Токсокароз - симптоми та лікування

Токсокароз - зоонозний гельмінтоз з фекально-оральним механізмом передачі, що протікає у людини виключно у формі тканинного паразитування личинкової стадії паразита (біологічний глухий кут), що проявляється у формі токсико-алергічних реакцій різного ступеня вираженості та поліорганних уражень залежно від чисельності та локалізації парази. Має схильність до тривалого рецидивуючого перебігу.

Черво Toxocara canis під мікроскопом

Етіологія

Тип - Nemathelmintes (круглі черви)

Клас - Nematoda (власне круглі хробаки/нематоди)

Загін - Spirurida

Підзагін - Ascaridata

Сімейство - Anisakidae

Рід - Toxocara (від грец. Toxon - стріла, cara - голова)

Види - Toxocara canis (вражає людину і тварин сімейства псових), Toxocara mistax (вражає тварин сімейства котячих), Toxocara vitulorum (вражає велику рогату худобу), Toxocara leonina (виникає у левів).

Представник Toxocara canis

У патології людини основна роль належить Toxocara canis, роль інших видів дискутабельна - вони здатні вражати людей з дефектами імунної системи, в інших випадках найчастіше спостерігається спонтанне одужання без будь-яких значних клінічних проявів.

Дорослі статевозрілі токсокари - це роздільностатеві досить великі черв'яки з загостреними кінцями (мають деяку схожість з аскаридами людини). Кутикула світло-жовтого кольору. Довжина самки досягає 18 см (з прямим хвостом), у передній половині тіла є отвір вульви. Самці виростають до 10 см (із загнутим хвостовим кінцем та консусоподібним придатком). Головний кінець має вигляд широких крил (здуття кутикули розмірами до 2,3×5×0,3 мм), що є зовнішньою ознакою. Є розширений стравохід (шлуночок). Тривалість життя дорослих особин – до шести місяців.

Жіноча та чоловіча особи токсокар

За добу самка може відкладати понад 200 тисяч яєць у кишечнику тварини (собаки). Яйця мають округлу форму, розмірами 65-45 мкм, покриті щільною бугристою оболонкою, коричневого кольору різних відтінків, що чудово захищає їхню відмінність від несприятливого впливу зовнішнього середовища. Усередині яєць знаходяться темні бластоміри (зародки). З калом незрілі яйця паразита (неінвазійні) потрапляють у навколишнє середовище (ґрунт), де за сприятливих умов (достатня вологість – не нижче 70%, температура – ​​не нижче 14°C та насичення киснем) відбувається дозрівання яєць (в середньому близько 2-3 тижнів) та утворення в них інвазійної личинки, що довго зберігає свою життєздатність (до 3-5 років). Яйця мають високу стійкість до дії агресивних умов зовнішнього середовища, довго виживають навіть під впливом отрут (таких, як мідний купорос,

У тварин токсокари паразитують у тонкому кишечнику до 6 місяців, харчуючись вмістом кишечника (інвазованість може досягати кілька сотень гельмінтів).

У житті паразита у тварин виділяють кілька різних шляхів розвитку. Основний відбувається за аналогією з циклом розвитку аскарид при аскаридозі. Він протікає у молодих тварин - щенят до двох місяців. Після заковтування інвазійних яєць у тонкий кишечник собаки виходять личинки, які, пробуралюючи його стінку, потрапляють у систему ворітної вени і, мігруючи по кровоносних судинах, потрапляють у легеневу капілярну мережу. Більшість личинок піднімаються по повітроносних шляхах, вони знову заковтуються, потрапляючи знову в тонкий кишечник. Там личинки ростуть і за п'ять тижнів від моменту зараження починають виділяти яйця. Інша частина личинок у молодняку ​​і в основному у дорослих тварин проникає через стінку легеневої вени у велике коло кровообігу, після чого розноситься і осідає в найрізноманітніших органах і тканинах, де личинки утворюють гранулематозні інфільтрати і перебувають у "сплячому" стані протягом багатьох років ( соматичні личинки).

У самок під час вагітності і натомість гормональної і імунологічної перебудови організму дрімучі личинки відновлюють активність і, здійснюючи міграцію, трансплацентарно інвазують плід, тобто. новонароджене щеня вже виявляється інвазованим паразитом. Також можлива передача личинок з молоком під час годування.

