Травма поєднана - симптоми та лікування

Під поєднаною травмою мають на увазі одномоментне ушкодження органів двох і більше анатомічних областей.

Одна з причин поєднаної травми

Для більш точного визначення поєднаної травми важливо розуміти різницю між ізольованими та множинними травмами:

  • Ізольована травма – ураження одного органу.
  • Множинна травма – ураження кількох органів.

У контексті поєднаної травми часто звучать терміни:

  • політравма;
  • комбінована травма;
  • кататравма (при падінні з висоти).

Всі ці стан поєднує разючу відмінність від ізольованої травми - множинність вогнищ ушкодження.

Численні пошкодження при поєднаній травмі

Поєднана травма включає та взаємно обтяжує ефекти кожного з пошкоджень у своєму складі. Як правило, одне з пошкоджень у разі поєднаної травми – переважне за тяжкістю.

Множинність та одноразовість ушкоджень викликають особливу реакцію організму, що відрізняється тяжкістю травм, та високий відсоток смертельних наслідків. Загальноприйняті травматологічні принципи та підходи у лікуванні поєднаної травми недостатні.

Травма лише окремого сегмента протікає ізольовано, обмежуючись локальним болем у зоні ушкодження, втратою (чи порушенням) функції однієї області. Це може майже обмежувати пацієнта, залишаючи можливість побутової активності.

Поєднана травма породжує травматичну хворобу - загальну тяжку реакцію організму, що стрімко розвивається. Самостійних сил організму недостатньо для відновлення та загоєння. Найчастіше навіть масштабні лікувальні заходи у повному обсязі не мають бажаного ефекту.

У ситуації з поєднаною травмою головне те, що прогноз травми як такої відходить на другий план. Головне питання - чи вдасться врятувати пацієнта та зберегти життя.

Поєднана травма характеризується шоком – можливості організму підтримувати основні життєві функції вичерпуються. Якщо ризик смерті в гострому періоді минув, далі поєднана травма передбачувано протікає несприятливо. Ускладнення найімовірніші, їх кількість значне, терміни відновлення тривалі.

Поєднана травма – результат високоенергетичної травми. Тільки застосування великої сили стає причиною множинних переломів і пошкоджень внутрішніх органів. Такими причинами найчастіше є:

  • дорожньо-транспортні пригоди;
  • падіння з висоти;
  • обвалення будівель та конструкцій;
  • виробничі травми;
  • вражаючі чинники воєнного часу.

Не так важлива причина, як одномоментність пошкоджень.

Слід визначати поєднану травму, не заглиблюючись у формалізм: тяжкість ушкоджень оцінюється індивідуально. При цьому хоча б один із компонентів травми є важким. У грамотній інтерпретації ситуація, наприклад, з переломом фаланги пальця стопи та скальпованої раною кисті, не буде розцінена як поєднана травма.

Симптоми поєднаної травми

Поєднана травма - збірне поняття. Відповідно, симптоматика - велика і багатогранна.

Основні симптоми визначаються механізмом травми та переважним пошкодженням.

Часто симптоми нашаровуються один на одного і маскуються, на перший план виходять очевидніші і наочні травматичні ушкодження.

Симптоми поєднаної травми поділяються на:

  • загальні;
  • місцеві.

До загальних симптомів відносяться будь-які прояви травматичного шоку:

  • падіння артеріального та венозного тиску;
  • почастішання серцевого ритму;
  • зниження кількості сечі, що виділяється;
  • пригнічення свідомості чи, навпаки, рухове збудження.

Місцеві симптоми специфічні залежно від пошкодженого сегмента.

Травми опорно-рухового апарату характерні ознаки:

  • переломів;
  • вивихів;
  • розривів м'язів та сухожилля.

Зони пошкодження опорно-рухового апарату

При черепно-мозковій травмі:

  • амнезія;
  • дезорієнтація потерпілого;
  • порушення симетрії рефлексів та інша неврологічна симптоматика.

Черепно-мозкові травми

При ушкодженнях грудної клітки:

  • симптоми дихальної недостатності;
  • ознаки скупчення рідини або повітря у грудній клітці.

