Тромбоз глибоких вен - симптоми та лікування

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) - патологічний стан, що характеризується утворенням тромбів у глибоких венах. До останніх відносять великі вени, розташовані анатомічно під глибокою фасцією.

Утворення тромбів у венах

Це поширене захворювання, яке найчастіше вражає вени нижніх кінцівок і малого тазу і може викликати таку ромбоемболію легеневої артерії (тромбоемболію легеневої артерії). Враховуючи, що ТГВ та ТЕЛА тісно пов'язані один з одним, вони часто називаються венозною тромбоемболією (ВТЕ).

Тромбоемболія легеневої артерії

За даними досліджень, проведених у США, серед населення країни венозна тромбоемболія щорічно розвивається у 375 000-425 000 хворих, значна кількість випадків захворювання закінчується смертю пацієнтів. Тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії на рік зустрічаються у 1-2 осіб з 1000. Існує віковий градієнт, який слідує правилу 10. Відповідно до цього градієнта річна захворюваність становить:

  • 1:100000 у дітей;
  • 1:10 000 у репродуктивному віці:
  • 1:1000 у пізнішому середньому віці;
  • 1:100 у літньому віці.

Ризик розвитку ТГВ збільшується з віком, а також факторами ризику є: госпіталізація, наявність активного онкологічного процесу, серйозні операції та декомпенсовані захворювання.

Найбільш помітними генетичними факторами ризику розвитку венозного тромбозу є дефіцит природних антикоагулянтів, білка С, білка S та антитромбіну. Придбані фактори ризику можуть бути пов'язані із захворюванням або хірургічним втручанням. Зі всіх захворювань онкологія є найсильнішим фактором ризику: рак збільшує ризик тромбозу більш ніж у 50 разів. Високі ризики спостерігаються під час оперативного втручання, зокрема в ортопедичній хірургії та нейрохірургії. Важливу роль розвитку тромбозу грає підвищений рівень чинників згортання крові. Це група речовин у плазмі крові та тромбоцитах, які забезпечують згортання крові. Найбільш виражений ефект має високий рівень фактора VIII (антигемофільного глобуліну).

Важливо, що будь-який пацієнт, який надходить до лікарні, має підвищений ризик розвитку тромбозу незалежно від причини госпіталізації. Багато препаратів збільшують ризик тромбозу, наприклад жіночі гормони, оральні контрацептиви та замісна постменопаузальна терапія. Комбіновані оральні контрацептиви, що містять естроген та прогестерон, збільшують ризик венозного тромбозу в 2-4 рази. Ще одним фактором ризику є ожиріння, яке практично подвоює ймовірність виникнення тромбів.

Частота первинного тромбозу вища у жінок, тоді як рецидивуючий тромбоз частіше зустрічається у чоловіків. Це стосується збільшення ризику розвитку тромбозу глибоких вен, але не легеневої емболії.

Симптоми тромбозу глибоких вен

Основним діагностичним критерієм тромбозу глибоких вен у більшості випадків є набряк нижньої кінцівки, вираженість якого залежить від рівня ураження. У разі ілеофеморального тромбозу (утворення тромбів у глибоких венах на рівні стегна та тазової області) відзначається набряклість усієї нижньої кінцівки до рівня стегна, можливо з одностороннім набряком статевих органів та значним больовим синдромом.Набряк нижньої кінцівки

Кінцівка змінює забарвлення від білого до синюшного кольору. Відбувається зниження рухової активності через виражений набряк і больовий синдром.

ТГВ зазвичай починається з рівня вен підколінної області та гомілки. Більшість тромбів формується в глибоких венах нижче трифуркації (поділу артерії на три дрібніші гілки) підколінної артерії (дистальна ТГВ). Симптоми тромбоемболії, такі як нова або посилена задишка, біль у грудях або стійка гіпотензія (низький артеріальний тиск) без альтернативної причини, зустрічаються приблизно у 30-40% пацієнтів з ВТЕ.

