Тромбоз гемороїдального вузла - симптоми та лікування

Тромбоз гемороїдальних вузлів - стан, що гостро виник, або на тлі хронічного геморою, або ж вперше виник на тлі повного благополуччя. Це завжди хворобливий стан, який виявляється:

  • утворенням тромбів (гематом) у гемороїдальних вузлах періанальної зони;
  • випаданням, а потім утиском вузлів, що випали;
  • некротичними змінами різного ступеня виразності у патологічно змінених вузлах;
  • спазмом анального сфінктера, що супроводжує тромбоз у переважній більшості випадків.

Тромбоз гемороїдальних вузлів, він гострий геморой, він гострий гемороїдальний тромбофлебіт, є гострою стадією, фазою гемороїдальної хвороби (ГБ).

Геморой

Причинами появи тромботичних змін у кавернозних сплетеннях анального каналу можуть бути:

  • травмування гемороїдальних вузлів щільними каловими масами;
  • запалення вузлів та періанальних тканин в результаті проктосигмоїдиту;
  • зловживання міцними спиртними напоями, гострою, пряною їжею;
  • ситуації з різким підвищенням внутрішньочеревного тиску - підйом тяжкості, пологи, вагітність;
  • епізоди підйому артеріального тиску до високих значень (вище 160/100 мм. рт. ст.);
  • загострення хронічного геморою, спричинене провокуючими факторами.

Швидкому утворенню тромбів кавернозних сплетень, наростання набряку сприяють особливості їхньої будови. Гемороїдальні вузли - це численні порожнини з м'язово-сполучнотканинними стінками, рясно забезпечені внутрішньостінними артеріями. Інтенсивний приплив артеріальної крові, у тому числі через артеріовенозні шунти, при схильності до рефлекторного звуження венул і подальшому зменшенню відтоку, призводить до утворення згустків крові в порожнинах усередині сплетень. Одними з «винуватців» таких змін у синусах називають патологічне підвищення рівня ацетилхоліну, катехоламінів. Багато дослідженнях відзначалася яскраво виражена активність продуктивно-клітинного процесу в кавернозних синусах дистального відділу кишечника. Саме в них при дослідженнях виявляли реканалізовані тромби, тромби з різною давністю освіти,

Симптоми тромбозу гемороїдального вузла

Біль. Вона знаходиться на першому місці серед проявів гострого геморою (за суб'єктивними оцінками пацієнтів). Вираженість больового синдрому носить індивідуальний характер, зазвичай вона описується як давить, розпирає. Біль посилюється при сидінні на жорсткому, під час ходьби. Через остраху болю пацієнти можуть утримуватися від дефекації.

Симптоми геморою

Поява болючої освіти в галузі ануса. Округле утворення у місці розташування гемороїдальних вузлів, щільне, синюшного кольору, з'являється порівняно швидко (за кілька годин).

Випадання гемороїдальних вузлів.

Кровотеча. З'являється при порушенні цілісності слизової або шкіри. Іноді може мати профузний характер, може важко піддаватися консервативним методам гемостазу (застосування свічок, мазей, флеботоніків, холоду місцево та ін. мало допомагає).

Підвищення температури тіла. Виникає як загальна реакція організму у відповідь запалення тканин у перианальной зоні. Гіпертермія супроводжує такі ускладнення гострого тромбозу, як запалення параректальної клітковини.

Рефлекторний спазм анального сфінктера  (зазначається здебільшого).

Патогенез тромбозу гемороїдального вузла

Основними ланками в утворенні геморою є: механічний та судинний фактори.

  • Слабкість сполучної тканини у складі зв'язково-м'язового апарату (в т. ч. зв'язки Паркса), її надмірне розтягнення і податливість призводять до неутримання патологічно змінених кавернозних сплетень в межах прямої кишки, вузли зміщуються назовні і випадають у просвіт.
  • Порушення гемодинаміки у венах гемороїдальних сплетень. Розширення сплетень, зниження венозного тонусу призводить до зменшення відтоку крові з вузлів, дисбаланс між об'ємом крові, що надходить, і відпливом веде до подальшого перерозтягування стінок кавернозних сплетень, дистрофічним змінам у них – це судинна теорія розвитку геморою. Першорядне значення набуває збій у процесах нервової регуляції судинного тонусу.

Послідовність появи сприятливих факторів може бути будь-яка, проте в кожному випадку є їх комбінація з тим чи іншим ступенем виразності.

