Синдром сухого ока - симптоми та лікування

Синдром сухого ока (сухий кератокон'юнктивіт) - це запальний стан ока, при якому сльозна плівка змінюється за своїм хімічним та кількісним складом. Виявляється комплексом симптомів, таких як печіння, відчуття різі та стороннього тіла в оці.

Зміна сльозової плівки

За даними різних авторів, сухість ока зустрічається приблизно в 15-17% дорослих, що у розвинених країнах. Цей показник щороку зростає. За останні 30 років синдром сухого ока став зустрічатися у 4,5 рази частіше.

Одна з причин такого збільшення поширеності синдрому пов'язана з розвитком рефракційних хірургічних втручань - лазерного кератомілезу, фоторефракційної кератектомії, передньої радіальної кератотомії та інших. Під час цих операцій порушується іннервація рогівки.

На зростання цієї патології також впливають:

  • повсюдне використання смартфонів, планшетів, комп'ютерів, іншого офісного устаткування, і навіть кондиціонерів, оскільки вони висушують повітря;
  • носіння м'яких контактних лінз;
  • регулярний прийом ліків - сечогінних, протиалергічних препаратів, антидепресантів, засобів для зниження холестерину, бета-блокаторів, протизаплідних таблеток.

Симптоми синдрому сухого ока

Часто зустрічаються симптоми:

  • роздратування (почервоніння) очей;
  • відчуття стороннього тіла в очах;
  • відчуття печіння;
  • слизове відокремлюване у вигляді ниток;
  • періодичні "затуманювання".

Роздратування при синдромі сухого ока

Симптоми сухого кератокон'юнктивіту

Рідше спостерігається свербіння в оці, світлобоязнь, втома або почуття тяжкості в очах. При цьому почуття стягнутості та тиску за очима не виникають.

Як правило, всі перераховані симптоми виявляються на обох очах, але іноді вони виникають лише в одному очному яблуку.

Цікаво, що пацієнти із синдромом сухого ока рідко скаржаться на сухість очей, хоча іноді вони відзначають брак емоційних сліз або відсутність сльозотечі у відповідь на подразник, наприклад, цибулю. У деяких випадках пацієнтів непокоїть сльозотеча, особливо на вулиці, тому що там багато дратівливих факторів – яскраве сонце, вітер, холод. Від сльозотечі вони відчувають дискомфорт.

Ознаки сухого кератокон'юнктивіту часто посилюються через вплив зовнішніх факторів, пов'язаних з підвищеним випаром сльози від вітру, кондиціонера, опалення або при тривалому читанні, тому що людина починає рідше моргати. При закритих повіках симптоми зменшуються.

Патогенез синдрому сухого ока

Патогенез сухого кератокон'юнктивіту пов'язаний із порушенням стабільності слізної плівки. Вона вкриває передню поверхню ока. У нормі її товщина становить близько 10 мкм. При розвитку синдрому вона стає тоншою.

Розподіл сльозної плівки поверхні ока відбувається завдяки рефлекторному морганню. Для її ефективного розподілу має поєднуватися кілька факторів:

  • нормальний кліпальний рефлекс;
  • контакт повік та очної поверхні;
  • нормальний епітелій (зовнішній шар) рогівки.

Сльозна плівка неоднорідна. Вона має три шари:

  • перший (зовнішній) шар - ліпідний - виробляється мейбомієвих залоз;
  • другий шар - водний - виробляється слізними залозами;
  • третій шар - муциновий - виробляється келихоподібними клітинами рогівки.

Будова слізної плівки

Ліпідний шар – найтонший. Його основне завдання – затримувати випари водного шару та підтримувати сльозну плівку. При його нестачі збільшується випаровування сльози, що призводить до "сухого ока".

Водний шар є основою сльозової плівки. Він складається з води, електролітів та білків.  За рахунок безперервного оновлення він виконує своє призначення - доставляє кисень до епітелію рогівки, захищає від бактерій, вимиває сторонні тіла, забезпечує гладкість і рівність оптичної поверхні.

Муциновий шар складається з муцинів, які допомагають сльозовій плівці утримуватися на рогівці. Він зволожує та змащує рогівковий епітелій. Його дефіцит може бути викликаний як нестачею водного шару, так і високою випаровуваністю слізної рідини. Іншою причиною порушення муцинового шару може стати ушкодження келихоподібних клітин, що його продукують. Це відбувається при рубці кон'юнктивіті, нестачі вітаміну А, хімічних опіках, токсичному впливі медикаментів.

Виходячи з особливостей будови сльозової плівки, патогенез сухого кератокон'юнктивіту зачіпає кілька ланок утворення та функціонування слізної плівки.

