Транзиторна ішемічна атака - симптоми та лікування

Транзиторна ішемічна атака (Transient ischemic attack) - це гостре тимчасове неврологічне порушення, яке виникає через локальне зниження кровотоку головного, спинного мозку або сітківки і не супроводжується омертвінням тканини.

Тимчасово заблокований кровотік головного мозку

Неврологічне порушення проявляється слабкістю в кінцівках з одного боку, порушенням мови і асиметрією особи. Клінічні симптоми ТІА зазвичай тривають менше години, часто навіть менше 30 хвилин, але можуть виникати тривалі епізоди.

Транзиторна ішемічна атака (ТІА), як і ішемічний інсульт , відноситься до гострих порушень мозкового кровообігу (ОНМК). Це різні за тяжкістю прояви ішемії мозку, тобто зниження кровообігу. Різниця в тому, що ТІА є оборотним станом, при якому всі симптоми зникають протягом 24 годин. При ішемічному інсульті (інфаркті мозку) наслідки незворотні, оскільки клітини порушеної ділянки мозку відмирають і втрачають свої функції.

Транзиторна ішемічна атака та ішемічний інсульт

Поширеність

Перед ТІА припадає від 13 до 15 % від усіх випадків ОНМК. Ризик ішемічного інсульту після ТІА оцінюють по-різному. Згідно з мета-аналізом 2021 року, він становить 2,4% протягом 2 днів, 3,8% протягом тижня, 4,1% протягом 30 днів і 4,7% протягом 90 днів.

Вчасно розпізнана ТІА дозволяє запобігти інсульту і тим самим уникнути грубих порушень: рухових (зниження працездатності рук та/або ніг) та мовних (невиразної мови або повної її відсутності).

Причини ТІА:

  • Атеросклероз хребетних артерій, а також позачерепних чи внутрішньочерепних відділів сонних артерій.
  • Кардіогенна емболія. Це відрив тромбу, який утворюється в порожнинах або клапанах серця, і закупорка цим тромбом судин головного мозку. Кардіогенна емболія пояснює близько 20% ТІА. Причини емболії:
  • миготлива аритмія ( фібриляція передсердь) та інші порушення ритму;
  • інфаркт міокарда , постінфарктні аневризми (стоншення стінки міокарда з випинанням цієї ділянки серця) з утворенням тромбів у лівому шлуночку;
  • ревматичні захворювання серця;
  • кардіопатії, ендокардити;
  • кальцифікуючий аортальний стеноз (звуження гирла аорти на рівні аортального клапана через відкладення кальцію), кальциноз мітрального клапана (відкладення кальцію на мітральному кільці);
  • уроджені вади серця з дефектами перегородок (наприклад, відкрите овальне вікно), пролапс мітрального клапана .
  • Коагулопатії (порушення згортання крові).
  • Ангіопатії (ураження кровоносних судин), пов'язані з артеріальною гіпертензією , цукровим діабетом або іншими причинами.
  • Аномалії розвитку сонної або хребетної артерій (перегин, подвоєння, гіпо-або аплазія), коарктація аорти. Коарктація - це вроджене звуження аорти, внаслідок якого з'являється ділянка з високим тиском до звуження просвіту та ділянка з низьким тиском за звуженою зоною.
  • Компресія хребетних артерій патологічно зміненими шийними хребцями.
  • Диссекція (розшарування) сонної чи хребетної артерії.
  • Вживання симпатоміметиків.
  • Васкуліт (запалення та руйнування стінок кровоносних судин).

Приблизно в 5% випадків, частіше у людей молодого віку, ТІА, як і ішемічний інсульт мозку, провокується іншими причинами:

  • Вроджені аномалії артерій.
  • Мігрень.
  • Гематологічні порушення (тромбоцитемія, поліцитемія).
  • Інфекції ( простий герпес ).
  • Злоякісні новоутворення (рак).
  • Оральні контрацептиви.
  • Вагітність та післяпологовий період.
  • Хвороба Мойя-Мойя (рідкісне прогресуюче захворювання, при якому судини головного мозку повільно звужуються).
  • Мітохондріальна цитопатія (група системних захворювань, що обумовлені змінами у мітохондріальному або ядерному геномі клітини).
  • Синдром холестеринової емболізації.

