Тромбангіїт облітеруючий - симптоми та лікування

Облітеруючий тромбангіїт (або хвороба Вінівартера - Бюргера) - це запальне ураження кровоносних судин, найчастіше артерій дрібного та середнього калібру, а також вен. Облітерація у разі означає повне перекриття просвіту судини, з припиненням кровотоку у ньому.

Запальна поразка кровоносних судин

Також слід зазначити, що захворювання локалізується переважно в дистальних (нижніх) сегментах кінцівок (кистей рук, стоп) і в міру прогресування поступово зачіпає проксимальніші (верхні) сегменти судин.

Рідко, але можливе також ураження церебральних (живлять головний мозок) і вісцеральних (живлять внутрішні органи) судин.

До цього часу причини захворювання так до кінця і не з'ясовані. Але на підставі багаторічних спостережень за пацієнтами з облітеруючим тромбангіїтом вдалося виявити деякі причинно-наслідкові зв'язки. До них можна віднести:

  • Спадковість, тобто якщо це захворювання спостерігалося хоча б у одного з кровних родичів (у бабусі, дідуся, мами, тата чи когось із братів та сестер).
  • Автоімунний механізм пошкодження судин циркулюючими імунними комплексами. У цьому випадку імунна система людини разом із захистом організму людини від зовнішніх впливів, таких як віруси, бактерії, паразити та ін. збудники інфекцій, починає пошкоджувати власні клітини, "вважаючи" їх ворогами. З яких причин це відбувається, на жаль, медицині досі невідомо.
  • Найголовніша причина, без якої захворювання не розвивається, навіть якщо у людини є спадкова схильність та аутоімуна налаштованість організму – це тютюнопаління. В даний час з'ясовано, що 98% хворих на облітеруючий тромбангіїт, а за деякими даними 100%, є злісними курцями. Саме через це захворювання ще називають "хворобою молодих курців".

Симптоми облітеруючого тромбангіїту

Насамперед треба сказати про те, що облітеруючий тромбангіїт найчастіше вражає молодих людей віком від 25 до 40 років. Це відрізняє його від атеросклерозу артерій, що розвивається у більш зрілому віці: після 40-45 років. Також слід зазначити, що спочатку захворювання вражає саме дрібні артерії пальців кистей і стоп, а потім, у міру прогресування, поступово переходить на більші артерії. Нижче наведено основні симптоми, які турбують пацієнтів.

Функціональні зміни, що виявляються періодичною мерзлякуватістю (відчуттям, що частина тіла мерзне) кистей або стоп, парестезіями (почуттям "повзання мурашок", оніміння, поколювання) дистальних сегментів верхніх і нижніх кінцівок, підвищеною чутливістю до холоду.

Мігруючий тромбофлебіт поверхневих вен - стан, при якому в поверхневих венах, частіше нижніх кінцівок, виникає запалення стінки та утворення тромбу. Мігруючим він називається тому, що вена з часом часто запалюється на нових ділянках, які раніше не зачепили. Колишні запалення у своїй можуть стихать, але вони залишають по собі сліди як перекриття просвіту вени чи потовщення її стінок. Основні прояви, які турбують пацієнта - це болючість під час запалених вен, їх почервоніння та ущільнення.

Симптом Гольдфламу - біль і слабкість у кінцівки, що виникає при активних рухах. З часом біль починає турбувати у стані спокою і навіть ночами. Характерно зміна кольору шкірних покривів, що виявляється блідістю і ціанозом (посинення), спочатку ці зміни виявляються тільки якщо кінцівка високо підняти, але потім вони стають стійкими і не залежать від положення кінцівки.

Блідість і ціаноз кінцівок

Симптом Бергера - проявляється, коли хворий піднімає кінцівку і фіксує її в такому положенні до відчуття легкої втоми, шкірні покриви при цьому значно бліднуть, а через 2-3 хвилини після опускання кінцівки виникає ціаноз покривів шкіри.

Трофічні розлади - виникають внаслідок нестачі надходження поживних речовин разом з кров'ю: спочатку розвивається ангідроз (відсутність потовиділення) або гіпергідроз (підвищена пітливість), пізніше з'являються набряки, гіперпігментація (потемніння шкіри), атрофія (стоншення) або індурація (набухання) , зменшення обсягу м'язів, трофічні виразки (дефект шкіри внаслідок відмирання клітин) та у кульмінації розвиток гангрени пальців, тобто повне відмирання всіх тканин пальця.

