Синусит хронічний - симптоми та лікування

Хронічний синусит (ХС) - це тривале поточне запалення однієї, декількох або всіх приносових пазух, схильний до рецидивів. Саме ХС є найчастішим приводом звернення хворих до оториноларингологу.

Запалення приносових пазух

Основною причиною виникнення ХС є мікролора, що інфікує пазухи (найчастіше спостерігається поліфлора). В основному при бактеріальному посіві виявляється стафілокок, але крім нього зустрічається синьогнійна паличка, протей і кишкова паличка. Також при ХС можна знайти і анаеробну флору.

Особливе місце в освіті холестерину займає грибкова флора (аспергілл, пеніцилл, кандида), яка первинно не є етіологічним фактором синуситів, але розвивається внаслідок суперінфікування при дисбактеріозах і надалі може стати домінуючою (або єдиною) флорою, що підтримує хронічне запалення носових пазух.

Хронічний синусит дуже часто зустрічається у хворих з різними імунодефіцитними станами, синдромом Картагенера, синдромом Янга та муковісцидозом.

Також на розвиток ХС впливає аномалія сполучення (отвори) між пазухою та порожниною носа. Вона може виникнути у зв'язку з викривленням носової перегородки , розростанням поліпів у носовій порожнині, потовщенням слизової оболонки порожнини носа через алергічний набряк, патологічною будовою середньої носової раковини та гачкоподібного відростка, гіперпневмотизацією ґратчастої булли та клітин ag. Все вищезгадане порушує механізми природного кліренсу (швидкості очищення).

Появі холестерину сприяють осередки інших хронічних інфекцій, розташовані "по сусідству": хронічний тонзиліт, аденоїдит (у дітей), патологія зубів (одонтогенний гайморит).

Провокуючими факторами для частих загострень хронічного синуситу можуть стати також ГРВІ та часті переохолодження.

Симптоми хронічного синуситу

Симптоми хронічного синуситу (за умови відсутності загострення) менш виражені, ніж за гострого синуситу. На характер клінічних проявів та їх вираженість впливає форма синуситу, локалізація запалення, кількість уражених пазух, причини виникнення хвороби, прохідність сполучення та інші фактори.

До основних симптомів ХС відносять:

  • неяскраво виражений головний біль або, швидше, почуття тяжкості та розпирання в проекції носа та приносових пазух ниючого та розлитого характеру;

Головний біль та розпирання в ділянці пазух носа

  • що відокремлюється з носового ходу різного роду та кількості (залежно від форми ХС);
  • утруднене носове дихання, відчуття закладеності носа;
  • порушення нюху;
  • неприємний запах у носі.

Патогенез хронічного синуситу

Формування приносових пазух у дитини відбувається тоді, коли вона знаходиться ще в утробі матері. З самого народження і до 20 років життя вони поступово "дозрівають". Так, у немовлят лобові пазухи відсутні, у той час як інші пазухи знаходяться в зародковому стані і поступово формуються поки що дитина росте, і кістки його обличчя збільшуються.

Зміна приносових пазух із віком

В утворенні слизу беруть участь келихоподібні клітини миготливого епітелію, що покриває пазухи з внутрішньої сторони. До соустьям (отворам) приносових пазух слиз просувається завдяки руху вій епітелію. Зазвичай, швидкість такого просування становить 1 см/хв. Розміри та діаметр соустей невеликі та рівні приблизно 1-2 мм.

При хронічному запаленні слизових оболонок пазух виникають такі процеси:

  • зміна епітелію - патологічне перетворення одного виду тканини в інший. Інакше цей процес називається метаплазією епітелію. Вона буває осередковою та дифузною;
  • порушення роботи вій;
  • втрата здатності до видалення з поверхні пазухи вірусів та бактерій шляхом мукоциліарного транспорту.

Також часто відбуваються і незворотні процеси у слизовій оболонці пазух.

Класифікація та стадії розвитку хронічного синуситу

Незважаючи на велику кількість запропонованих на сьогодні класифікацій хронічних синуситів, найбільш прийнятною в клінічному відношенні залишається класифікація, створена Б.С. Преображенським (1956). Відповідно до цієї класифікації розрізняють такі хронічні синусити:

  • ексудативні (катаральної, серозної та гнійної форми);
  • продуктивні (поліпозної та пристіночно-гіперпластичної форми);
  • некротичні;
  • холестеатомні;
  • атрофічні;
  • алергічні.

