Синдром Ландау - Клеффнера - симптоми та лікування

Синдром Ландау - Клеффнера (ЛКС) - рідкісне захворювання, яке проявляється нападами епілепсії з поступовою чи раптовою регресією мовного розвитку. Порушення виявляється у афазії - нездатності зрозуміти й використовувати мовлення. Точні причини ЛКС невідомі. До опису синдрому Вільямом Ландау та Френком Клеффнером у 1957 році зниження та/або втрата мови на тлі судом не виділялося в окреме захворювання. Патологію відносили до прояву епілепсії та називали "набутою епілептичною афазією".

Синдром Ландау - Клеффнера є дуже рідкісною формою епілепсії та вражає 1 із 200 (0,5 %) дітей з епілепсією віком від 2 до 8 років. З 1957 зареєстровано близько 200 випадків. Чоловіки страждають від ЛКС частіше, ніж жінки. Клініка епілепсії складається з нападів на кшталт абсансу - завмирання або застигання пацієнта з реєстрацією на ЕЕГ пароксизмальної активності (хаотично наростає електричної активності великих півкуль головного мозку) або тоніко-клонічних епізодів (конвульсій), які реєструються під час сну.

ЭЭГ во время фазы медленного сна у детей с ЛКС

Симптоми синдрому Ландау-Клеффнера

Як правило, діти з ЛКС розвиваються нормально, але потім без видимої причини втрачають мовні навички. Багато пацієнтів страждають від судом, але у деяких хвороба протікає без них. Найбільш поширеним типом судом, що спостерігаються при синдромі Ландау - Клеффнер, є фокальний моторний напад. Він проявляється скороченням одного м'яза або групи м'язів, наприклад, у шиї або руці. Вогнищеві напади можуть прогресувати, зачіпаючи обидві півкулі мозку, та/або поширюючись на сусідні області. Коли це відбувається, клінічна картина включає тоніко-клонічні напади - різкі скорочення м'язів на початку нападу з подальшими ритмічними скороченнями.

Тонико-клонические приступы

ЛКС складний для діагностики. При постановці діагнозу спираються такі симптоми:

  • нормальний розвиток на початок захворювання;
  • нічні здригання, судоми, напади (можуть бути відсутніми або бути одноразовими);
  • відстрочений та прогресуючий дефіцит вищих психічних функцій, що відповідають віку дитини, з акцентом на мовну функцію.

Якщо електроенцефалограма показує аномалії у лобових відділах головного мозку, то пацієнт має поведінкові проблеми, такі як синдром дефіциту уваги та гіперактивності (СДВГ). Порушення виявляються у зниженні концентрації, гіперактивності, агресії чи імпульсивності. У віці у поведінці можуть переважати аутистичні риси.

Патогенез синдрому Ландау - Клеффнера

Патогенез Сіндрому Ландау - Клеффнер повністю не вивчений. Фундаментальні наукові дослідження перебувають у стадії розробки, багато авторів пов'язують розвиток захворювання з нейрозапалення. Причини запалення в нервовій тканині при ЛКС не виявлено, але є припущення про вплив аутоімунних факторів. Дослідження показали, що у дітей з ЛКС спостерігається підвищений рівень аутоантитіл, спрямованих проти нейротрофічного фактора мозку (білка, що стимулює та підтримує розвиток нейронів). Потенційне залучення імунної системи та/або запальні каскади реакцій при ЛКС пояснюють ефективність гормональної терапії.

Передбачається, що причиною ЛКС є вроджені вади розвитку головного мозку, генетичні розлади або метаболічні стани. Точна асоціація ЛКС із генетичним фактором невідома, але останнім часом виявлено нові генетичні мутації, характерні для даного захворювання. В основному доведено зв'язок із геном GRIN2A. Ген кодує білок GluN2A (раніше відомий як NR2A). GluN2A міститься в нервових клітинах головного та спинного мозку, у тому числі в областях мозку, що беруть участь у формуванні мови, і є одним із компонентів NMDA-рецепторів. Ці рецептори регулюють нейрональну збудливість та синаптичну пластичність. На підтвердження гіпотези дослідники виявили трьох неспоріднених пацієнтів з різними делеціями шістнадцятої хромосоми (втрати її ділянки), включаючи ген GRIN2A.

Делеция хромосомы

Хворі страждали на ранню фокальну епілепсію, важку розумову непрацездатність, відсутність мови або затримку мовного розвитку. Крім гена GRIN2A, вивчається ряд додаткових генів-кандидатів: RELN, BSN, EPHB2 і NID2 імовірно асоційованих з ЛКС.

Класифікація та стадії розвитку синдрому Ландау - Клеффнера

Діагноз ЛКС відповідно до МКБ-10 відносять до відділу "Специфічні розлади розвитку мови та мови", рубрику (F80). Діагноз звучить так: "Придбана афазія з епілепсією [Ландау - Клефнера]" (F80.3).

Спеціальна група з класифікації Міжнародної ліги проти епілепсії запропонувала групу синдромів, які називаються епілептичними енцефалопатіями, які включають епілепсію з безперервним сплеском під час повільного сну та синдром Ландау - Клеффнера.