Причини ТІА у дітей

  • Вроджена вада серця з церебральною тромбоемболією (найчастіше).
  • Порушення згортання крові.
  • Інфекція центральної нервової системи.
  • Нейрофіброматоз (спадкове захворювання з утворенням доброякісних пухлин у шкірі, м'яких тканинах, нервовій системі та внутрішніх органах).
  • Васкуліт.
  • Хвороба Мойя-Мойя.
  • Фібромускулярна дисплазія (переродження еластичної тканини судин з одночасним розростанням волокнистих та гладком'язових тканин).
  • Хвороба Марфана.
  • Туберозний склероз (рідкісне генетичне захворювання, при якому в органах та тканинах утворюються доброякісні пухлини).
  • Пухлина.
  • Серповидноклітинна анемія.
  • Вогнищеві артеріопатії.

Чинники ризику ТІА

Чинники ризику, на які можна вплинути:

  • Зловживання алкоголем.
  • Артеріальна гіпертензія.
  • Куріння.
  • Дисліпідемія (порушення нормального співвідношення ліпідів крові).
  • Цукровий діабет (незалежно від типу).
  • Інсулінорезистентність.
  • Надмірна вага ( ожиріння ).
  • Відсутність фізичної активності.
  • Неправильне харчування (наприклад, з високим вмістом насичених жирів, трансжирів та калорій).
  • Стрес, депресія.
  • Вживання деяких наркотиків (наприклад, кокаїну або амфетаміну).

Чинники ризику, на які не можна вплинути:

  • Інсульт у минулому у пацієнта чи його родичів.
  • Літній вік. Після 65 років ризик ТІА підвищується. Це пов'язано зі зміною судинної стінки, що відбувається із віком. Крім цього, з віком у людей розвивається більше хронічних захворювань, які також опосередковано впливають на виникнення ТІА.
  • Чоловіча стать.

Великий ризик розвитку ТІА виникає під час та після операції на серці. Також у групі ризику люди із протезами серцевих клапанів. Не можна точно сказати, виникне ТІА після операції чи ні, все залежить від способу життя людини та супутніх захворювань.

Симптоми транзиторної ішемічної атаки

ТІА може тривати лише кілька хвилин, симптоми часто минають до того, як пацієнт звертається до лікаря. Симптоми залежать від того, яка мозкова судина постраждала. При транзиторній ішемічній атаці може спостерігатися:

  • Минуща сліпота - втрата зору на одне або обидва очі.
  • Парез (зниження сили м'язів) у руці та/або нозі та/або м'язах обличчя.
  • Порушення чутливості (оніміння, відчуття «повзання мурашок») у м'язах обличчя, рук та/або ніг.
  • Порушення рівноваги та/або координації рухів - хитка при ходьбі.
  • Порушення мови, аж до тотальної афазії (неможливість говорити і сприймати мову).
  • Транзиторна світова амнезія (ТГА).
  • Епілептичні напади.
  • Втрата свідомості.
  • Порушення пам'яті, психомоторне збудження, порушення поведінки.

Симптоми ТІА

Минуча сліпота (транзиторна монокулярна сліпота) - це раптова короткочасна втрата зору через порушення кровотоку в місці кровопостачання очної, задньої війної артерії або судин сітківки.

Транзиторна глобальна амнезія (ТГА) - раптове розлад пам'яті на поточні і іноді віддалені події. Симптоматика зазвичай триває кілька годин (трохи більше 24 годин), хворі повторюють одні й самі питання, їм потрібно постійно нагадувати у тому, що вони щойно робили. Побутові та професійні навички не губляться. Т. е. з боку поведінка людини може здатися дивною через повторювані питання, але сам хворий цього не помічає і ні на що не скаржиться під час ТГА. Згодом пам'ять повністю повертається. Неврологічного дефіциту при цьому стані не спостерігається, тобто координація рухів та чутливість не порушується.

