Тромбофлебіт - симптоми та лікування

Тромбофлебіт - захворювання системи кровообігу, що характеризується пошкодженням внутрішніх тканин стінки вени з розвитком місцевої запальної реакції, що супроводжується швидкою адгезією (злипанням) тромбоцитів у місці ураження.

Потік тромбоцитів

Причини тромбофлебіту вен:

  • варикозне ураження вен - за статистикою у 60% пацієнтів з варикозною хворобою з часом розвивається тромбофлебіт;
  • важливу роль у виявленні причини тромбозу, особливо спонтанного, у молодих людей грає генетичне дослідження на тромбофілію - дефіцит фактора протромбінового комплексу протеїну S, дефіцит антикоагулянту протеїну С, дефіцит антитромбіну III (далі - АТ III), мутація фактора згортання V (Лей).
  • високий рівень естрогену – вагітність;
  • замісна гормональна терапія;
  • тривале застосування пероральних контрацептивів може стати пусковим механізмом для тромбоутворення.

Існує ряд інших факторів, що впливають на розвиток тромбофлебіту вен:

  • тютюнопаління;
  • асоційована тромбоцитопенія (зниження синтезу гепарину у печінці);
  • порушення синтезу тромбоцитарного фактора зростання у кістковому мозку;
  • грибкові та бактеріальні інфекції;
  • аутоімунний антифосфоліпідний синдром;
  • надлишкова маса тіла;
  • злоякісні новоутворення (особливо пухлини підшлункової залози, легень, шлунка);
  • похилого віку пацієнта;
  • тривала іммобілізація;
  • застосування деяких лікарських засобів (зокрема, цитостатиків);
  • наявність венозних тромбоемболічних ускладнень в анамнезі.

Частота розвитку тромбофлебіту залежить від багатьох факторів. Існує значне різницю між віковими категоріями. Щорічно дебют тромбофлебіту реєструється у 0,3 – 0,6 на 1000 осіб віком до 30 років та у 1,2 – 1,8 на 1000 літніх пацієнтів.

Відмінності також реєструються за статевою ознакою. Так, у чоловіків тромбофлебіт розвивається у середньому 0,05 – 1,4 на 1000 людина. У жінок цей показник значно вищий – від 0,31 до 2,2 на 1000 осіб.

Останні дослідження підтверджують значущість генетично детермінованої тромбофілії у розвитку тромбофлебіту, особливо у пацієнтів без попередньої травматизації судинної стінки. Тромбофілія - ​​це патологія, яка властива схильність до формування судинних тромбозів різної локалізації, схильних до рецидиву. Причина цього захворювання полягає в наявності дефекту системи згортання крові, а також генетичної або набутої патології клітин крові. Клінічними проявами тромбофілії є множинні тромбози різної локалізації, які супроводжуються проявом набряків та болем у ногах, синюшністю шкірних покривів та легеневою емболією. Рецидивні тромбози, що неодноразово зустрічаються, в анамнезі хворого можуть говорити про наявність тромбофілії, яку можна підтвердити, провівши лабораторні дослідження. Вибір подальшої терапії тромбофілії залежить від її виду. Зазвичай використовують тромболітики, антикоагулянти та дезагреганти.

Лейденську мутацію виявляють у 23% пацієнтів. Істотними є також мутації протромбіну, АТ III, кофактора гепарину, системи протеїнів С і S. По локалізації виникнення тромбофлебіту також є великий розкид частоти народження. У 65 – 80% випадків уражається система великої підшкірної вени, у 10 – 20% випадків зустрічається система малої підшкірної вени, тоді як билатеральный варіант тромбофлебіту зустрічається лише 5 – 10% випадків.

Одна з найважливіших причин тромбофлебіту - це варикозна хвороба. До 62% пацієнтів із тромбофлебітом мають цю патологію. Посттравматичні тромбофлебіти розвиваються після внутрішньовенного введення різних лікарських засобів, а також у разі катетеризації вени.

Чим відрізняється тромбофлебіт від варикозу

Тромбофлебіт це одне з ускладнень варикозу. Варикозом називають розширення просвіту вен, а тромбофлебіт - закупорку вени тромбом.

Симптоми тромбофлебіту

Місце локалізації, поширеність та терміни розвитку патологічного процесу, а також етіологічний фактор є причинами, що зумовлюють клінічні прояви тромбофлебіту.

При розвитку тромбофлебіту на тлі варикозної хвороби найчастіше уражаються поверхневі вени нижніх кінцівок – виникає тромбофлебіт нижніх кінцівок.

Поверхневі вени нижніх кінцівок

При ураженні судин нижніх кінцівок відбувається утворення щільних тяжів багряного кольору в проекції уражених судин, в симптоматику якого входить яскраво виражена гіперемія і довільна болючість або болючість при пальпації.