Має місце зараження тварини та при поїданні факультативних господарів (резервуарних, паратенічних), інвазованих личинками - гризунів, худоби, хробаків та інших. Тому реалізуються додаткові варіанти зараження.

Механізм влучення токсокар в організм тварини

Таким чином, джерелом поширення яєць паразита в довкілля в основному є цуценята, у яких спостерігається переважно гепатопульмональний варіант циркуляції збудника, а дорослі тварини, як правило, є лише носіями личинок паразиту в тканинах навіть за багаторазових заражень за час життя.

Епідеміологія

Джерелом інвазії є переважно собаки (цуценята), з калом яких яйця паразита потрапляють у ґрунт. Менш значущими джерелами є інші представники псових (лисиці та вовки).

Джерела зараження токсокарозом

Враховуючи, що 1 гр фекалій собаки містить до 15-30 тисяч яєць паразита, а поширеність собак і особливо їх безпритульних побратимів останнім часом дуже велика, ступінь забрудненості яйцями токсокар навколишнього середовища величезна. Наприклад, за найскромнішими підрахунками, контамінація дитячих пісочниць та газонів у Санкт-Петербурзі – не менше 85%, що створює реальну загрозу інфікування людей.

Механізм зараження - фекально-оральний.

Шляхи зараження:

  • аліментарний - з контамінованими, погано промитими харчовими продуктами або зеленню, не виключено зараження при вживанні сирого або недостатньо приготовленого м'яса та печінки;
  • водний - сира вода, особливо у сільській місцевості;
  • контактно-побутовий - недотримання правил гігієни після контакту з тваринами, перед їдою їжі, геофагія (поїдання землі), особливо в осіб з порушеннями розумового розвитку.

Внутрішньоутробна передача личинок від матері-плоду чи через молоко у людини не доведена. Люди є джерелом поширення токсокар, оскільки у тому організмі черв'яки існують лише як тканинних личинок і не досягають статевої зрілості (не паразитують у кишечнику і відкладають яєць), тобто. люди є еволюційним глухим кутом у круговороті життя цього виду паразита.

Певну роль поширенні яєць паразита грають таргани (можуть поїдати і виділяти у життєздатному вигляді частина яєць) і мухи (як механічні переносники).

Сприйнятливість – загальна. У реалізації клінічно вираженої форми захворювання грає роль кількість паразита, що потрапили в організм яєць, і властивості імунної системи. Найчастіше хворіють діти (більше хлопчики).

Симптоми токсокарозу

Клінічна симптоматика токсокарозу немає специфічних симптомів. Вона досить подібна до симптоматики інших тканинних гельмінтозів у відповідні фази розвитку і виражається у вигляді синдромальних проявів різної інтенсивності та в різноманітних поєднаннях.

Широко поширене т.зв. токсокароносійство - коли явні клінічні ознаки захворювання відсутні, і діагноз можна поставити лише на підставі виявлення титру антитіл (зазвичай у низькій концентрації). Також поширена субклінічна інвазованість ("прихований токсокароз") - коли на тлі виявлення антитіл до токсокарів у периферичній крові з'являється незначна еозинофілія, клінічні прояви не виявляються або не можуть бути прямо пов'язані з токсокарами - температура 37,1-38,0°C, збільшення лімфовузлів, часті застудні захворювання, алергізація та інше.

Слід виділяти прояви вісцерального (тканинного) та очного токсокарозу.

При вісцеральній формі захворювання через 2-3 тижні від моменту зараження в гостру фазу виникає підвищення температури до фебрильних цифр (38,0-39,0 ° C), слабкість, головний біль, підвищена стомлюваність, безсоння, поліморфні висипання різних ділянок тіла (у переважно за типом кропив'янки), іноді набряк Квінке, біль у м'язах, збільшення периферичних лімфовузлів (помірна болючість), сухий кашель, нерідко з обструктивним компонентом.

Висипання при токсокарозі у вигляді кропивниці

Дітям при такій формі захворювання характерний синдром Леффлера (виражений непрохідний кашель, гіперлейкоцитоз за рахунок еозинофілії, леткі еозинофільні інфільтрати в легенях), а також дифузний біль у животі та нестійкий стілець. Збільшуються розміри печінки та селезінки, наростає еозинофілія крові та гіпергаммаглобулінемія (підвищена концентрація імуноглобулінів у крові).