Найбільш важка форма венозного тромбозу, коли блоковані не лише основні, а й допоміжні шляхи відтоку, називається "синьою флегмазією". Кінцівка при цьому стає мертвенно-синього забарвлення, дерев'яної щільності, з'являється набряклість, рухи та чутливість кінцівки знижені або відсутні. При цій формі, якщо не усунути венозну обструкцію (непрохідність), захворювання закінчується ампутаціями або смертю.

Синя флегмазія

Симптоми тромбозу нижньої порожнистої вени: набряк та ціаноз (синюшність) нижньої половини тулуба, обох нижніх кінцівок, статевих органів. Клініка виражена при повній закупорці відповідного сегмента вени. У випадках флотуючих (плаваючих) або пристінкових тромбів клінічні симптоми можуть відповідати поразці стегнових або здухвинних вен.

Патогенез тромбозу глибоких вен

Німецький лікар Рудольф Вірхов описав три фактори, які сприяють розвитку ВТЕ: стаз (значне уповільнення струму крові), пошкодження судин та гіперкоагуляція (підвищення згортання крові).

Тріада Вірхова

Крім післяопераційних та пов'язаних із травмою випадків, стаз грає найбільшу роль у розвитку венозного тромбозу. Венозний тромбоз частіше починається у венозних клапанів, внаслідок низького кровотоку там з'являються тромби у вигляді невеликих відкладень фібрину (основний білок у формуванні тромбу). Так само післяопераційне або травматичне ендотеліальне пошкодження (пошкодження внутрішнього шару кровоносної судини) може спровокувати це фібринове вогнище.

Венозний тромбоз починається у венозних клапанів

Антитромботичні білки, такі як тромбомодулін та рецептор ендотеліального білка С, синтезуються на клапанах місцево, і вони чутливі до гіпоксії (нестачі кисню) та запалення. Через нестачу кисню може збільшитись концентрація прокоагулянтів, таких як тканинний фактор на ендотелії та P-селектин (молекула адгезії), які підвищують згортання крові, тим самим створюючи умови розвитку тромбозу.

Як уже було сказано, підвищений ризик утворення тромбів пов'язаний з високим рівнем факторів зсідання крові, а саме фактора VIII, фактора фон Віллебранда, фактора VII та протромбіну. Підвищення їхнього рівня спостерігається при зниженій ефективності природних антикоагулянтів (речовин, що знижують згортання крові), у той же час ймовірність іммобілізації (знерухомлення) та інфекції стає вищою.

Існує також "гіпотеза множинного влучення". Згідно з цією гіпотезою, венозний стаз є основним фактором розвитку венозного тромбозу, проте він рідко є єдиною причиною утворення згустку.

Клінічні спостереження та експерименти допомогли зрозуміти, що для формування значущого венозного тромбозу необхідні принаймні дві з трьох складових тріади Вірхова. Тварини моделі показали, що одних змін венозного кровотоку недостатньо для утворення тромбу. Численні ретроспективні огляди пацієнтів з венозним тромбозом показують, що більшість пацієнтів мають кілька факторів ризику.

Класифікація та стадії розвитку тромбозу глибоких вен

Тромбози глибоких вен виникають у двох основних великих венозних системах людського організму.

  • У системі верхньої порожнистої вени: тромбоз підключичної вени, відомий як синдром Педжета - Шреттера, синдром верхньої порожнистої вени, синус-тромбози.
  • У системі нижньої порожнистої вени: суральні (литкові) тромбози, тромбози гомілкових вен, стегново-підколінний, ілеофеморальний тромбоз, синдром нижньої порожнистої вени.

Розташування верхньої та нижньої порожньої вени

Класифікація тромбозу глибоких вен з локалізації:

  • проксимальний (ураження стегнових, здухвинних та нижньої порожнистої вен);
  • дистальний (вени гомілки, підколінна вена).

За ступенем фіксації проксимальної частини тромбу до венозної стінки:

  • емболонебезпечний (флотуючий тромб);
  • неемболонебезпечний (пристінковий та оклюзивний тромби).

