Синдром тарзального каналу - симптоми та лікування

Синдром тарзального (передплюсневого) каналу - це периферична мононевропатія нижньої кінцівки, яка виникає в результаті здавлення великогомілкового нерва, що проявляється болем в області гомілковостопного суглоба з внутрішньої сторони стопи.

Большеберцовый нерв

Існує ряд інших назв цієї патології: синдром утиску великогомілкового нерва, синдром каналу Ріше, синдром передплюсневого каналу.

Виникнення компресії не залежить від віку та статі, так як у більшості випадків пов'язане з травматичним пошкодженням гомілковостопного суглоба або млявим субклінічним, а потім декомпенсованим процесом невропатії.

Здавлення нерва відбувається з низки причин:

  • вальгусна деформація стопи ;
  • пухлини м'яких тканин - саркоми м'язів, жирової тканини та сухожилля;
  • пухлини нерва та його оболонки;
  • патологія судин (варикозне розширення вен);
  • доброякісні кісткові утворення у тарзальному тунелі (екзостози);
  • травма суглоба або м'язів при завалюванні стопи всередину;
  • ускладнення після оперативного лікування гомілковостопного суглоба.

За статистикою, близько 1/4 пацієнтів із синдромом тарзального каналу в анамнезі мали травматичне ушкодження в області кісточки.

До факторів ризику розвитку синдрому або посилення його течії відносять деякі системні фонові захворювання:

При гіпотеріозі можливий набряк та ущільнення тканин внаслідок накопичення глюкозаміногліканів та гіалуронової кислоти, що супроводжується затримкою рідини.

Цукровий діабет згубно впливає на периферичні нерви внаслідок хронічного підвищення рівня глюкози. Це спричиняє утворення сорбіту – побічний шлях утилізації глюкози. Він накопичується у великих концентраціях, підвищуючи осмотичний тиск усередині клітини та викликаючи її набряк. Також до механізмів ушкодження нерва відносять ангіопатію та звуження просвіту периневральних та ендоневральних судин у дебюті цукрового діабету.

Симптоми синдрому тарзального каналу

Ураження заднього великогомілкового нерва може бути двостороннім. При його здавленні виникають:

  • почуття болю в задній ділянці гомілки;
  • поколювання та печіння підошви та пальців ніг (парестезії);
  • зниження м'язової сили при згинанні пальців стопи;
  • зміни ходи - вона стає болючою, щадною, хворий намагається не навантажувати травмовану ногу.

Біль при цьому синдромі є провідною ознакою ураження периферичного нерва. Вона виявляється у вигляді пекучих або ниючих відчуттів, що поширюються по задній області гомілки. Може локалізуватися в області підошви, стопи, пальців і в будь-якому місці вздовж ходу великогомілкового нерва.

Боль при синдроме тарзального канала

Болюче відчуття провокується тиском на канал, фізичним навантаженням, ходьбою, постукуванням, різними рухами гомілковостопного суглоба - приземленням, відштовхуванням та розгинанням стопи. Також біль може приносити незручність у нічний час.

Болючі парестезії - постійні відчуття оніміння, повзання мурашок, проколювання, печіння, що посилюються при ходьбі - локалізуються в пальцях стопи та зонах іннервації підошви:

  • у ділянці латерального підошовного нерва;
  • у сфері медіального підошовного нерва;
  • зрідка в ділянці п'яткового нерва.

Зоны иннервации подошвы

Также при данном синдроме нередко наблюдается лёгкий парез сгибателей пальцев (“кошачья лапа”) и трофические изменения кожи стопы.

"Кошачья лапа"

В связи с компрессией (сдавлением) нерва происходит ослабление нервно-мышечного сигнала, и развести пальцы в сторону становится довольно трудно. Это приводит к гипотрофии, а иногда и к атрофии мышц сгибателей пальцев стопы.