Ознаки ушкодження грудної клітки

При травмі органів черевної порожнини:

  • симптоми подразнення очеревини;
  • ознаки внутрішньої кровотечі.

Каверзність ситуації полягає в тому, що при зовнішній відсутності травм, ясній свідомості і добробуті стану пацієнта приховані пошкодження в організмі можуть виявитися катастрофічними і продовжуватися на момент огляду.

Симптоми у разі поєднаної травми можуть розвиватися ступінчасто, що залежить від фази травматичного шоку та характеру травми. Їхня оцінка вимагає повторного (іноді багаторазового) огляду лікаря з часом.

Для поєднаної травми специфічна невідповідність тяжкості травми та загального стану пацієнта. Це означає, що стан пацієнта сприймається як тяжкий для отриманої травми. Тут і проявляється головний симптом поєднаної травми - ефект сумування травм та їх взаємного обтяження. Якщо симптоми самостійно виразно «проступили», без діагностичного пошуку, то момент, ймовірно, втрачено - механізми травматичної хвороби вже діє.

Виходячи з різноманітної картини симптомів, пацієнт з підозрою на поєднану травму оглядається декількома профільними фахівцями незалежно від скарг.

Патогенез поєднаної травми

Патогенез поєднаної травми тотожний шоку, зумовленому сильним больовим подразником і втратою крові.

Шок – патологічний прогресуючий процес гноблення життєвих функцій організму. У разі поєднаної травми шок недоцільно розрізняти за його різновидами – такий шок називають травматичним. За своєю природою він є комбінованим. Під його визначення потрапляють:

  • прояви гіповолемічного шоку (шок і натомість зниження обсягу циркулюючої крові);
  • ознаки нейрогенного шоку (виникає через пошкодження спинного мозку);
  • септичного (інфекційного) шоку (у віддаленому часі).

У патогенезі поєднаної травми провідна роль належить швидкості крововтрати. Чим інтенсивніша кровотеча, тим менше часу в організмі для адаптації.

Крововтрата у поєднаній травмі який завжди пов'язані з пораненням чи розривом внутрішніх органів. Множинні переломи, особливо переломи великих трубчастих кісток (стегна, гомілки), супроводжуються великою кровотечею в зону перелому. Формуються множинні гематоми. Сумарно у гематоми може вилитись до кількох літрів крові, посилюючи шок від крововтрати з ран.

Кровотеча при переломі кістки

Зниження обсягу циркулюючої крові призводить до зменшення артеріального тиску з формуванням хибного кола, коли самостійно перерватися патологічний процес не може. Це компонент гіповолемічного шоку.

Перелічені патологічні зрушення проходять в умовах найсильнішого болю, який не просто негативно переноситься потерпілим. Вона також рефлекторно призводить до порушень внаслідок масивного викиду у кров біологічно активних речовин при спробах організму стабілізувати стан.

Перераховане призводить до посилення шоку та його незворотності. Ці процеси загальні, без розгляду патогенезу систем зокрема.

Поєднана травма складається з патогенетичних комплексів, які залежать від порушеної системи організму. Декомпенсація (виснаження функції) цих систем у разі зводиться до прояву шоку.

Класифікація та стадії розвитку поєднаної травми

Якщо при ізольованій травмі пошкодження локалізовано в межах одного сегмента (наприклад, перелом передпліччя), то поєднану травму характерне виникнення двох і більше травматичних вогнищ у різних анатомічних областях. Як приклад, можна навести тупу травму живота з розривом селезінки разом із переломом таза.

Політравма (множинна травма) - два травматичні вогнища та більше в одній анатомічній ділянці, наприклад, перелом грудини, хребця та ребер.

Комбінована травма – результат впливу травмуючих сил різного походження. Наприклад, опік та механічне пошкодження.

Одна із класифікацій поєднаної травми заснована на анатомічних зонах. Розрізняють:

  • черепно-мозкову поєднану травму;
  • поєднану травму спинного мозку;
  • поєднану травму грудей;
  • поєднану травму органів черевної порожнини.

