Трофічна виразка - симптоми та лікування

Трофічна виразка - це дефект шкірних покривів або слизових оболонок, що утворюється через некрозу м'яких тканин. Трофічна виразка не гоїться тривалий час (понад 6 тижнів) і формується на тлі різних захворювань (найчастіше на тлі судинних порушень). У патологічному механізмі трофічної виразки значної ролі грає уповільнення процесів регенерації. Найчастіше трофічні виразки з'являються на ногах через особливості кровопостачання у цій галузі.

Трофічні виразки на ногах:

Трофічні виразки

Причини розвитку трофічних виразок:

  • хронічна венозна недостатність , яка розвивається через варикозне розширення вен нижніх кінцівок , посттромботичної хвороби (утворення тромбів у глибоких венах на ногах), деяких вроджених аномалій венозної системи (синдром Кліппеля - Треноне), після операцій або імплантації зупинки тромбів);
  • хронічна артеріальна недостатність на фоні захворювань артерій нижніх кінцівок, цукрового діабету, гіпертонічної хвороби ;
  • нейротрофічні розлади після травм хребта та/або периферичних нервів;
  • артеріовенозні нориці, як уроджені (синдром Паркса - Вебера - Рубашова), так і набуті (після поранень судин);
  • первинна та вторинна лімфатична недостатність ( лімфедема );
  • посттравматичні зміни (після термічних та електричних опіків, відморожень, поранень, остеомієліту, радіаційного впливу, а також пролежнів);
  • інфекційні захворювання (туберкульоз, хвороба Лайма , герпетична інфекція, гнійні захворювання, бешихове запалення);
  • злоякісні та доброякісні пухлини;
  • штучне зовнішнє вплив - внутрішньовенне вживання психоактивних речовин, членоушкодження;
  • поєднання перерахованих вище причин.

Чому трофічні виразки найчастіше з'являються на ногах

Основна причина виникнення трофічних виразок – це варикозна хвороба, саме застій крові в ногах призводить до утворення виразки.

Симптоми трофічної виразки

До перших симптомів трофічної виразки можна віднести синюшність шкіри, свербіж та печіння, які посилюються з часом. Також для хвороби характерний набряк м'яких тканин, що наростає надвечір. Ці зміни відбуваються на тлі варикозної хвороби , тому можуть виникати тяжкість у ногах, нічні судоми, збільшення та розширення ретикулярних вен.

Симптоми трофічних виразок нижніх кінцівок можуть бути різними залежно від причин виникнення захворювання.

Венозні трофічні виразки супроводжуються набряком нижніх кінцівок (частіше гомілок), зміною кольору та ущільненням шкіри на них, появою сверблячки, наявністю варикозно розширених вен. Найчастіше виразки при хронічній венозній недостатності локалізуються на внутрішній стороні гомілки, трохи вище за кісточки.

Артеріальні виразки частіше утворюються на стопі (пальцях, міжпальцевих проміжках, на тильній поверхні, п'яті) і набагато рідше на гомілках. Вони супроводжуються вираженою ішемією (порушенням кровопостачання, швидкою стомлюваністю ніг, у деяких випадках ішемія завдає незручностей при ходьбі). Нерідко такі виразки виникають після незначних травм: забитих місць, потертостей, порізів і супроводжуються значним больовим синдромом. Симптоматика задоволена специфічна: мерзлякуватість і похолодання стоп, поступово прогресуючий біль ніг при фізичному навантаженні (переміжна кульгавість), а в занедбаних випадках - і в спокої.

Трофічна виразка при цукровому діабеті є наслідком діабетичної мікроангіопатії (ураження дрібних судин) та нейропатії (ураження артеріол та нервів). Особливістю виразок на фоні синдрому діабетичної стопи є відсутність болю через загибель нервових закінчень. Такі виразки більш глибокі і великі, ніж при поразці великих артерій, і найчастіше формуються у зоні великих пальців стоп, нерідко дома натоптишей.

Локалізація трофічних виразок при цукровому діабеті

Три вищезгадані причини зустрічаються в 90% всіх трофічних виразок.

Виразка Марторелла, що іноді супроводжує важку форму артеріальної гіпертензії , зазвичай симетрична і частіше розташовується відразу на обох гомілках по зовнішній поверхні. На місці майбутньої виразки з'являються червоні малоболючі плями, потім вони повільно виразкуються, приносять сильний біль і часто інфікуються.

