Синдром зап'ясткового каналу - симптоми та лікування

Синдром зап'ястного каналу - це найбільш поширена форма тунельних синдромів, яка виникає в результаті стиснення серединного нерва в місці його проходження через такий анатомічний тунель, як зап'ястковий канал.

Здавлення серединного нерва у зап'ястному каналі

Середня поширеність синдрому становить 1-5,8%, при цьому вона може значно відрізнятися залежно від соціальної групи людини та факторів ризику, яким він наражається.

Основними факторами ризику, що спричиняють розвиток синдрому зап'ястного каналу, є:

  • вік від 40 до 60 років;
  • жіноча стать;
  • ожиріння чи надмірна маса тіла;
  • цукровий діабет;
  • алкоголізм та куріння ;
  • професійні фактори: інтенсивне навантаження на променево-зап'ястковий суглоб під час фізично складної роботи ( механік, слюсар ), утримування кисті в незручному положенні, особливо в позиції згинання або розгинання (фотограф, музикант, швачка), вплив локальної або загальної вібрації ( бурильник, , водій ), а також робота, пов'язана з тривалим перебуванням за комп'ютером (програміст, редактор, наборщик).

Найчастіше зустрічається так звана ідіопатична форма синдрому зап'ястного каналу, коли він встановити причину наявних симптомів не вдається. При цьому, за даними комп'ютерної томографії, такі пацієнти мають вроджену вузькість каналу зап'ястя. Тому основна роль формуванні ідіопатичної форми синдрому, ймовірно, належить вродженим незмінним факторам (наприклад, спадковості).

Вторинна форма синдрому зап'ястного каналу може виникати при ураженні різних анатомічних структур, які розташовані в зап'ястному каналі, в ході деяких захворювань та станів:

  • системні захворювання сполучної тканини (наприклад, ревматоїдний артрит);
  • тендовагініт м'язів-згиначів кисті (запалення сухожилля м'яза та його оболонки);
  • захворювання ендокринної системи;
  • гіповітамінози (нестача вітамінів в організмі);
  • вагітність.

Симптоми синдрому зап'ястного каналу

Симптоми захворювання включають чутливі порушення: оніміння і парестезії (мурашки, поколювання, печіння) в області іннервації серединного нерва на кисті, тобто в області пальців з першого по четвертий.

Чутливі порушення у пальцях при синдромі зап'ястного каналу

Додатково людина може відчувати ниючі, іноді пекучі болючі відчуття в цій галузі. При цьому запідозрити саме синдром зап'ясткового каналу, а не інше захворювання зі схожими симптомами, дозволяють наступні характеристики цих проявів:

  • Порушення чутливості у вигляді оніміння або парестезії, які присутні мінімум у двох пальцях з першого по четвертий протягом принаймні одного місяця. Ці симптоми можуть з'являтися періодично або бути постійними. Причому якщо зараз симптоми присутні постійно, перед цим обов'язково був період, коли вони виникали періодично. Для дотримання цього критерію недостатньо одного болю - їй обов'язково повинні супроводжувати оніміння та парестезії.
  • Оніміння і парестезії стають сильнішими під впливом хоча б одного із зазначених факторів: сон, утримання руки в одному положенні, рухи кисті, що багаторазово повторюються.
  • Оніміння та парестезії зменшуються під впливом мінімум одного із зазначених факторів: зміна положення або струшування руки, фіксація променево-зап'ясткового суглоба ортезом (спеціальним пристосуванням).
  • Больовий синдром (за наявності) повинен бути більш вираженим у пальцях, області кисті та променево-зап'ясткового суглоба, ніж у передпліччі, плечі та шиї.