Середній час епізоду ТІА – 8-14 хвилин. Більшість транзиторних ішемічних атак проходить протягом першої години або швидше. За даними російського лікаря-невролога В. А. Парфьонова, тривалість симптомів ТІА менше 1 години відзначена у 43,5% пацієнтів, від 1 до 3 годин – у 45,7%, більше 3 годин – у 10,9%.

У дітей симптоми ТІА такі самі, як і у дорослих.

Патогенез транзиторної ішемічної атаки

В основі патогенезу ТІА - тимчасова ішемія (зниження або припинення кровотоку) у певній зоні мозку через часткову або повну закупорку мозкової судини, що найчастіше відірвалася тромбом.

У цьому випадку кровопостачання мозку знижується, через що зменшується рівень обміну кисню та порушується робота нейронів головного мозку. На цьому етапі ішемія оборотна.

Клінічні симптоми відрізнятимуться залежно від ураженої судини та ділянки головного мозку, яку він кровопостачає.

Класифікація та стадії розвитку транзиторної ішемічної атаки

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) транзиторна ішемічна атака кодується як G45 Минущі транзиторні церебральні ішемічні напади (атаки) та родинні синдроми. У цій групі виділяють:

  • G45.0 Синдром вертебро-базилярної артеріальної системи.
  • G45.1 Синдром сонної артерії (напівкульний).
  • G45.2 Множинні та двосторонні синдроми церебральних артерій.
  • G45.3 Минуча сліпота.
  • G45.4 Транзиторна світова амнезія.
  • G45.8 Інші транзиторні церебральні ішемічні атаки та пов'язані з ними синдроми.
  • G45.9 Транзиторна церебральна ішемічна атака неуточнена (спазм церебральної артерії, транзиторна церебральна ішемія).

За характером клінічних проявів виділяють ТІА в каротидній системі та у вертебрально-базилярній:

  • Каротидна система представлена ​​внутрішніми сонними артеріями, очними артеріями, передніми та середніми мозковими артеріями. Прояви ТІА в каротидному басейні - тимчасова слабкість м'язів руки і ноги з одного боку тіла (геміпарез) або якоїсь однієї кінцівки (монопарез), порушення чутливості і мови, іноді може бути сліпота, що минає, на одне око.
  • Вертебрально-базилярний басейн представлений хребетними артеріями, що зливаються в базилярну артерію, та задніми мозковими артеріями. Симптоми - запаморочення , нудота, атаксія (розлад координації рухів), дизартрія (невиразна мова, "каша в роті"), двоїння в очах, зниження чутливості на обличчі, порушення чутливості в кінцівках з однієї або двох сторін. Іноді може спостерігатися минуща сліпота на одне око. ТІА у вертебрально-базилярному басейні виникають майже вчетверо рідше, ніж у каротидному.

Класифікація ТІА за тяжкістю симптоматики:

  • легка - триває до 10 хвилин;
  • середньої тяжкості – до кількох годин;
  • важка – до 24 годин.

Класифікація ТІА за частотою:

  • рідкісні - 1-2 рази на рік;
  • середньої частоти - 3-6 разів на рік;
  • часті - 1 раз на місяць і частіше.

Частота ТІА залежить від факторів ризику.

Ускладнення транзиторної ішемічної атаки

Транзиторна ішемічна атака - небезпечний провісник ішемічного інсульту.

Симптоми інсульту такі ж, як і при ТІА - зниження чутливості в руці та/або нозі, втрата працездатності в кінцівках, порушення мови, асиметрія обличчя. ТІА відрізняється від інсульту лише оборотністю симптомів.

Асиметрія обличчя

Діагностика транзиторної ішемічної атаки

Діагноз "транзиторна ішемічна атака", як правило, ставиться на підставі анамнезу, оскільки пацієнти часто переносять ТІА "на ногах" і не звертаються до лікаря. Про перенесений епізод ТІА часто дізнаються випадково після консультації з іншого приводу.

Основні завдання лікаря при постановці діагнозу:

  • Виключити інсульт у перші 3 години від початку ТІА.
  • Виключити інші захворювання зі схожою симптоматикою, тобто провести диференціальну діагностику.
  • Визначити причини ТІА щоб вчасно розпочати необхідну профілактику інсульту головного мозку.