Патогенез синдрома тарзального канала

Чтобы понять, как происходит повреждение нерва и какие процессы этому способствуют, нужно рассмотреть нормальное строение периферического нерва. Он напоминает кабель, состоящий из нервных пучков различного диаметра, окружённых соединительнотканной оболочкой - эпиневрием. Эта соединительная ткань представляет собой нерыхлую, насыщенную жиром оболочку, усиленную продольными и поперечными коллагеновыми волокнами. В мышечных ложах эпиневрий выполняет функции амортизатора - смягчает нагрузки. Истинную оболочку нерва составляет периневрий - многослойная ткань с циркулярным строением, состоящая из уплощённых клеток, которые покрыты с обеих сторон базальной мембраной.

Строение периферического нерва

Одной из ветвей периферической нервной системы является большеберцовый нерв. Он начинается в пояснично-крестцовом сплетении спинномозговых корешков, проходит посередине вниз к подколенной ямке латеральнее (как бы в стороне) и поверхностнее подколенных сосудов. Затем нерв спускается между обеими головками икроножной мышцы, проникает под сухожильную дугу камболовидной мышцы, после чего спускается между последней и глубокой мышцами к медиальной лодыжке голени.

На уровне голеностопного сустава большеберцовый нерв проходит через жёсткий остеофиброзный туннель - тарзальный канал. Это пространство спереди ограничено большеберцовой костью, а снаружи - задним отростком таранной кости и пяточной костью, а также удерживателем сгибателей (сухожилий).

Тарзальный канал

Канал делиться на два этажа:

  • верхний (залодыжечный);
  • нижний (подлодыжечный).

Анатомически в канале сосуществуют несколько сухожилий мышц: задняя большеберцовая, сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев. Причём короткий и длинный сгибатели большого пальца стопы являются основными мышцами, которые получают иннервацию после выхода нерва из канала предплюсны.

Ишемическая компрессия содержимого тарзального канала приводит к изменению кровообращения в стопе и слабости короткого сгибателя большого пальца стопы. Хроническое сдавление в результате нарушения той же иннервации способствует деформации по типу молоткообразных (кошачьих) пальцев. Также отмечается, что патология сопутствует почти каждому случаю вальгусной деформации стопы.

Классификация и стадии развития синдрома тарзального канала

Специальной классификации синдрома не существует. Он является разновидностью компрессионной нейропатии нижних конечностей. Помимо него существуют:

  • Парестетическая мералгия Бернгардта-Рота - сдавление наружного кожного нерва бедра, который образуется из L2-L3 и проходит под путарную связку, где подвергается компрессии. Клинически проявляется парестезиями, а затем и болью в области передней боковой поверхности бедра.
  • Метатарзалгия Мортона - сдавление подошвенных пальцевых нервов в области IV плюснефалангового сустава. Проявляется болью и парестезиями в области головок III-IV плюсневых костей.
  • Синдром ущемления малоберцового нерва в области подколенной ямки и под длинной малоберцовой мышцей. Малоберцовый нерв идёт из L4-L5. Сдавление происходит в месте прохода малоберцового нерва под сухожилием двуглавой мышцы бедра. Проявляется слабостью сгибателей стопы, болью и парестезиями в области передней поверхности голени.

Осложнения синдрома тарзального канала

  • Травмирование. На фоне слабости или пареза сгибателей стопы может возникнуть травма или растяжение связочного аппарата голеностопного сустава. Также возможны частые падения.
  • Осложнения после проведения блокад тарзального канала. Такие осложнения называются ятрогенными. Их клинические проявления возникают непосредственно сразу после процедуры или спустя некоторое время (в основном в течение нескольких недель) с постепенным нарастанием симптоматики, т. е. вышеописанные жалобы усугубляются и носят более стойкий характер.
  • Анталгические контрактуры - рефлекторное ограничение движения. Возникает при длительной защитной позе.
  • Защитная поза - положение тела, возникающее в случае длительного течения заболевания, в котором пациент максимально возможно чувствует себя комфортно.
  • Каузалгическая боль - это жгучая интенсивная боль с локальными вазомоторными, трофическими проявлениями. Согласно одной из теорий, механизм её возникновения связан с нейрогенным асептическим воспалением, возникающим в результате высвобождения в зоне повреждения биологически активных веществ (гистамина, простагландинов, цитокинов). Это приводит к вегетативным нарушениям. Афферентная импульсация активизирует центральные структуры головного мозга: таламус и центральную кору головного мозга.
  • Развитие диабетической язвы - возникает в результате повышенного травматизма за счёт сниженной чувствительности подошвы и недостаточной иннервации.