При яскраво вираженому запаленні поверхневих вен на прилеглих шкірних покривах виявляються такі симптоми, як почервоніння, болючість, підвищення температури та набряк. Тромбофлебіт нижніх кінцівок може поширюватись на систему глибоких вен. Найбільш небезпечною локалізацією для розвитку даного ускладнення служить первинне розташування патологічного процесу поблизу сафено-стегнового та сафено-підколінного соустей, а також перфорантних вен підколінної області. Важливо відзначити, що глибокі венозні стовбури та численні колатералі є головними причинами слабо вираженої симптоматики тромбофлебіту глибоких вен гомілки.

При опусканні ніг вниз у литкових м'язах утворюється біль розпираючого характеру. Також тромбофлебіту нижніх кінцівок притаманний розвиток набряків дистальних відділів кінцівки, що поступово розповсюджуються вище по нозі. Можливе навіть розширення мережі поверхневих вен гомілки, стегна та передньої черевної стінки. Бедренно-підколінний венозний сегмент буде проявлятися більш виражено через наявність тяжких відхилень у роботі системи відтоку та складності перебігу процесу компенсації кровотоку.

Гострий тромбофлебіт несе найбільшу загрозу, оскільки може спричинити серйозні порушення кровопостачання кінцівки та тромбоемболічні ускладнення, небезпечні для життя. Так, у хворих утворюється напружений набряк кінцівки з характерними гострими болями. Надалі цей набряк може локалізуватися в пахово-мошонковій ділянці, в області сідниць та передній черевній стінці. Симптоматика тромбозів нижньої порожнистої вени виражається інтенсивністю набряку нижньої половини тулуба та обох нижніх кінцівок. Також характерними ознаками даного виду тромбозу є розширення вен передньої черевної стінки та тромбози печінкових та ниркових вен, які зрештою визначають клініку та її результати.

Для вен верхньої кінцівки характерний посттравматичний тромбофлебіт, який виникає в результаті внутрішньовенних ін'єкцій, а також катетеризації вени, що ушкоджують ендотелій. Найбільш типовим є ураження області ліктьової ямки. Клінічно тромбофлебіт нижніх кінцівок проявляється болем, ущільненням, почервонінням та набряком під час ураженої вени. Поширення на глибоку венозну систему та систему легеневої артерії практично ніколи не відбувається.

Тромбофлебіт після ендоваскулярного лікування варикозної хвороби зустрічається рідко, лише у 0,1 – 1,2% усіх випадків ускладнень цього методу лікування. Найбільша частота й у склеротерапії. Профілактика цього ускладнення досягається негайною мобілізацією пацієнта після маніпуляції та використанням низькомолекулярних гепаринів у профілактичних дозах.

Патогенез тромбофлебіту

Тромбоутворення - це пристосувальна реакція організму, в ході якої відбувається вироблення факторів зсідання крові, спрямованих на утворення тромбу та зупинку кровотечі. При пошкодженні чи порушенні внутрішньої стінки судини розвивається місцева запальна реакція. У зоні пошкодження прикріплюється лейкоцитарний, а потім тромбоцитарний потік, що посилює запальну реакцію і часто призводить до тромбозу просвіту судини. Тромбофлебіт асоційований із компонентами так званої «тріади Вірхова»:

  • пошкодження інтими судин, зумовлене травмою чи запаленням;
  • зміна згортання;
  • зниження швидкості венозного кровотоку - проявляється внаслідок варикозного розширення вен, ожиріння, зниження фізичної активності, іммобілізації тощо.

Звідси випливає, що порушення динамічного рівноваги системи гемостазу наводить патологічна зміна ендотелію вен, що є провідним пусковим механізмом формування тромбофлебіту.

Класифікація та стадії розвитку тромбофлебіту

Тромбофлебіт залежно від походження, локалізації та площі ураження процесу, характеру перебігу хвороби можна розділити на кілька груп.

Види тромбофлефіту

По глибині поразки:

  • глибокий тромбофлебіт - виникає при запаленні глибоко залягає судини;
  • поверхневий тромбофлебіт, або тромбофлебіт поверхневих вен - при запаленні поверхнево розташованої судини; Найчастіше поверхневий тромбофлебіт зустрічається на венах нижніх кінцівок.

По локалізації ураження:

  • локальний тромбофлебіт – виникає у місці прикріплення тромбу та супроводжується локалізованою симптоматикою;
  • мігруючий тромбофлебіт – запалення переміщається на іншу ділянку вени, після стихання основного процесу відрізняється швидким прогресуванням.

