Тонкий ендометрій - симптоми та лікування

"Тонкий" ендометрій - це стан, при якому товщина внутрішнього шару матки (ендометрію) на момент овуляції становить менше 7 мм, що негативно впливає на настання вагітності як при природному заплідненні, так і при використанні допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). У нормі у цей період товщина ендометрію коливається від 8 до 12 мм.

Короткий зміст статті - у відео:

"Тонкий" ендометрій не є самостійним захворюванням, це наслідок патологічних процесів у матці, асоційованих з безпліддям. Причина "тонкого" ендометрію - зниження його рецептивності, тобто здатності рецепторів сприймати сигнали від біологічно активних молекул (гормонів, ферментів, факторів росту, цитокінів, інтерлейкінів). Сприйнятливість до біологічно активних молекул, своєю чергою, визначає здатність ендометрію до імплантації (прикріплення плодового яйця до ендометрію).

Тонкий та нормальний ендометрій

Щоб зрозуміти, що таке "тонкий" ендометрій, потрібно мати уявлення про будову матки, яка представлена ​​трьома шарами:

  • зовнішній шар (серозна оболонка або периметрій);
  • серединна оболонка (м'язовий шар або міометрій);
  • внутрішня вистилка порожнини матки (ендометрій).

Будова матки

Ендометрій, у свою чергу, складається з двох шарів:

  • Зовнішнього (функціонального) шару, основною роллю якого є забезпечення найбільш сприятливих умов прикріплення плодового яйця. Під дією стероїдних (статевих) гормонів його товщина змінюється протягом менструального циклу, а за відсутності настання вагітності цей шар відторгається (починається менструація).
  • Внутрішнього (базального) шару, який є джерелом відновлення функціонального шару. У базальному шарі міститься велика кількість кровоносних судин та нервових волокон.

Будова ендометрію по днях циклу

У таблиці відображено, як змінюється товщина ендометрію залежно від дня циклу:

Фаза розвитку ендометріюДень циклу (стадія розвитку)Показник товщини (мм)
КровотечаДесквамація (відшарування) - 1-2 день циклу5-9
Регенерація - 3-4 день циклу2-5
Проліферація (розростання)Рання стадія - 5-7 день циклу3-7
Середня стадія - 8-10 день циклу7-10
Пізня стадія – 11-14 день циклу10-14
Секреція (дозрівання)Рання стадія - 15-18 день циклу10-16
Середня стадія - 19-23 день циклу10-18
Пізня стадія - 24-27 день циклу10-17

Більшість авторів під "тонким" ендометрієм розуміють сонографічно визначену (на УЗД) товщину ендометрію менше 7 мм на день овуляції або в день введення ін'єкції хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ) у свіжих циклах ЕКЗ та/або в день старту початку застосування прогестерону в кріопротоколі ЕКЗ.

Чинники, які знижують рецептивність ендометрію:

  • порушення анатомічної будови матки (сідлоподібна, дворога матка і т. д.);
  • поєднана гінекологічна патологія: міома матки , аденоміоз , або ендометріоз матки ( проростання ендометрію в товщу м'язового шару матки) ;
  • соматичні захворювання ( анемії , коагулопатії, захворювання щитовидної залози і т. д.);
  • аутоімунні захворювання ( системний червоний вовчак , імунодефіцитні стани і т. д.);
  • спадкові та придбані тромбофілії (порушення системи згортання крові);
  • генетичні аномалії;
  • запальні захворювання органів малого тазу (зокрема хронічний ендометрит, синдром Ашермана ).

Це основні фактори, що перешкоджають адекватному приросту товщини функціонального шару ендометрію на момент овуляції, що супроводжується невдачами процесу імплантації.

2006 року лауреат Нобелівської премії Роберт Едвардс представив на засіданні Королівського товариства акушерів-гінекологів свою доповідь на тему: "Імплантація ембріона: останній бар'єр для допоміжних репродуктивних технологій?" У доповіді були наочно відображені успіхи сучасної медицини, проте основним каменем спотикання була і залишається до сьогодні відсутність імплантації при перенесенні ембріона гарної якості. Саме відсутність імплантації внаслідок тонкого ендометрію обумовлює близько 70% невдач під час лікування безплідності методом екстракорпорального запліднення (ЕКЗ).