Наявність факторів ризику (спонукаючих факторів) не обов'язково призводить до появи гострого геморою, але при впливі провокуючих обставин на підготовленому грунті патологічний механізм запускається, виникає тромбоз гемороїдальних вузлів. Провокуючі фактори вже були перераховані вище – це і стресові ситуації, і фізичні навантаження, вагітність, пологи, порушення дієти (вживання гострої, гіркої їжі), «перебір» з алкоголем, міцним чаєм та кавою, загострення гіпертонічної хвороби, хронічні запори, тривале перебування у вимушеному положенні (сидяча робота), пухлини черевної порожнини та сечостатевої системи (міоми, аденоми), різкі стрибки ваги, часте застосування клізм, цироз печінки тощо).

Наявність факторів + тригерні ситуації (провокуючі події) - і в патологічно розширених кавернозних сплетеннях прямої кишки відбувається утворення тромбу, з наступним запаленням стінок вен і підлягають тканин. Як наслідок – виражений набряк та больовий синдром. Іноді сила провокуючих факторів достатня для появи гострого тромбозу і абсолютно здорових людей, у яких раніше не було змін у судинних стінках і гемодинамічних порушень.

У 4 із 5 випадків тромбофлебіт вузлів трапляється на тлі існуючої гемороїдальної хвороби як її загострення. 20%, що залишилися, - це вперше діагностований, раптово розпочався процес.

Доведеним вважається генетична схильність до розвитку гемороїдальної хвороби, особливості будови – розміри та форма кавернозних сплетень, варіанти фіксації вузлів у підслизовому шарі. Характер кровотоку в печеристих тілах і своєрідність нервової регуляції в тканинах - все це може з народження бути присутнім у індивіда і призводити до частих тромбофлебіт гемороїдальних вен при впливі несприятливих умов, які для інших людей проходять абсолютно безкарно. У схильних осіб ще на етапі ембріогенезу закладається патологія кавернозних сплетень, що веде згодом до появи аномальної кількості vasa vasorum у стінках вен та заміщення м'язового компонента стінок сполучною тканиною.

Неспадковою причиною дегенеративно-дистрофічних змін у тканинах періанальної зони є хронічний геморой.

Класифікація та стадії розвитку тромбозу гемороїдального вузла

Виходячи з локалізації патологічного процесу виділяють:

  • Гострий геморой зовнішніх вузлів;
  • Гострий геморой внутрішніх вузлів;
  • Комбінований тромбофлебіт вузлів (діагностується більш ніж у 80% випадків).

Градація клінічних проявів, виразності патологічних змін традиційно має 3 ступені:

I ступінь - якщо порушені зовнішні вузли, вони візуалізуються як щільноеластичні, синюшні, невеликі вузли на межі слизової оболонки анального каналу і шкіри періанальної зони. Внутрішні вузли можуть бути не видно, але їх тромбоз поступово призводить до поширення періанального набряку, зовнішні інтактні вузли помірно болючі та ущільнені.

Гемороїдальні комплекси, як правило, групуються у традиційній локалізації на 3,7,11 годинах за умовним циферблатом у положенні лежачи на спині.

Шкіра поблизу ануса гіперемована. Пальпаторно (після натискання) визначається короткочасна блідість у місці вдавлення. Суб'єктивні відчуття хворих включають помірні свербіння, печіння, біль у ділянці кавернозних сплетень. Прояви посилюються при дефекації, жорсткому сидінні, після гострої, пряної їжі, прийому алкоголю. 

Тромбоз зовнішнього гемороїдального вузла без запалення (1 ступінь)

тромбоз зовнішнього гемороїдального вузла без запалення (1 ступінь)

II ступінь - симптоми значно посилюються, найчастіше через больовий синдром і наростаючий спазму анального сфінктера пальцеве дослідження провести неможливо. Пацієнти скаржаться на сильний біль під час руху, змушені вибирати позу при сидінні, довільно затримують дефекацію. Локальна гіперемія, болючість та набряк шкіри можуть дати привід запідозрити гострий парапроктит. Але при останньому, як правило, болючість асиметрична, менш виражена. Іноді при парапроктит можна визначити залучену стінку прямої кишки на стороні ураження, флюктуацію. Для парапроктиту характерне відмежування гіперемії.

ІІІ ступінь. Симптоми дуже виражені, порушують нормальну життєдіяльність пацієнта. Можливий розлад сечовипускання, аж до анурії. Запальні зміни вкрай виражені, різкий набряк та гіперемія усієї періанальної зони – циркулярна інфільтрація сфінктера, окремі групи гемороїдальних вузлів зливаються в єдиний конгломерат. Пальцеве дослідження провести неможливо, навіть пальпація приносить багато хворобливих відчуттів. Іноді набряк та інфільтрація схожі з клінікою обмеження внутрішніх вузлів. При дійсному випаданні вузлів вправлення їх неможливе. Поступово синюшні вузли починають некротизуватись.