Набряк та гіперпігментація кінцівок

Патогенез облітеруючого тромбангіїту

Первинними у ланці патогенезу облітеруючого тромбангіїту вважаються спадковість та генетична схильність. В останні роки визнається важлива роль власних антигенів гістосумісності (сумісності тканин) у здійсненні низки основних функцій імунітету людини. Це створює передумови для розуміння механізмів взаємозв'язку між антигенами сумісності тканин (вони ще називаються HLA-антигени, або human leukocyte antigens) та хворобами. Вважається, що ці гени регулюють імунну відповідь і є посередниками у різних імунологічних реакціях, у тому числі патологічних (що викликають захворювання). Однак навіть наявність спадковості та генетичної схильності не призводить до розвитку захворювання без зовнішніх провокуючих факторів, основним з яких є тютюнопаління.

Важливо знати, що для розвитку захворювання не потрібен великий стаж куріння і не потрібно викурювати по кілька пачок сигарет, достатньо 1-2 сигарет на добу і через проміжок часу від місяця до року можуть виникнути симптоми захворювання. Але тільки в тому випадку, якщо у пацієнта є генетична схильність.

Отже, коли ланки патогенезу зібралися в ланцюг і були запущені курінням, в судинах дрібного і середнього калібру поетапно починають розвиватися патологічні зміни.

Нікотин, що міститься в тютюні, потрапляє у кров і починає впливати на внутрішню поверхню судин – ендотелій. В результаті нормальний ендотелій стає зміненим і організм починає сприймати його як чужорідний, небезпечний собі. У цьому запускається механізм вироблення циркулюючих імунних комплексів (це спеціальні захисники нашого організму боротьби з чужорідними клітинами). Імунні комплекси в крові взаємодіють з ендотелією судин та починають атакувати його. В результаті в стінці артерії або вени виникає безліч пошкоджених ділянок, стінки судин запалюються і товщають.

Запалення кровоносної судини

У такому запаленому судині відбувається стаз кровотоку (уповільнення, згущення) та утворюються тромби. Ці згустки крові перекривають просвіт судини, кровопостачання тканин погіршується, що, своєю чергою, є причиною порушення трофіки (клітинного харчування) та виникнення клінічних симптомів захворювання.

Якщо спробувати коротко узагальнити схему патогенезу, вона виглядатиме приблизно так: генетична схильність → куріння → запуск аутоімунного процесу → виникнення набряку судинної стінки та її ушкодження → тромбози лише на рівні мікроциркуляторного русла → трофічні порушення тканин.

Класифікація та стадії розвитку облітеруючого тромбангіїту

Класифікація за перебігом захворювання.

  • Гостро - характерно для пацієнтів віком від 18 до 25 років. Типово дуже швидкий розвиток виражених клінічних симптомів, починаючи від болю в уражених сегментах і закінчуючи гангреною.
  • Підгостре - проявляється хвилеподібним перебігом, при якому поєднуються періоди загострення захворювання з періодами ремісії (стихання).
  • Хронічний - даний варіант є найбільш сприятливим для пацієнта. Розвивається він найчастіше у віці 30-35 років з характерними, незначно вираженими симптомами (почуття "повзання мурашок", оніміння, поколювання, мерзлякуватість, рідкі болі при навантаженні, які в спокої не турбують) і нечастими, невираженими епізодами загострень захворювання.

Класифікація за ступенем ішемії (недостатності кровообігу та трофіки тканин) ураженої кінцівки.

  • Перший ступінь - проявляється незначними клінічними симптомами: неінтенсивні болі, відчуття оніміння, "мурашок", поколювання, похолодання. Симптоми можуть бути спровоковані руховою активністю, а також холодною дією навколишнього середовища.
  • Другий ступінь - до неї відносяться явища переміжної кульгавості, які проявляються таким чином: через певний проміжок часу рухової активності ураженою кінцівкою в ній виникає біль, який при продовженні активності значно посилюється, а при руховому спокої знижується або повністю усувається (зникає).
  • Третій ступінь - характеризується виникненням больових відчуттів у ураженій кінцівці у спокої. Біль спокою значно порушує якість життя пацієнта, він перебуває у постійному нервовому збудженні, порушується сон.
  • Четвертий ступінь є завершальною стадією захворювання. На даному етапі виникають виразково-некротичні зміни в ураженій кінцівці, аж до гангрени.