Класифікація за ступенем фіксації проксимальної частини тромбу до венозної стінки

Виділяють гостру, підгостру та хронічну стадії ТГВ. Гостра стадія триває від кількох днів до одного місяця (зазвичай 7-14 днів), потім вона переходить у підгостру, а через 3 місяці починається хронічна стадія.

Найбільше визнання здобула класифікація BC Савельєва та співавторів (1972), в якій враховуються клінічні прояви залежно від локалізації та протяжності тромбу.

По локалізації:

  • тромбоз магістральних вен нижніх кінцівок – нижній сегмент;
  • тромбоз зовнішньої та загальної клубової вен - середній сегмент;
  • тромбоз нижньої порожнистої вени – верхній сегмент.

За етіологічним фактором:

  • первинний ТГВ;
  • уроджений ТГВ.

За клінічним перебігом:

  • стадія компенсації (коли організм самостійно відшкодовує збитки, завдані патологією);
  • стадія декомпенсації (коли організм вже не може впоратися зі шкодою, завданою хворобою).

Незважаючи на велику кількість запропонованих класифікацій ТГВ в даний час немає єдиної, яка була б універсальною і була б зручною для практичного застосування.

Ускладнення тромбозу глибоких вен

Клінічні наслідки у пацієнтів з тромбозом у гострому періоді та тромбоемболією сильно різняться. Щоб полегшити прийняття рішень у цій непередбачуваній клінічній обстановці, кілька спеціалізованих груп та товариств розробили рекомендації щодо диференціації ризику та управління емболією.

У заяві 2011 року Американська кардіологічна асоціація (AHA) визначила, що масивну тромбоемболію варто діагностувати, якщо пацієнт має стійку нестабільну гемодинаміку. Пацієнтам зі стабільною гемодинамікою, у яких є фактори ризику нестабільності, що насувається (дисфункція правого шлуночка, підвищений натрійуретичний пептид мозку або некроз міокарда), ставлять діагноз субмасивні тромбоемболії. Пацієнти без гемодинамічної нестабільності та вищезгаданих факторів ризику класифікуються як групи низького ризику. Керівництво рекомендує терапевтичну антикоагуляцію для всіх пацієнтів із тромбоемболією та без протипоказань.

Використання тромболітиків (препаратів, що розчиняють тромби) безпосередньо не схвалено для жодної з категорій, оскільки багато препаратів цієї групи руйнують як фібрин, а й інші речовини крові, які надають їй певні властивості. Однак використання тромболітиків пропонується для пацієнтів з масивною формою тромбоемболії та може бути розглянуто для пацієнтів із субмасивною формою тромбоемболії з метою усунення гострого стану.

За клінічними проявами виділяють три варіанти ТЕЛА. Кожна форма становить небезпеку здоров'ю.

1. Інфаркт-пневмонія (тромбоемболія поширюється по дрібних гілках легеневої артерії) - починає свій прояв гострою задишкою, яка посилюється, коли пацієнт переходить у вертикальне положення. Інші ознаки: кровохаркання, тахікардія, периферичний біль у грудній клітці (в місці ураження легені) внаслідок ураження плеври.

Симптоми інфаркт-пневмонії

2. Гостро легеневе серце (відповідає ТЕЛА великих гілок легеневої артерії) – починається з раптової задишки, кардіогенного шоку або зниженого артеріального тиску, може з'явитися загрудинний біль.

3. Немотивована задишка (відповідає рецидивуючій тромбоемболії дрібних гілок) - виникають епізоди раптової задишки, яка швидко минає, після деякого часу може виявитися клініка хронічного легеневого серця. Такий перебіг хвороби зазвичай характерний для пацієнтів, які мають в анамнезі хронічні кардіопульмональні захворювання, а розвиток хронічного легеневого серця є наслідком накопичення попередніх епізодів ТЕЛА.

