Тремтіння передсердь - симптоми та лікування

Тремтіння передсердь - це порушення серцевого ритму, при якому блокується проведення електричного імпульсу по передсердям. При такому порушенні ритму передсердя скорочуються швидко і нерегулярно: 200-350 разів на хвилину замість 60-80 разів.

Тремтіння передсердь

Найчастіше тріпотіння передсердь зустрічається у чоловіків. Причому з віком ризик розвитку такого стану зростає. Це пов'язано з розвитком супутніх захворювань, таких як цукровий діабет , гіпертонія та алкоголізм

У частини пацієнтів тріпотіння передсердь поєднується з фібриляцією – іншим порушенням ритму, у якому передсердя повністю перестають скорочуватися, а шлуночки скорочуються неповноцінно і нерегулярно.

Таке поєднання патологій раніше називали терміном "мерехтіння-тремтіння", але зараз його називають "фібриляція-тремтіння". По суті, мерехтіння або миготлива аритмія - це російський переклад англійського терміна "atrial fibrillation", тобто фібриляція передсердь.

По частоті тріпотіння поступається фібриляції передсердь. Частково це пов'язано з недостатньою кількістю досліджень щодо поширеності тріпотіння.

У чому різниця між тріпотінням та фібриляцією передсердь?

Т повторення передсердь важче піддається медикаментозному лікуванню і призведе до серцевої недостатності, ніж фібриляція.

Обидві патології пов'язані із серцевим імпульсом. Різниця в тому, що при тріпотінні порушена його провідність, а при фібриляції - генерація.

І в тому, і в іншому випадку серце продовжує безперешкодно перекачувати кров у нижні камери серця – шлуночки. Але іноді ці патології поєднуються з повною поперечною АВ-блокадою . Таке поєднання називається синдромом Фредеріка. У цьому синдромі порушується як серцевий ритм, а й насосна функція серця. 

Причини та фактори ризику

Причина тріпотіння - порушення проведення електричних імпульсів передсердя. Через часті скорочення передсердь не всі імпульси доходять до шлуночків.

Якщо порушення провідності не змінюється, тобто імпульси проходять ритмічно, таке тріпотіння відносять до правильної форми, якщо неритмічно – до неправильної.

Основними факторами , що порушують циркуляцію та проведення електричних імпульсів, є:

  • різні форми ішемічної хвороби серця - ІХС ;
  • гіпертонія.

Поява та прогресування тріпотіння пов'язане зі збільшенням маси лівого шлуночка. Таку зміну міокарда називають гіпертрофією лівого шлуночка. Найчастіше воно зустрічається у пацієнтів з ІХС, гіпертонією та тремтінням передсердь. 

Ризик розвитку тріпотіння на тлі гіпертрофії лівого шлуночка вищий, ніж на тлі ІХС та гіпертонії без такої зміни міокарда.

Гіпертрофія лівого шлуночка

Тремтіння передсердь часто зустрічається при інших станах :

  • уроджених пороках серця та ревматизмі , особливо у пацієнтів з ураженням мітрального клапана;
  • підйомах артеріального тиску вище 140/90 мм рт. ст.;
  • низькому рівні калію в крові, викликаному захворюваннями травного тракту, передозуванням сечогінними препаратами, недонадходженням калію з їжею, зневодненням організму та порушенням водно-сольового балансу;
  • кардіоміопатіях ;
  • операціях на серці;
  • підвищений тиск у легеневій артерії на тлі хронічної серцевої або легенево-серцевої недостатності, легеневої емболії та хронічної ревматичної хвороби серця з ураженням клапанів; 
  • хронічні захворювання легень, наприклад легеневу емфізему і ХОЗЛ - хронічну обструктивну хворобу легень;
  • гіперактивності щитовидної залози - гіпертиреозі ;
  • запалення зовнішньої оболонки серця – перикардит;
  • дефект міжпредсердної перегородки;
  • дисфункції синусового вузла - чергування прискореного серцебиття з уповільненим;
  • синдромі передчасного збудження шлуночка, або WPW синдромі - супроводжується нападами прискореного серцебиття, слабкості та задишки.

