Синехії статевих губ - симптоми та лікування

Синехії вульви - це сполучнотканинна мембрана або перемички, що виникли між малими статевими губами, які повністю або частково закривають напередодні піхви та уретру.

Зрощення малих статевих губ

Проблеми лікування таких синехій мають важливе медичне та соціальне значення, оскільки ускладнення даної патології можуть призводити до порушення репродуктивної функції та формування хронічних захворювань сечостатевої системи, таких як цистит , пієлонефрит , вагініт та ін.

Це захворювання характерно для дітей віком від 3 місяців до 6 років. Пік захворюваності посідає період дитинства від 13 до 23 місяців. За даними різних досліджень, частота народження патології серед дівчаток до 7 років варіює від 21% до 39%.

Формування синехій може тривати від кількох днів за кілька місяців. Дівчатка схильні до цієї патології аж до адренархе - стадії раннього статевого дозрівання (тобто до 10-12 років). Але що старша дитина, то менше ризик виникнення синехій.

Однією з частих причин звернення до дитячого гінеколога є гострі та хронічні вульвовагініти . Вони становлять 35-93% випадків. При цьому більше 60% хронічних вульвовагінітів супроводжуються синехіями малих статевих губ. У таких випадках синехії є результатом вагініту і найчастіше їх перебіг абсолютно безсимптомний. Тому пацієнти, які звертаються до лікаря з приводу ознак вульвовагініту, і не підозрюють про наявність у них синехій.

Останні десятиліття поширеність даної патології збільшилася. Багато авторів пояснюють цю тенденцію активним запровадженням засобів гігієни у побут сім'ї: повсюдне використання підгузків, агресивних мильних засобів. Також до причин синехій відноситься дуже часто щоденне підмивання зовнішніх статевих органів.

Фактори ризику розвитку хвороби :

  • характерний сімейний анамнез: наявність родичів з патологіями сполучної тканини та аутоімунними захворюваннями (склероатрофічним або червоним плоским ліхеном );
  • характерний алергологічний анамнез: наявність у пацієнтки атопічного дерматиту , діатезу, харчової або лікарської алергії , паразитарних кишкових інфекцій (наприклад, ентеробіозу );
  • характерний анамнез захворювання: наявність у пацієнтки запальних захворювань вульви ( вульвіта , вульвовагініту) або інфекції, що передається статевим шляхом, точніше - від матері до дитини під час пологів ( хламідіозу , уреаплазмозу , трихомоніазу );
  • анатомічні особливості: неповне прикриття малих статевих губ більшими. Така особливість зустрічається у деяких недоношених дітей (варто пам'ятати, що у дитини, народженої вчасно, теж можуть бути ознаки недоношеності - про це матері повідомляють у пологовому будинку).

Особливу роль у профілактиці синіх статевих губ грає тривалість грудного вигодовування: чим воно довше, тим менший ризик розвитку даної патології. Як показали дослідження, це пов'язано з надходженням материнських естрогенів в організм дитини разом із молоком.

Симптоми синіх статевих губ

Найчастіше хвороба протікає безсимптомно: у 60% випадків патологія виявляється під час рутинного огляду педіатром, у 10% випадків її виявляють батьки.

Клінічна картина з'являється тоді, коли сформована мембрана порушує нормальний пасаж сечі. Часто в анатомічному "кишені", утвореному синехіями, накопичується сеча. У таких випадках батьки помічають, що після акту сечовипускання у дитини мокне білизну. Також може змінитися характер струменя: він стає "б'ючим" або несформованим.

При повному зрощенні вульви з'являється гостра затримка сечі. Цей стан вимагає невідкладної допомоги, оскільки він приносить дитині виражені фізичні страждання.

Поява гострих симптомів може бути обумовлено виникненням інфекційних ускладнень. При цьому дитина стає неспокійною, спостерігається дискомфорт, свербіж і печіння в зоні промежини, рясні виділення зі статевих шляхів з неприємним запахом, хворобливість при сечовипусканні, порушення сну. У нормі у дітей не повинно бути виділень зі статевих шляхів, максимум у міжгубних валиках може накопичуватися смегма - біла речовина, що поєднує секрет сальних залоз і відмерлі клітини епітелію, які накопичуються протягом дня.

Патогенез синіх статевих губ

Для повного розуміння патогенезу синехій малих статевих губ необхідно звернутися до обговорення нормальної анатомії вульви у дітей допубертатного віку (приблизно до 9-12 років). У нормі вона представлена ​​такими анатомічними елементами, як великі та малі статеві губи, клітор, отвір уретри, напередодні піхви та незаймана плева.

Великі статеві губи з добре розвиненою підшкірно-жировою клітковиною, як правило, прикривають малі статеві губи та напередодні піхви.