Збір анамнезу

Під час бесіди з пацієнтом та його близькими слід звернути увагу на поведінку, мовлення, ходу та пам'ять. Якщо є порушення, наприклад, невиразна мова або хиткість при ходьбі, це може вказувати на ТІА або інсульт.

Лабораторна діагностика

  • Аналіз крові: загальний аналіз із визначенням швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), біохімічний аналіз крові з оцінкою рівня холестерину (ліпідний спектр), глюкози, електролітів та серцевих ферментів. Виконуються для дослідження загального стану організму та факторів, які можуть призвести до закупорки артерій.
  • Аналіз показників згортання крові: протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час.
  • Визначення антифосфоліпідних антитіл.
  • Розширене обстеження показників коагулограми крові: антитромбін III, тромбіновий час, протеїни С та S, білкові фракції тощо.

Інструментальна діагностика

  • Дослідження серця – електрокардіографія (ЕКГ). З Допомога ЕКГ можна виявити пароксизмальну форму миготливої ​​аритмії , яка може викликати емболію мозкових судин.

Електрокардіографія

  • Ультразвукове дуплексне сканування судин голови та шиї (загальних та внутрішніх сонних, хребетних артерій). Якщо за цих дослідженнях виявляється звуження магістральних судин голови більш ніж 60 %, необхідна консультація нейрохірурга на вирішення питання хірургічному лікуванні.
  • Неконтрастна комп'ютерна томографія (якщо МРТ недоступна). КТ застосовується, щоб унеможливити інші патології, які також можуть супроводжуватися тимчасовою неврологічною симптоматикою. До таких патологій відносяться: пухлина або гематома головного мозку, артеріальні аневризми або артеріовенозні мальформації. КТ також проводиться для ранньої та своєчасної діагностики гострого порушення мозкового кровообігу (ішемічного інсульту, внутрішньомозкового крововиливу).
  • Магнітно-резонансна томографія (МРТ) з дифузійно-зваженою візуалізацією. Вважається кращим методом диференціальної діагностики.
  • Трансторакальна ехокардіографія (ЕхоКГ) - дослідження серця за допомогою ультразвуку, при якому датчик знаходиться на поверхні грудної клітки. ЕхоКГ проводиться, щоб виключити кардіогенну емболію, коли дані вказують на кардіологічну патологію або вік хворого більше 45 років.

Трансторакальна ехокардіографія

  • КТ-ангіографія – рентгенологічне дослідження судин головного мозку із контрастом. МР-ангіографія - МР дослідження судин головного мозку без розмаїття.
  • Діагностика прихованих ішемічних уражень міокарда, наприклад, за допомогою велоергометрії тощо.

Велоергометрія

Для виявлення ТІА також можна використовувати картування біоелектричної активності головного мозку та електроенцефалографію (ЕЕГ):

  • Електроенцефалографія проводиться, коли потрібно відрізнити ТІА від епілепсії.
  • Картування біоелектричної активності мозку - додаткова обробка наявного запису ЭЭГ з допомогою спеціальних комп'ютерних програм. При цьому відображається карта розподілу того чи іншого виду біоелектричної активності у корі головного мозку. У частини хворих у терміни від кількох днів до одного місяця після ТІА у деяких ділянках головного мозку присутні патологічні повільні хвилі та виявляється невідповідність фізіологічної біоелектричної активності.

Однак ці методи використовуються рідко, тому що вони є більш витратними і доступними не у всіх лікувальних закладах.

Диференційна діагностика

Його проводять при таких патологіях, як мігрень , епілептичний припадок, пухлина головного мозку, транзиторна глобальна амнезія, розсіяний склероз , гіпоглікемія, синкопе , хвороба Меньєра , напади крапель, менієроподібні синдроми, розшарування сонної артерії, менінгіт , інсульт, субарахноїдальний.