Симптоми тріпотіння передсердь

Найчастіші симптоми нападу тріпотіння передсердь:

  • пришвидшене серцебиття;
  • почуття "перебоїв у роботі серця";
  • хвилювання;
  • страх;
  • тиск у грудях;
  • задишка;
  • потемніння в очах;
  • запаморочення ;
  • слабкість;
  • підвищення артеріального тиску

У деяких пацієнтів тріпотіння ніяк не проявляє себе. У таких випадках аритмію виявляють випадково під час скринінгу або медичного обстеження з іншого приводу.

Патогенез тріпотіння передсердь

Розвиток хвороби пов'язані з поганим скороченням передсердь і натомість порушення серцевого ритму. Участенное серцебиття перевантажує їх: порожнина передсердь починає збільшуватися, а обсяг крові, що виштовхується, - зменшуватися. Ці зміни обтяжують перебіг серцевої недостатності. У результаті будь-яке, навіть невелике фізичне навантаження, наприклад прибирання по дому, буде викликати слабкість або швидку втому.

Згодом через повторювані напади тріпотіння передсердь починають розширюватися шлуночки серця. Міокард слабшає, м'яз стає складніше скорочуватися, що веде до мітральної регургітації, тобто зворотного викиду крові, і прогресування серцевої недостатності .

Зворотний викид крові

Через напади тріпотіння погіршується кровопостачання органів і тканин. Причинами погіршення стають:

  • порушення кровообігу в коронарних артеріях, що живлять м'язи серця, - пов'язане з частим скороченням серця та зменшенням часу на розслаблення міокарда;
  • розширення та збільшення серця - відбувається в результаті нерегулярних скорочень шлуночків ;
  • зменшення серцевого викиду - виникає через неповноцінне скорочення і кровонаповнення передсердь.

При тріпотінні передсердь на фоні ІХС скорочується час розслаблення серцевого м'яза, кров гірше надходить у коронарні артерії, в клітини міокарда надходить менше кисню. Ці порушення супроводжуються почуттям "тиску за грудиною".

У людей з порушенням мозкового кровообігу тріпотіння передсердь може погіршити пам'ять та порушити рухові функції.

Класифікація та стадії розвитку тріпотіння передсердь

Перша класифікація поділяє всі випадки тріпотіння передсердь на дві форми:

  • пароксизмальну - тимчасову ;
  • хронічну – постійну.

Пароксизмальна форма виникає при захворюваннях серця та органів грудної клітки. Для неї характерні спонтанні напади тріпотіння, що тривають від кількох секунд до одного тижня. Протягом цього часу ритм серця може тимчасово відновлюватись.

Пароксизмальна форма тріпотіння може стати постійними, тобто хронічної. Така форма відрізняється своєю стійкістю: її прояви зберігаються понад тиждень.

Друга класифікація заснована на частоті серцевих скорочень ЧСС. У ній виділяють три форми тріпотіння передсердь:

  • брадисистолічну, при якій ЧСС менше 60 разів на хвилину;
  • нормосистолічну - ЧСС знаходиться в межах 60-90 скорочень за хвилину;
  • тахісистолічну - ЧСС більше 90 разів на хвилину.

Брадисистолічна форма зустрічається при АВ-блокаді , передозуванні серцевими глікозидами, наприклад, дигоксином , а також при постінфарктному кардіосклерозі.

Тахісістолічна форма характерна для пароксизмальних нападів тріпотіння передсердь. Она может возникнуть у людей с заболеваниями щитовидной железы, стенозом митрального клапана , поражением сердца из-за передозировки алкоголя, в случае дыхательной недостаточности, миокардита , повышения температуры, острого инфаркта миокарда, а также при приёме противоаритмических препаратов, таких как дизопирамид , хинидин и новокаинамид .