Як правило, прояви гострої фази продовжуються не більше одного місяця і в міру поліпшення загального самопочуття та стихання гіпереозинофілії усуваються. Однак у деяких випадках, особливо у дітей, гостра фаза набуває затяжної течії з яскраво вираженим легеневим синдромом, що виявляється у вигляді тривалого болісного кашлю, обструкціями (непрохідність дихальних шляхів) і ателектазами (спадіння частки легені), нападами ядухи, нерідко надалі. трахеобронхіального дерева (відмінна особливість - підвищена чутливість до фізіологічного розчину) та розвитком бронхіальної астми .

Чим раніше розпізнано захворювання та розпочато специфічну протипаразитарну терапію, тим більше шансів на швидке усунення хвороби, регрес бронхолегеневої симптоматики та зниження ризику розвитку бронхіальної астми. При тривало персистуючої інфекції та розвитку астми навіть повне лікування від токсокарозу не дає суттєвого клінічного ефекту, оскільки вже формується патологічний аутоімунно-алергічний комплекс.

Можлива токсико-алергічна поразка серця, що проявляються прискореним серцебиттям, болями в області серця, порушенням ритму, глухістю тонів при аускультації, коливаннями артеріального тиску та кардіоміопатією. Описаний синдром Леффлера II - еозинофільний васкуліт (запалення стінок судин), фібропластичний ендокардит (запалення внутрішньої оболонки серця).

Можливий розвиток ураження нервової системи у вигляді судомного синдрому, порушення психіки, розвитку ізольованого та/або поєднаного ураження окремих нервів, менінгітів та менінгоенцефалітів (ушкоджуюча дія як личинок, так і токсико-алергічної інтоксикації).

У хронічну фазу хвороби при слабкій виразності загальноінфекційної симптоматики прояви гострого періоду зазнають значної регресії та набувають характеру переважно ізольованих органних уражень - бронхіальна астма, міокардит, дерматит, гепатит, астеноневротичний синдром нетипової течії.

Очним токсокарозом проявляється зазвичай ізольованим ураженням одного ока (без проявів вісцерального процесу). Він характеризується залежно від локалізації (задній гранулематозний хоріоретиніт, кератит, ендофтальміт, увеїт, іридоцикліт та інше) і може проявлятися зниженням гостроти зору, втратою частини зорової картинки, порушенням кольоро- та світлосприйняття. Іноді виникає набряк параорбітальної області, гіперемія тканин та екзофтальм (витріщення ока).

Ознаки очного токсокарозу

Симптоми очного токсокарозу

Патогенез токсокарозу

Вхідні ворота – ротова порожнина. При проковтуванні яєць токсокар вони потрапляють у тонкий кишечник, де руйнується оболонка яйця, і живі личинки виходять у просвіт кишки, пенетрують (пробуравлюють) стінку кишечника і зі струмом крові через систему ворітної вени потрапляють у печінку. Там одна їх частина затримується (частково гине), оточується запальними інфільтратами з утворенням паразитарних гранулем, а інша частина через печінкові вени потрапляє в праві відділи серця, звідки проникає в легеневу капілярну мережу і розноситься по великому колу кровообігу, заселяючи всі можливі органи ( м'язи, очі, головний мозок, щитовидну залозу та інші) та тканини (також осідаючи в них та формуючи запально-алергічні інфільтративні утворення).

У цих органах, залежно від індивідуальних властивостей імунної системи та масивності зараження, личинки можуть зберігатися десятиліттями, зумовлюючи весь комплекс патологічних змін. При значному зниженні імунітету чи впливу несприятливих чинників не виключається повторна міграція.

Поширення токсокар в організмі людини

У процесі міграції личинки паразита механічно травмують тканину організму людини, викликаючи запальні реакції, геморагії, некрози.