В останні роки лікарі акушери-гінекологи та репродуктологи всього світу активно обговорюють вплив так званого "тонкого" ендометрію на фертильні можливості жінок (здатність виробляти життєздатне потомство). При цьому цей термін не уніфікований і різні вчені мають на увазі під ним різну товщину внутрішньої вистилки тіла матки, і відповідно, наводять різну частоту народження даного симптому.

Симптоми тонкого ендометрію

Маточне безпліддя найчастіше пов'язують із запальними захворюваннями органів малого тазу, а до формування "тонкого" ендометрію зазвичай призводить запалення внутрішньої вистилки матки - ендометрит та синдром Ашермана (утворення синехій у порожнині матки). При гострому перебігу ендометриту виникають такі симптоми, як підвищення температури, патологічні виділення зі статевих шляхів, порушення менструального циклу, болі, що тягнуть внизу живота, що посилюються при статевому контакті, підйомі тяжкості, фізичної активності.

Ендометрит

Хронічний перебіг цього захворювання асоційований з відсутністю яскраво вираженої симптоматики. Однак є опорні точки, які допомагають лікарю запідозрити наявність цієї патології у пацієнтки. У групі ризику за наявністю хронічного ендометриту знаходяться жінки, які перенесли оперативні втручання на органах малого тазу, що особливо супроводжуються вишкрібанням порожнини матки (аборт, вакуум-аспірація). Вагітність, що не розвивається, навіть при самостійному випорожненні вмісту порожнини матки, також може спровокувати розвиток хронічного запального процесу. Враховуючи стерту клінічну картину, на прийом до лікаря звертаються жінки з таким ускладненням, як порушення репродуктивної функції у вигляді безпліддя, включаючи неефективність ЕКЗ та звичне невиношування вагітності  (ПНБ).

Клінічно значущі спадкові та придбані тромбофілії супроводжуються найчастіше епізодами тромбоемболічних ускладнень (інсультами, інфарктами, варикозом, ТЕЛА ) у пацієнтки або родичів першої лінії спорідненості віком до 50 років. Такі ускладнення можуть супроводжуватися порушенням кровообігу в маткових судинах. Однак порушення кровотоку частіше виникає через склеротичні зміни судин (розростання в них сполучної тканини) на тлі хронічного запального процесу.

Неправильна робота функціонального шару ендометрію та порушення його перфузії (кровопостачання) можуть бути пов'язані з аденоміозом та міомою матки. Найчастіше клінічними ознаками цієї групи захворювань є: дисменорея (болі в області малого тазу при менструації), рясні кровотечі, кров'яні виділення за кілька днів до менструації та після її завершення, хронічний тазовий біль, неприємні відчуття при статевому акті, циклічні диспептичні розлади (розлади) травлення), хронічна втома.

Аденоміоз

Патогенез тонкого ендометрію

Рецептивність ендометрію - це здатність ендометрію прийняти впроваджувану бластоцисту (зародок на ранній стадії розвитку). Поняття "рецептивність ендометрію" також можна розглядати як процес складної взаємодії та багаторівневого "діалогу" між ендометрієм та ембріоном у специфічний період - вікно імплантації. Цей період характеризується максимальною готовністю ендометрію прийняти плодове яйце. Найчастіше вікно імплантації триває 4 дні: з 6 по 10 день після піку секреції лютеїнізуючого гормону (ЛГ), який супроводжується овуляцією (20-24 день циклу при 28-денному менструальному циклі).

При хронічному ендометриті до зриву імплантації може спричиняти формування неповноцінного імплантаційного вікна, так і його десинхронізація - зсув процесу дозрівання ендометрію за часом.

Нормальна імплантація ембріона неможлива без певних біологічно активних речовин (молекул адгезії, цитокінів, факторів некрозу пухлин, факторів росту, лейкоз-інгібуючого фактора, ХГЛ, металопротеїназ, нормальної експресії генів HOXA). Здорові епітеліальні клітини ендометрію секретують ендометріальний альфа-2-мікроглобулін фертильності, що забезпечує локальну імуносупресію (пригнічення імунітету) та нормальну інвазію (впровадження) бластоцисти.

Імплантація бластоцисти

За наявності запального процесу епітеліальні клітини втрачають здатність до адекватної функціональної трансформації. У таких патологічних умовах виробляються речовини (прозапальні цитокіни), які мають пряму деструктивну дію на трофобласт (зовнішній клітинний шар бластоцисти) і таким чином перешкоджають нормальній імплантації.

