Тромбоз артерії - симптоми та лікування

Тромбоз артерії – раптове гостре припинення артеріального кровотоку, спричинене перекриттям тромбом кровоносної судини. Тромб (з др.-грец. - Ком, згусток) - прижиттєвий згусток крові, що утворюється при захворюваннях або травмах. У нормі у кровоносній системі тромби не містяться. Їхня поява в судині загрожує життю пацієнта.

Артерії - кровоносні судини, якими збагачена киснем кров прямує від серця до кінцівок, органів і тканин. Артеріальні тромбози призводять до різкого припинення або погіршення артеріального кровотоку на кінцівці або органі з потенційною загрозою їх життєздатності.

Тромбоз артерії

Артеріальні тромбози у 40% випадків стають причиною гострої ішемії кінцівки (недостатності кровопостачання), а у 37% – емболії. Емболія (з грец. - Вторгнення) - відрив тромбу від місця його початкового утворення, або перенесення патологічного субстрату зі струмом крові по судинному руслу з подальшою закупоркою артеріальної судини. Патологічним субстратом можуть служити тверді, рідкі або газоподібні утворення: краплі жиру, бульбашки газу або повітря, маси з бляшки, що "лопнула", гній і т.д.

Артеріальні тромбози та емболії не можна вважати самостійними захворюваннями. Вони виникають як наслідок інших патологічних станів.

Причини виникнення тромбу у просвіті судини описані німецьким вченим Рудольфом Вірховим. Вони об'єднані у відому тріаду:

  • Пошкодження судинної стінки.
  • Уповільнення кровотоку.
  • Порушення складу крові.

Тромб утворюється під впливом всіх трьох чинників із домінуванням однієї з них.

Ушкодження судинної стінки викликають:

  • травми - механічні, термічні, електричні тощо;
  • запальні захворювання артерій - артеріїти, що облітерують атеросклероз з розвитком атеротромбозу;
  • тяжкі інфекційні захворювання - висипний тиф, грип , сепсис.

Уповільнення кровотоку виникає у таких випадках:

  • екстравазальні компресії - здавлення судини ззовні пухлиною, кров'ю, додатковим шийним ребром, кістковим фрагментом при переломі, механічним тиском при катастрофах і т. д.;
  • аневризми (розширення судин);
  • артеріальні спазми;
  • гостра недостатність кровообігу;
  • тривале знерухомлення кінцівок;
  • онкологічне захворювання.

Здавлення судини

До порушення складу крові призводять патології:

  • захворювання крові – лейкоз, еритроцитоз, поліцитемія;
  • значне зневоднення організму;
  • спадкова або набута тромбофілія (патологічна тромбоутворення);
  • системний атеросклероз;
  • цукровий діабет ;
  • гіпертонічна хвороба ;
  • злоякісні новоутворення;
  • ендотоксинемія (накопичення в крові та тканинах токсичних продуктів розпаду та життєдіяльності бактерій);
  • шокові стани;
  • прийом лікарських препаратів - глюкокортикостероїдів, естрогенів та гестагенів (замісна гормональна терапія та комбіновані оральні контрацептиви), гемостатиків, антифібринолітичних засобів.

Емболії можуть бути викликані як захворювання серця, так і іншими причинами.

Кардіальні причини емболії:

  • ішемічна хвороба серця;
  • інфаркт міокарда ;
  • постінфарктний кардіосклероз;
  • постінфарктні аневризми лівого шлуночка;
  • ревматичні вади серця;
  • септичні бактеріальні ендокардити;
  • пухлини серця (міксоми).

У цих випадках тромб утворюється у порожнинах серця. Потім під впливом гіпертонічного кризу, зміни серцевого ритму та інших причин відбувається його дефрагментація. Тромб спрямовується з потоком крові, перекриває ділянку артеріального русла меншого діаметра або розвилку в ділянці поділу судини.

Позакардіальні причини:

Аневризму аорти

У поодиноких випадках можливі парадоксальні емболії - міграція тромбу з венозної системи через праві відділи серця до лівих. Це виникає при вродженому ваді серця та емболії сторонніми предметами (наприклад кулею або дробом).