Головне ж вплив на організм мають імунопатологічні реакції, пов'язані з вираженою алергічною дією антигенів токсокар (алергічні реакції негайного та уповільненого типів). Відбувається сенсибілізація імуноалергічних клітин та подальше різке підвищення викиду медіаторів алергії та вироблення IgE, що обумовлює виражений каскад реакцій гострої алергії (кропив'янка та скорочення бронхів). Це певною мірою може стати позитивною ланкою і призвести до загибелі частини личинок, проте часто характер процесу несе надмірну відповідь і стає патологічним для організму.

У відстрочений період в результаті реакцій гіперчутливості уповільненого типу відбувається контакт попередньо сенсибілізованих лімфоцитів з антигенами токсокар, що проявляється в утворенні специфічних імунних комплексів і подальшим залученням в навколопаразитарні тканини макрофагів, еозинофілів та імунних кластерів з формуванням парази. легень, серце, лімфатичних вузлах, шкірі та інше) з тривало протікаючими токсико-алергічними ураженнями органу та організму в цілому.

З часом гранульоми можуть обростати капсулою фіброзного характеру, що дещо відмежовує патологічний паразитарно-алергічний процес і може бути перешкодою при діагностиці та лікуванні.

Обростання паразитарних гранульом фіброзною капсулою

Переважна локалізація гранульом визначає головні клінічні та патоморфологічні зміни, наприклад, виявлено подібність змін у легенях при токсокарозі та бронхіальній астмі: за статистикою близько 50% випадків бронхіальної астми асоційовано з токсокарозом та виявленням специфічних антитіл при ІФ.

Тривале паразитування в людини може призводити до функціонального виснаження та збочення імунологічних реакцій, що проявляється загальним зниженням та неадекватними реакціями імунітету на будь-які стандартні подразники.

При малоінтенсивному зараженні внаслідок слабкої імунної відповіді можливе ізольоване одиничне проникнення личинок в очі (переважно в області сітківки поблизу зорового нерва або жовтої плями), що виражається розвитком крововиливів, утворенням еозинофільно-лімфоцитарних гранул. (залежно від локалізації гельмінта) і іноді призводить до втрати органу зору.

Проникнення гельмінтозу в око

Класифікація та стадії розвитку токсокарозу

Найменування захворювання по МКБ-10: В83.0 Вісцеральна форма захворювань, що викликаються міграцією личинок гельмінтів [вісцеральна Larva migrans]. Токсокaроз.

За течією захворювання буває:

  • типовим;
  • атиповим (стерта або безсимптомна форма).

За клінічною формою виділяють:

  • вісцеральний токсокароз;
  • шкірний токсокароз (Larva migrans);
  • очний токсокароз.

Ступені тяжкості захворювання:

  • легка;
  • середньоважка;
  • важка.

Характер перебігу токсокарозу:

  • гострий (до трьох місяців);
  • хронічний (більше трьох місяців) - рецидивна, постійно персистуюча форма.

Ускладнення токсокарозу

  • бронхопневмонія, пневмонія - виражений кашель, біль у грудній клітці при кашлі та диханні, задишка, рентгенологічні зміни;
  • бронхіальна астма - напади ядухи у відповідь на провокуючі фактори, зниження функції зовнішнього дихання, позитивну відповідь на застосування бронходилататорів та інше;
  • гнійний абсцес органів - різке підвищення температури тіла до 40-41 ° С, приголомшливі озноби, біль у місці локалізації абсцесу, різке погіршення загального стану, нейтрофільний лейкоцитоз периферичної крові;
  • міокардит, що супроводжується проявами серцевої недостатності - біль у серці, виражена слабкість, серцеві набряки, акроціаноз, зниження артеріального тиску, тахікардія, зміни на ЕКГ;
  • гепатит - дискомфорт і біль у правому підребер'ї, посвітлення калу, потемніння сечі, жовтушність шкіри та видимих ​​слизових оболонок, підвищення рівня печінкових трансаміназ та білірубіну;
  • менігіт/менінгоенцефаліт - сильні головні болі, що супроводжуються нудотою, блюванням, різке підвищення температури тіла, осередкова неврологічна симптоматика, поява патологічних менінгеальних симптомів, зміни ліквору запального характеру.

