Синдром Конна (первинний гіперальдостеронізм) - симптоми та лікування

Синдром Конна (первинний гіперальдостеронізм) - це гормональний розлад, при якому надниркові залози у надмірній кількості виробляють гормон альдостерон. Виявляється підвищенням артеріального тиску.

Надпочечники

Основне завдання альдостерону полягає у регулюванні рівня натрію та калію в крові. Якщо цього гормону стає занадто багато, організм починає втрачати калій і утримувати занадто багато води, через що об'єм крові та артеріальний тиск збільшуються.

Первинний гіперальдостеронізм може бути викликаний гіперактивністю або одного або обох надниркових залоз, тобто бути одностороннім або двостороннім. Одностороннє захворювання зазвичай викликається альдостерон-продукуючої аденомою (доброякісною пухлиною ), гіперплазією (посиленим зростанням клітин) або, рідше, раком одного наднирника. На розвиток цих факторів впливають генетичні чинники. Двостороннє захворювання зазвичай викликає двостороння гіперплазія, тобто посилене зростання клітин обох залоз. Причиною такої гіперактивності надниркових залоз можуть бути рідкісні генетичні синдроми: сімейний гіперальдостеронізм 1-го та 2-го типу.

Опухоль надпочечника

Найчастіше синдром Конна зустрічається у людей 30-50 років, переважно серед жінок - у 60-70% випадків. Спочатку він вважався вкрай рідкісним захворюванням. В даний час встановлено, що це одна з найпоширеніших причин симптоматичної гіпертензії. Останні дослідження показують, що це захворювання зустрічається у 5-15% пацієнтів із гіпертонією. Але оскільки пацієнтів, стійких до лікування артеріальної гіпертензії, рідко спрямовують для обстеження до ендокринолога, синдром Конна, мабуть, часто залишається недіагностованим.

Хоча первинний гіперальдостеронізм є ще значною діагностичною проблемою, його розпізнавання має вирішальне значення, оскільки артеріальну гіпертонію при цьому захворюванні можна повністю вилікувати за допомогою хірургічного втручання (на відміну від гіпертонічної хвороби, коли пацієнти змушені довічно приймати гіпотензивні препарати).

Симптоми синдрому Конна

Високий тиск є постійним і найчастіше єдиним симптомом первинного гіперальдостеронізму. Воно спостерігається в 75-98% випадків, викликає головний біль, помутніння зору та запаморочення.

Підвищення артеріального тиску може бути як незначним, і дуже високим. Причому високі цифри при синдромі Конна зазвичай важко контролювати, тому пацієнти змушені приймати по чотири препарати зниження тиску і навіть більше.

Часто у хворих можуть спостерігатися гіпертонічні кризи, у яких верхній (систолічний) тиск піднімається вище 250 мм рт. ст. Клінічна картина таких кризів при синдромі Конна не відрізняється від звичайного гіпертонічного кризу: пацієнтів турбує головний біль, нудота, блювання, запаморочення, миготіння мушок перед очима, надмірна пітливість, біль у серці, прискорений пульс, почуття страху, дзвін у вухах та ін.

Давление при гипертоническом кризе

Гіпокаліємія (низький рівень калію в крові) – другий за частотою симптом первинного гіперальдостеронізму. Його виявляють у 9-37% хворих. Гіпокаліємія може викликати такі симптоми, як втома, оніміння, прискорене сечовипускання, спрага, судоми та м'язова слабкість. Збільшення обсягу сечі (поліурія) та нічні пробудження через позов до сечовипускання (ноктурія) є результатом порушення роботи нирок. Іноді гіпокаліємія може бути викликана прийомом діуретиків. Рівень натрію у разі може бути нормальним чи помірно підвищеним. Набряковий синдром, на відміну інших захворювань нирок, у своїй зустрічається рідко.

Всі перелічені скарги часто зустрічаються і за інших захворювань. Запідозрити саме синдром Конна можна, якщо у пацієнта:

  • дуже високий артеріальний тиск, що погано піддається лікарській терапії;
  • сімейний анамнез первинного альдостеронізму ;
  • високий артеріальний тиск до 40 років;
  • високий артеріальний тиск та пухлина в одному з надниркових залоз;
  • високий артеріальний тиск та низький рівень калію;
  • високий артеріальний тиск та апное під час сну.

Патогенез синдрому Конна

У зв'язку з високим рівнем альдостерону нирки починають сильніше всмоктувати натрій, затримувати воду та виводити калій із організму. Підвищене всмоктування натрію нирками, у свою чергу, збільшує обсяг плазми, що є первинним механізмом, що ініціює гіпертонію. Всі ці зміни можуть викликати запалення та набряк тканин з подальшим розвитком фіброзу в життєво важливих органах, таких як серце, нирки та судинна мережа. Внаслідок цього надалі розвивається хронічна ниркова недостатність, миготлива аритмія, інсульт, ішемічна хвороба серця та застійна серцева недостатність.