Згідно з даними, розміщеними Міжнародною протиепілептичною лігою від 2017 року, епілепсії поділяють на такі види:

Базовая рабочая классификация типов приступов Международной Противоэпилептической Лиги 2017 г.

Фокальні напади виникають у мережевих структурах, обмежених однією півкулею. Вони можуть бути локалізовані або ж поширюватися на сусідні зони або іншу півкулю мозку. Первинно-генералізовані напади виникають одномоментно, із швидким залученням мережевих структур обох півкуль. Немоторні напади можуть проявлятися вегетативними симптомами, загальмованістю поведінкових реакцій, когнітивними, емоційними та сенсорними порушеннями.

Затвердженої класифікації за даними ЕЕГ немає. Зміни на ЕЕГ при ЛКС мають чітку залежність від віку: виникають у 3-9 років і, як правило, поступово зникають до 13-15 років. Тривалість максимально виражених дифузних ЕЕГ-аномалій становить середньому від 1 до 5 років. Зазвичай максимальна вираженість дифузної епілептиформної активності на ЕЕГ у хворих на ЛКС спостерігається у віці 7-8 років.

Ускладнення синдрому Ландау - Клеффнера

Синдром Ландау-Клеффнера може призвести до розвитку енцефалопатії. Енцефалопатія - це захворювання, що виявляється дистрофією нервової тканини у верхніх шарах головного мозку або корі великих півкуль з поступовим зниженням функції кори. Злоякісна течія енцефалопатії обумовлена ​​тим, у якому віці почалася епілепсія - ранній дебют захворювання має більш серйозні наслідки. Епілепсія дитинства з мігруючими осередковими нападами є вкрай важким синдромом розвитку.

Важливо відзначити, що клінічні прояви (афазія) не залежать від тяжкості та частоти судом. У деяких дітей спостерігається важка афазія з повною втратою мови та її розуміння, незважаючи на відсутність судом. Таким чином, епілептична активність, а не судоми, ймовірно, корелює з порушенням мови та її ступенем.

ЛКС може викликати зміну настрою, занепокоєння та депресію , порушення сну , погіршення робочої пам'яті (але не довготривалої), гіперчутливість до звуків.

Слід враховувати дозозалежний ефект та взаємодію протиепілептичних препаратів з іншими медикаментами для запобігання побічній дії лікарських засобів. Ефективність протиепілептичних препаратів вимірюється, перш за все, за його впливом на частоту нападів, а не за впливом на картину порушення ЕЕГ.

Діагностика синдрому Ландау - Клеффнера

Синдром Ландау-Клеффнера вимагає залучення різних фахівців: педіатра, нейропсихолога, дитячого психіатра, психолога, логопеда, ерготерапевта (фахівця з відновлення соціальних, побутових, робочих, функціональних та рухових навичок), отоларинголога.

Основной метод диагностики - электроэнцефалография (ЭЭГ). Повышенная эпилептиформная активность может быть подтверждена длительным ЭЭГ видео-мониторингом (суточным или ночным). Эпилептиформная активность представляет собой электрические колебания головного мозга в виде острых волн и пиков. Она значительно (более чем на 50 %) отличается от фоновой активности и, как правило, обнаруживается на ЭЭГ у лиц, страдающих эпилепсией. Ночной мониторинг выполняется в виде непрерывной регистрации электроэнцефалограммы в течение ночи. При ЛКС в период сна происходит увеличение патологической активности - появление непрерывного всплеска и пик-волновой активности во время медленного сна, в основном с частотой 1,5-2,5 Гц. В 70-80 % случаев ЛКС сопровождают моторные эпилептические припадки.

Другим методом диагностики является магниторезонансная томография (МРТ). Описаны случаи уменьшения объёма областей мозга, ответственных за развитие речи. Эти данные, однако, не несут диагностической пользы, но нужны для исключения структурных поражений, таких как опухоли головного мозга.

Дифференциальный диагноз при ЛКС включает в себя следующие заболевания:

  • Эпилептический синдром с усилением эпилептиформной активности во время сна - по сравнению с ЛКС отсутствуют речевые нарушения.
  • Доброкачественная затылочная эпилепсия детского возраста с ранним дебютом (синдром Панайотопулоса) - также отсутствуют речевые нарушения.
  • Доброкачественная эпилепсия с центро-темпоральными спайками (роландическая эпилепсия) - отсутствуют речевые нарушения.
  • Детская затылочная эпилепсия с дебютом в старшем возрасте (тип Гасто).
  • Синдромом Леннокса-Гасто - крайне редки моторные приступы.
  • Синдром Ретта - более раннее начало.
  • Расстройство аутистического спектра.
  • Дефекты слуха.

Диагностика степени тяжести энцефалопатии проводится при помощи ЭЭГ и проявляется различными аномалиями электроэнцефалограммы в виде медленноволновой активности чаще всего вокруг височно-теменных областей головного мозга.