Ступені ішемії ураженої кінцівки

Ускладнення облітеруючого тромбангіїту

Якщо пацієнт не надасть значення симптомам захворювання та вчасно не звернеться за консультацією до фахівця, можливий розвиток важких ускладнень, які значно порушать якість життя хворого. Тому вкрай важливо діагностувати захворювання на ранній клінічній стадії і своєчасно розпочати необхідне лікування. До основних ускладнень захворювання можна віднести симптоми, що виникають на останніх стадіях захворювання.

  • Постійний біль високої інтенсивності, який порушує сон пацієнта та його звичний ритм життя і потребує частого прийому знеболювальних засобів, що дають слабкий ефект.
  • Трофічна виразка ураженого сегмента кінцівки, яка дає виражений больовий синдром і дуже довго гоиться.

Трофічні зміни ураженого сегмента кінцівки

  • Гангрена (омертвіння) ураженої ділянки тіла, яка вимагатиме ампутації (хірургічного видалення) фаланг пальців, цілого пальця, кисті або стопи, а іноді навіть більш висока ампутація (на рівні верхньої третини гомілки).

Гангрена ураженої ділянки кінцівки

  • В результаті мігруючого тромбофлебіту поверхневих вен можливе наростання і перехід тромбу в глибокі вени нижніх кінцівок з можливим відривом і міграцією спочатку в праві відділи серця, а з правого шлуночка в легеневу артерію (така ситуація в медицині зветься "тромбоемболія легеневої артерії"). Це найгрізніше ускладнення, яке може виникнути на будь-якій стадії захворювання. Небезпека тромбоемболії легеневої артерії полягає в тому, що при закупорці ствола легеневої артерії та/або її головних гілок виникає екстрена життєзагрозлива ситуація, яка нерідко закінчується для хворого фатально. Якщо ж тромб закриває легеневі артерії дрібнішого калібру (часткові або сегментарні артерії), то ця ситуація при належному лікуванні закінчується благополучніше. У такому разі хворого, швидше за все, тривалий час турбуватиме задишка при навантаженнях.

Тромбоемболія легеневої артерії

Діагностика облітеруючого тромбангіїту

Діагноз облітеруючого тромбангіїту виставляється на підставі характерної клінічної симптоматики у пацієнтів, що палять, віком від 25 до 40 років. Підтверджується діагноз за наявності характерних даних, отриманих за допомогою об'єктивного огляду та лабораторно-інструментальних методів дослідження.

При об'єктивному огляді пацієнта необхідно ретельно обстежити уражений сегмент кінцівки, щоб виявити можливі трофічні зміни. Також потрібно обов'язково провести пальпацію (дослідження за допомогою обмацування) пульсації наступних артерій: тильної артерії стопи, передньої та задньої великогомілкових артерій, підколінної артерії, променевої та ліктьової артерій. Вже цьому етапі дослідження можна виявити поразка артерій, що виражається у відсутності пульсу за її пальпації.

Пальпація пульсації тильної артерії стопи

При лабораторному дослідженні крові специфічних змін практично немає: швидкість осідання еритроцитів не підвищується, збільшення кількості лейкоцитів немає). Але привертає увагу часте (у 60 % випадків) підвищення в хворих з тромбангіїтом С-реактивного білка крові (виявляється при біохімічному аналізі крові) і циркулюючих імунних комплексів (виявляється при імунологічному аналізі крові).

З інструментальних методів насамперед слід використовувати ультразвукове дослідження (УЗД) судин верхніх та нижніх кінцівок. За допомогою УЗД вдається виявити більшість змін дистального артеріального русла (запалення, потовщення стінок судин, наявність тромбів, наявність та характер кровотоку).

Ультразвукове дослідження судин нижніх кінцівок

Найбільш точним та інформативним методом діагностики є рентгенконтрастна ангіографія, вона полягає у введенні в артеріальне русло спеціальної рентгенконтрастної речовини та дослідження його просування по артеріях. Цей метод використовується лише в стаціонарних умовах, тобто лише при госпіталізації пацієнта. Необхідність у цьому дослідженні виникає, коли є суперечливі дані УЗД судин та коли планується хірургічне лікування захворювання.

