згортання крові (тромбопластин). Він запускає ланцюжок реакцій згортання, у результаті з протромбіну (попередника тромбіну) утворюється тромбін ( фермент, що викликає тромбоз). Слід зазначити, що чинники згортання завжди є у крові, але у нормальному стані де вони активні, " прокидаються " лише у присутності тромбопластина.
  • Тромбін, що утворився, діє на білок фібриноген. У нормі цей білок розчинний, але під дією тромбіну стає нерозчинним і отримує назву фібрину. Його нитки пронизують "тромбоцитарну пробку", роблячи її міцнішою.
  • У нитки фібрину потрапляють тромбоцити та інші формені елементи крові, кров'яний потік спресовується і утворюється зрілий тромб, який закриває дефект судинної стінки.

Утворення тромбу

Класифікація та стадії розвитку тромбозу вени

Як було зазначено, тромбози можуть розвиватися у системі поверхневих вен й у глибокої венозної системі.

Тромбоз поверхневих та глибоких вен

Тромбоз поверхневих вен може локалізуватися як у нижніх, і у верхніх кінцівках.

  • Тромбоз нижніх кінцівок найчастіше виникає як ускладнення варикозної хвороби.
  • Тромбоз поверхневих вен верхніх кінцівок, як правило, розвивається при внутрішньовенних ін'єкціях як медичного, так і немедичного характеру (запровадження наркотичних препаратів).

Тромбоз глибоких вен:

  • ТГВ нижніх кінцівок може виникати ідіопатично (спонтанно). Проте найчастіше розвивається при тяжких соматичних захворюваннях (онкологія, термінальна серцева недостатність), а також у результаті травм та переломів нижніх кінцівок.
  • Тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок виникає після важких фізичних навантажень. Наприклад, синдром Педжета - Шрьоттера ( гострий тромбоз глибоких вен плеча: підключичної або пахвової) називають "хворобою лісорубів". В даний час цей синдром буває після катетеризації підключичної вени для проведення медичних втручань, після операцій з приводу онкологічних захворювань молочних залоз, хіміо- та променевої терапії.

Синдром Педжета - Шреттера

Ускладнення тромбозу вени

Особливу небезпеку становлять не повністю прикріплені та вільно розташовані у просвіті судини згустки. Вони звуться флотуючі тромби. Саме флотуючі тромби найчастіше "відриваються" і мігрують зі струмом крові до серця.

Флотуючий тромб

Грізним ускладненням венозного тромбозу є тромбоемболія легеневої артерії - це закупорка великих або дрібних гілок легеневої артерії, що несе венозну кров до легень. Внаслідок цього кровообіг у легень утруднюється, у пацієнта розвивається різка задишка, з'являються болі в серці, запаморочення, аж до непритомності.

Тромбоемболія легеневої артерії

За даними В.С. Савельєва , в 1999 р. в Росії було зареєстровано 240 000 випадків тромбозу глибоких вен та 100 000 ТЕЛА. При цьому частота розвитку ускладнень збільшується з віком: у дітей частота розвитку венозної тромбоемболії становить 5:100 000 осіб, а у віці 80 років і старше – 400:100 000. Не одержуючи адекватного лікування, багато хворих помирають у перші години від початку тромбоемболії легеневої артерії.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, підвищенню ризику різних венозних тромбоемболічних ускладнень, у тому числі тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії сприяє ряд факторів. Основні з них - ожиріння, використання оральних контрацептивів (збільшує ризик у 25 разів), спадкові захворювання крові зі схильністю до підвищеної згортання (коагулопатії), малорухливий спосіб життя, а також занадто високий (більше 190 см) або надто низький зріст (менше 160 см) ).

Ще одним ускладненням є посттромбофлебітичний синдром. Це серйозна патологія з хронічним перебігом, яка може виникнути у хворих, які перенесли тромбоз глибоких вен, вона проявляється вираженими набряками, трофічними порушеннями шкірного покриву та вторинним варикозним розширенням вен.

Діагностика тромбозу вени

Діагностика венозних тромбозів складається з цілого ряду заходів. Міністерство охорони здоров'я Росії затверджено стандарти надання медичної допомоги при розвитку різних життєзагрозних станів. До стандартів та клінічних рекомендацій включено такі види досліджень:

  • Огляд спеціалістом або групою спеціалістів.
  • Лабораторні методи дослідження:
  • визначення основних груп крові; резус фактора;
  • коагулограма (орієнтовне дослідження системи гемостазу);
  • визначення D-димеру плазми – допомагає підтвердити процес тромбоутворення в організмі, проте не вказує на локалізацію процесу або його поширеність;
  • загальний (клінічний) аналіз крові розгорнутий – виявляє помірковано виражені ознаки запалення;
  • аналіз крові; біохімічний загальнотерапевтичний;
  • аналіз сечі загальний;
  • проведення реакції Вассермана (аналіз на сифіліс) ;
  • визначення антигену до вірусу гепатиту B (Hepatitis B virus);
  • визначення антитіл класів M, G (IgM, IgG) до вірусу імунодефіциту людини ВІЛ-1 (Human immunodeficiency virus HIV1);
  • визначення антигену вірусу гепатиту C (Hepatitis C virus)
  • Інструментальні методи дослідження:
  • дуплексне сканування судин (артерій і вен) нижніх кінцівок - це метод обстеження, який поєднує в собі звичайне ультразвукове дослідження та доплерографію (дуплекс - подвійний). Звичайний режим дозволяє побачити анатомію вени (стан стінок і просвіту, прохідність судини) та визначити наявність згустків крові, характер тромбу і навіть зразковий його "вік". Доплерівський режим допомагає визначити швидкість та напрямок кровотоку.
  • ультразвукове триплексне сканування проводиться тим самим апаратом, що і звичайне і дуплексне, тільки працює цей апарат у трьох режимах. До перших двох додається колірний допплер, за допомогою якого можна провести більш точну оцінку прохідності судин у колірному режимі.

Ультразвукове триплексне сканування вен нижніх кінцівок

  • ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (комплексне) проводиться з метою виключення онкологічних захворювань, які можуть бути однією з причин тромбоутворення;
  • реєстрація електрокардіограми;
  • рентгенографія легень – призначається при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії.

Крім того, при необхідності пацієнту можуть бути виконані:

  • езофагогастродуоденоскопія - ендоскопічне дослідження органів шлунково-кишкового тракту (стравохіду, шлунка, дванадцятипалої кишки) щодо наявності різних захворювань, у тому числі онкологічних;
  • товстокишкова ендоскопія;
  • магнітно-резонансна томографія черевної порожнини із внутрішньовенним контрастуванням;
  • черевна аортографія;
  • флебографія верхньої та нижньої порожнистої вени;
  • флебографія нижньої та верхньої кінцівки ретроградна;
  • оглядовий знімок черевної порожнини та органів малого тазу;
  • комп'ютерна томографія органів черевної порожнини та заочеревинного простору з внутрішньовенним болюсним контрастуванням.

Лікування тромбозу вени

Тактика лікування тромбозів поверхневих та глибоких вен відрізняються одна від одної.

Поверхневі тромбофлебіти  найчастіше лікуються амбулаторно під наглядом лікаря-хірурга або серцево-судинного хірурга. Зазвичай призначається антиагрегантна терапія, що перешкоджає тромбоутворення (препарати ацетилсаліцилової кислоти та ін), нестероїдні протизапальні засоби (при вираженому больовому синдромі).

Особливого значення має місцеве лікування. Найбільш популярні мазі та гелі на гепариновій основі, також використовуються напівспиртові компреси. Гепарин має місцеву антикоагулянтну протизапальну дію, а також покращує мікроциркуляцію. Механізм дії напівспиртових компресів заснований на протинабряковій дії спирту та його антисептичних властивостях. Важливу роль сприятливому результаті лікування поверхневих тромбозів вен нижніх кінцівок грає компресійний трикотаж. Завдяки помірній еластичній компресії створюється каркас навколо кінцівки, який стабілізує венозні стінки, запобігаючи підвищеному розтягуванню. Крім того, знижується ризик відриву тромбу та міграції його в серце та легені, оскільки він стає фіксованим до стінки судини.

При неможливості забезпечення амбулаторного медичного спостереження хворий має бути госпіталізований до стаціонару.

Тромбоз глибоких вен потребує серйозніших підходів до лікування. В обов'язковому порядку проводиться антикоагулянтна терапія, що значно зменшує ризик тромбоемболії легеневої артерії. Слід пам'ятати, що своєчасне та адекватне призначення антикоагулянтів дозволяє мінімізувати наслідки тромбозу та значною мірою зменшити тяжкість посттромбофлебітичного синдрому.

Сучасні антикоагулянти поділяються на дві групи: прямі та непрямі. До прямих відносять гепарин та його низькомолекулярні аналоги. Прямі антикоагулянти призначають у гострому періоді тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Тривалість застосування близько двох тижнів залежно від конкретної клінічної ситуації та загального стану пацієнта.

Непрямі антикоагулянти діють опосередковано та застосовуються протягом тривалого періоду часу (4 місяці і більше). Механізм дії непрямих антикоагулянтів полягає у блокуванні синтезу факторів згортання крові в печінці, а також низки біохімічних реакцій. Ця група препаратів є абсолютно безпечною. Низка пацієнтів із серцево-судинною патологією їх приймає довічно. Проте прийом деяких препаратів обов'язково супроводжується лабораторним контролем показників системи згортання крові ( міжнародне нормалізоване відношення - МНО, протробіновий індекс -  ПТІ, фібриноген та ін.).