Нейротрофічні виразки нерідко ускладнюють перебіг спінальної травми, пошкодження великих нервових стовбурів та різноманітних полінейропатій (множинних уражень периферичних нервів).  Зазвичай локалізуються в ділянці п'яти і часто безболісні внаслідок порушеної чутливості. Мають велику глибину, досягаючи м'язів, сухожилля і навіть кісток.

Виразкові ураження при лімфедемах виникають на стадії слоновості - різкого збільшення обсягів нижньої кінцівки у процесі прогресування лімфатичного набряку. Однак лімфедема здатна носити і вторинний характер, розвиваючись слідом за трофічними виразками, що утворилися.

Інфекційні виразки можуть виникати на місцях фурункулів, карбункулів, гнійних екзем. Бувають одиночними та множинними, округлої форми та невеликої глибини, можуть виділяти гній.

Патогенез трофічної виразки

Патогенетичні механізми трофічних виразок мають стадійний характер: відбувається поступове збільшення розмірів зони ураження з подальшим розвитком ускладнень. Спочатку на м'які тканини впливають ініціюючі фактори та запускають весь патологічний процес.

Наприклад, при хронічній венозній недостатності розвиток виразок провокує формування підвищеного тиску крові у венозній системі нижніх кінцівок. Це супроводжується лейкоцитарною інфільтрацією шкіри та підшкірної клітковини, їх набряком, і далі, порушенням мікроциркуляції.

Порушення мікроциркуляції крові

Основним пусковим фактором появи трофічних виразок нижніх кінцівок при захворюваннях артерій є атеросклероз, що провокує утворення внутрішньопросвітних судинних бляшок. Різке зменшення кровопостачання через звужений просвіт артерії призводить до порушення капілярного руху крові та гіпоксії (кисневого голодування).

Патогенез трофічної виразки

Також некрози м'яких тканин можуть маніфестувати після емболії артерії (її закупорки через розрив бляшки). А при цукровому діабеті відбувається поступове закриття дрібних артерій та відмирання нервів, що теж викликає погіршення харчування шкіри та підшкірної клітковини.

Загальним результатом всіх факторів, що ініціюють, служить пошкодження м'яких тканин з поступовим їх некрозом. Некроз прогресує на тлі уповільненого загоєння тканин навколо осередку виразки через недостатність надходження поживних речовин і кисню. Дефект м'яких тканин, що утворився, і є трофічна виразка. Через пошкоджену поверхню тіла йде втрата плазми та білків, відзначаються розлади місцевого метаболізму, а прогресування основного захворювання призводить до збільшення площі та глибини виразки.

Класифікація та стадії розвитку трофічної виразки

Класифікація трофічних виразок тісно пов'язана з класифікаціями основних захворювань, що є пусковими факторами їх розвитку.

При венозних трофічних виразках застосовується сучасна класифікація хронічних захворювань вен (ХЗВ) – СЕАР (ранжування захворювання відповідно до клінічних, етіологічних, анатомічних та патогенетичних особливостей). Вона складається з 2 частин: безпосередньо класифікації ХЗВ та шкали оцінки тяжкості захворювання. Для класифікації виразки має значення клінічна градація (перша літера назви «С» - clinical). Усього існують 7 класів:

  • С1 - присутні судинні зірочки;
  • С2 - в арикозне розширення підшкірних вен діаметром 3 мм і більше;
  • С3 - набряк нижньої кінцівки на рівні кісточки;
  • С4a - гіперпігментація та екзема;
  • C4b - фіброз шкіри у зоні хронічного запалення;
  • С5 - виразка, що зажила, що залишає після себе рубцеві зміни шкіри.
  • С6 - відкрита виразка.

Класи виразок за CEAP

Шкально-бальна оцінка клінічної тяжкості VCSS включає опис:

  • кількості відкритих виразок (0 балів - відсутність, 1 бал - одинична, 2 бали - множинна виразка),
  • розміру (0 балів – відсутність, 1 бал – менше 2 см у діаметрі, 2 бали – більше 2 см),
  • тривалості існування (0 - відсутність, 1 - менше 3 місяців, 2 - більше 3 місяців)
  • рецидивування (0 – відсутність, 1 – одинична, 2 – багаторазова.