Облітеруючий тромбангіїт на рентгенконтрастній ангіографії

Лікування облітеруючого тромбангіїту

Насамперед слід сказати про те, що за наявності тих чи інших симптомів захворювання пацієнту не слід займатися самолікуванням, необхідно відразу звернутися до кваліфікованого фахівця.

Найбільш важливим у лікуванні пацієнтів з облітеруючим тромбангіїтом є зміна способу життя, насамперед категорична відмова від куріння, причому сувора та одномоментна. Дія навіть найменших доз нікотину викликає значне прогресування захворювання. Також рекомендується активний руховий режим (ходьба не менше 1,5-2,0 години на добу або 6000-10000 кроків), дотримання певної дієти:

  • Необхідно різко обмежити вживання продуктів, багатих на холестерин (тварини жири, вершкове масло, вершки, яйця), легкозасвоюваних вуглеводів, кухонної солі (до 3-5 г), продуктів, що містять екстрактивні речовини (найбільше їх у м'ясі, рибі, птиці).
  • збільшити вживання морепродуктів, продуктів, багатих солями калію, магнію, вітамінами, рослинною клітковиною (сухофрукти, висівки, нежирні кисломолочні продукти, горіхи, свіжі овочі, фрукти, зелень, картопля).

До консервативних методів лікування слід віднести призначення лікарських препаратів, спрямованих на боротьбу із запаленням судинної стінки та тромбоутворенням. Для боротьби із запаленням найефективніші препарати з групи простогландинів, за їх неефективності використовують групу глюкокортикостероїдів. Для профілактики тромбоутворення призначають дезагрегантну терапію, якщо ж мають справу з свіжим тромбозом використовують антикоагулятну терапію (розріджує кров і перешкоджає її згортання).

Арсенал хірургічних методів лікування даного захворювання невеликий, яке ефективність не настільки висока. Сюди можна віднести дві групи операцій: реконструктивні та інвалідні. До першої групи відносяться операції, спрямовані на відновлення та поліпшення кровопостачання ураженої кінцівки, наприклад стегново-гомілкове шунтування, артеріалізація венозного кровотоку стопи, балонна ангіопластика гомілкових артерій.

Бедрено-гомілкове шунтування

До другої групи відносяться всілякі ампутації кінцівок, у яких відновити кровотік неможливо.

Ампутація частини кінцівки

Прогноз. Профілактика

Прогноз при облітеруючому тромбангіїті порівняно з атеросклерозом загалом сприятливий, але лише при категоричному відмові пацієнта від куріння. Якщо порівняти дві групи людей, які отримують адекватне лікування з приводу облітеруючого тромбангіїту, де в одній групі пацієнти продовжать курити, а в іншій ні, то в групі курців ризик виникнення загострення захворювання та його швидкого прогресування буде значно вищим.

Летальність (смертність) серед хворих не перевищує смертності у загальній популяції. Найчастіше смертельні наслідки виникають при ураженні судин кишечника (що буває вкрай рідко), поширеному ураженні судин верхніх та нижніх кінцівок, при тромбоемболії гілок легеневої артерії. Якщо не проводити адекватного лікування у 70% пацієнтів протягом перших трьох років від початку захворювання виникає потреба у виконанні різних ампутацій.

Профілактика захворювання полягає у дотриманні правил здорового способу життя:

  • категоричну відмову від куріння;
  • правильному харчуванні;
  • активний руховий режим (щоденна ходьба, легкий біг, скандинавська ходьба, катання на велосипеді, плавання);
  • дотриманні режиму сну та неспання (необхідний повноцінний нічний сон тривалістю 6-8 годин на добу).

Важливу роль профілактиці багатьох захворювань організму, зокрема облітеруючого тромбангіїту, грає стан психічного здоров'я. Тому потрібно постаратися виключити зі свого життя стрес, нервове збудження або, принаймні, постаратися бути спокійнішим, проводити сеанси розвантаження нервової системи (прогулянки на природі, медитації, хобі тощо). Також для профілактики захворювання важливо регулярно проходити планові медичні огляди, а у разі виникнення будь-яких скарг на стан здоров'я - своєчасно звертатися до лікаря.