При ексудативних холестерину формується серозний, гнійний або серозно-гнійний секрет. Він виділяється запаленим епітелієм носової пазухи у зв'язку з її інфікуванням шкідливою мікрофлорою.

При продуктивних холестерину відбувається проліферація - розростаються епітеліальні оболонки. Внаслідок цього процесу утворюються поліпи в пазухах, які найчастіше проникають у порожнину носа.

Поліп у пазусі носа

Холестеатомний ХС характеризується розвитком у пазусі холестеатомних мас унаслідок ембріонального занесення. 

Крім даних форм ХС розрізняють також грибкові, кістозні та одонтогенні.

Грибковий ХС (міцетома) проявляється болючим ниючим болем, закладеністю носа та різного роду виділеннями, характер яких залежить від виду грибка:

  • інфікування пліснявим мікозом призводить до утворення в'язкого, іноді желеподібного біло-сірого або жовтуватого кольору, що відокремлюється;
  • зараження аспергільозом провокує виникнення відокремлюваного, схожого з холестаетомою, колір сірий, у деяких випадках присутні чорні крапки;
  • інфікування кандидозом сприяє формуванню сирних мас жовтого кольору.

Ознаки інфікування кандидозом при хронічному синусіті

Кістозні ХС відрізняються наявністю кіст у пазухах (частіше у гайморових). Постійний хронічний запальний процес у носових пазухах порушує бар'єрні функції слизової оболонки. Це, своєю чергою, провокує формування кістозних змін.

Одонтогенний ХС (гайморит) - особлива форма запалення, що виникає з двох причин:

  • перехід запального процесу від коренів уражених зубів на слизову оболонку пазухи;
  • Лікарські маніпуляції (наприклад, екстракція зубів верхньої щелепи).

Все це виникає повідомлення між пазухою та ротовою порожниною - ороантральна фістула.

Ороантральний свищ

Крім іншого, виділяють три ступені тяжкості ХС:

  • легка (підвищення температури тіла не спостерігається);
  • середня (температура підвищується до 37 ° -38 °);
  • важка (температура досягає 38-39 °).

Ускладнення хронічного синуситу

При частих загостреннях хронічних синуситів, неправильно пролікованих чи, частіше, недолікованих синуситів можуть бути серйозні ускладнення.

Риногенні орбітальні (очні) ускладнення

Інфекція, що виникла в пазухах носа, через вени або за допомогою контактного механізму передачі може поширитись у район очниці. Цей процес здатний призвести до появи періоститу, абсцесу та флегмони очної ямки, рідше до невриту очного нерва. Всі перелічені вище ускладнення можуть протікати у супроводі екзофтальму та обмеження руху очного яблука. Даний тип ускладнень холестерину може стати причиною виникнення сліпоти.

Флегмона очниці

Риногенні внутрішньочерепні ускладнення

Внутрішньочерепні ускладнення вдвічі частіше виникають у чоловіків, ніж у жінок, і є найважчими та найнебезпечнішими наслідками ХС. В першу чергу йдеться про арахноїдит, екстра-і субдуральні абсцеси, менінгіті , тромбозі печеристої пазухи. До другої групи найпоширеніших ускладнень відносяться патології, пов'язані з травмою носа або приносових пазух. Досить рідко зустрічаються ускладнення, що виникають через нагноєння в порожнині носа або області зовнішнього носа (абсцес перегородки, фурункул і карбункул носа).

Внутрішньочерепні ускладнення відбуваються внаслідок вірусних інфекцій, що провокують загострення синуситів. Це призводить до того, що опірність організму до подразників знижується, а активність патогенних мікроорганізмів - зростає.

Виникнення того чи іншого внутрішньочерепного ускладнення залежить від проникнення конкретної інфекції: стрептокок викликає абсцес головного мозку, пневмокок - менінгіт, стафілокок - тромбофлебіт синусів. Однак часто при абсцесах виявляють стафілококову флору.

Всі перераховані вище види інфекції здатні проникнути в порожнину черепа трьома шляхами:

  • контактним - перехід запального процесу на кістки (призводить до утворення остеомієліту);
  • гематогенним – тривалі запальні процеси сприяють виникненню флебіту особи, решітчастих та очних вен, після чого відбувається нагноєння тромбу;
  • лімфогенним – інфекція проникає через інтраадвентиційний та периваскулярний лімфатичний простір, який є з'єднанням лобової пазухи та передньої черепної ямки.