При вираженому ступені пошкодження серединного нерва в області проходження його через зап'ястний канал може бути слабкість м'язів, за рух яких відповідає серединний нерв. Найчастіше це м'язи піднесення великого пальця. Однак через анастомози (з'єднання) між серединним і ліктьовим нервом, що часто зустрічаються, можуть зустрічатися нетипові для ураження серединного нерва варіанти слабкості м'язів.М'язи великого пальця

Патогенез синдрому зап'ястного каналу

В основі розвитку чутливих порушень лежить підвищення тиску тканин усередині зап'ястного каналу, через що відбувається здавлювання нервового стовбура оточуючими тканинами. Такий тиск знижує рухливість нерва, у зв'язку з чим під час рухів у променево-зап'ястковому суглобі він піддається мікротравматизації. Разом з цим через підвищення тиску в цій галузі страждає циркуляція венозної та артеріальної крові та процес аксонального транспорту – поширення нервового імпульсу. Це, у свою чергу, викликає запуск біомеханічних та структурних змін в області зап'ястного каналу.

Зап'ястковий канал і здавлений серединний нерв

Через нестачу надходження крові в нервовому стовбурі починають відбуватися біохімічні зміни. Періоди зниження (ішемії) та відновлення кровотоку призводять до оксидантного пошкодження на клітинному та тканинному рівні, при цьому насамперед ушкоджуються волокна, вкриті мієліновою оболонкою (захисним шаром). Виникла ішемія та оксидантне пошкодження посилюють вироблення таких речовин, як цитокіни та простагландини E2, які відповідають за розвиток болю.

Чергування періодів ішемії та відновлення кровообігу створює негативний внутрішньотканинний тиск, а це у свою чергу призводить до набряку синовіальних оболонок (внутрішніх шарів суглобових капсул). У результаті вміст зап'ясткового каналу стискається ще більше.

Якщо здавлення серединного нерва зберігається досить довго, надмірний синтез білка інтерлейкіна-6 призводить до утворення рубцевої тканини всередині і навколо нервового стовбура. Це відбувається через те, що ця речовина стимулює збільшення кількості фібробластів та розростання сполучної тканини.

Класифікація та стадії розвитку синдрому зап'ястного каналу

На початковій стадії захворювання зазвичай присутні тільки симптоми порушення чутливості - оніміння або парестезії, що іноді супроводжуються болем, які виникають періодично, частіше вночі, при утриманні руки довгий час в одному положенні, виконанні рухів, що багаторазово повторюються, в променево-зап'ястковому суглобі. Згодом ці симптоми стають постійними, і при подальшому прогресуванні захворювання виникає слабкість м'язів, за рух яких відповідає серединний нерв, з їх подальшим виснаженням.

Стадію синдрому зап'ястного каналу зазвичай визначають на підставі даних, отриманих при виконанні електронейроміографічного обстеження, однак єдиної електрофізіологічної класифікації стадій перебігу захворювання немає: автори виділяють різну кількість ступенів ураження серединного нерва від трьох до семи. Відповідно до них, на початкових стадіях синдрому виникає невелике локальне зменшення швидкості поширення збудження (насамперед по чутливих волокнах серединного нерва), збільшення залишкових проявів без зниження амплітуди сенсорних та моторних відповідей на стимуляцію електричним струмом. Потім спостерігається прогресування патологічного процесу як подальшого зниження амплітуди відповіді, і навіть появи у певний момент спонтанної (денерваційної) активності.

Електронейроміографія

Чіткого взаємозв'язку між ступенем синдрому за даними електронейроміографії та вираженістю клінічних симптомів захворювання у дослідженнях виявлено не було. Це пояснюють пошкодженням тонких нервових волокон типу А і С, провідність яких електронейроміографія оцінити не може. Вдається зафіксувати зміни тільки при пошкодженні Аβ-волокон, яке при синдромі зап'ястного каналу виникає зазвичай значно пізніше ніж перші симптоми захворювання.

Ще однією причиною, що викликає невідповідність клінічних симптомів зі ступенями порушення провідності по серединному нерву в області зап'ястного каналу, є варіабельність іннервації кисті ліктьовим та серединним нервом.

Розподіл патологічного процесу синдрому на стадії є важливим завданням, яке треба вирішити. Вона допоможе приймати рішення про вибір тактики лікування – використовувати консервативні методи має сенс лише на початкових стадіях захворювання.

Ускладнення синдрому зап'ястного каналу

Головним ускладненням синдрому зап'ястного каналу є незворотне ураження серединного нерва. Воно призводить до стійких розладів чутливості в області іннервації даного нерва, а також слабкості м'язів кисті, за рух яких він відповідає.