Лікування транзиторної ішемічної атаки

Пацієнти найчастіше звертаються по медичну допомогу вже після зникнення симптоматики. Однак відразу після ТІА зберігається високий ризик розвитку ішемічного інсульту , тому антитромботіческую терапію слід починати відразу після виключення внутрішньочерепного крововиливу.

Медикаментозне лікування

Пацієнти з перенесеною ТІА обов'язково повинні отримувати антиагреганти або антикоагулянти. Вибір групи препаратів залежить від супутньої патології серця. Якщо є м ерцательная аритмія , то призначаються антикоагулянти, якщо ні, антитромбоцитарні засоби.

Антикоагулянти пригнічують функцію згортання крові, тому вони необхідні для вторинної профілактики ТІА та інсультів. Антикоагулянти підбираються кардіологом. До них відносяться: гепарин та його похідні; прямі інгібітори тромбіну; селективні інгібітори фактора згортання крові Х (фактор Стюарта - Прауера); антагоністи вітаміну К. За ефективністю ці препарати практично однакові, вибір залежить від супутньої серцевої патології, яку визначить кардіолог.

Антиагреганти покращують проходження рідини в тканинах мозку, перешкоджають тромбоутворенню та запобігають розвитку гострого порушення кровопостачання головного мозку. До антиагрегантів відносяться:

Більшість пацієнтів підходить Аспірин. Інші варіанти включають Клопідогрел або комбінацію Аспірину та Дипіридамолу з пролонгованим вивільненням 2 рази на день.

Антиагреганти застосовуються щодня та довічно. Як і будь-якого лікарського препарату вони мають побічні ефекти. Потрібно уважно читати інструкцію та приймати строго за призначенням лікаря.

Хірургічне лікування

Каротидна ендартеректомія. Проводиться при звуженні внутрішніх сонних артерій більш ніж 50 %. Перед операцією роблять церебральну ангіографію, щоб підтвердити результати УЗ-методів дослідження та оцінити внутрішньомозковий кровообіг. Після цього виконується операція: із загальної сонної артерії видаляються атеросклеротичні бляшки.

Таке лікування ефективне у ряду пацієнтів, насамперед у хворих без неврологічного дефіциту, але при зберігається високому ризику розвитку інсульту.

Каротидна ендартеректомія

При звуженні артерій більш ніж на 70% іноді застосовуються ендоваскулярні методики, наприклад, балонна ангіопластика та стентування сонної або хребетної артерії.

Закривання овального вікна. При відкритому овальному вікні (вродженому повідомленні між правим і лівим передсердям) проводять операцію із його закриття.

Закриття овального вікна

Прогноз. Профілактика

Після перенесеної ТІА пацієнту потрібно обстежитися, щоб з'ясувати причину та запобігти ішемічному інсульту та іншим захворюванням серцево-судинної та нервової системи.

Прогноз при ТІА краще, коли вона виявляється лише у вигляді транзиторної сліпоти на одне око. Це означає, що уражена невелика ділянка мозкової тканини, відновлення в такому випадку відбувається швидко. Порушення функцій рук та/або ніг вказує на те, що зона ураження мозку значно ширша, отже і прогноз менш сприятливий.

Найчастіша причина смерті (близько 50%) після транзиторної ішемічної атаки – захворювання серця (переважно інфаркт міокарда ).

Профілактика ТІА

Первинна профілактика проводиться, щоб запобігти ТІА. Для цього необхідно:

Вторинна профілактика спрямована на запобігання повторним ТІА та інсульту. Дослідження показали, що ризик інсульту після ТІА знижується на 80%, якщо своєчасно застосувати методи вторинної профілактики.

  • Хірургічне відновлення кровопостачання у разі значного звуження сонної артерії, що супроводжується симптомами.
  • Призначення антикоагулятів пацієнтам з миготливою аритмією та антиагрегантів хворим без неї.
  • Контроль рівня холестерину: призначення препаратів, що нормалізують рівень холестерину.
  • Лікування артеріальної гіпертензії.
  • Зміна способу життя: відмова від куріння, зниження ваги та ін.
  • У пацієнтів з діабетом – контроль рівня глюкози у крові.
  • Лікувальна фізкультура.