Малі статеві губи, на відміну великих, атрофічні. Вони покриті тонким шаром багатошарового плоского епітелію, через який просвічує багата капілярна мережа судин. Ось чому покриви цієї області мають яскраво-червоний колір, що іноді помилково трактується як ознака запалення.

Найчастіше малі статеві губи щільно прилягають до великих статевих губ, через що міжгубна борозна не простежується протягом усього або в деяких ділянках. Ця особливість також часто помилково сприймається як патологія, хоча цей варіант будови вульви вважається нормою.

Під передньою спайкою малих статевих губ розташований атрофічний клітор. Під ним відкривається отвір уретри.

Задня спайка малих статевих губ і сечівник обмежують напередодні піхви. Вхід до нього прикритий цнотливою плівою. Слизова оболонка передодня у дівчаток також має характерний яскраво-червоний колір. Це зумовлено тим, що багатошаровий плоский епітелій у дітей складається з невеликої кількості шарів, клітини якого не дозрівають і не ороговіють, у них міститься низька кількість глікогену (субстрату для продукції слизу). Крізь епітелій також просвічується капілярна мережа.

В цілому слизова оболонка вульви у дітей тонка, атрофічна, легко схильна до травматизації. Це пов'язано з тим, що у нормі концентрація естрогену у крові в дівчат дуже низька. Однак при грудному вигодовуванні (особливо в період новонародженості) або на тлі гормональної терапії слизова оболонка вульви може ставати більш соковитою і рожевою під впливом естрогену, що надходить з молоком матері.

Середовище піхви у дітей, як правило, слабокисле, нейтральне або лужне. Флора представлена ​​умовно-патогенними мікроорганізмами, лактофлора та біфідобактерії практично не представлені.

У разі виникнення несприятливих чинників (запалення, алергічної реакції, механічної травми - наприклад, расчесов) слизова оболонка малих статевих губ пошкоджується. Якщо в процесі загоєння епітелію (проліферації сполучної тканини) малі статеві губи щільно прилягають одна до одної, то між ними можуть виникнути спайки. Формування синехій може тривати від кількох днів за кілька місяців.

Класифікація та стадії розвитку синіх статевих губ

Розрізняють повну або часткову форму синіх статевих губ.

Часткову форму поділяють на два типи:

  • зрощення висотою 1 див і більше;
  • зрощення висотою 0,5 див і менше.

Як правило, в обох випадках часткового зрощення спостерігається безсимптомний перебіг.

Часткове зрощення малих статевих губ

Ускладнення синіх статевих губ

До ускладнень патології відносять інфекційно-запальні захворювання органів сечостатевої системи. Їхня поява пов'язана з порушенням нормального пасажу сечі.

Запалення уретри та сечового міхура. Через утруднення відтоку сечі та приєднання умовно- патогенної флори у дівчаток розвиваються такі гострі запальні захворювання, як уретрит та цистит. Виникненню та прогресуванню висхідної інфекції сприяють:

  • анатомічно широка та коротка уретра (сечівник);
  • лійкоподібний перехід сечового міхура в уретру;
  • широко розвинена венозна мережа в підслизовому шарі уретри.

Будова нирок, характерна для дітей (переважання мозкового шару над корковим, дольчатое будова ), також є фактором ризику важких інфекційних ускладнень з наслідком гострого та хронічного пієлонефриту.

При тотальному чи субтотальному зрощенні малих статевих губ відбувається гостра затримка сечі. Вона проявляється болями розпираючого характеру над лоном (через що дитина плаче і кричить), сильними позивами до сечовипускання та неможливістю самостійно помочитися.

Запалення вульви та піхви. Сеча є агресивним середовищем для слизової оболонки вульви та піхви, оскільки її кислотно-лужний баланс, як правило, нижче фізіологічного для даних органів. Такий вплив призводить до травматизації епітелію та приєднання умовно-патогенної флори. Тому часто першим проявом синехій малих статевих губ є рясні виділення зі статевих шляхів з неприємним запахом, дискомфортом у промежині та свербінням, тобто симптоми вульвовагініту.

Діагностика синіх статевих губ

Діагностика даного захворювання ґрунтується на візуальному огляді. Щипковим захопленням великого та вказівного пальця лікар відводить великі статеві губи у протилежні убік та оглядає статеву щілину. За наявності синіх візуалізується фіброзна тканина білястого кольору, яка при повному зрощенні перекриває щілину на висоту малих статевих губ. У разі часткового зрощення виявляються ділянки сполучнотканинних перемичок між малими статевими губами з утворенням "шва". У цьому клітор не гипертрофирован, тобто. не збільшений (на відміну від клітора при помилковому гермафродітізм), великі статеві губи мають нормальну будову. Синехії, як правило, починаються від задньої спайки малих статевих губ і з часом поширюються вище.