Посттромботичний синдром (ПТС) є хронічним затяжним результатом проксимального тромбозу глибоких вен, який є хронічним клінічним процесом. Від 20 до 50% пацієнтів із проксимальним ТГВ страждатимуть від посттромботичного синдрому протягом двох років. Було висловлено припущення, що ПТС зумовлено неповним відновленням прохідності судини або пошкодженням венозних клапанів, що призводить до клапанного рефлюксу (тобто зворотний струм крові). Його патофізіологія не зовсім зрозуміла, але клінічно ПТС проявляється у вигляді тяжкості в ногах, втоми, болю та набряків. Тяжкий ПТС, виявлений у 3% пацієнтів після перенесеного ТГВ, додатково супроводжується венозними виразками.

Венозна виразка

Діагностика тромбозу глибоких вен

Існують клінічні симптоми ТГВ, які виявляються під час обстеження хворого.

  • Симптом Хоманса - біль у литкових м'язах при тильному згинанні стопи.
  • Симптом Мозеса - болючість при здавленні гомілки у передньо-задньому напрямку.
  • Симптом Ловенберга - біль у литкових м'язах при тиску до 80 мм рт. ст., що створюється манжеткою сфігмоманометра (приладу для вимірювання артеріального тиску).

Симптом Хомансу.  Симптом Мозесу.  Симптом Ловенберг.

Розпізнавання симптомів має вирішальне значення для ранньої діагностики ТГВ та ТЕЛА. Спочатку необхідно оцінити ризик виникнення тромбоемболії . Для цього розроблено кілька систем, наприклад, шкала Уеллса або Женеви. Вони є переліком ознак, кожному з яких відповідає певна кількість балів. Наприклад, за шкалою Уеллса затвердженням "Раніше перенесені ТЕЛА або тромбози глибоких вен" відповідає 1,5 бала і т. д. При значенні показника менше двох балів ймовірність ТЕЛА вважається низькою, а при значенні більше шести балів - високою. При низькій, помірній та високій ймовірності ТЕЛА за даними шкали Уеллса частота зазначеного захворювання становить близько 6, 23 та 49 % відповідно.

Женевська шкала також оцінює тромбоемболію за декількома параметрами, серед яких вік, пульс, кровохаркання та ін.

Женевська шкала та шкала Уеллса

Якщо за підсумками клінічної оцінки видно, що ризик легеневої емболії низький, можливе застосування додаткової системи підрахунку: системи критеріїв виключення тромбоемболії легеневої артерії (PERC). PERC можна швидко розрахувати без інвазивного тестування. За допомогою цієї системи можна визначити, чи є ймовірність легеневої емболії настільки низькою, що проводити подальше тестування немає необхідності. Якщо PERC виключає тромбоемболію, можливість її розвитку дуже низька.

Позитивний результат за критеріями PERC супроводжується аналізом D-димеру (маркера тромбоутворення). Нормальний D-димер робить тромбоемболію дуже малоймовірною, незважаючи на високу ймовірність попереднього тестування.

При помірному ризик розвитку тромбоемболії слід застосовувати високочутливий D-димер, а у разі відхилення від норми лікар повинен провести КТ-ангіографію.

Високий ризик розвитку тромбоемболії слід негайно підтвердити за допомогою КТ-ангіографії, минаючи всі інші аналізи. Особи з протипоказаннями до контрасту можуть отримати вентиляцію перфузованих альвеол (VQ) замість КТ-ангіографії.

Критерії Уеллса також широко використовуються для оцінки ймовірності тромбозу глибоких вен . Критерії Уеллса включають набряк кінцівок, локальну болючість та діагностику раку. Для пацієнтів із підозрою на низький або помірний рівень ТГВ часто проводиться аналіз D-димеру. Нормальний D-димер у пацієнтів з низьким або середнім ризиком дає змогу впевнено виключити ТГВ. Якщо D-димер є аномальним за будь-якого рівня ризику, показана дуплексна ультрасонографія. Усім пацієнтам із високим ризиком показано діагностичне ультразвукове дослідження (УЗД) на додаток до аналізу D-димеру. Позитивне УЗД для ТГВ передбачає активне лікування, тоді як негативне УЗД у пацієнта з високим ризиком потребує повторного УЗД протягом семи днів.