З причин формування тромбу:

  • варикотромбофлебіт – запалення на тлі варикозного розширення вен;
  • постін'єкційний тромбофлебіт - запальний процес, що виник у місці проколу стінки вени після ін'єкції;
  • інфекційний або септичний – запальний процес, при якому в осередку запалення виявляється патогенна флора;
  • асептичний – запальний процес, що протікає за відсутності бактеріальної складової.

За тривалістю хвороби тромбу:

  • гострий – супроводжується вираженою симптоматикою, що триває до місяця.
  • хронічний - протікає циклічно: періоди відсутності запалення чергуються із загостреннями.

Після закриття просвіту вени тромбом виділяють три форми тромбофлебіту:

  • оклюзивний, у якому спостерігається закупорка судини із значним уповільненням кровотоку у ньому;
  • ішемічний, при якому згусток крові та набряклість в області запалення приводять до повної закупорки вени, припинення кровотоку в ній та розвитку некрозу тканин;
  • неоклюзивний, при якому згусток крові та набряк у місці запалення не перешкоджають кровотоку.

Ускладнення тромбофлебіту

Ускладнення тромбофлебіту можуть загрожувати життю! Небезпека поширення тромбу з поверхневих вен на глибокі та міграції тромботичних мас у дрібні гілки легеневої артерії з подальшим розвитком тромбоемболії легеневої артерії (далі – ТЕЛА). В основному як джерело тромбоутворення при ТЕЛА виступають вени нижніх кінцівок.

Тромбоемболії легеневої артерії

У деяких випадках джерелами є вени верхніх кінцівок та праві відділи серця. Ризику появи захворювання підлягають вагітні та жінки, які у певний період тривало приймали пероральні контрацептиви, а також пацієнти, що мають тромбофілію. Є ймовірність поширення процесу на вени тазу та черевної порожнини з подальшим виникненням ішемії ураженої кінцівки та можливих септичних ускладнень.

Діагностика тромбофлебіту

До якого лікаря звернутись при симптомах тромбофлебіту

З появою симптомів захворювання слід звернутися до флеболога або судинного хірурга.

При підозрі на розвиток тромбоемболії гілок легеневої артерії показано спіральну комп'ютерну томографію (СКТ) органів грудної клітки, яка допомагає виявити навіть найменші зміни в досліджуваній зоні.

Ангіопульмонографія - методика, яка дозволяє досліджувати гілки легеневої артерії після введення контрастної речовини. Обов'язковим є виконання УЗД за неясної клінічної картини, підозри на наявність тромбофлебіту глибоких вен, вагітним жінкам, при локалізації тромбофлебіту на стегні або верхній третині задньої поверхні гомілки.

Ультразвукова діагностика виконується разом із доплерографією, що дозволяє визначити швидкісні характеристики потоку. Важливим у діагностиці тромбофлебіту є визначення носійства генетичних поліморфізмів у системі генів згортання, найбільш значущими є мутації протеїну S, дефіцит антикоагулянту протеїну, дефіцит АТ III, мутація фактора згортання V (Лейденська мутація). Обстеження починають з огляду, пальпації та виконання діагностичних проб. Виробляють забір крові для лабораторної діагностики (коагулограма). Дане дослідження дозволяє виявити порушення показників системи згортання. Визначається рівень Д-димеру крові, цей показник вказує на тромбоутворення в організмі людини. Необхідно пам'ятати, що рівень Д-димер не є критерієм тяжкості процесу.

Лікування тромбофлебіту

Лікувальні та профілактичні заходи при тромбофлебіті носять комплексний характер і можуть бути консервативними та хірургічними. Основними завданнями є максимальне усунення факторів ризику, зменшення та полегшення місцевих симптомів при гострому тромбофлебіті, профілактика поширення тромбофлебіту на мережу глибоких вен та профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень.

Оперативне лікування

Нещодавно золотим стандартом лікування висхідного тромбофлебіту була кросектомія (операція Троянова-Тренделенбурга), проте результати практики показали, що даний метод оперативного втручання є найбільш травматичним та життєзагрозливим для пацієнтів.

При виході процесу межі сафено-феморального чи сафено-поплитеального сполучення виробляється тромбэктомия з магістральних вен. Оперативне втручання може бути здійснене за допомогою регіонарної анестезії або ендотрахеального інтубаційного наркозу. Перевага методу тромбектомії залежить від рівня розташування проксимальної частини тромбу.

При тромбозі перфоранту виконується тромбектомія з перфорантної вени. При емболонебезпечному тромбозі стегново-підколінного сегмента показана перев'язка поверхневої стегнової вени (ПБВ).

При емболонебезпечному або кавальному тромбозі виконується плікація нижньої порожнистої вени.

На малюнку зображена імплантація кава-фільтра в нижню порожню вену, показанням для якої є емболонебезпечний або ковальний тромбоз.