У цілому нині синехії статевих губ видно неозброєним оком. Додаткові методи дослідження необхідні виявлення ускладнень та причин, а також диференціальної діагностики з вадами розвитку.

Диференційна діагностика

Диференціальний діагноз повинен проводитися з вадами розвитку сечостатевої системи, такими як атрезія цноти, урогенітальний синус і жіночий псевдогермафродитизм. Щоб зрозуміти, як виникають дані патології, згадаємо механізм формування піхви та сечостатевого тракту в ембріональний період розвитку.

Основою для формування жіночої статевої системи є мюллерові протоки. Вони є дві парні трубки, верхній кінець яких залишається вільним, а нижній впадає в урогенітальний синус. За відсутності пригнічуючої дії тестостерону нижні кінці мюллерових проток з'єднуються, внаслідок чого формується матка, шийка матки та верхня третина піхви. Нижня третина піхви і незаймана плева утворюються з урогенітального синусу. Потім сечостатевий синус зливається з нижнім кінцем мюллерових проток, формуючи єдиний тракт. Надалі, ппро міру розвитку ембріона, незаймана плева спонтанно проривається. Якщо під впливом несприятливих факторів (ускладнень вагітності, соматичних патологій матері, генетичних порушень у плода, фізичних, хімічних, біологічних факторів) цей процес порушений, то у дитини формується атрезія цноти - відсутність фізіологічного отвору. У цьому випадку у народженої дівчинки візуалізуватиметься вільна уретра, але статева щілина буде прикрита щільною сполучнотканинною перетинкою, яку можна помилково прийняти за повне зрощення малих статевих губ. При атрезії, на відміну синехії, прикритий лише вхід у піхву, для огляду доступні уретра, малі і великі статеві губи.

Атрезія незайманої пліви

При прийомі матір'ю андрогенів або необґрунтованому призначенні високих доз синтетичного прогестерону під час вагітності нормальної диференціювання урогенітального синуса на піхву та уретру не відбувається. У цьому випадку при народженні уретру та піхву дівчинки будуть єдиним трактом, що візуально схоже на повне зрощення малих статевих губ, що може ускладнити диференціальну діагностику. В даному випадку необхідна консультація дитячого уролога та проведення УЗД органів малого тазу через передню черевну стінку та промежину. Іноді необхідне виконання урографії. Дані дослідження дозволяють виявити відсутність перегородки між піхвою та уретрою, що свідчить про урогенітальний синус.

Ультразвукове дослідження

Жіночий псевдогермафродитизм - це стан, який супроводжує клінічний перебіг вродженої гіперплазії кори надниркових залоз (каріотип дитини 46 ХХ). При цій патології у дівчинки візуалізується гіпертрофований клітор, що нагадує пеніс, також часто виявляється гіпоспадія (зміна розташування сечівника) і зрощення малих статевих губ. Іноді ця патологія супроводжується наявністю урогенітального синусу.

Для діагностики ускладнень синіх статевих губ може бути призначений контроль загального аналізу сечі, взятий мазок і посів на флору з визначенням чутливості до антибіотиків і виконана ПЛР на приховані інфекції, що передаються статевим шляхом.

Лікування синіх статевих губ

Синехії малих статевих губ, клінічний перебіг яких не супроводжуються яскравою симптоматикою, часто не вимагають лікування, оскільки вони можуть пройти самостійно.

Наприклад, безсимптомні синехії заввишки менше 5 мм підлягають динамічному спостереженню : батьки стежать за перебігом захворювання самостійно, частота відвідувань дитячого гінеколога визначається індивідуально. У разі вираженого збільшення висоти синехій та/або при появі скарг показана медикаментозна терапія.

"Золотим стандартом" консервативного лікування є призначення мазей із кон'югованим естрогеном або естріолом. Ці препарати є першою лінією терапії. Механізм їх дії полягає у збільшенні кількості залозистих клітин та клітин епітелію, посиленні відновлення під впливом екзогенного естрогену.

Мазь призначається курсом, застосовується місцево 1 раз на день. Побічні ефекти можуть проявитися у вигляді гіперпігментації вульви, висипу, нагрубання молочних залоз та кров'янистих виділень із статевих шляхів. Ці побічні ефекти вимагають відміни препаратів.

Переважно використовувати мазі, що містять естріол. Вони також можуть спричинити гормонозалежні побічні ефекти, але ризик їх розвитку доведено нижче, ніж при використанні препаратів із кон'югованими естрогенами.