Ця класифікація має скоріше прикладне значення, не враховуючи клінічних особливостей.

З практичної точки зору показовою є класифікація з прив'язкою до часу:

  • гостра стадія;
  • післяшоковий період;
  • стадія інфекційних ускладнень;
  • стадія відновлення.

Гостра стадія у разі відповідає шоковому періоду (загалом 48 годин). Післяшоковий період продовжується 8-10 діб. Стадія інфекційних ускладнень може нашаровуватись на післяшоковий період, продовжуючись протягом декількох тижнів. Після цього, при ефективному лікуванні, набирають сили фізіологічні відновлювальні механізми. Остання стадія тривала і може тривати від кількох місяців за кілька років.

Ця класифікація штучно і досить грубо ділить періоди травматичної хвороби, межі якої менш виражені при клінічному спостереженні. Однак ця класифікація дає фахівцю посил до правильної лікувальної тактики з урахуванням перебігу процесів.

Для первинного отримання швидкої та об'єктивної картини стану пацієнта лікарі застосовують шкали оцінки тяжкості. Таким чином, ступінь тяжкості комбінованої травми може бути оцінена, наприклад, за шкалою ISS (Injury Severity Score). Ця шкала є показовою в оцінці прогнозу життя хворого, дозволяючи лікарям виключити небезпечні в даний момент медичні маніпуляції та втручання.

Стадійність у разі поєднаної травми визначається перебігом травматичного шоку - цей постулат єдиний у всіх країнах та системах надання допомоги. Вся клінічна класифікація ґрунтується на механізмі шоку.

Ускладнення поєднаної травми

Деякі ускладнення поєднаної травми розцінюються окремими дослідниками як компонент самої поєднаної травми – настільки ці ускладнення характерні, часті та передбачувані.

По локалізації виникнення ускладнення поділяються на:

  • місцеві ускладнення (ранні та пізні);
  • загальні ускладнення (ранні та пізні).

Також ускладнення прийнято розділяти за системами органів із зазначенням анатомічної локалізації.

Крім того, прийнято оцінювати ускладнення поєднаної травми як запобіжні та незапобіжні.

Місцеві ускладнення поєднаної травми передбачають компонент, що безпосередньо не пов'язаний з первинною травмою. До таких ускладнень можна віднести:

  • виникла згодом кровотеча;
  • перфорацію шкіри кістковими уламками;
  • компартмент-синдром (відмирання тканин на тлі напруженого набряку);

Компартмент-синдром

  • місцеві запальні та гнійно-септичні процеси;
  • судинні порушення.

Група цих ускладнень різноманітна, що важко класифікується, але може бути розділена на ранні та пізні. Критерії за часом виникнення індивідуальні кожного з можливих ускладнень. Зазвичай, своєчасно виявленими, ці ускладнення не несуть загрози життю.

Загальні ускладнення – тривожний варіант перебігу поєднаної травми.

Зазвичай саме загальні ускладнення поповнюють статистику смертності хворих із поєднаною травмою. До них відносяться:

Тромботичні – найчастіші загальні ускладнення. Переломи тазу та кінцівок, характерні для поєднаної травми, не дозволяють активізувати хворого хоча б у межах палати. Травматичне пошкодження, знерухомлення та порушення згортання крові різко підвищують ризик формування тромбів у венах кінцівок з їх подальшим відривом та застряганням у легеневих судинах (емболією).

Залежно від тяжкості тромботичні ускладнення можуть довго залишатися безсимптомними, а потім блискавично проявитися, що часто є фатальним.

Жирова емболія - ​​схоже за механізмом ускладнення, але в ролі емболів виступають жирові краплі, що потрапили в кровообіг із зони перелому.

Закупорка судини тромбом

Пневмонія - одне з найчастіших ускладнень поєднаної травми. Воно пояснюється не лише застоєм у легенях при тривалому постільному режимі, а й первинною травмою легень – їх забиттям. Пневмонія у разі розвивається швидко і важко піддається терапії.