У ГНЦК розроблено класифікацію гострого геморою, що враховує ступінь запальних змін, де перший ступінь - це тромбоз без будь-яких реактивних змін тканин. 2-й ступінь - визначаються запальні реакції залучених вузлів. Третій ступінь - реакція тканин не тільки в кавернозних сплетіннях, запаленням порушені підшкірна клітковина, визначається набряк шкіри періанальної зони, некроз слизової оболонки.

Ускладнення тромбозу гемороїдального вузла

На тлі нелікованого або неадекватно лікованого загострення ГБ можуть виникнути:

  • некроз епітелію або слизової оболонки над тромбованими вузлами;
  • утворення інфікованих ран у місці некротичних змін, парапроктиту;
  • кровотеча, іноді досить рясна, з рани в області гематоми.

Діагностика тромбозу гемороїдального вузла

Гострий стан тромбофлебіту гемороїдальних вузлів не потребує складних методів діагностики. Як правило, досить візуального огляду, пальцевого дослідження (якщо больовий синдром, спазм сфінктера дозволяють його провести) та ретельно проведеного розпитування плюс обов'язкове проведення ОАК, ОАМ, дослідження біохімічних показників крові. Анамнез із раптовим початком після впливу провокуючих факторів, блискавичним прогресуванням допоможе у правильній діагностиці гострого геморою.

Патологічні стани зі схожими проявами, з якими слід проводити диференціальну діагностику:

Гострий парапроктит. Його відмінність - в асиметричності залучених у запалення стінок кишки та заднього проходу, часто в наявності флюктуації та відмежованості гіперемії. Гнійний парапроктит частіше супроводжується загальною реакцією у вигляді підвищення температури тіла до 38-39 ° С, болі пульсуючі, виділення більше гнійного, ніж геморагічного характеру.

Рак анального каналу. Клініка з поступовим та тривалим розвитком симптомів, слизово-гнійні виділення з кров'ю, вираженість некрозу характерна для злоякісних новоутворень. Біопсія із гістологічним дослідженням допоможе виявити атипові клітини.

Сифілітична виразка періанальної зони. Первинний комплекс при цьому інфекційному захворюванні при пальпації практично безболісний, він є дуже високою щільністю. Додатково потрібне дослідження крові на RW.

Гострий больовий анальний синдром при запальних процесах , наприклад, при криптиті, сфінктериті, папілліті. В останньому випадку болі та набряк викликаний гострим запаленням гіпертрофованих сосочків або ураженням морганієвих крипт (задніпрохідних пазух) – такі стани можуть протікати без ГБ.

Випадання незапалені вузли при геморої (що буває вкрай рідко). Просте випадання вузлів, як правило, не супроводжується больовим синдромом, а гемороїдальні вузли, що випали, легко і безболісно вправляються.

У складних випадках, при поєднаних поразках, після стихання гострого запального процесу знадобиться проведення розширеного дослідження: аноскопії, ректороманоскопії, колоноскопії, сфінктерометрії та ін.

Лікування тромбозу гемороїдального вузла.

Як вітчизняні експерти, так і зарубіжні джерела дають однозначні рекомендації: при гемороїдальній хворобі гострі стани лікуються консервативно, комплексом медикаментозного системного та локального впливу. У ряді випадків дуже ефективне підключення фізіотерапії (ультразвукової та магнітно-лазерної терапії).

Системні препарати покликані нормалізувати кровотік у кавернозних сплетіннях, покращити мікроциркуляцію в тканинах, знизити запальні прояви, больовий синдром та сприяти активізації лімфодренажного ефекту. Найбільш добре зарекомендували себе:

  • Мікронізований діосмін (Вазокет, Детралекс, Флебодіа, Венарус);
  • Пероральні форми НПЗЗ - нестероїдних протизапальних препаратів (Ібупрофен, Німесулід).

Місцева фармакотерапія спрямована на зменшення набряку, аналгезію та протизапальну дію безпосередньо в гемороїдальних сплетеннях, а також протизгортаючий ефект. Мазеві, гелеві форми наносяться кілька разів на день до усунення основних проявів (в середньому 7-10 днів). Оптимальним препаратом із комбінованим складом є Гепатромбін Г. Іншою маззю з поєднаною дією є Проктозан. У їхньому складі є глюкокортикоїди, анальгетики, вісмуту субгаллат, НПЗЗ, титану діоксид.

Вміст активної речовини в монокомпонентних мазях, що містять гепарин, слід вибирати не менше 1000 МО.

Застосування хірургічних методів максимально швидко полегшує стан пацієнта та запобігає виникненню рецидивів, але операція найбільш ефективна в ранньому періоді (до 3-х діб з початку тромбофлебіту кавернозних сплетень дистальних відділів товстого кишечника) .  

Найбільш затребуваними методами при оперативному лікуванні загострення ГБ є малоінвазивні методи:

  • Енуклеація (вилущування) тромбу;
  • Тромбектомія сургетроном;
  • Тромбектомія сургетроном з використанням лазера для коагуляції вузол судин, що живлять.