Діагностика хронічного синуситу

Діагностика хронічного синуситу передбачає такі методи дослідження.

Проведення фізикального огляду здійснюється за допомогою передньої риноскопії та фарингоскопії. Огляд проводить лікар-отоларинголог.

Опитування хворого (збір анамнезу захворювання).

Ендоскопія носової порожнини призначена для розгляду аномалій будови структур носа та станів вивідних соустей, а також для перевірки на присутність поліпів та інших утворень носової порожнини.

Ендоскопія пазух носа

Ультразвукове дослідження (УЗД) проводиться частіше в скринінгових цілях, допомагає в діагностиці кіст лобової та верхньощелепної пазух.

Рентгенографія визначає, наскільки потовщені слизові оболонки пазух, горизонтальний рівень рідини або тотальне зниження пневмотизації пазухи.

Комп'ютерна томографія (КТ) вважається одним із найбільш інформативних методів діагностики при ХС, метою якого є:

  • встановлення характеру та поширеності патологічних процесів;
  • виявлення причин та індивідуальних особливостей анатомії носової порожнини та пазух носа, що сприяють рецидиву синуситу;
  • візуалізування структур, що не проглядаються при рентгенографії (особливість КТ з високою роздільною здатністю).

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) найкраще візуалізує м'якоткані структури. Але, не дивлячись на це, цей спосіб діагностики не є основним дослідженням. Повітря та кісткові структури мають однакову інтенсивність сигналу при проведенні МРТ, а ця особливість не дозволяє визначити прохідність повітряних просторів, що з'єднують пазухи з носовою порожниною. Однак МРТ застосовується у випадках підозр на грибкове або пухлинне ураження приносових синусів і при виникненні ускладнень холестерину.

Діагностичне зондування і пункція сприяють оцінці обсягу і характеру вмісту ураженої пазухи та отриманню уявлення про те, наскільки прохідні її природні отвори.

Бактеріологічне дослідження визначення причинності запалення використовує проби, отримані при пункції запаленої пазухи або носової порожнини.

Лікування хронічного синуситу

Першочергові завдання лікування ХС:

  • скоротити тривалість перебігу хвороби;
  • запобігти розвитку можливих ускладнень;
  • знищити збудник захворювання.

На те, якою буде терапія, впливає локалізація та форма запалення, причина його виникнення, а також наявність або відсутність загострення.

Консервативна терапія

При розвитку загострення в приносових синусах застосовується базисне лікування антибіотиками, яке залежить від виду збудника, виявленого під час діагностики. Однак антибіотикотерапія застосовна не до всіх видів ХС (лише до хронічних запалень середнього та тяжкого ступеня). Також цей вид лікування не можна використовувати при грибковому холестерину, тому що в цьому випадку слід застосовувати протигрибкові препарати (дифлюкан, флуконазол, нітстатин, леворин, інтраконазол та інші). При алергічних синуситах показано проведення неспецифічної загальної та місцевої консервативної терапії.

Лікування бактеріальних форм ХС середнього та тяжкого ступеня передбачає призначення антибіотиків ще до результатів, одержуваних при мікробіологічному дослідженні через кілька днів. Незважаючи на те, що діагностика патогенної мікрофлори дозволяє вибрати оптимальний для лікування антибіотик, все ж таки метод емпіричної антибіотикотерапії є оптимальним. При цьому особлива увага приділяється чутливості до препарату типових збудників захворювання: S.pneumoniae та H.influenza.

Антибіотикотерапія передбачає застосування наступних груп препаратів на вибір:

  • амоксицилін, амоксицилін-клавуланат;
  • цефалоспорини (цефуроксим, цефотаксим, цефтріаксон);
  • макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин);
  • фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфоксацин).

Лікування холестерину на тлі імунодефіцитних станів, продовженої назогастральної інтубації, при муковісцидозі, а також при одонтогенному синуситі становить великі складності. Збудниками, що викликають найбільш важкі, нетипові форми синуситу, нерідко бувають золотистий та епідермальний стафілокок, Pr.vulgaris, Pr.aeruginosa, кишкова паличка, а також мікроорганізми, що вважаються сапрофітуючі мешканцями носоглотки (зеленячий стрептококок, готуючий стрептокок). При емпіричному виборі оптимальними препаратами з позиції спектра антибактеріальної ефективності є цефалоспорини (цефтріаксон), карбапенеми (меропенем) або фторхінолони 3-4 покоління, що призначаються внутрішньовенно при тяжкому ступені ХС.