Сучасна медицина та фармакологія має у своєму арсеналі такі препарати, які й не потребують лабораторного контролю. Їхнє дозування розраховується на кілограм маси тіла пацієнта. Важливо! Прийом антикоагулянтів проводиться під обов'язковим контролем лікаря.

Головним ризиком антикоагулятної терапії є шлунково-кишкові кровотечі. Пацієнти повинні стежити за станом шлунково-кишкового тракту: проводити своєчасну лікарську терапію виразкової хвороби шлунка та хронічного гастриту, а також за необхідності проходити фіброгастроскопію (тільки за призначенням лікаря).

З появою ознак шлунково-кишкових кровотеч (чорний стілець, блювання "кавової гущею") необхідно негайно звернутися за медичною допомогою до хірургічного стаціонару.

Незважаючи на те, що ряд тромбозів глибоких вен залежно від локалізації згустків можна лікувати амбулаторно, обов'язково госпіталізуються групи пацієнтів, які мають:

  • ознаки тромбоемболії легеневої артерії (задишка, біль у грудях, кашель, іноді із кровохарканням, падіння артеріального тиску, частий пульс, синюшність шкірних покривів);
  • здухвинно-стегновий (або офеморальний) і більш великі тромбози;
  • тромбози верхньої та нижньої порожнистої вени;
  • первинна локалізація тромбофлебіту на стегні при ураженні великої підшкірної вени;
  • первинна локалізація тромбофлебіту у верхній третині гомілки при ураженні малої підшкірної вени;
  • висхідний тромбофлебіт - поверхневий тромбофлебіт, що поширюється на вищезгадані сегменти, незважаючи на адекватну терапію;
  • флотуючий тромб у системі поверхневих або глибоких вен, виявлений при ультразвуковому дуплексному скануванні на догоспітальному етапі.

Хірургічне лікування венозного тромбозу залежить від місця розташування тромбу.

При тромбофлебіті поверхневих підшкірних вен вище колінного суглоба необхідно ставити питання проведення операції Троянова - перев'язки великої підшкірної вени для запобігання поширенню тромбу в систему глибоких вен.

При тромбозах глибоких вен хірургічні підходи можуть бути такими:

  • тромбектомія з глибоких вен – хірургічне видалення кров'яного згустку;

Тромбектомія

  • тромболізис – введення спеціальних препаратів у судинне русло, які розчиняють тромби;
  • постановка кава-фільтрів (пастки для тромбів);
  • поєднання цих методів.

Реабілітація пацієнтів, які перенесли венозний тромбоз, завжди є комплексною. Вона спрямована на профілактику рецидиву захворювання та включає:

  • запобігання дії провокуючих факторів;
  • активний руховий режим;
  • контроль маси тіла;
  • прийом фармацевтичних препаратів;
  • носіння еластичного трикотажу;
  • пневмомасаж кінцівок;
  • фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при тромбозі глибоких вен, а також флеботромбозі підколінної вени та вен гомілки сприятливий, якщо не відбулося відриву тромбу. Якщо тромб відірвався, ймовірність смерті від тромбоемболії висока. Прогноз при флеботромбозі в нижній порожній вені несприятливий.

Профілактика венозного тромбозу ділиться на два основні види: первинна профілактика захворювання і вторинна профілактика - після тромбозу, що раніше виник.

Первинну профілактику венозного тромбозу необхідно приділяти особливу увагу. Зі збільшенням віку людини кількість води в організмі поступово знижується. Це призводить до згущення крові, що сприятиме появі кров'яних згустків. Тому достатнє споживання рідини, насамперед чистої питної води, є одним з основних моментів первинної профілактики в осіб, старших за працездатний вік.

Відмова від куріння є наріжним каменем у запобіганні ряду серцево-судинних захворювань, у тому числі тромбозу вен. Те саме стосується алкоголю. Його шкідливі продукти розпаду також призводять до дефектів у стінці судини та формування згустку.

У разі тривалих авіаперельотів або подорожей в автомобілі бажано один раз на годину виконувати гімнастику. Малорухливий спосіб життя, відсутність фізичної активності сприяють появі тромбів у венах нижніх кінцівок.

Найбільш фізіологічним навантаженням для людини будь-якого віку є звичайна ходьба зі швидкістю 4-5 кілометрів на годину на рівній поверхні 5 кілометрів на день. Це відмінна профілактика тромбоутворення у венах нижніх кінцівок, гіпертонічної хвороби, інфаркту міокарда та інших серцево-судинних патологій.

Але найважливіше, про що мають пам'ятати пацієнти - за перших ознак нездужання необхідно звернутися до фахівця, а не займатися самолікуванням. Наслідки можуть бути непередбачуваними.

Незважаючи на те, що в більшості країн світу вжито різноманітних заходів щодо широкого інформування населення про причини виникнення, ризики та заходи профілактики венозних тромбозів, ця проблема залишається вкрай актуальною досі.