Диабетическая язва стопы

Диагностика синдрома тарзального канала

В первую очередь следует визуально определить состояние пациента: обратить внимание на его положение во время движения, как осуществляется ходьба, есть ли дисфункции мышц, деформация голеностопного сустава или другие неврологические отклонения при движении. Если при определённом положении стопы во время движения возникает боль, то пациент нуждается в углубленном осмотре и оценке этих движений.

Затем производится физикальный осмотр пациента в положении сидя для определения состояния стопы в целом. В запущенных случаях может наблюдаться нарушение мышц стопы, вплоть до атрофии, что приводит к молоткообразной деформации пальцев.

Молоткообразная деформация пальцев

Одними из типичных провокационных проб являются постукивание (синдром Тинеля) и сдавление (синдром Гольдберга) большеберцового нерва - вызывают боль и парестезии в подошвенной части стопы. Также используется турникетный (манжеточный) тест. Стоит отметить, что при синдроме тарзального канала отсутствует ахилловый рефлекс, но при этом частично сохраняется активное приведение стопы и сгибание в голеностопном суставе.

Тест Тинеля

В дополнение к осмотру используют электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей: на наличие проблемы будет указывать снижение скорости проведения импульсов по чувствительным волокнам позади медиальной лодыжки.

Электронейромиография ног

При подозрении травматической природы синдрома проводится рентгенография голеностопного сустава и стопы. Во время исследования также можно обнаружить костные выступы и остеофиты.

Костные выступы и остеофиты

Для выявления патологий мягких тканей проводят МРТ голеностопного сустава стопы: могут быть обнаружены тендинит (дистрофия сухожилия), теносиновит (воспаление сухожилия), липомы или другие новообразования, варикозное расширение вен и кисты ганглиев.

Ещё один достоверный и ранний способ диагностики - это мышечное тестирование:

  • тест для короткого сгибателя пальцев - пациенту предлагают сгибать среднюю фалангу II-IV пальцев, исследователь фиксирует проксимальные фаланги в разогнутом состоянии и препятствует движению средних;
  • тест для длинного сгибателя пальцев - пациенту предлагают сгибать ногтевые фаланги II-IV пальцев, исследователь препятствует этому движению и держит проксимальные фаланги;
  • тест для короткого сгибателя большого пальца - пациенту предлагают сгибать проксимальную фалангу большого пальца при разогнутой дистальной, исследователь препятствует этому движению;
  • тест длинного сгибателя большого пальца - пациенту предлагают согнуть концевую фалангу большого пальца, исследователь препятствует этому движению и держит проксимальную фалангу разогнутой.

Существует тест оценки тяжести тарзального туннельного синдрома - это нингидриновая проба. Оценка в 10 баллов указывает на нормальную стопу, оценка в 0 баллов говорит о наиболее выраженной патологии стопы.

СимптомыПоложительныеЧастичныеОтрицательные
Спонтанная боль,
боль при движении
210
Жгучая боль210
Симптом Тинеля210
Сенсорные нарушения210
Атрофия,
слабость мышц
210

Лечение синдрома тарзального канала

В настоящее время лечением синдрома тарзального канала занимаются неврологи, травматологи, ревматологи, мануальные терапевты и остеопаты.

В зависимости от причины синдрома возможны консервативные и хирургические способы лечения.

Хирургическое лечение

Операция - это радикальный, но абсолютный метод лечения. К нему прибегают в том случае, если наблюдаются выраженные выпадения двигательных и сенсорных функций, быстрое прогрессирование клинической картины с возникновением контрактур (невозможность полностью согнуть или разогнуть конечность), а также патологические результаты электрофизиологического исследования.