При аденоміозі патогенез дещо інший і включає такі основні ланки:

  • Локальна гіперестрогенія (підвищення рівня естрогенів).
  • Резистентність до прогестерону (нечутливість клітинних рецепторів до прогестерону). При імплантації ембріона прогестерон зменшує імунну реакцію, щоб дозволити організму прийняти ембріон.
  • Місцева аутоімуна запальна реакція.

З огляду на цих процесів відбувається зміна кровопостачання матки. Такий патологічний перерозподіл кровотоку поступово виснажує резерв судинного русла органу. Внаслідок цього знижується кровопостачання ендометрію, що призводить до хронічної локальної гіпоксії (нестачі кисню) з формуванням регенераторно-пластичної недостатності ( нездатності ендометрію самовідновлюватися). При цьому ендометрій не досягає потрібної товщини та правильної структури протягом циклу.

Міома матки супроводжується локальним порушенням гормонального, імунного та цитокінового статусу, що також порушує здатність ендометрію самостійно відновлюватися. Ці патологічні зміни призводять до пошкодження матки у всіх ланках: метаболічному, рецепторному, судинному та імунологічному, що в цілому вкрай негативно впливає на репродуктивну функцію.

Класифікація та стадії розвитку тонкого ендометрію

Незважаючи на величезний прогрес сучасної медицини, всі деталі взаємодії ендометрію та ембріона досі не зрозумілі. Виявлено величезну кількість факторів, що відповідають за успішність процесу імплантації, проте жоден з методів їхньої діагностики та корекції зараз не виправдав себе на практиці та рутинно не використовується. Навіть така, начебто, чітка характеристика ендометрію, як товщина, викликає безліч суперечок між вченими всього світу.

У літературі є суперечливі думки щодо того, якою має бути товщина ендометрію для настання вагітності. За даними дослідника Петра Ковача та його колег, ймовірність настання вагітності була найвищою при товщині ендометрію більше 10 мм. Є відомості, що для успішної імплантації товщина ендометрію має бути не менше ніж 7 мм. Інші дослідники вказують значення показника щонайменше 8 мм. Однак є повідомлення про успішну імплантацію навіть при товщині ендометрію менше 4 мм. Деякі автори, ґрунтуючись на такому феномені, як позаматкова вагітність, вважають, що між товщиною ендометрію та ймовірністю настання вагітності взагалі немає зв'язку.

Враховуючи відсутність впевненої доказової бази та суперечливі думки вчених, загальноприйнята класифікація "тонкого" ендометрію відсутня. Проте заслуговує на увагу дисертацію кандидата наук Файзулліної Діани Ільдарівни, де для зручності роботи лікарів амбулаторної служби запропоновано таку класифікацію:

  • перший тип гіпоплазії ендометрію - значне зниження товщини ендометрію (менше 5-6 мм) при нормальних значеннях кровопостачання матки (характерно для гормонально залежної гіпоплазії ендометрію);
  • другий тип - крім зменшення товщини ендометрію менше 5-6 мм, спостерігаються низькі показники доплерометрії (дослідження кровотоку на УЗД) у базальних та спіральних артеріях міометрія (характерно для локальних імунних порушень в ендометрії).

Стадії розвитку "тонкого" ендометрію відповідають стадіям захворювань, що послужили тлом даної патології (хронічного ендометриту, аденоміозу, міоми матки).

Ускладнення тонкого ендометрію

Основними ускладненнями такого феномену, як "тонкий" ендометрій, є безпліддя, численні негативні спроби ЕКЗ, невиношування вагітності, що дуже позначається на психоемоційному стані пари. Тривале та неефективне лікування хронічного запального процесу, аденоміозу та міоматозних вузлів може призвести до втрати часу, внаслідок чого знижується якість та кількість яйцеклітин та, як наслідок, життєздатних ембріонів.

Однак необхідно враховувати, що бездіяльність за наявності перелічених вище патологій може ускладнитися посиленням запального процесу, розвитком синехій (спайків) в порожнині матки (синдром Ашермана), прогресуванням аденоміозу, зростанням міоматозних вузлів. Це призводить до виникнення аномальних маткових кровотеч , анемії, порушення кровопостачання та функціонування сусідніх органів, зниження працездатності та загального самопочуття. Також наявність таких процесів погіршує візуалізацію жіночих репродуктивних органів на УЗД, приводячи до хибнопозитивних або хибнонегативних результатів при підозрі на пухлини яєчників, гіперплазію ендометрію тощо.