  • вироблення сльози, муцинів та ліпідів;
  • швидкість випаровування слізної плівки;
  • утворення слізної плівки на поверхні епітелію рогівки.

Класифікація та стадії розвитку синдрому сухого ока

Єдиної класифікації даного синдрому поки що немає, але існує кілька авторських класифікацій. Ось деякі з них.

Національний очний інститут Америки виділяє дві основні категорії синдрому:

  • Зниження виробітку сльози:
  • синдром Шегрена - порушення роботи слинних та слізних залоз, що призводить до розвитку синдрому сухого ока;
  • зниження вироблення сльози, не пов'язане із синдромом Шегрена.
  • Збільшення випаровування сльози:
  • запальне захворювання мейбомієвої залози;
  • атрофія мейбомієвих залоз.

Лікар B. Dohlman класифікує синдром залежно від причин зниження сльозопродукції сльозними залозами:

  • Дефіцит сльозопродукції - зазвичай пов'язаний зі скупченням лімфоцитів у тканині слізної залози:
  • синдром Шегрена;
  • колагеноз (синдром Райлі – Дея) – рідкісне спадкове захворювання, яке вражає периферичну нервову систему.
  • Дефіцит муцину:
  • синдром Стівенса Джонсона - тяжка системна алергія, яка знижує захисні властивості муцину;
  • очний пемфігоїд - хронічне захворювання очей аутоімунного генезу, що призводить до нестачі муцину;
  • авітаміноз вітаміну А, що входить до складу муцину.
  • Змінена поверхня рогівки - спостерігається при трахомі (хронічному кон'юнктивіті, викликаному хламідіями), простому герпесі, рогівкових дистрофіях. Пошкоджені місця уразливі для інфекцій та появи виразок.
  • Недостатність зволоження. Пов'язана з нейропаралітичним кератитом - запально-дистрофічним зміною рогівки на тлі ураження трійчастого нерва. Проявляється зниженням або відсутністю чутливості рогівки, невралгічними болями, помутнінням та виразкою рогівки.

Азіатське товариство сухих очей (ADES) також класифікує синдром з причин його виникнення.

  • дефіцит води;
  • зниження змочуваності;
  • збільшення випаровування.

За клінічними проявами – печіння, свербіння, різі, відчуття тяжкості та стороннього тіла в очах, сльозотечі, світлобоязні, зменшення симптомів після закриття очей – синдром сухого ока буває:

  • слабким - 1-2 симптоми;
  • помірним – 3-5 симптомів;
  • тяжким – понад 5 симптомів.

Ускладнення синдрому сухого ока

Залежно від стадії синдрому у людини може тимчасово погіршуватись зір, який відновлюється при морганні.

Сухість ока підвищує ймовірність виникнення бактеріального кератиту та частого виразки, які можуть стати причиною появи перфорації рогівки. Клінічно бактеріальний кератит проявляється:

  • гострим болем у оці;
  • набряком;
  • корнеальним синдромом - світлобоязню, сльозотечею, мимовільним "зажмурюванням";
  • виражену запальну ін'єкцію очного яблука;
  • слизово-гнійними виділеннями;
  • помутніння рогівки;
  • поверхневими або глибокими виразками рогівки.

Бактеріальний кератит з утворенням виразок

Перфорація рогівки небезпечна серйозним зниженням зору, що може вимагати пересадки рогівки.

Діагностика синдрому сухого ока

Під час проведення біомікроскопії лікар-офтальмолог може розглянути ознаки порушення слізної плівки та рогівки.

Біомікроскопія

Порушення слізної плівки:

  • Поява ниток муцину – ознака раннього сухого кератокон'юнктивіту. У здоровому оці після розриву слізної плівки муциновий та ліпідний шари змішуються та швидко змиваються. При синдромі сухого ока муцин також поєднується з ліпідним шаром, але не вимивається, а накопичується в сльозовій плівці і зміщується при миготінні.
  • Зменшення слізного меніска - обсяг водного шару сльозової плівки. У нормі він є опуклою смугою з правильним верхнім краєм. При сухому кератокон'юнктивіті слізний меніск стає увігнутим, нерівномірним, тонким, інколи ж зовсім зникає.
  • Відокремлюють у вигляді піни - виникає в сльозовій плівці або по краю століття при порушенні роботи мейбомієвих залоз.