М'язи пензля, які іннервують серединний нерв

Серединний нерв на кисті іннервує м'язи піднесення великого пальця, а також перші два червоподібні м'язи. Тому при пошкодженні нерва може порушуватися функція зазначених м'язів, що призводить до порушення згинання, відведення, протиставлення великого пальця (дотик його подушечки з подушечками інших пальців), а також згинання вказівного та середнього пальців. Паралельно зі слабкістю розвивається гіпотрофія зазначених м'язів (стоншення та зменшення м'язових волокон).

Все це в кінцевому підсумку призводить до неможливості нормально користуватися рукою та розвитку специфічної форми кисті, яка отримала образну назву "мавпа лапа".

Ускладнення синдрому зап'ястного каналу: "мавпа лапа"

У деяких пацієнтів, крім зазначених порушень, також може спостерігатися розвиток стійкого хронічного больового синдрому в області кисті та зап'ястя, який важко піддається лікуванню.

Для запобігання розвитку цих ускладнень важливо вчасно провести правильну діагностику стану та призначити коректне лікування.

Діагностика синдрому зап'ястного каналу

В основі діагностики ураження серединного нерва лежать клінічні та електрофізіологічні критерії.

Огляд пацієнта спрямований не тільки на виявлення симптомів, характерних для синдрому зап'ястного каналу (оніміння, парестезії, біль), але і на те, щоб виключити інші можливі причини скарг: шийну радикулопатію, відбитий біль при міофасціальному або фасеточному синдромі, діабетичну нейропатію, множин мононейропатію, плечову плексопатію, синдром верхньої апертури грудної клітки, іррадіацію болю при епікондиліті.

Фізикальний огляд включає оцінку чутливості в області іннервації серединного нерва, мануальне тестування сили м'язів, а також спеціальні провокаційні тести, при виконанні яких у людей з індромом зап'ястного каналу наявні симптоми наростають. Найчастіше використовують тест Тинеля, у якому легке постукування над зап'ястним каналом викликає поколювання і простріли в пальці, або тест Фалена, у якому утримання зап'ястя у максимально зігнутому стані протягом 30 секунд призводить до появи чи посилення наявних в пацієнта скарг.

Тест Тінеля та Фалена

Найчастіше для інструментальної діагностики синдрому застосовують метод стимуляційної електронейроміографії. За його виконання серединний нерв з допомогою електричного струму стимулюється у певних місцях. Викликані таким чином потенціали реєструються та аналізуються. Так можна визначити місце здавлення нерва, ступінь ураження сенсорних та моторних волокон, а також морфологічний тип ураження (ураження мієлінових оболонок або відростків нервових клітин).

Незважаючи на те, що метод електронейроміографії є ​​досить чутливим і специфічним, його не можна використовувати у відриві від клінічних симптомів захворювання, оскільки відомо безліч варіантів порушень проведення імпульсу по периферичних нервах без клінічних ознак того чи іншого захворювання.

Останнім часом у процесі діагностики синдрому зап'ястного каналу все частіше використовують УЗД, а також КТ та МРТ. Їх застосування виправдане, оскільки вони допомагають виявити морфологічні зміни серединного нерва та оточуючих його структур, і навіть ті чи інші аномалії у сфері каналу зап'ястя, які можуть викликати клінічні симптоми в даних пацієнтів.

Однак застосування КТ та МРТ у діагностиці синдрому зап'ястного каналу обмежено через високу вартість порівняно з іншими методами та високі вимоги до здатності апаратури. Тому методом вибору, що дозволяє виключити структурну патологію в області зап'ястного каналу, є УЗД.

Лікування синдрому зап'ястного каналу

Початковим методом терапії пацієнтів із синдромом зап'ястного каналу може стати зміна повсякденної активності, виключення шкідливих професійних факторів, ергономічна організація робочого місця під час роботи за комп'ютером – використання спеціальних мишок, килимків та клавіатур.

Ергономічна організація робочого місця

Наступним методом, що показав свою ефективність і безпеку, є ортезування зап'ястя, при якому променево-зап'ястковий суглоб міститься в нейтральне положення. Таким чином мінімізується негативний вплив на серединний нерв з боку оточуючих його структур.