Синдром Ашермана

Діагностика тонкого ендометрію

Скринінговим методом, без якого неможливо обійтися в оцінці стану репродуктивної системи жінки, є УЗД органів малого тазу. Для непрямої оцінки рецептивності ендометрію, його здатності змінювати структуру та товщину під впливом статевих стероїдів необхідно проводити дане обстеження на 21-23 день за загальною тривалістю менструального циклу 28 днів. Товщина ендометрію більше 7,3 мм, згідно з клінічними рекомендаціями, є адекватною для настання та розвитку вагітності, проте, як сказано вище, це значення не загальноприйняте. Такі патології порожнини матки, як хронічний ендометрит, поліпи ендометрію , внутрішньоматкові синехії, краще візуалізуються з 7 по 11 день циклу.

У ряді робіт показано, що вимірювання інтраендометріального кровотоку при доплерометрії відіграє важливу роль у непрямій оцінці рецептивності ендометрію, і результати цього дослідження важливі для прогнозування успіху імплантації.

Найбільш ефективними методами діагностики патологічних станів в ендометрії є пайпель-біопсія та імуноморфологічне (гістологічне) дослідження ендометрію. Матеріал із порожнини матки, що є безпосередньо ендометрієм, при пайпель-біопсії беруть за допомогою пайпель-трубочки з вакуумною системою. Процедура проводиться без наркозу. Також матеріал можна взяти під час гістероскопії кюреткою (робиться під наркозом).

Пайпель-біопсія

Діагностичними критеріями хронічного ендометриту є:

  • наявність запальних інфільтратів (скупчень клітинних елементів з домішкою крові та лімфи) та їх локалізація у всіх відділах функціонального шару ендометрію;
  • клітинний склад інфільтрату з наявністю плазматичних клітин (клітин імунної системи із класу лейкоцитів);
  • осередковий фіброз строми (поява осередків пухкої сполучної тканини) та склероз стінок спіральних артерій ендометрію (ущільнення та заміщення нормальної тканини сполучної), що характерно для тривалого поточного запалення.

Для непрямої оцінки рецептивності ендометрію на додаток до гістологічної оцінки його структури останнім часом досліджують маркери рецептивності, що визначають його імплантаційний потенціал (інтегрин, муцин-1, лейкоз-інгібуючий фактор, експресія генів HOXA10). В даний час дослідження маркерів рецептивності рутинно не використовується через суперечливі результати огляду літературних даних.

Найбільш точно візуально оцінити стан порожнини малого таза, взяти матеріал для гістологічного дослідження, а також одномоментно провести лікувальні заходи (розсічення синехій, скретчинг ендометрію - виконання кількох невеликих насічок на слизовій оболонці матки) дозволяє такий метод, як лікувально-діагностична гістероскопія . Жінку вводять у наркоз, вставляють дзеркало, розширювачами Гегара розширюють цервікальний канал, вводять у порожнину матки рідину, частіше це фізіологічний розчин. Далі вводять оптичну систему - гістероскоп, на екрані хірург бачить всю порожнину матки зсередини і проводить необхідні маніпуляції: розсікає синехії, бере зіскрібок з підозрілих ділянок, видаляє поліпи і т.д.

Гістероскопія

Лікування тонкого ендометрію

При органічному ураженні матки (аденоміоз, міома) спочатку необхідно проводити патогенетичну терапію основного захворювання, яка може включати консервативне або хірургічне лікування або поєднання цих підходів. При ураженні матки (аденоміоз III-IVступеня, міома великих розмірів, синдром Ашермана, що не піддається корекції), особливо в пізньому репродуктивному віці (45 років і старше), виправдано реалізацію фертильності за допомогою програми сурогатного материнства.

При тяжкій регенераторно-пластичній дисфункції ендометрію (гіпоплазії) показана реабілітаційна циклічна гормональна терапія протягом як мінімум 6 місяців або до моменту настання вагітності. Терапія включає:

  • Препарати естрогену, що відповідають за зростання функціонального шару. Перевага мають трансдермальні форми (гель, пластир).
  • Препарати прогестерону, що забезпечують повноцінну секреторну трансформацію (дидрогестерон, мікронізований прогестерон).