Лечение синдрома Ландау - Клеффнера

В большинстве случаев для лечения используется противоэпилептическая (ПЭП) или стероидная терапия. Эффект после фармакотерапии является переменным и непредсказуемым. В исследовании Marescaux et al. (1990) сообщается, что использование противосудорожных средств обычно не приводит к улучшению языковых способностей. Применение высоких доз гормональной терапии кортикостероидов может улучшить общее состояние детей, но речевые и интеллектуальные нарушения при этом сохраняются.

Есть исследования о более длительном эффекте от терапии кортикостероидов, в сравнении с терапией ПЭП. Кортикостероиды (например, преднизон перорально 1 мг / кг / день в течение 6 месяцев или преднизолон перорально 2 мг / кг / день в течение не менее трёх месяцев перед постепенным снижением) могут быть полезны для улучшения и/или стабилизации речевой функции, когнитивных и поведенческих навыков. Их применение в сочетании с бензодиазепинами (БДЗ) рекомендуется при эпилептической активности и языковых нарушениях, сохраняющихся более 10 месяцев, несмотря на терапию.

При тяжёлом течении применяют хирургическое лечение:

  • Стимуляция блуждающего нерва. Операция заключается в том, что нерв, по которому импульсы поступают в головной мозг, окутывается электродом. Через него в головной мозг из стимулятора, вшиваемого под кожу, посылаются противоэпилептические стимулы. Это предупреждает развитие судорожного припадка. Методика применяется с 1990 года.
  • Метод множественного субпиального транскортикального рассечения. Данный метод предназначен для устранения способности кортикальной ткани генерировать патологическую активность нейронов или субклиническую эпилептиформную активность. При этом сохраняются корковые функции оперируемых областей. Предварительно проводится трепанация черепа в проекции оперируемой области под общим наркозом, эффект достигается благодаря рассечению и, следовательно, предотвращению распространения пароксизмальной активности на соседние области головного мозга.

Стимуляция блуждающего нерва

После операции большое значение имеет речевая реабилитация, включающая как занятия с логопедом, так и специализированный массаж и артикуляционную гимнастику. Методы логопедии заметно улучшают речевые способности большинства людей с ЛКС, однако зачастую в полном объёме речь не восстанавливается. Результаты речевой реабилитации зависят от многих факторов: уровня манифестации заболевания, стратегии гормональной терапии, начала и интенсивности реабилитационных мероприятий.

Спорным методом лечения является кетогенная диета. Кетогенная диета (КД) используется с 1920-х годов для терапии резистентных к лечению видов эпилепсии. При КД пациент потребляет большое количество жиров (90 %) и низкое содержание белков и углеводов. Данные некоторых исследователей показывают, что индивидуально подобранная КД является хорошей альтернативой нехирургическому и после хирургическому вмешательству фармакорезистентных пациентов с эпилепсией. Однако другие исследователи отмечают нехватку клинических данных, чтобы можно было сделать такие выводы.

При лечении заболевания требуется наблюдение клинического фармаколога. Специалист поощряет соблюдение правил приёма лекарств, проверяет взаимодействие медикаментов и предупреждает врача и пациента о препаратах, которые могут усугубить состояние. Специалисты по неврологии могут помочь в мониторинге лечения, а также в консультировании пациентов и/или родителей.

Кроме того, важную роли играет социальная служба. Социальный работник должен помочь пациенту обеспечить дома адекватные для восстановления условия и доступ к вспомогательным услугам.

Прогноз. Профилактика

Синдром редкий, поэтому точного прогноза нет. Патологию считают доброкачественной с точки зрения развития эпилептической энцефалопатии. Прогноз варьируется в основном в отношении афазии. У детей может наблюдаться постепенное снижение внимания, памяти, мышления и общей когнитивной функции через 1–2 года после начала судорог. Результаты послеоперационного лечения в раннем детском возрасте показывают, что улучшение функции речи чаще всего наблюдается через годы после операции. У некоторых детей речевые нарушения могут сохраниться и со временем приобрести более тяжёлое течение. У других пациентов возможно восстановление большей части речевых навыков, хотя реабилитация занимает длительное время. В некоторых случаях может произойти ремиссия с последующим рецидивом.

Прогноз улучшается, если расстройство наступило после шести лет, а также при ранней реабилитации и сопровождении логопеда. Судороги обычно исчезают в зрелом возрасте, к тому времени эпилептическая активность на ЭЭГ также снижается.

Наряду с исследованием причин заболевания многими лабораториями проводятся испытания по лечению ЛКС. Для детей с рефрактерной эпилептической энцефалопатией исследуется применение каннабидиола (фаза 1, открытое исследование по увеличению дозы). Другое рандомизированное исследование оценивает ацетазоламид (перорально 8-10 мг/кг в течение 4-8 недель) в сравнении с противоэпилептическим препаратом - диазепамом (перорально 0,5 мг/кг в течение четырёх недель). Результаты показали умеренные улучшения у трети пациентов с ЛКС. Исследования с новыми нефармакологическими мультимодальными подходами, безусловно, являются ещё одним вариантом для изучения.

Поскольку заболевание связано с генетическими нарушениями, его профилактики на данный момент нет. При высоком генетическом риске во время планирования беременности обязательна консультация врача-генетика.