Частота гострої ішемії кінцівок становить один випадок на 6000 чоловік на рік. З віком захворюваність різко підвищується. У переважній більшості випадків на патологію страждають люди старше 60 років. Ішемія, що виникла як ускладнення тромбозу, частіше вражає чоловіків, ніж жінок.

Куріння, малоактивний спосіб життя та неправильне харчування ведуть до розвитку атеросклерозу, гіпертонічної хвороби та цукрового діабету. Одночасно з цим підвищується ризик розвитку артеріальних тромбозів.

До індивідуального ризику судинної патології відносять:

  • вік молодше 50 років за наявності цукрового діабету та одного з факторів ризику атеросклерозу: куріння, дисліпідемія (порушення співвідношення ліпідів у сироватці крові), гіпертензія, гіпергомоцистеїнемія (підвищення рівня амінокислоти гомоцистеїну в крові);
  • вік 50-69 років та наявність цукрового діабету або куріння;
  • вік 70 років та старше.

Симптоми тромбозу артерії

Патологічні симптоми при артеріальному тромбозі або емболії спричинені припиненням кровопостачання органа чи кінцівки. Їх виразність залежить від рівня ураження судини та ступеня ішемії.

Зазвичай, захворювання розвивається досить гостро, і натомість " повного добробуту ". При тромбозах клінічна картина більш змащена в порівнянні з емболіями, тому що при останніх закупорка просвіту артерії настає раптово.

Основні клінічні симптоми:

  • біль;
  • блідість;
  • парестезії (печіння, оніміння, поколювання, "повзання мурашок");
  • параліч;
  • відсутність пульсу у певних місцях кінцівки;
  • зниження температури шкіри на кілька градусів.

Для зручності застосовують симптомокомплекс "5 П" (в англомовному варіанті - 5 Р):

  • поява болю (Pain) у враженій кінцівці;
  • відсутність пульсації (Pulselessness) артерій;
  • збліднення та похолодання (Pallor) шкірних покривів;
  • парестезія (Paresthesia);
  • парез або параліч (Paralysis) із зменшенням активних рухів аж до їхньої повної відсутності.

Захворювання насамперед проявляється болем у ураженій кінцівці. Услід виникає відчуття оніміння, похолодання, парестезії у вигляді поколювання, печіння, "повзання мурашок". Потім порушення як поверхневої, так і глибокої чутливості аж до повної її відсутності. Збліднення шкіри поєднується зі зниженням температури ураженої кінцівки, особливо віддалених її відділів. При вираженій ішемії незабаром приєднуються порушення рухових функцій у вигляді парезу зі зниженням м'язової сили і до знерухомленості кінцівки. Якщо кровотік не відновлюється, з'являється болючість і набряклість уражених тканин кінцівки. На фінальних етапах настає контрактура, за якої неможливі навіть пасивні рухи на кінцівці, а надалі - некроз.

Симптоми тромбу, що не відірвався, точно такі ж, але наступають не так різко, як при емболіях.

Патогенез тромбозу артерії

Первинними порушеннями, що ведуть до утворення тромбу, є тріада Вірхова. У процесі освіти та тромбу беруть участь три компоненти:

  • судинна стінка (ендотелій);
  • тромбоцити;
  • каскад коагуляції.

Руйнування тромбоцитів супроводжується вивільненням ферменту тромбопластину. Під дією тромбопластину неактивний фермент плазми протромбін, що утворюється в печінці, переходить в активну форму - тромбін. Тромбін діє на розчинний білок плазми – фібриноген. Фібриноген перетворюється на нерозчинний волокнистий білок фібрину. Нитки фібрину захоплюють формені елементи крові та утворюється щільний субстрат – тромб.

Утворення тромбу

Мігрував ембол, як правило, досягає місця розподілу артерії. У ряді випадків при добре розвиненій мережі обхідних колатералей (гілок судин) закупорка артерії не призводить до суттєвих змін. В інших випадках навіть невеликого розміру ембол може значно погіршити кровообіг на кінцівці, особливо при початковому вираженому ураженні артеріального русла.