Третя класифікація виділяє типи тріпотіння передсердь залежно від факторів, що могли спровокувати розвиток цієї аритмії. Усього їх п'ять:

  • гіперехолінергічний, або вагусний тип - виникає при підвищеній активності блукаючого нерва та парасимпатичної нервової системи;
  • гіперадренергічний тип - виникає при підвищеній активності симпатичної нервової системи;
  • гіпокаліємічний тип - виникає при дефіциті іонів калію в організмі, наприклад, при передозуванні сечогінних препаратів;
  • кардіодистрофічний тип - виникає на тлі алкоголізму, цукрового діабету, гіпер-і гіпотиреозу ;
  • застійно-гемодинамічний тип - виникає при розвитку серцевої недостатності внаслідок атеросклерозу , кардіоміопатії та перенесеного інфаркту міокарда.

Четверта класифікація полягає в результатах ЕФІ - електрофізіологічного дослідження серця. Залежно від циркуляції імпульсу тріпотіння буває типовим та атиповим:

  • при типовому тріпотінні імпульс циркулює в правому передсерді по "класичному" шляху: проти або за годинниковою стрілкою навколо трикуспідального клапана;
  • при атиповому тріпотінні імпульс циркулює в лівому передсерді або в правому, але по нетиповому шляху.

Схеми типового тріпотіння передсердь

Типове тріпотіння передсердь становить не менше 90% випадків від усіх трепетань, і зазвичай характеризується рухом проти годинникової стрілки.

Ускладнення тріпотіння передсердь

Тремтіння передсердь зустрічається у 25-35% людей з фібриляцією передсердь. У цих випадках напади тріпотіння можуть погіршитись симптомами гострої серцевої недостатності: різкою слабкістю, пітливістю, запамороченням, почуттям нестачі повітря, потемнінням в очах, відчуттям перебоїв у роботі серця, іноді втратою свідомості. Поява цих симптомів пов'язані з частим скороченням шлуночків.

Зазвичай передсердя та шлуночки при тріпоті скорочуються у співвідношенні 2:1. Т. е., якщо передсердя скорочуються 300 разів на хвилину, то шлуночки - 150 разів. При збільшенні провідності імпульсу від передсердь до шлуночків, тобто при співвідношенні провідності 1:1 розвивається гостра серцева недостатність.

Крім іншого, тремтіння передсердь пов'язане з підвищеним ризиком тромбоутворення. Не встигаючи прикріпитися до стінки міокарда такі тромби легко викидаються з передсердь, потрапляючи в судини головного мозку, викликаючи інсульт .

Інсульт на тлі тріпотіння передсердь

При попаданні тромбу в легеневу артерію розвиваються симптоми гострої дихальної недостатності: виражена задишка, біль у грудях, слабкість, запаморочення, непритомність. Все закінчується раптовою серцевою смертю.

Діагностика тріпотіння передсердь

Основним методом діагностики тріпотіння є електрокардіографія - ЕКГ. В окремих випадках можуть знадобитися:

  • ВІДЛУННЯ-КГ для оцінки стану серця, виявлення тромбу та вибору тактики лікування;
  • лабораторні дослідження для пошуку можливої ​​причини тріпотіння, наприклад, хвороби щитовидної залози;
  • оцінка роботи та стану легень.

ЕКГ дозволяє визначити частоту серцевих скорочень, виявити порушення серцевого ритму та провідності імпульсу. Також вона може показати, чи у пацієнта був інфаркт міокарда, чи збільшений лівий шлуночок.

Процедура триває 5-10 хвилин. До грудей обстежуваного прикріплюють спеціальні присоски чи електроди. Вони фіксують імпульси серця та передають їх на електрокардіограф.