Показания к операции:

  • объёмное образование, сдавливающее задний большеберцовый нерв;
  • теносиновит;
  • растяжение связочного аппарата стопы;
  • перелом лодыжки или пяточной кости;
  • неправильно сросшийся перелом;
  • аномальное сращение между костями.

Выбор метода оперативного лечения зависит от причины синдрома. Например, при сдавливающем образовании необходимо осторожно удалить его, не повредив сам нерв.

Консервативное лечение

Если показаний к операции нет, то врачи борются с синдромом при помощи консервативной терапии. К ней можно отнести следующие способы лечения:

  • применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
  • инъекции глюкокортикостероидов в каналы или ткани, окружающие нерв (дексаметазон, дипроспан);
  • методы мануальной терапии (неоперативный невролиз - высвобождение нерва из-под сдавливающих тканей);
  • методы прикладной кинезиологии;
  • компрессы с димексидом, анестетиками и глюкокортикоидами;
  • использование антиконвульсантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (эсциталопрам) и трансдермальных систем с анестетиком и лидокаином;
  • применение ингибиторов холинэстеразы и вазоактивных препаратов;
  • внутримышечные инъекции комплекса витаминов группы В с последующим переходом на пероральную форму;
  • физиотерапевтические процедуры - диатермия (прогревание токами высокой частоты), парафин, электрофорез с анальгетиками, фонофорез с гидрокортизоном (усиление свойств препарата при помощи ультразвуковых волн) и другие;
  • блокада большеберцового нерва - является наиболее эффективным консервативным методом лечением синдрома.

Техника выполнения блокады

Место инъекции анатомически расположено между задней большеберцовой артерией и сухожилием ахилла в области внутренней лодыжки. Под прямым углом к коже иглу осторожно продвигают в направлении заднего края большеберцовой кости. Для профилактики повреждения кровеносных сосудов это проводится под аспирационным контролем. После в очаг поражения вводится 5-8 мл местного анестетика. При появлении чувства жжения иглу необходимо извлечь на 1-2 мм и вновь ввести препарат.

Блокада большеберцового нерва

Место инъекции при выполнении блокады

Для блокады используются следующие анестетики (указаны дозы одной инъекции):

  • 5-10 мл 1 % прилокаина;
  • 5-10 мл 1 % мепивакаина;
  • 5-10 мл 0,75% ропивакаина.

Прогноз. Профилактика

При своевременном обращении пациента к врачу и грамотной диагностике исход заболевания и последующее лечения носит благоприятный характер. Умеренная физическая нагрузка и своевременная профилактика осложнений позволяют восстановить функцию стопы и нивелируют неврологические нарушения.

В среднем длительность терапии в начальных стадиях заболевания составляет не более 2-3 недель.

От выполнения пациентом указаний врача напрямую зависит итог его лечения: будет ли результат выздоровления стойким или же возникнут последующие осложнения. Поэтому крайне важно соблюдать периодический график посещения и консультации лечащего врача.

При сдавливании или размозжении тканей нерва его эндотелий всё же сохраняет целостность, поэтому прогноз в данных случаях будет более благоприятным, чем при полном нарушении целостности нерва.

Стоит отметить, что после хирургического лечения далеко зашедших случаев не исключено возникновение таких ятрогенных осложнений, как:

  • частичная или полная перерезка нерва;
  • повреждение нервной ткани после блокад или инъекций в связи с аномальным расположением нерва.

Для профилактики синдрома тарзального канала необходимо:

  • носить удобную, не стесняющую обувь;
  • регулярно заниматься физическими упражнениями и вести активный образ жизни;
  • укреплять мышцы стопы;
  • адекватно реагировать на травму и тем более отёк в области голеностопного сустава (т. е. не затягивать с обращением к врачу);
  • избегать длительной статической нагрузки на голеностопный сустав;
  • больше ходить босиком по неровной поверхности;
  • перед тренировкой тщательно разогревать мышцы и суставы;
  • осуществлять профилактику сахарного диабета (правильно питаться, выполнять посильные физические нагрузки, сохранять психо-эмоциональный баланс);
  • использовать поливитамины;
  • не заниматься самолечением.