Енуклеація, як і тромбектомія при гострому тромбофлебіті зовнішніх гемороїдальних вузлів застосовується:

  • Якщо є небезпека пошкодження цілісності (розриву) епітелію над періанальною гематомою;
  • Якщо періанальна гематома розташована поверхнево;
  • Якщо діагностовано одиничний тромб.

Розрив епітелію над тромбованим гемороїдним вузлом. Пізніше звернення

розрив епітелію над тромбованим гемороїдним вузлом.  Пізніше звернення

Метод енуклеації дає хороший клінічний ефект у плані поліпшення самопочуття, усунення болю, набряку та ін. З недоліків можна назвати можливі рецидиви гострого тромбозу в тому ж вузлі (т.к. судини, що живлять кавернозне сплетення, залишаються).

При множинних гематомах періанальної зони (тромбозі) виконується гемороїдектомія.

Втручання проводиться в умовах стаціонару, якщо виражена поширена запальна реакція в періанальній зоні, в прямій кишці. Застосування сучасних технологій UltraCision та LigaSure при видаленні вузлів дає зниження больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді, зменшення терміну непрацездатності після операції, зниження частоти дизуричних післяопераційних розладів.

Прогноз. Профілактика

Гострий геморой - це захворювання, при адекватному лікуванні якого в 98 - 100% випадків можливе повне рятування від проявів тромбофлебіту. При консервативному веденні загострення після стихання ознак запалення, зникнення набряку показано подальше лікування гемороїдальної хвороби за допомогою численних методів (мініінвазивних: латексне лігування, склеротерапія, лазерна вапоризація або класична гемороїдектомія). Коригувати зміни при хронічній гемороїдальній хворобі необхідно в тому числі для виключення рецидивів тромбофлебіту вузлів, покращення якості життя.

Вибір способу видалення патологічно змінених кавернозних сплетень при хронічній ГБ залежить від їх локалізації, розмірів, ступеня дистрофічних змін тканин, що підлягають (стадії хвороби), наявності сучасної медичної апаратури в лікувальному закладі та переваг хірурга.

Профілактика захворювання полягає у виключенні факторів, що провокують загострення гемороїдальної хвороби:

  • Нормалізація випорожнень;
  • Вживання достатньої кількості рідини протягом дня;
  • Збільшення фізичних навантажень**, боротьба з гіподинамією;
  • Корекція харчування - збільшення в раціоні рослинної клітковини, овочів та фруктів, кисломолочних продуктів ***;
  • Обмеження прийому міцного алкоголю, гострих страв;
  • Лікування хронічних запальних процесів періанальної області (проктосигмоїдитів, хронічного геморою);
  • зниження маси тіла до оптимальних параметрів (ІМТ 20-23);
  • Лікування супутніх захворювань – артеріальної гіпертонії, захворювань шлунково-кишкового тракту.

*якщо в комплексній терапії застосовувалися оперативні посібники з коагуляцією вузол судин, що живлять.

**дозовані фізичні навантаження сприяють нормалізації ваги, обміну речовин, зміцненню м'язів тазового дна. Однак вони повинні виключати заняття, що призводять до різкого підйому внутрішньочеревного тиску (станова тяга, присідання з вантажами, важка атлетика, пауерліфтинг).

***якщо корекції дієти недостатньо, при завзятих запорах доречно регулярне застосування пробіотиків та пребіотиків, проносних засобів - лактулоз (Лактусан, Дюфалак), насіння подорожника овального (Мукофалька, Фітомуціла). Зазвичай побічна дія лактулози – здуття, метеоризм – усувається зниженням споживаних вуглеводів, що перешкоджає надмірному зростанню кишкової мікрофлори.

Профілактика гострого геморою у вагітних

Ще на етапі планування вагітності дівчатам необхідно пройти консультацію проктолога, тому що за наявності гемороїдальної хвороби 1 ст. прояви можуть бути мінімальними, непомітними для молодої жінки. Однак при виношуванні дитини всі мізерні проблеми можуть стати досить болісними для майбутньої мами, і їхнє ефективне лікування під час вагітності буде вкрай важко.

Повторне обстеження вагітних показане у 2-3 триместрі. Ще до настання пологів у частини вагітних відзначено тією чи іншою мірою загострення ГБ, що пов'язано з порушенням венозного відтоку з малого тазу, збільшенням внутрішньочеревного тиску та зміною показників системи згортання крові. А під час природних пологів тромбофлебіт трапляється майже у половини породіль через безпосереднє здавлення вузлів голівкою плода, що проходить по родових шляхах.

Для природного розродження діагноз геморой не є протипоказанням, але стан потребує динамічного спостереження спеціаліста та виконання певних рекомендацій.