Системні септичні ускладнення - це безконтрольне поширення гнійного процесу організмом. При цьому первинний осередок до певного часу обов'язково був присутній в організмі в обмеженій формі. Потім, через імунодефіцит і виснаження, організм втрачає сили для того, щоб далі локалізувати гнійний процес - виникає сепсис, тобто проникнення інфекції в кров'яне русло.

На тлі поєднаної травми лікування сепсису, як і інших ускладнень, є вкрай складним. Вони протікають агресивніше, гірше лікуються і важче переносяться хворими.

Діагностика поєднаної травми

Постановка діагнозу «Сполучена травма» не становить труднощів у лікарів хірургічного профілю. Камені спотикання виникають при деталізації травм.

Поєднана травма - широке визначення, яке може включати не один симптомокомплекс і поєднувати різнопланові діагнози.

Основну складність у діагностиці становить нашарування симптомів. Це призводить до «забивання» важливої ​​інформації, в тому числі при клінічних тестах лікаря. Переважання певної групи симптомів, що часто не несе стратегічної важливості, приховує ознаки патології, що потребує невідкладних заходів.

При огляді контакт із пацієнтом або відсутній, або різко утруднений. Часто пацієнт не в змозі правильно озвучити скарги через виражений біль у кількох областях, емоційну розгальмованість, сп'яніння, черепно-мозкову травму або бажання приховати обставини травми.

Проблема діагностики поєднаної травми полягає в ліміті часу: за обмежений часовий проміжок пацієнта повинні повноцінно оглянути як мінімум три спеціалісти різного профілю.

Огляд постраждалих із поєднаною травмою відрізняється тим, що лікарі відступають від класичної «неквапливої» схеми огляду та збору інформації, знаючи про високу ймовірність життєзагрозливих станів.

Огляд проводиться швидко, з деталізацією та поглибленою оцінкою за наявності даних про травму сегмента. Діагностичний процес у разі поєднаної травми проходить паралельно: хворого оглядають одночасно кілька лікарів вузької спеціалізації.

Дослідження рентген-знімків кількома фахівцями

Віддається перевага об'єктивним методам дослідження – інструментальним та лабораторним. Вони, у свою чергу, теж виконуються за пришвидшеною схемою:

орієнтуючий пошук (скринінг) + швидка деталізація.

При діагностиці ефективно використовуються:

  • ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
  • рентген-знімки;
  • Комп'ютерна томографія;
  • Магнітно-резонансна томографія;
  • панорамно-оглядові рентген-скани;
  • лапароскопія;
  • моніторинг серцевих потенціалів, артеріального тиску, діурезу (відділення сечі) та концентрації кисню в крові.

Лабораторний комплекс дослідження крові дає змогу оперативно оцінити патологічно зрушення. Вже на ранніх етапах інформативні показники іонного та газового складу крові. Існують експрес тести, що лабораторно виявляють рівні речовин, що говорять про тяжкість шоку та прогнози.

Інвазивні методи діагностики (що вимагають порушення цілісності покривів) стають варіантом вибору на етапі дослідження, часто перетворюючись на повноцінне хірургічне втручання.

Якісний діагноз - результат командної роботи лікарів та медперсоналу. Огляд у спеціалізованому відділенні (травмоцентрі), орієнтованість медзакладу на надання допомоги хворим із поєднаною травмою, адекватне оснащення – фактори, що сприяють безпомилковій діагностиці у мінімальні терміни.

Лікування поєднаної травми

Відмінною особливістю лікування поєднаної травми є усвідомлення її багатокомпонентності та тяжкості. Потрібне втручання лікарів вузьких спеціальностей, настороженість відповідального хірурга та його готовність у будь-який момент розширити та доповнити діагноз.

Втручання лікарів одночасне, з пріоритетом у компенсації порушень життєвих функцій та станів, що загрожують життю. Це колективна та злагоджена робота, яка орієнтована на відділення для протишокових заходів. Таке відділення відрізняється від структур медустанови розширеними можливостями обладнання, переміщення, зручним плануванням діагностичного блоку, орієнтованістю на масовість надходжень та адаптованістю під потреби інтенсивної терапії.