До порушень гемодинаміки починають приєднуватись мікроциркуляторні порушення. Надалі відбуваються функціональні зміни нервово-м'язового апарату та структурні та метаболічні порушеннями в тканинах. Настає гостре голодування ішемізованих тканин. Розвивається набряк м'язів зі стисненням тканин, що знаходяться у фасціальному футлярі, що посилює порушення тканинного кровотоку.

Класифікація та стадії розвитку тромбозу артерії

Класифікація полягає в прогресуванні гострої артеріальної непрохідності. У нашій країні найчастіше застосовується клінічна класифікація гострої артеріальної непрохідності, розроблена В.С. Савельєвим. Вона складається з 4-х ступенів:

  • 0 ступінь – скарги з'являються у відповідь на навантаження;
  • IА - парестезії, оніміння та похолодання у спокої;
  • IБ - біль у спокої;
  • IIА - парез кінцівки (ослаблення м'язової сили);
  • IIБ - плегія кінцівки (відсутність м'язової сили);
  • IIIА - субфасціальний набряк м'язів;
  • IIIБ - часткова м'язова контрактура (обмеження пасивних рухів у суглобі);
  • IIIВ - тотальна м'язова контрактура;
  • IV - Гангрена кінцівки.

Класифікація Савельєва який завжди відбиває вираженість ішемії при артеріальних тромбозах. Клінічно найбільш затребувана класифікація, створена І. І. Затевахіним. Вона дозволяє визначати тактику лікування незалежно від причини ішемії та складається з 3-х ступенів:

  • I ступінь ішемії - оніміння, біль та/або парестезії в спокої або при найменшому фізичному навантаженні. Загрози для кінцівки найближчим часом немає.
  • II ступінь ішемії – рухові розлади. Розвиток хвороби неминуче веде до гангрени кінцівки:

- Ішемія IIА ступеня - парез кінцівки, активні та пасивні рухи збережені, але м'язова сила ослаблена;

- Ішемія IIБ ступеня - параліч кінцівки, пасивні рухи можливі, активні відсутні, рухливість суглобів збережена;

- Ішемія IIВ ступеня - приєднується набряк м'язів.

  • III ступінь ішемії - фінальна стадія ішемічних ушкоджень тканин кінцівок та м'язів з розвитком м'язових контрактур на різному рівні. Поразки мають незворотний характер:

- Ішемія IIIА ступеня - обмежені дистальні контрактури;

- Ішемія IIIБ ступеня - повна контрактура кінцівки.

Отже, I ступінь поразки не загрожує життєздатності кінцівки. II ступінь – загрожує втратою кінцівки, III – незворотна стадія.

За розташуванням у посудині розрізняють тромби :

  • пристіночний - струм крові збережений;
  • вистилаючий (облитеруючий) - для струму крові залишається лише малий просвіт;
  • центральний, розташований у центрі судини - фіксований до стінки тяжами, кровотік обмежений;
  • закупорюючий (обтуруючий) - закриває просвіт судини повністю.

За формою:

  • кулясті тромби в аневризмах або порожнинах серця;
  • дрібні тромби, що нагадують бісер, часто зустрічаються на стулках клапанів;
  • довгасті.

За механізмом освіти та будовою виділяють такі види тромбів:

  • Білий - складається з тромбоцитів, лейкоцитів та фібрину з незначною кількістю еритроцитів. Утворюється поступово, частіше в артеріальному руслі, де швидкість кровотоку висока.
  • Червоний - формується з тромбоцитів, фібрину та великої кількості еритроцитів, які потрапляють у мережі фібрину, як у пастку. Червоні тромби зазвичай виникають у венозній системі, де повільний кровотік сприяє захопленню червоних клітин крові.
  • Гіаліновий – виникає у судинах мікроциркуляторного русла. Складається з тромбоцитів, гемолізованих еритроцитів і білків плазми, що випали в осад. Білкові сполуки тромбу нагадують гіалінову масу (щільне утворення, схоже на хрящову тканину).
  • Змішаний - зустрічається найчастіше, має шарувату будову. Шаруваті тромби утворюються, як правило, у венах, у порожнині аневризми аорти та серця.