Ортезування зап'ястя

У комплексному лікуванні можуть використовуватися і багато інших методик: мануальна терапія, фізіотерапія, кінезіотейпування, проте дані щодо їх ефективності суперечливі.

Як терапія у пацієнтів із синдромом зап'ястного каналу також використовується медикаментозне лікування. Воно спрямоване на зменшення запалення та набряку в області зап'ястного каналу, що призводить до усунення симптомів.

У клінічній практиці застосовується досить велика кількість лікарських засобів, проте для більшості препаратів ефект є короткочасним та малозначним. Винятком є ​​препарати кортикостероїдів, особливо при локальному застосуванні у формі медикаментозних параневральних блокад (введення анестетика у простір біля нирок).

Також існує велика різноманітність методів оперативного лікування , які відрізняються лише варіантами оперативного доступу. Однак в основі будь-якого втручання лежить розтин поперечної зв'язки зап'ястного каналу і звільнення серединного нерва від компресії (здавлення) оточуючими тканинами.

Вивільнення серединного нерва

Вибір варіанта операції та техніки лікування залежить від багатьох факторів:

  • ступеня здавлення серединного нерва;
  • наявності супутніх захворювань;
  • особливостей анатомії зап'ясткового каналу;
  • переваг хірурга.

Хірургічне втручання – радикальний метод лікування, який дозволяє нормалізувати тиск усередині зап'ястного каналу. Ефект від оперативного лікування перевершує всі консервативні методи. Крім того, вже за два тижні після операції люди можуть повернутися до своєї професійної діяльності. Проте, попри широке поширення синдрому зап'ястного каналу досі немає єдиної тактики визначення показань до виконання операції. Різні автори пропонують свої критерії, які дають змогу відібрати пацієнтів для оперативного лікування, і в кожному випадку рішення приймається індивідуально.

Незважаючи на різноманітність методів, єдиного підходу до лікування пацієнтів із синдромом зап'ястного каналу не існує.

Одна точка зору полягає в тому, що оперативне лікування має використовуватися тільки в крайньому випадку: при неефективності проведеного консервативного лікування та за наявності вираженої симптоматики у вигляді слабкості та гіпотрофії м'язів.

Також існує думка, що незважаючи на велику різноманітність консервативних методів лікування, їх ефективність вкрай низька, тому досягнутий результат лікування є короткочасним. У зв'язку з цим не рекомендується затягувати з хірургічним втручанням, оскільки є найефективнішим методом лікування.

Прогноз. Профілактика

Синдром зап'ясткового каналу є прогресуючим станом. Без лікування з часом він може призвести до стійкого пошкодження серединного нерва і, як наслідок, порушення функції кисті через неможливість згинати з першого по третій палець, а також наводити та протиставляти великий палець, який виконує важливу роль у повсякденному житті будь-якої людини.

Поки що немає достовірних наукових даних про те, чи може якесь консервативне лікування запобігти прогресуванню захворювання. Навіть при хірургічному лікуванні і вивільненні серединного нерва від структур, що його стискають, в 1/3 випадків можливий рецидив захворювання в перші п'ять років після операції.

До ускладнень оперативного лікування синдрому відносять:

  • кровотеча та утворення гематоми в області післяопераційної рани;
  • інфекційні ускладнення;
  • утворення рубців та спайок у галузі розрізу;
  • пошкодження чутливих гілок серединного нерва, наслідком чого може стати стійке оніміння в області іннервації серединного нерва.

Післяопераційні рубці

Зважаючи на те, що синдром зап'ястного каналу часто пов'язаний з анатомічною вузькістю зап'ястного каналу, методи надійної профілактики захворювання поки що не розроблені. Тому попередження розвитку синдрому може бути спрямоване тільки на корекцію таких факторів ризику, як надмірна вага або ожиріння, підвищений рівень глікемії при цукровому діабеті, зловживання алкоголем, куріння, шкідливі виробничі фактори, що включають надмірне навантаження на променево-зап'ястковий суглоб. На жаль, ефективність цих заходів часто виявляється вкрай низькою.