Електрокардіографія (ЕКГ)

При тріпотінні частота передсердних хвиль на отриманій кардіограмі зазвичай становить 280-300 скорочень за хвилину. Але через особливості провідності імпульсу від передсердь досягає шлуночків тільки кожен 3-й, 4-й або 5-й імпульс. У таких випадках йдеться про провідність 3:1, 4:1 або 5:1.

Ритм скорочення самих шлуночків правильний. Шлуночковий імпульс у нормі, тому комплекс QRS не змінено.

Тремтіння передсердь.  Проведення 3:1

Іноді при тріпотінні спостерігається проведення 1:1. Ця форма частіше зустрічається у дітей та молодих людей. Такій формі хвороби відповідає невелика частота хвиль тріпотіння та не менше 220 скорочень передсердь за хвилину. При цьому кожен передсердний імпульс сягає шлуночків. Але якщо частота скорочень збільшиться до 300 разів на хвилину, тріпотіння з таким проведенням може призвести до смерті.

Збільшення частоти скорочень при тріпотінні передсердь може призвести до фібриляції шлуночків та зупинки кровообігу. У окремих пацієнтів тріпотіння з аналогічним проведенням знижує частоту скорочень, призводить до раптового зменшення об'єму крові, що викидається, і втрати свідомості, тобто до синдрому Морганьї - Адамса - Стокса.

Лікування тріпотіння передсердь

Медикаментозне лікування

Медикаментозна терапія передбачає прийом препаратів, що відновлюють синусовий ритм.

Основними антиаритмічними препаратами є:

Комбінація цих антиаритмічних препаратів збільшує ефективність лікування.

Аміодарон та соталол – антиаритмічні препарати III класу.

Аміодарон найбільш ефективний як профілактика розвитку миготливої ​​аритмії, а також аритмії після перенесеного інфаркту. Він доведено підвищує виживання пацієнтів з тяжкою недостатністю кровообігу. Може покращити скорочувальну здатність міокарда. Протипоказаний при гіпо- та гіпертиреозі.

Соталол, як засіб профілактики миготливої ​​аритмії, менш ефективний, ніж аміодарон. Найбільш безпечною дозою цього антиаритмічного препарату при тріпотінні передсердь вважається 120 мг двічі на день. Але при загрозливих для життя порушеннях серцевого ритму доза соталолу може досягати 640 мг на добу. До найчастіших побічних ефектів препарату відносять симптоми розладу травного тракту: біль у животі та діарею. Протипоказаний при ХОЗЛ та тяжкій бронхіальній астмі .

Пропафенон – антиаритмічний препарат Ic класу. Профілактична дія у нього слабша, ніж у аміодарону та соталолу. Тривалий прийом цього препарату збільшує ризик повторних нападів аритмії. Він може призвести до таких побічних ефектів, як задишка, запаморочення, блювання, зміна смаку, запори, головний біль, біль у животі, затуманювання зору, атаксія та діарея.

Верапаміл – антиаритмічний препарат IV класу. Його ефективність нижча, ніж у аміодарону та соталолу, а для профілактики нападів тріпотіння потрібні досить високі дози. До побічних ефектів відносять зниження серцевого ритму до 50 скорочень за хвилину, гіпотонію та прогресування серцевої недостатності.

Серед серцевих глікозидів найчастіше використовується дигоксин . Зазвичай цей препарат призначають при поєднанні тріпотіння передсердь із недостатністю кровообігу.

Антиаритмічний ефект глікозидів розвивається не відразу: приблизно за два тижні від початку лікування. При тривалому прийомі збільшується ризик передозування. До інших причин, що підвищують ризик передозування, відносять низький рівень калію, магнію, кисню та високий рівень магнію в крові, ниркову та печінкову недостатність, літній вік, тяжкий загальний стан організму та прийом сечогінних препаратів .

При необхідності прийому діуретиків слід віддавати перевагу калій-ощадним сечогінним засобам , наприклад верошпірону . Одночасно з прийомом сечогінних препаратів слід контролювати ритм серця.