Дуплексна ультрасонографія нижніх кінцівок

Лікування тромбозу глибоких вен

Роль кава-фільтрів ("пасток" для тромбів) нижньої порожнистої вени (НПВ) в управлінні венозним тромбозом суперечлива. Встановлення фільтра, згідно з національними рекомендаціями, можливе протягом перших чотирьох тижнів, лише якщо існують протипоказання до антикоагулянтної терапії, включаючи активну кровотечу або останні великі операції.

Кава-фільтр

Антикоагулянтна терапія продовжує залишатися основою терапії тромбозу НПЗ. Вона проводиться з метою запобігання подальшому формуванню та росту згустку та полегшення природних механізмів лізису (розчинення) згустку. Множинна додаткова терапія в гострому процесі може бути ефективною в правильних клінічних умовах, включаючи системну фібринолітичну терапію, катетер-спрямований тромболізис, фармакомеханічну тромбектомію, аспіраційну тромбектомію, хірургічну тромбектомію та стентування.

Системна тромболитична терапія показала значні короткострокові переваги порівняно з терапією антикоагулянтами, включаючи повний лізис згустку крові на 45% порівняно з 5% та частковий лізис на 65% порівняно з 20%, а також значне зниження частоти посттромботичного синдрому. Ці переваги, на жаль, супроводжуються високим ризиком сильної кровотечі, включаючи внутрішньочерепний крововилив (14% при терапії тромболітиками проти 4% з гепарином). Альтернативні методи видалення тромбу все частіше фіксують ці результати, одночасно знижуючи ризик кровотечі. Альтернативою системному введенню тромболітика є використання катетер-спрямованої тромболітичної терапії (через прокол у вені до місця тромбозу проводиться катетер, через нього в потік вводять препарат, що розчиняє тромби).

ТГВ вимагає динамічного ультразвукового дослідження для оцінки антикоагулянтної терапії з оцінкою обох кінцівок для виключення симультанного (поєднаного) тромбозу.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при вже виявлених ТГВ та ТЕЛА залежать від вираженості процесу та загального стану організму. Ілеофеморальний тромбоз призводить до розвитку посттромботичної хвороби, що супроводжується розвитком хронічного набряку кінцівки та гіперпігментації. Однак при ранньому виявленні тромбозу та проведенні адекватної терапії клінічна симптоматика може бути мінімальною.

Прогноз ТЕЛА залежить від ступеня її виразності. Прогноз масивної ТЕЛА несприятливий та визначається лікарем-реаніматологом, в інших випадках відносно сприятливий.

Належне використання профілактики ТГВ у стаціонарних хворих важливо для зниження ризику посттромботичних ускладнень, а також фатальної та нефатальної емболії легеневої артерії.

Методи профілактики ТГВ включають загальні заходи:

  • використання аспірину (місце аспірину у профілактиці ТГВ залишається спірним);
  • механічна профілактика за допомогою градуйованих (з нерівномірним тиском) компресійних та уривчастих пневматичних компресійних пристроїв.

Градуйовані компресійні панчохи ефективні у зниженні показників ТГВ у пацієнтів загального та хірургічного профілю, незалежно від того, використовуються вони окремо або на додаток до іншої профілактики ТГВ. Механічна профілактика повинна використовуватися з обережністю, якщо пацієнт має периферичну артеріальну недостатність (у зв'язку з протипоказанням).

Для пацієнтів з низьким ризиком ТГВ важливо рухатися більше, а механічні методи профілактики можуть забезпечити додатковий захист. Пацієнтам з більш високим ризиком ТГВ слід рекомендувати антикоагуляцію, засновану на рекомендаціях, з антагоністами НМГ (низькомолекулярного гепарину), НФГ (нефракціонованого гепарину) або вітаміну К, якщо немає чітких протипоказань. Фондапаринукс є більш новим засобом, який може забезпечити додаткові профілактичні можливості.