При артеріальних виразках використовується класифікація облітеруючих (що призводять до закупорки судин) захворювань периферичних артерій за Фонтейном – Покровським. Вона відображає послідовні етапи перебігу захворювання, які характеризуються певними патогенетичними порушеннями та клінічними проявами. До неї входять чотири основні стадії: I, IIa/IIb, III, IV. Остання IV стадія описує трофічні порушення, включаючи виразки.

Стадії захворювання за Фонтейном - Покровським

Класифікацій синдрому діабетичної стопи (ускладнення цукрового діабету), який також проявляється виразками, дещо. Нейропатичні, ішемічні та нейроішемічні форми діабетичної стопи виділяє класифікація, затверджена Консенсусом щодо діабетичної стопи.

Класифікація виразок за Вагнером включає п'ять ступенів:

  • 0 - відсутність;
  • I - поверхнева виразка;
  • II – глибина до м'язів;
  • III – глибока виразка, інфекційні ускладнення;
  • IV - суха або волога гангрена окремих ділянок стопи;
  • V - суха або волога гангрена всієї стопи).

Ускладнення трофічної виразки

Природний перебіг трофічних виразок часто супроводжується збільшенням площі та глибини ураження, що збільшує ризики ускладнень. Найчастіше серед них зустрічається вторинне інфікування, аррозивні кровотечі (кровотечі при "роз'їданні" судинної стінки) та малігнізація (виразки стають злоякісними).

Поширення некрозу робить ураження більш уразливим для інфекцій. Майже на всіх трофічних виразках при бактеріологічному дослідженні виявляється сапрофітна, умовно-патогенна та патогенна флора. Нерідко спостерігаються дуже різноманітні мікробіологічні поєднання, що включають бактеріально-грибкові асоціації. До найпоширеніших інфекційних ускладнень відносять:

  • дерматити;
  • піодермії;
  • флегмони;
  • Бешиха;
  • періостит або остеомієліт;
  • тромбофлебіти (поєднання запалення вени з її тромбозом);
  • лімфангіти та лімфаденіти, артрити та артрози.

Проникнення в виразкове вогнище анаеробних мікробів викликає газову гангрену, яка потребує невідкладного хірургічного втручання, аж до ампутації хворої кінцівки. Через імунодефіцитні стани може також виникнути сепсис.

Кровотечі з трофічних виразок часто розвиваються через некроз стінки розташованих поруч артерій і вен, можуть супроводжуватися дуже масивною крововтратою. Особливо характерно дане ускладнення для пацієнтів із запущеною стадією варикозного розширення вен нижніх кінцівок.

Малігнізація або озлокачествлення з розвитком раку шкіри зазвичай спостерігається на тлі тривалих, незагойних трофічних виразок, які лікували їдкими та агресивними компонентами (саліцилова кислота, березовий дьоготь).

Діагностика трофічної виразки

Основне завдання діагностики - визначити основне захворювання, до ускладнень якого відносять трофічні виразки. Крім стандартного збору скарг, анамнезу та фізикального обстеження використовують додаткові методи досліджень: клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, різні гістологічні, цитологічні та бактеріологічні дослідження, ревматичні проби, визначення кріоглобулінів, вивчення показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи. дослідження.

Апаратно-інструментальна діагностика проводиться за допомогою малоінвазивного ультразвукового дуплексного сканування (УЗДЗ) артерій та вен.

УЗДС нижніх кінцівок

Одночасно з ультразвуковим ангіоскануванням доцільно визначати кісточковий-плечовий індекс систолічного тиску (ставлення кров'яного тиску в нижній частині ноги або кісточці, до кров'яного тиску в руці).

Незважаючи на те, що рентгенконтрастна ангіографія є найкращим способом щодо діагностики захворювань артеріальної системи, яку можна супроводжувати сучасними рентгенохірургічними методами лікування (наприклад, встановленням внутрішньосудинного стенту в уражену артерію), останнім часом з'являються нові ефективні методики - мультиспіральна комп'ютерна томографія. -Ангіографія), магнітно-резонансна ангіографія.

Нерідко для діагностики причин трофічних виразок нижніх кінцівок призначаються плетизмографія, вимірювання розподілу плантарного тиску, інфрачервоний аналіз м'язового кровотоку, добове холтерівське моніторування, добове моніторування артеріального тиску, електроміографія та радіоізотопні дослідження.