У разі, якщо причиною виникнення холестерину стала обструкція природних соустей пазух носа, передбачено застосування судинозвужувальних препаратів (деконгенсантів), що призначаються коротким курсом у вигляді крапель та аерозолів (ксилометазолін, оксиметазолін, тетризолін та інші).

Іншими способами лікування ХС є носові душі, промивання носової порожнини теплим ізотонічним розчином та фізіотерапія (УВЧ, УФО, мікрохвильова, ультразвукова терапія, а також лазеротерапія).

Оперативна терапія

Хірургічне лікування показано у таких випадках:

  • неефективність консервативного лікування;
  • утворення кіст та поліпів у пазухах носа;
  • при гіперпластичній та змішаній формі СХ.

Виконання пункції та зондування пазух носа вважається одним із важливих методів лікування ХС. За допомогою цих процедур евакуюється патологічне виділення, після чого із застосуванням антисептичного розчину промивається уражена пазуха та вводиться лікарський препарат. Найбільш легкою процедурою, що часто проводиться, є пункція верхньощелепної пазухи.

У порівнянні з проведенням повторних пункцій ефективнішим методом лікування є дренування. Після пункції в пазуху вводиться постійний дренаж, що дозволяє промивати пазуху кілька разів на добу.

Крім даних методик активного випорожнення пазух та введення в них лікарських препаратів сприяє метод вакуумного переміщення рідини або застосування синус-катетера ЯМІК.

Синус-катетер ЯМІК

При поліпозних холестерину, які поєднуються з поліпозом носа, показана поліпотомія. Вона проводиться як класичним методом (поліпною петлею), так і з використанням сучасних методик (радіохвилі) під контролем ендоскопії.

Існують стандартні операції:

  • Гайморотомія по Калдвеллу-Люку, А.Ф. Іванову та Денкеру. При всіх цих операціях підхід до пазухи здійснюється через напередодні рота. Принцип операцій: відшарувати патологічно змінену слизову оболонку пазухи, санувати пазуху і створити додаткове сполучення між пазухою та носовою порожниною.

Гайморотомія

  • Фронтотомія за Кілліаном. Доступ до пазухи проводять через передню стінку (виконують дугоподібний розріз по брові, спускаючись по схилу носа, і досягають зовнішнього краю грушоподібного отвору). Також створюється лобово-носове додаткове співустя.

На даний момент сучасні внутрішньоносові операції на пазухах носа виробляються під контролем ендоскопа або операційного мікроскопа, що дозволяють хірургу детально контролювати всі етапи операції.

Суть цих операцій - ревізія стенозованих природних отворів уражених синусів, усунення анатомічних аномалій та поліпів, які блокують їхню прохідність. За умови відновлення вентиляції та дренажу уражених пазух патологічні зміни у слизовій оболонці піддаються зворотному розвитку, і вона набуває нормального вигляду. І тут видаленню підлягають лише ділянки незворотно зміненої слизової оболонки, кісти, поліпи. Їх видалення здійснюють через розширене природне співустя пазухи внутрішньоносовим доступом.

Прогноз. Профілактика

Прогноз вважається сприятливим за умови своєчасного адекватного лікування. Можливе повне відновлення працездатності. Проте за відсутності правильного лікування чи самолікування можуть розвинутися небезпечні життя ускладнення.

Методи профілактики ХС запобігають появі захворювання. Тому необхідно:

  • проходити комплексну своєчасну терапію інфекцій, що проникають у носоглотку;
  • видаляти та вчасно лікувати каріозні зуби та хронічний тонзиліт ;
  • зміцнювати імунну систему;
  • проводити протиалергічні заходи;
  • уникати переохолодження;
  • здійснювати нормалізацію мікроклімату у приміщенні;
  • раціонально харчуватися;
  • лікувати супутні захворювання;
  • проводити заходи щодо попередження ускладнень;
  • усувати фактори виникнення ХС (викривлення перегородки носа, атрезії та синехії порожнини носа).