Ускладнення тромбозу артерії

Ускладнення залежать від того, як довго тривала ішемія кінцівки до надання медичної допомоги. Також виникнення ускладнень впливає зниження компенсаторних властивостей організму. При несвоєчасному лікуванні кінцівка втрачає функціональну активність, може виникнути тромбоемболія венозного русла, а також за кілька днів розвинутися гангрена, що призведе до смерті.

Під час операції з видалення тромбу можливі такі ускладнення:

  • відрив атеросклеротичної бляшки;
  • поширення тромбу з однієї гілки до іншої;
  • перфорація артеріального русла, ураженого атеросклеротичним процесом.

Після запуску кровотоку в ішемізовану кінцівку у 15% випадків виникають метаболічні ускладнення у вигляді міопатичного (зниження сили м'язів) та нефротичного (запалення нирок з набряками та появою білка у сечі) синдромів. Вони можуть призвести до втрати кінцівки та смерті.

Рідкісним ускладненням артеріального тромбу служить його гнійне розплавлення при інфікуванні. Це ускладнення проявляється місцевою (почервоніння, набряк, болючість) та загальною (підвищення температури, септичний стан) симптоматикою.

Діагностика тромбозу артерії

Діагностика включає клінічні та інструментальні методи.

Клінічні методи діагностики:

  • оцінка шкірної температури, поверхневої чутливості та венозного малюнка;
  • визначення артеріальної пульсації кінцівки порівняно з оцінкою пульсації другої кінцівки;
  • вимірювання артеріального тиску;
  • вислуховування шумів над зоною поділу аорти та стегнових артерій;
  • виявлення різкої болісності при пальпації м'язових тканин;
  • оцінка амплітуди рухів у суглобах.

До інструментальної діагностики відносять ультразвукові та променеві методи обстеження.

Ультразвукова доплерографія дозволяє виявити наявність або відсутність доплерівських сигналів від артеріальної судини. За допомогою ультразвукового дуплексного ангіосканування можна визначити характер, ступінь та протяжність тромбу.

Ультразвукова доплерографія

Якщо попередні дослідження недостатньо визначають локалізацію, ступінь, довжину та анатомо-топографічні особливості ураження та не дозволяють вибрати оптимальну тактику оперативного лікування, застосовують високоточні променеві методи діагностики. До них відносяться:

  • рентгеноконтрастна ангіографія;
  • мультиспіральна комп'ютерна томографія;
  • магнітно-резонансна ангіографія.

Ангіографія

За допомогою цих досліджень уточнюють характер анатомо-топографічних особливостей ураження та вибирають тактику оперативного лікування. Всі ці дослідження дозволяють визначити протяжність та локалізацію тромбу.

Лікування тромбозу артерії

Лікувальні заходи залежать від ступеня ішемічної поразки кінцівки. Нині препаратів із доведеною ефективністю лікування гострої ішемії немає. Консервативна терапія можлива за I ступеня гострої ішемії як пробний метод лікування. Також вона показана всім пацієнтам при підготовці до операції та післяопераційному віданні.

Цілі консервативної терапії:

  • профілактика наростання та поширення тромбу;
  • розчинення тромбу;
  • покращення кровообігу в ураженій кінцівці;
  • відновлення функції уражених органів.

Для терапії застосовують:

  • антикоагулянти;
  • активатори фібринолізу;
  • аналгетики та спазмолітики;
  • розчин гідрокарбонату натрію.

Тромболітичну терапію із введенням препаратів фібринолізину, стрептокінази, урокінази та стрептодекази призначають на початкових етапах захворювання для розчинення тромбу. Як самостійне лікування застосування препаратів обмежене. Їхня ефективність підвищується у поєднанні з балонною ангіопластикою та катетерною аспіраційною тромбектомією.