Протишокові заходи

Характерна одночасна (симультана) робота хірургічних бригад з одним пацієнтом для реалізації екстрених операцій у різних анатомічних областях.

Етапність лікування, дотримання обсягів допомоги та її своєчасність дуже важливі. Організація медичної допомоги при поєднаній травмі керується канонами медицини катастроф із принципами евакуації постраждалих.

Існує поняття "контроль пошкодження", з яким знайомі всі лікарі екстреного прийому. Відповідно до цього підходу, потерпілому виконується лише мінімальний обсяг медичної допомоги, необхідний у його стані. Ідея полягає в тому, щоб надавати види допомоги поетапно, при необхідності відстрочено, через неможливість одноразового вирішення всіх проблем хворого.

Починається лікування з усунення найбільш загрозливих порушень.

Травматичний шок і збій систем організму при поєднаній травмі вже власними силами несуть великий ризик життя пацієнта. Кожна додаткова маніпуляція, операція та втручання медиків багаторазово підвищує навантаження на організм та посилює шок.

Незважаючи на лікувальний ефект, будь-яке лікарське втручання приносить організму ще й стрес, у тому числі за необхідності наркозу або грубих дій. Користь від втручання повинна перевищувати можливу шкоду самого втручання. Щоб не погіршити стан нестабільного хворого, виконують ті прості і надійні маніпуляції, які врятують йому життя. Решта, що потрібно зробити для радикального вирішення проблеми, відкладають «на потім». Продовжити можна тоді, коли компенсується шок, і хворий зможе переносити подальше лікування.

Сторонній людині може здатися, що логічніша тактика лікування - «довести роботу до кінця», тобто спробувати повністю вилікувати травматичне пошкодження. Однак це справедливо лише для ізольованої травми. У разі поєднаної травми подібна гонка за ідеальним результатом – авантюра, здатна позбавити хворого життя.

Використовуються алгоритми, за якими насамперед ліквідуються патологічні процеси, що викликають шок: біль, кровотеча, порушення вентиляції легких. Усі необхідні операції виконують у мінімальному обсязі та у простій техніці. Надалі, при хорошому прогнозі та стабілізації стану, лікарі відстрочено виконують ускладнюються за обсягами та характером операції.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при поєднаній травмі завжди є сумнівним. Негативний розвиток іноді очевидно спочатку - виходячи з характеру травми та відповідності шкалам оцінки тяжкості.

Ситуацію з важким перебігом поєднаної травми дещо покращує ясність патогенезу і, отже, можливість завчасної корекції передбачуваних порушень. Аналогічна ситуація у разі ускладнень поєднаної травми.

Профілактика складна, а статистика, на жаль, невтішна. Більшість поєднаних травм виникає внаслідок дорожньо-транспортних пригод, кількість яких зростає рік у рік. Крім того, нерідкі поєднані травми на виробництві, які виникають при порушенні техніки безпеки та організації праці - цей фактор більш схильний до корекції, але повністю невикорінний.

Специфічна профілактика поєднаної травми неможлива, а найкраще рішення у цьому випадку – ідеальна організація допомоги.

Спроби наблизити медичні бригади безпосередньо до місць пригод справляють належний ефект – більша кількість життів збережена у стаціонарах. Працює правило "золотої години", коли прогноз хворого значно покращується при доставці його до стаціонару протягом години з моменту події. Завдяки поліпшенню якості медичної допомоги на місці події та в реанімобілі по дорозі до лікарні важко поранених пацієнтів встигають вчасно доставляти до лікарень.

Питання організації медичної допомоги при поєднаній травмі, так само як і профілактичні заходи, досі актуальні та оновлювані. Також ведеться інформаційна робота:

  • роз'яснення невиправданих ризиків водіям та пішоходам;
  • взаємодію з інспекцією безпеки дорожнього руху;
  • соціальні акції

Всі ці заходи впливають на зниження відсотка ДТП із тяжким травматизмом. Нові алгоритми, рішення та плани для ефективної та швидкої допомоги чекають свого втілення.