Порушення рогівки:

  • Точкова ерозія рогівки виникає в нижній половині рогівки.
  • Поява рогівкових ниток. Вони складаються з невеликих грудочок слизу у формі коми. Одні кінці ниток прикріплюються до рогівки, інші вільно рухаються при миготінні.
  • Наявність нитчастих інфільтратів - напівпрозорі біло-сірі трохи опуклі утвори. Як правило, їх виявляють одночасно з нитками слизу під час фарбування бенгальським рожевим барвником.

Для підтвердження та встановлення діагнозу сухості очей також проводять різні тести. Чим вираженіший синдром, тим вони надійніші. Під час тестів вимірюють такі параметри:

  • стабільність слізної плівки та час її розриву;
  • вироблення сльози - тест ширмера, осмолярність сльози;
  • Захворювання очної поверхні - фарбування поверхні ока.

Тест на час розриву сльозової плівки

Час розриву слізної плівки – показник її стабільності. Його вимірюють так:

  • у нижнє склепіння кон'юнктиви закопують флуоресцеїн;
  • просять пацієнта моргнути кілька разів, а потім не моргати;
  • через щілинну лампу з кобальтовим синім фільтром досліджують зріз слізної плівки.

Через деякий час у фарбованій плівці виникають чорні лінії або плями, які вказують на появу сухих ділянок. Важливо зафіксувати час між останнім миготінням та появою перших сухих ділянок. Якщо цей проміжок триває менше 10 секунд, це відхилення від норми.

Тест Ширмера

Цей тест проводять для оцінки сльозопродукції. З його допомогою вимірюють зволожену частину спеціальними паперовими фільтрами. Тест проводять наступним чином:

  • обережно прибирають наявну сльозу;
  • зігнутий паперовий фільтр поміщають у порожнину кон'юнктиви, не торкаючись рогівки;
  • просять пацієнта не заплющувати очей і моргати як завжди;
  • через п'ять хвилин фільтри прибирають та оцінюють рівень зволоження: 6-10 мм - це норма, діапазон менше 6 мм вказує на зниження вироблення сльози.

Тест Ширмера

Тест із фарбуванням очної поверхні

Спеціальні барвники використовують для фарбування нежиттєздатних клітин муцину. Бенгальський рожевий барвник фарбує змінену поверхню рогівки як двох трикутників. Роговичні нитки та інфільтрати також забарвлюються, але ще інтенсивніше. Мінусом бенгальського рожевого в тому, що він може спричинити гіперемію (почервоніння) очей, особливо при вираженому синдромі. Тест із лиссаминовым зеленим викликає менше роздратування.

Фарбування лиссаминовым зеленим

Інші способи діагностики

Крім основних перерахованих методів діагностики іноді використовують такі тести:

  • осмолярність слізної плівки;
  • вимір складу сльози;
  • сльозна меніскометрія;
  • імпресійна цитологія;
  • тест на лактоферин;
  • тест червоної нитки фенолу;
  • кліренс-флюоресційний тест.

Також застосовується мейбографія - безконтактна візуальна оцінка структури мейбомієвих залоз. Вона проводиться незалежно від віку та статі пацієнта. Цей метод діагностики використовується рідко, оскільки він досить новий і скрізь є необхідне устаткування.

Результати мейбографії

Лікування синдрому сухого ока

Головне завдання при лікуванні "сухого ока" - зменшити неприємні відчуття, зберегти оптичну поверхню рогівки та не допустити пошкодження її структур. Одночасно можна застосовувати одразу кілька способів лікування.

Збереження сльози, що виробляється:

  • Зменшення кімнатної температури – дозволяє мінімізувати випаровування сльозової плівки.
  • У приміщенні можна використовувати зволожувачі повітря, але найчастіше це дає результатів. Апарат не може значно збільшити відносну вологість повітря. Місцево підвищити вологість можна за допомогою спеціальних окулярів. Вони мають знімну прокладку, яка захищає очі від вітру та інших дратівливих факторів.

Окуляри для підвищення вологості

  • Часткова бічна тарзорафія - операція, яка полягає в повному або частковому ушиванні країв повік. Вона зменшує відстань між віками ока, чим може сприятливо вплинути на стан пацієнта.

Бічна тарзорафія

Заступники сльози:

  • Краплі використовуються досить часто. Їх головний недолік - короткий період дії та розвиток чутливості до консерванту.
  • Гелі складаються з карбомерів - заступників сльози. Їх доводиться наносити не так часто, як краплі, тому використання гелів краще.
  • Також використовують мазі, які містять вазелін та мінеральні ліпіди.
  • Спреї для повік зазвичай містять засіб на основі ліпосоми. Вони дозволяють зменшити випаровування та стабілізувати слізну плівку.