Консервативна терапія є профілактикою прогресування ішемічних явищ. За відсутності ефекту від медикаментозного лікування призначають операцію, яка також запобігає розвитку ішемії.

Хірургічне лікування включає: 

  • тромбемболектомію;
  • реконструктивні операції;
  • фасціотомію;
  • ампутацію кінцівок.

Тромбемболектомією називають видалення патологічних тромбоемболічних мас із просвіту ураженої судини. При прямій тромбемоболектомії видалення мас проводять через хірургічний доступ артерії безпосередньо над ними. Непряма тромбемболектомія передбачає видалення патологічного субстрату поза артеріальним доступом спеціальним балонним катетером Фогарті. Цей катетер вводять до артерії через її розріз і просувають далі за патологічні маси. Після чого роздмухують балон, яким перекривають просвіт судини і шляхом зворотної тракції катетера витягують його разом із цими масами.

Видалення тромбу

У ряді випадків проводять хірургічне усунення причини емболії - резекцію додаткового шийного ребра та аневризми, мітральну коміссуротомію тощо.

Необхідність реконструктивних операцій виникає приблизно в 10% при виражених атеросклеротичних та атеротромботичних процесах, коли результати тромбемболектомії не можуть забезпечити повноцінне надходження крові в уражену кінцівку. До реконструктивних операцій відносять різні види шунтувань, наприклад стегново-підколінний або стегново-гомілкові шунтування.

При ішемії II ступеня операцію необхідно завершити розсіченням поверхневих фасцій (фасциотомия) для запобігання некрозу м'язів внаслідок їх набряку. Усього цієї операції потребує від 5 до 25% пацієнтів з гострою артеріальною непрохідністю.

При незворотних процесах, що сталися у тканинах кінцівки, проводять її ампутацію різних рівнях.

Прогноз. Профілактика

Гостру ішемію кінцівок щорічно виявляють у 14 пацієнтів на 100 тис. населення. Її поширеність досягає 16% серед усіх судинних захворювань.

Прогноз щодо збереження нижніх кінцівок залежить від локалізації та характеру ураження артерій, ступеня та гостроти ішемії кінцівки, можливостей відновлення артеріального кровообігу.

Тромб, як правило, відривається при високому тиску, різких рухах, низькій фіксованості до судинної стінки, його "крихкості". Повністю тромб заповнить просвіт чи ні, залежить від системи коагуляції (згортання крові). Чи стане тромб причиною ішемії, обумовлено його розміром та судиною, в якій він знаходиться, а також ступенем компенсації.

Прогноз життя залежить як від тяжкості ішемії кінцівки, і від супутніх патологій.

Природний перебіг захворювання без спеціалізованого лікування веде до посилення клінічної симптоматики з можливим втратою кінцівки чи летальним результатом. Гангрена кінцівки розвивається у 5-24% пацієнтів з емболіями та у 28-42% з тромбозами. Інвалідизація настає у 15-25 % випадків. Летальність серед неоперованих хворих становить від 15 до 38%.

Профілактичні заходи зводяться до попередження розвитку захворювань, які спричиняють артеріальні тромбози та емболії та боротьбу з факторами ризику атеротромбозу.

До факторів ризику належать:

  • малорухливий спосіб життя;
  • артеріальна гіпертонія;
  • цукровий діабет;
  • ожиріння;
  • куріння;
  • гіперхолестеринемія.

Для профілактики тромбозів європейське товариство кардіологів пропонує стратегію "0-3-5-140-5-3-0":

  • 0 – уникати куріння тютюну;
  • 3 – щодня займатися фізкультурою протягом 30 хвилин або ходити 3 км;
  • 5 – щодня вживати 5 фруктів та овочів;
  • 140 - артеріальний тиск не вище 140/90 мм рт. ст.;
  • 5 – показник загального холестерину менше 5 ммоль/л;
  • 3 – рівень холестерину низької густини менше 3 ммоль/л;
  • 0 – індекс маси тіла менше 25 кг/м.

Індекс маси тіла