За кордоном активно використовують мазі, до складу яких входять топічні стероїди (наприклад, бетаметазон ). Дана група препаратів також демонструє хорошу клінічну відповідь у пацієнток. Можливе комбіноване використання топічних стероїдів з препаратами, що містять естроген.

Доведено неефективність трав'яних ванн, антибактеріальних мазей (за винятком вульвовагініту з виявленим збудником), аплікацій з тваринними жирами, ферментативних засобів.

Помічено, що раніше розпочато консервативна терапія синехій (т. е. у молодшому віці), то вище частота вираженого терапевтичного відповіді, проте вища і частота рецидивів.

Повторне утворення синехій при консервативному лікуванні зустрічається у 41% випадків. Причина рецидиву хвороби - хронічне запалення, яке стало причиною утворення синехій. Усунути його - не таке просте завдання.

Хірургічним методом лікування є механічне або інструментальне розведення малих статевих губ. Показаннями до розсічення синехій є:

  • повне зрощення малих статевих губ;
  • наявність виражених ознак порушення відтоку сечі;
  • наявність завзятої рецидивуючої течії синехій;
  • неефективність консервативної терапії

Операція провадиться в амбулаторних умовах. За 5-10 хвилин до маніпуляції для знеболювання використовують аплікаційну анестезію із застосуванням мазі, що містить лідокаїн. Іноді хірургічному втручанню передує призначення седативних препаратів, щоб заспокоїти дитину. У ході операції лікар розводить великі статеві губи у протилежні сторони та підсікає сполучну мембрану скальпелем або ножицями. У отвір, що сформувався, вводиться жолобчастий зонд, по жолобу якого скальпелем повністю розсікається сполучнотканинна мембрана.

Введення зонда в кишеню, утворену синехіями

Деякі автори пропонують на ранову поверхню малих статевих губ накладати безперервні оббивні шви для профілактики рецидивування. Вважається, що такий метод дозволяє зменшити частоту повторного виникнення синехій до 17%.

За наявності "свіжих" тонких синьох часто досить механічного розведення малих статевих губ у протилежні сторони без використання ріжучих інструментів: під впливом сили натягу сполучнотканинні перемички розриваються без виникнення хворобливих відчуттів.

Батьки можуть самостійно усунути "свіжі" синехії, не звертаючись до лікаря. Для цього рекомендується статеві губи розводити за допомогою ватних паличок із використанням емолентів. Найчастіше такий спосіб ефективний.

Для зниження ризику рецидиву на ранову поверхню до загоєння рекомендовано наносити мазь із кон'югованим естрогеном або естріолом. Як правило, після маніпуляції діти не скаржаться на біль, але іноді можуть відчувати дискомфорт під час сечовипускання протягом перших двох діб.

Частота рецидивів при хірургічному розсіченні синехій малих статевих губ досягає 50%, тому використовувати хірургічну тактику лікування як першу лінію терапії недоцільно.

Висока частота рецидивів під час лікування синехій малих статевих губ диктує необхідність пошуку альтернативних методів терапії. Зараз активно досліджуються можливості застосування гелів з гіалуроновою кислотою, тому що вона бере участь у загоєнні тканин і випромінює їх трофіку. Перевагою таких гелів є низький алергологічний потенціал, імунна нейтральність та відсутність системних побічних ефектів. Проведені дослідження демонструють хорошу терапевтичну відповідь при використанні гелів з гіалуроновою кислотою як монотерапію та в комбінації з хірургічним розсіченням синехій. Вивчення цієї групи препаратів є перспективним напрямком у створенні нових методів лікування синехії малих статевих губ.

Прогноз. Профілактика

Прогноз для життя та здоров'я сприятливий, проте можливі рецидиви.

Методом первинної та вторинної профілактики синехій малих статевих губ є дотримання правил інтимної гігієни :

  • Підмивати зовнішні статеві органи чистими руками, бажано під проточною теплою водою, щоб флора періанальної області не потрапила у вагінальну ділянку.
  • При необхідності під час підмивання використовувати спеціальні засоби для інтимної гігієни або дитяче мило, оскільки у них, на відміну від інших засобів, нижчий рівень pH.
  • Періанальну зону та зовнішні статеві органи підмивати різними руками. Під час миття зони анального отвору рука повинна рухатися спереду назад і вгору, а при підмиванні вульви - ззаду наперед і вгору, не торкаючись анального отвору та ретельно очищаючи складки між статевими губами та клітором.
  • Струмінь при підмиванні вульви спрямовувати спереду назад, щоб уникнути попадання інфекції з періанальної зони у піхву.
  • Бажано якомога раніше відмовитися від використання підгузків, привчати дитину до горщика.
  • Рекомендується якомога довше годувати дитину грудним молоком.