Імплантація кава-фільтра в нижню порожню вену

Лікування лазером

Згідно з останніми переглянутими клінічними рекомендаціями, ендовенозна лазерна коагуляція (ЕВЛК) є малотравматичною та безпечною методикою при висхідному тромбофлебіті. Таким методом можна оперувати будь-яку категорію хворих. Як правило, оперативне втручання проводиться під місцевою тумісцентною анестезією.

Консервативне лікування

На сьогоднішній день при наявних показаннях найефективнішим методом буде проведення антикоагулянтної терапії. У медичній практиці прийнято розрізняти антикоагулянти прямої дії, що сприяють зниженню активності тромбіну в крові, та антикоагулянти непрямої дії, що перешкоджають утворенню протромбіну в печінці. Низькомолекулярні гепарини відносяться до групи антикоагулянтів прямої дії. До них входять такі лікарські препарати, як Еноксапарин натрію (Анфібра, Клексан, Гемапаксан, Ловенокс), Дальтепарин (Фрагміна) або Тинзапарин, які необхідно вводити підшкірно 1-2 рази протягом доби. Використання низькомолекулярних гепаринів у результаті дає максимальну ефективність та мінімальний прояв побічних дій. Антикоагулянтами непрямої дії є похідні варфарину, що вимагають особливої ​​обережності та високого ступеня лабораторного контролю (МНО). В даний час найбільший інтерес представляють лікарські препарати, які не вимагають лабораторного контролю МНО та з меншими ризиками ускладнень, наприклад, такі як Ксарелто (Рівароксабан) або Прадакс.

Крім того, пацієнту призначається тривале носіння компресійного трикотажу та допоміжної фармакотерапії, флеботонізуючі препарати (Детралекс; Венарус; Флебодіа 600) тощо. Доцільно також призначення нестероїдних протизапальних препаратів та місцеве лікування.

Лікування тромбофлебіту поверхневих вен та гострого тромбофлебіту

Останнім часом міжнародним консенсусом прийнято рівність між термінами "гострий тромбофлебіт" та "тромбофлебіт поверхневих вен", що зумовлює спільність патогенетичних механізмів, ускладнень та тактики лікування.

Фізіотерапевтичне лікування

Пневмокомпресія, що перемежується - фізіотерапевтичний метод масажного впливу на тканини за допомогою спеціальних багатокамерних манжет з різним робочим тиском. Дана методика має відмінні лімфодренажні властивості, сприяє зниженню набряклості і може застосовувати при тромбофлебіті вен нижніх кінцівок.

Електроміостимуляція за допомогою приладу VENOPLUS - запатентована методика полягає в тому, що електроміостимуляція призводить до скорочення м'язів і активізації роботи м'язово-венозної помпи. Також може застосовуватись при тромбофлебіті вен нижніх кінцівок.

Гімнастика при тромбофлебіті

Це захворювання становить загрозу життю при відриві тромбу, тому проведення гімнастики протипоказано.

П'явки при тромбофлебіті

В даний час перша лінія терапії - це використання низькомолекулярних гепаринів. У гірудотерапії ефект набагато нижчий.

Мазі при тромбофлебіті

Використання мазей можливе у комплексному лікуванні тромобофлебіту. У вигляді мазей використовуються НПЗЗ для усунення больового синдрому. До таких мазем відносяться "Фастум Гель" , диклофенак, ортофен та інші. Також можливе використання мазей із гепарином ("Ліотон", гепатромбін).

Живлення при тромбофлебіті

Харчування протягом тромбофлебіту не впливає. Коригувати дієту варто лише в тому випадку, якщо захворювання виникло на тлі ожиріння.

Чи можуть допомогти народні засоби

Відвари, настойки та компреси не мають доведеної ефективності і тому не можуть бути рекомендовані для лікування тромбофлебіту. Тромбофлебіт - це захворювання, яке може загрожувати життю пацієнта і у зв'язку з цим потребує негайного адекватного лікування.

Реабілітація

Реабілітація зазвичай відбувається у домашніх умовах. Дотримання якогось спеціального режиму не потрібне. Якщо пацієнт курить, слід по можливості перестати це робити.

Прогноз. Профілактика

У ранньому періоді після перенесеного тромбозу (не пізніше 72 годин) у деяких випадках для відновлення прохідності судини використовують препарати, які розчиняють тромб (тромболітики).

Важливим є носіння компресійного трикотажу. Компресійний трикотаж є медичним виробом та підбирається індивідуально для кожного пацієнта. Він призначається перед оперативними втручаннями пацієнтам, які страждають на варикозну хворобу, при ожирінні, вагітним жінкам, при тривалих перельотах, переїздах і т.д.

За доповнення статті дякуємо Дінару Сафіну - судинному хірургу, науковому редактору порталу "Про Хвороби".