Враховуючи, що найчастіше тріпотіння передсердь виникають на тлі низького рівня калію в крові, до стандартної медикаментозної терапії додають препарати калію:

Крім іншого, усім пацієнтам з трепетанням та фібриляцією передсердь показаний прийом антикоагулянтів , що перешкоджають утворенню тромбів.

Електроімпульсна терапія

З появою симптомів серцевої недостатності перевага надається електроімпульсної терапії - ЕІТ. Її проводять за допомогою спеціального приладу дефібрилятора. Один з його електродів фіксують трохи назовні від верхівки серця, інший праворуч від грудини. При тріпотінні передсердь та стабільному стані пацієнта починають з розряду в 25 Дж.

Електроімпульсна терапія

Після процедури хворий повинен дотримуватися постільного режиму протягом дня. Йому призначають антиаритмічну та антитромботічну терапію. Функція передсердь відновлюється через кілька днів після усунення нападу тріпотіння.

За відсутності ускладнень пацієнта виписують із стаціонару через 6-7 днів після ЕІТ. У поодиноких випадках можливі ускладнення: системна емболія, шлуночкова тахікардія, гостра лівошлуночкова недостатність, фібриляція шлуночків, пошкодження міокарда, екстрасистолія, гіпертонія, синусова тахікардія та брадикардія .

При поєднанні тріпотіння передсердь із синдромом слабкості синусового вузла виконується постійна електрокардіостимуляція. Така дія на ритм передсердь значно знижує ризик розвитку нападів тріпотіння.

Електрокардіостимуляція

Абляція

При типовому тріпотінні передсердь перевага надається абляції - руйнуванню патологічних електричних вогнищ.

Абляцію, яка проводиться за допомогою високочастотних струмів, називають радіочастотною. Руйнування патологічних вогнищ за допомогою низьких температур, до -70 ° C, називають кріоабляцією.

При радіочастотній абляції через загальну стегнову або підключичну вену передсердя вводять катетер. За допомогою електричних сигналів, що подаються через катетер, лікар знаходить аритмогенну зону і починає впливати на неї через електрод. Після цього лікар повторно перевіряє електричну активність всіх камер серця, щоб переконатися в ефективності процедури та закінчує операцію. Ефективність такого методу - 95%.

Катетерна абляція

Також можливі відкриті операції на серці , спрямовані на ізоляцію передсердя. Однак вони складні у виконанні і не проводяться на пацієнтах із тяжкою серцевою недостатністю.

Прогноз. Профілактика

Зі збільшенням тривалості нападу тріпотіння прогноз погіршується: відновити та зберегти нормальний синусовий ритм стає все складніше. При появі симптомів серцевої недостатності протягом найближчих трьох місяців синусовий ритм зберігається лише у 9,1 % пацієнтів.

Навіть при ретельному підборі антиаритмічних препаратів у більшості пацієнтів із пароксизмальною формою хвороби виникає повторний напад тріпотіння. Протягом місяця рецидиви можливі у пацієнтів із кардіосклерозом та пороком серця.

Імовірність рецидиву насамперед пов'язана з розмірами та масою передсердь. До інших факторів, що підвищують ризик повторного нападу тріпотіння, відносять:

  • ІХС та гіпертонію;
  • збільшення лівого передсердя до 60 мм та більше;
  • літній вік - 65 років і старше.

Підвищити ефективність антиаритмічної терапії дозволяє комбінувати препарати. Така профілактика означає не менше, ніж усунення нападу тріпотіння. По-перше, така антиаритмічна терапія впливає на різні "мішені" патогенезу аритмії. По-друге, комбінована терапія дозволяє зменшити дозування ліків, отже знизити ризик розвитку побічних ефектів.

Оскільки хвороба може протікати безсимптомно, людям старше 65 років рекомендується робити ЕКГ. Щоб уникнути повторних нападів тріпотіння пацієнтам з ІХС показано лікування основного захворювання.