Використання заступників сльози

Муколітичні препарати

Ацетилцистеїн 5% у формі крапель можна використовувати для лікування пацієнтів з нитчастим кератитом та інфільтратами. Краплі застосовують чотири рази на день. Вони можуть спричинити почервоніння після закапування.

Зменшення відтоку сльози

Оклюзія (закупорка) сльозової точки зберігає відтік сльози та продовжує ефект впливу штучних сліз. Ця процедура показана пацієнтам із вираженим синдромом, особливо через токсичність консервантів.

Тимчасова закупорка слізної точки відбувається при поміщенні колагенової заглушки у сльозні канальці. Найважливіше завдання тимчасової оклюзії - переконатися в тому, що після неї не виникне рясна сльозотеча. Для тимчасової оклюзії кілька місяців використовуються силіконові заглушки. Постійна оклюзія проводиться пацієнтам із вираженим сухим кератокон'юнктивітом.

Оклюзія сльозової точки

Інші варіанти лікування:

  • Місцеве використання циклоспорину 0,05% або 0,1% - безпечний, добре переносимий та ефективний препарат. Він дозволяє зменшити запалення сльозової плівки лише на рівні клітин.
  • Системний прийом холінергічних препаратів типу пілокарпіну – дуже ефективний у лікуванні ксеростомії – сухості у роті. У 40% пацієнтів із сухим кератокон'юнктивітом спостерігається позитивний ефект.

Лікування мейбомієвих залоз

Порушення роботи цих залоз є основною причиною появи синдрому сухого ока. Існує безліч варіантів лікування. Консервативні заходи включають теплі компреси та гігієну повік - накладання теплих ватних дисків на п'ять хвилин, використання спеціальних гелів для повік. Потенційні медичні методи лікування включають антибіотики, нестероїдні та стероїдні протизапальні засоби, добавки незамінних жирних кислот, гормональну терапію та контроль інвазії демодексу - поширення кліща Demodex. Процедури включають внутрішньопротокове дослідження мейбомієвих залоз, використання електронних нагрівальних приладів, інтенсивну імпульсну світлову терапію та інтраназальну нейростимуляцію – електростимуляція нервових закінчень збільшують виробництво сльози.

Лікування мейбомієвих залоз

Прогноз. Профілактика

Причинні процеси, що викликають сухість ока, як правило, необоротні, тому лікування будується навколо контролю симптомів та запобігання пошкодженню поверхні.

Пацієнту необхідно переглянути свій спосіб життя:

  • не носити контактні лінзи довше, ніж рекомендує виробник;
  • припинити використання препаратів з потенційно токсичною дією (краплі з консервантами);
  • стежити, щоб рівень вологості у приміщенні був достатнім;
  • частіше моргати під час читання, перегляду телевізора або роботи за комп'ютером;
  • розташовувати екран так, щоб він був нижчим за рівень очей.

Цікаво, що при носінні гарнітури віртуальної реальності товщина ліпідного шару та стабільність слізної плівки стає кращою, ніж при використанні звичайного настільного комп'ютера.

Виражена сухість ока у курців електронних сигарет і вейперів вказують на потенційну шкоду парів електронних сигарет та вейпів по відношенню до очей. Вони погіршують якість слізної плівки, через що синдром сухого ока стає помірним чи важким. Крім пари на сльозну плівку впливають небезпечні побічні продукти вейпу.

На якість сліз також впливає індекс маси тіла. Як показало недавнє дослідження, якість сльози у людей з високим індексом маси тіла була нижчою, ніж у людей з нормальною вагою. Тому правильне харчування може знизити ризик розвитку порушень обміну речовин в організмі, а відтак і синдрому сухого ока.

Хірургічне втручання є найефективнішим засобом підвищення гостроти зору при катаракті. І хоча сучасні способи лікування катаракти безпечні та ефективні, після операції може розвинутись кілька ускладнень, таких як кістозний макулярний набряк, а також сухість ока. Причин післяопераційного "сухого ока" поки не встановлено. Тому якщо пацієнт планує лазерну рефракційну операцію, лікар повинен попередити його, що ця процедура може призвести до синдрому сухого ока або посилити його.

Препаратів, призначених для профілактики післяопераційного сухого ока, поки що не розроблено. І хоча використання нестероїдних протизапальних засобів ефективно знижує частоту та ступінь післяопераційного кістозного макулярного набряку, вони можуть викликати побічні ефекти, включаючи аномалії поверхні та сухість очей. У зв'язку з цим післяопераційні ліки повинні ретельно відбиратися, щоб покращити результати лікування та не допустити розвитку сухого кератокон'юнктивіту.