Антибактеріальна, противірусна, антимікотична терапія при лікуванні хронічного ендометриту проводиться при виявленому збуднику порожнини матки. Проте через підвищену резистентність (стійкість) мікроорганізмів, утворення стійких біоплівок та мікробно-вірусних асоціацій підібрати препарат не так просто. Це повинен робити тільки лікар на підставі анамнезу, клінічної картини, лабораторних та інструментальних методів обстежень, а також знань про взаємодії між препаратами.

Патогенетично виправданим можна вважати використання коректорів мікроциркуляції (антикоагулянти, антиагреганти, ангіопротектори), які покращують транспорт клітин крові та речовин до тканин та від тканин. Однак на сьогоднішній день немає переконливої ​​доказової бази, незважаючи на публікації, що демонструють клінічну користь їх застосування, особливо при ЕКЗ.

Доведено підтримку другої фази циклу (лютеїновою) препаратами прогестерону в комплексному лікуванні хронічного метроендометриту (запалення слизової та м'язової оболонок маткової стінки).

Недостатня ефективність протизапальної терапії частково може бути обумовлена ​​утрудненим надходженням лікарських засобів у вогнище запалення. Є відомості про успішне застосування кон'югованої гіалуронідази. Цей препарат допомагає зменшити фіброз та стимулює правильну роботу шарів ендометрію у динаміці менструального циклу.

Можливе застосування наступних методів лікування:

  • імуномодулюючого лікування;
  • Мелсмонтерапія - терапії препаратом Мелсмон (гідролізат плаценти);
  • еферентних методів терапії (ультрафіолетового та лазерного опромінення аутокрові);
  • фізіотерапії (магнітотерапії, ультразвукової кавітації, низькочастотної лазеротерапії, імпульсної електротерапії, озонотерапії).

Магнітотерапія

Ці методи не мають переконливої ​​доказової бази, але вони клінічно добре зарекомендували себе серед російських фахівців при лікуванні "тонкого" ендометрію на тлі хронічного ендометриту. Однак за наявності у пацієнтки міоми матки, аденоміозу та інших індивідуальних особливостей застосування цих методів обмежене, оскільки може призвести до погіршення стану. Консультація лікаря обов'язкова.

Незважаючи на здавалося б на перший погляд суперечливість встановлено, що травматизація ендометрію при біопсії або проведенні скретчингу покращує відновлювальний потенціал ендометрію і позитивно впливає на частоту наступу вагітності в циклах ЕКЗ.

Прогноз. Профілактика

Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в останні десятиліття у галузі репродуктивної медицини, ембріології та генетики, проблема безплідного шлюбу ще далека від свого вирішення. Таке явище, як "тонкий" ендометрій, не до кінця вивчено. Немає однозначних відповідей на питання про достатню для імплантації товщину ендометрію, додаткові методи обстеження та методи лікування. Тому не завжди за наявності "тонкого" ендометрію вдається призначити ефективну терапію. Успіх лікування залежить від стадії розвитку захворювання, віку пацієнтки, загального стану організму жінки, психоемоційного настрою та прихильності до рекомендацій, отриманих від лікарів.

Профілактикою захворювань, що призводять до гіпоплазії ендометрію, є:

  • повноцінне, багате на вітаміни та мінерали харчування;
  • адекватний режим сну та відпочинку;
  • використання засобів бар'єрної контрацепції (запобігає не тільки небажаній вагітності, а й інфекційно-запальним захворюванням) та гормональній контрацепції (попереджає або знижує вираженість аденоміозу та міоми);
  • початок статевого життя після 18 років;
  • мала кількість статевих партнерів;
  • своєчасне здійснення репродуктивної функції (пологи у період 20-35 років);
  • грудне годування;
  • сприятлива психоемоційна обстановка в сім'ї та на роботі.

На закінчення хочеться сказати, що кожна жінка індивідуальна, а один з постулатів медицини говорить, що лікувати слід не хвороба, а пацієнта. Тільки персоніфікований підхід до кожного конкретного клінічного випадку, а також довірчі відносини між лікарем і пацієнткою допоможуть досягти успіхів у лікуванні такої складної патології, як "тонкий" ендометрій, а науковий прогрес, що стрімко розвивається, у цьому допоможе.