Первинний гіперальдостеронізм може бути сімейним (спадковим) та спорадичним (неспадковим). Сімейний варіант захворювання викликає один із 4-х генетичних варіантів гіперальдостеронізму, які передаються у спадок. Також він може виникати спорадично, тобто час від часу. Генетичні форми хвороби пов'язані з мутацією генів, спорадичні - з розвитком альдостерон-продукуючої аденоми або двосторонньої гіперплазії надниркових залоз. До 2011 року причина виникнення цих аденом була не відома. Пізніше лікарі встановили, що у виникненні цих захворювань особливу роль грають різні мутації.

Не менше 6% всіх випадків первинного гіперальдостеронізму передається у спадок. Перший тип викликається химерним геном, який містить певну послідовність структурних елементів ДНК гена 11β-гідроксилази (CYP11B1). Цей ген регулюється АКТГ - адренокортикотропним гормоном, тому при першому типі захворювання також порушується синтез глюкокортикоїдів - інших надниркових гормонів. Тяжкість гіперальдостернізму може бути різною, відзначається ранній початок захворювання та висока частота інсульту.

Клінічний перебіг другого типу не відрізняється від спорадичної форми хвороби. Він діагностується тоді, коли, принаймні, у двох членів сім'ї встановлено цей діагноз. Генетична основа цього типу залишається невідомою.

Третій тип асоціюється з мутаціями у гені KCNJ. Дані мутації призводять до порушення транспорту калію та збільшення провідності для натрію. Внаслідок цього клітинна мембрана деполяризується і викликає відкриття залежних від каналів іонів кальцію, який потім активує вироблення альдостерону. Для цього типу характерний дебют захворювання на ранньому віці.

Нещодавно було описано новий, четвертий тип сімейного гіперальдостеронізму. Його викликає мутація у гені CACNA1H, який кодує роботу кальцієвих каналів. Цей тип також часто розвивається ще у дитячому віці та протікає з високим артеріальним тиском.

Спорадичні форми гіперальдостеронізму (неспадкові) теж обумовлені різними мутаціями, але вже соматичними (що виникають протягом життя). Це в основному мутації посилення функції в генах, що кодують іонні канали або транспортери (KCNJ5, CACNA1D, ATP1A1 та ATP2B3), які призводять до надлишкової продукції альдостерону.

Досягнення в області секвенування геному людини (спрямованого на визначення послідовності структурних елементів в молекулі ДНК) значно просунуто наше розуміння патогенезу первинного гіперальдостеронізму і показали, що надмірне вироблення альдостерону при цій найбільш поширеній формі ендокринної гіпертензії не так проста, як вважалося ще як назад.

Класифікація та стадії розвитку синдрому Конна

Первинний гіперальдостеронізм класифікується на підставі анатомічних характеристик та фізіологічних реакцій.

Анатомічно синдром Конна можна розділити на неопластичний (аденоми, карциноми та ектопічний гіперальдостеронізм) та непухлинний (одностороння або двостороння гіперплазія надниркових залоз).

Фізіологічно виділяють дві форми захворювання:

  • Ангіотензин – чутлива форма. До неї належить двостороння гіперплазія надниркових залоз та рідкісні форми односторонньої аденоми. Вони частково залежать від гормональної системи людини, яка регулює артеріальний тиск.
  • Ангіотензин - нечутлива форма. До неї відносяться більшість альдостерон-продукуючих аденом, рак або гіперплазія одного наднирника. Вони повністю не залежать від гормональної системи, що регулює артеріальний тиск.

Частота народження різних типів захворювання:

  • Альдостерон-продукуючі аденоми - 60%.
  • Первинна двостороння гіперплазія надниркових залоз - 40%.
  • Одностороння гіперплазія надниркових залоз - менше 1%:
  • альдостерон-продукуючі ненадниркові пухлини;
  • альдостерон-продукувальний рак кори надниркової залози;
  • глюкокортикоїд-залежний гіперальдостеронізм.

Ускладнення синдрому Конна

Підвищений артеріальний тиск та низький рівень калію при синдромі Конна стають причинами розвитку інших проблем. Так, гіпокаліємія може призвести до слабкості, порушення серцевого ритму, м'язових судом, надмірної спраги або сечовипускання, а постійно високий тиск – до проблем із серцем та нирками, у тому числі інфаркту, інсульту та ниркової недостатності.