Лікування трофічної виразки

Як вилікувати трофічну виразку

Лікування трофічних виразок включає два компоненти: усунення причини їх утворення, тобто. лікування основного захворювання та санацію інфекційного вогнища в зоні трофічної виразки.

Вплив на основне захворювання включає:

  • усунення рефлюксу (зворотного струму крові) у варикозних венах за допомогою сучасних малоінвазивних ендовенозних методик – лазерної або радіочастотної облітерації;
  • відновлення прохідності магістральних артерій за допомогою балонної ангіопластики зі стентуванням або хірургічною реваскуляризацією;
  • корекцію глікемії при цукровому діабеті

Трофічна виразка до та після лікування

Хірургічне лікування

Найкращий спосіб санації виразкового ложа – первинний хірургічний дебридмент (радикальна хірургічна обробка виразки). Втручання проводиться шляхом повного видалення мертвих тканин на кордоні зі здоровими за допомогою лазера, ультразвуку або гідрохірургічних систем під місцевою анестезією. Після хірургічної обробки проводиться комплекс заходів, вкладених у стимуляцію грануляцій. Якщо після очищення виразки та достатньому зростанні грануляцій рана не заростатиме, необхідно буде провести шкірну пластику.

Консервативне лікування

Використання антисептиків, барвників (наприклад, "зеленки"), мазей з антибіотиками та різних підсушуючих паст негативно впливає на загоєння трофічних виразок. Тривале застосування мазей для лікування трофічних виразок може сповільнити процес загоєння, викликати алергічні реакції та сприяти резистентності мікроорганізмів. Якщо виразка заражена золотистим стафілококом або синьогнійною паличкою, то в даному випадку може застосовуватися системна антибіотикотерапія (тільки при неефективності лікування трофічних виразок).

Для лікування венозних трофічних виразок ефективне багатошарове бандажування чи носіння компресійного трикотажу (противиразкових комплектів). Також використовуються флеботропні препарати.

Бандажування про лімфедемі

Фізіотерапія

При лікуванні трофічної виразки можуть застосовуватись фізіотерапевтичні процедури, які доповнюють основне лікування. Проте довести їхню ефективність дуже важко.

Лікування трофічної виразки народними засобами

Ефективність та безпека методів народної медицини науково не доведена. Ці засоби можуть уповільнити процес загоєння та викликати алергічні реакції.

Лікування діабетичної виразки

Лікування діабетичної стопи крім місцевого хірургічного лікування та реваскуляризації кінцівки включає терапію діабетичної остеоартропатії, корекцію цукрознижувальної терапії та використання факторів зростання.

Прогноз. Профілактика

Прогноз щодо трофічних виразок слід розглядати лише в сукупності з основним захворюванням. Найкраще піддаються лікуванню венозні трофічні розлади - при усуненні венозного застою виразка швидко регресує і гоїться. Тривалість загоєння трофічної виразки залежить від тяжкості захворювання. При правильному лікуванні більшість виразок гояться за 3 - 4 місяці.

Так як профілактики варикозного розширення вен не існує, при венозних виразках необхідно провести оцінку ризику ретромбозів і призначити при необхідності "розріджуючу кров" терапію (антикоагулянти).

Складніші справи з виразками артеріальної етіології. Як правило їх наявність свідчить про поразку судин, що далеко зайшла, і їх сильну закупорку. Поширений атеросклероз артерій нижніх кінцівок із залученням артерій гомілки може стати протипоказанням до хірургічного втручання. У таких випадках призначається консервативна терапія, а при подальшому загостренні захворювання може знадобитися ампутація.

Профілактика трофічних виразок

Профілактика появи виразок при захворюваннях артерій нижніх кінцівок зводиться до усунення факторів ризику: пацієнту рекомендується відмовитися від куріння, щоденного займатися фізкультурою, контролювати ліпідний спектр крові та дотримуватися низькожирової дієти.

Профілактика рецидивів трофічних виразок при цукровому діабеті - це комплексний підхід: організація постійного лікарського спостереження, навчання пацієнтів правилам догляду за стопами, застосування спеціального ортопедичного взуття та спеціалізовані процедури догляду за ногами (лікувальний педикюр), які виконує подіатр.

За доповнення статті дякуємо Дінару Сафіну – судинному хірургу, науковому редактору порталу «Про Хвороби ».