Діагностика токсокарозу

Лабораторна діагностика:

  • клінічний аналіз крові:
  • у гострому періоді – виявляється гіперлейкоцитоз до 70×10/л і більше, висока еозинофілія периферичної крові (до 10 000 кл/мкл і більше – понад 90%), підвищення ШОЕ;
  • у пізнішому періоді - коливання від нормального рівня еозинофілів до 30-40%, незначна анемія;
  • біохімія крові:
  • в гострому періоді – гіпергаммаглобулінемія;
  • при порушенні функції печінки – підвищення АЛТ, АСТ, загального білірубіну, ГГТ та лужної фосфатази;
  • ІФА крові (виявлення титру протитоксокарозних антитіл):
  • у ранньому періоді найбільше виявляється високий титр - до 1:120 000 і вище (виявляються з перших тижнів з моменту зараження);
  • у пізнішому періоді виявляється середній титр - від 1:800 до 1:3200;
  • при очному токсокарозі зазвичай нижчі значення;
  • у деяких випадках має сенс визначення специфічного IgE до токсокар антигенів;
  • аналізи калу не інформативні;
  • мікроскопія мокротиння - виявлення еозинофілів;
  • рентгенологічні методи – леткі інфільтрати, розвиток пневмонії;
  • УЗД органів черевної порожнини - збільшення печінки та селезінки, реактивні зміни в гострому періоді;
  • ЕКГ - порушення при розвитку міокардиту.

Диференціальна діагностика:

  • будь-які паразитарні захворювання іншої етіології, особливо з міграційною фазою - аскаридоз, стронгілоїдоз, філяріози, опісторхоз , тропічна еозинофілія та інші;
  • захворювання системи крові (аутоімунного та онкологічного рядів).

Лікування токсокарозу

Необхідність лікування визначається сукупністю клінічних та лабораторних проявів захворювання.

Легкі та абортивні форми зазвичай не потребують специфічної терапії, оскільки організм самостійно виробляє деструкцію та видалення паразитів (якщо їх невелика кількість) і вимагають лише симптоматичного лікування – призначення протиалергічних та дезінтоксикуючих засобів.

При більш серйозних ураженнях проводитися комплексне протипаразитарне лікування із застосуванням специфічних протипаразитарних препаратів (які діють на тканинні форми черв'яків) під контролем загальнолабораторних показників у поєднанні з дезінтоксикацією, підтримкою функції печінки, зниженням алергічної складової та іноді гормонотерапією.

При гострих формах (особливо в дітей віком) лікування відбувається у стаціонарі під постійним контролем медперсоналу, при хронічних формах - зазвичай, у амбулаторному порядку.

Контроль вилікуваності шляхом визначення титру антитіл ІФА і загальних аналізів здійснюється не раніше, ніж через 5-6 місяців після закінчення лікування, так як в перші місяці через розпад личинок і капсул кількість антитіл різко підвищується і може бути неправильно тлумачено.

Також показано диспансерне спостереження протягом 6-12 місяців залежно від конкретних проявів із періодичним лабораторним обстеженням.

Прогноз. Профілактика

Як правило, при малоінтенсивних зараження та своєчасно розпочатому лікуванні прогноз сприятливий. При важких і занедбаних формах (невчасне розпізнавання та лікування) можливий розвиток ускладнень (бронхіальна астма), рідко – летальний кінець (при ВІЛ у стадії СНІДу, інших СНІД-асоційованих станах, а також гіпермасивної інвазії).

Профілактика та протиепідемічні заходи:

  • попередження поширення токоскарозу (вплив на джерело інвазії):
  • контроль за чисельністю бродячих собак;
  • дегельмінтизація собак (самок при вагітності, цуценят, періодично дорослих собак);
  • виділення особливих місць для вигулу собак, недопущення їхнього ходіння та дефекації на дитячих майданчиках;
  • знищення та знезараження факторів передачі:
  • дотримання правил гігієни після спілкування з тваринами та контактом із землею (мити руки);
  • ретельне миття зелені та ягід перед їжею (під проточною водою, бажано обдавати окропом);
  • захист пісочниць та дитячих майданчиків від відвідування тваринами та попадання їх фекалій, регулярна зміна піску у пісочницях;
  • проведення періодичних очисних робіт у парках, на газонах та інше;
  • санітарно-просвітницька робота з населенням:
  • про шляхи зараження та симптоми;
  • про гігієнічне виховання;
  • про правила поведінки із тваринами.