Ризик виникнення серцево-судинних проблем у пацієнтів з первинним гіперальдостеронізмом набагато вищий, ніж у людей, які мають лише високий артеріальний тиск. Щоб уникнути можливих наслідків синдрому Конна, хворим на гіпертонію, що не піддається лікуванню, слід звернутися до ендокринолога для проведення обстеження.

Діагностика синдрому Конна

Первинний гіперальдостеронізм діагностується шляхом вимірювання в крові рівня альдостерону та реніну (гормону, що виробляється нирками). Для точної діагностики аналізи необхідно здавати вранці. При синдромі Конна рівень альдостерону буде високим, а рівень реніну низьким. При цьому рівень калію може бути низьким чи нормальним.

Якщо результати цих аналізів будуть позитивними, пацієнту можуть призначити додаткові тести для підтвердження діагнозу. Вони спрямовані зниження кількості альдостерону. Це можна зробити декількома способами: ввести певні ліки, виконати внутрішньовенне вливання сольових розчинів або ввести додаткову сіль за допомогою дієти. Якщо після цих тестів рівень альдостерону залишиться високим, а рівень реніну знизиться, то діагноз підтверджується.

Альдостерон-ренінове співвідношення (АРС). Цей аналіз крові є скринінговим тестом, тобто проводиться при підозрі на гіперальдостеронізм. В даний час АРС є найнадійнішим тестом виявлення синдрому Конна. Однак різні методики визначення цього співвідношення часто призводять до хибнопозитивних або хибнонегативних результатів. Про це обов'язково слід пам'ятати. Тому навіть при високому АРС, яке вказує на первинний гіперальдостеронізм, для підтвердження діагнозу може знадобитися додаткове тестування.

Існує ряд правил щодо виконання цього аналізу:

  • кров необхідно брати в ранковий час (з 8:00 до 10:00);
  • перед забором крові пацієнту необхідно спокійно посидіти 5-10 хвилин;
  • якщо пацієнт має гіпокаліємію, то перед проведенням аналізу рівень калію необхідно нормалізувати. Для цього протягом трьох днів перед забором крові рекомендують дотримуватись дієти без обмеження солі, при якій пацієнту потрібно вживати мінімум 5-6 г кухонної солі на день;
  • прийом препаратів, які можуть вплинути на рівень альдостерону, необхідно відмінити (наприклад, діуретики, протизапальні засоби та ін.).

Тест придушення каптоприлом. Цей аналіз крові вимірює реакцію альдостерону на каптоприл – ліки, що використовуються для лікування високого артеріального тиску. За відсутності первинного гіперальдостеронізму рівень альдостерону в крові знизиться більш ніж на 30% від вихідного.

24-годинна екскреція альдостерону із сечею. Для цього тесту пацієнт протягом п'яти днів дотримується дієти з високим вмістом солі, а потім здає аналіз сечі, зібраної за добу. Якщо рівень альдостерону в сечі буде високим, наявність первинного гіперальдостеронізму буде підтверджено.

Тест придушення фізіологічним розчином. У цьому тесті пацієнт отримує сольовий розчин через крапельницю, потім вимірюють рівень альдостерону і реніну. Первинний гіперальдостеронізм може бути підтверджений, якщо рівень альдостерону в крові після такого сольового навантаження залишиться високим, а рівень реніну знизиться.

Для пациентов с доказанным первичным гиперальдостеронизмом следующим шагом является выяснение, каким заболеванием он вызван, - односторонним или двусторонним. Это очень важно, так как лечение каждого из них отличается. Компьютерная или магнитно-резонансная томография позволяют увидеть, есть ли опухоль в надпочечнике. Если пациент младше 40 лет и у него есть опухоль только в одном надпочечнике, то в этом случае можно приступать к лечению. Если пациент старше 40 лет и/или у него либо нет опухоли, либо есть опухоль, но в обоих надпочечниках, то возникает необходимость в проведении специального теста - селективного забора венозной крови из центральной вены надпочечников. В ходе этого теста хирург или рентгенолог берёт кровь непосредственно из вен обоих надпочечников, чтобы определить, какой именно орган вырабатывает патологическое количество гормона.

МРТ надпочечников

Лечение синдрома Конна

Лечение синдрома Конна зависит от его основной причины.

У пациентов с односторонней аденомой надпочечника единственным способом лечения является адреналэктомия - удаление опухоли вместе с надпочечником. Эта операция обычно выполняется ретроперитонеоскопически, т. е. через несколько очень маленьких разрезов со стороны спины. После односторонней адреналэктомии почти у 100 % пациентов снижается артериальное давление и нормализуется уровень калия в крови. При этом более чем у 50 % пациентов артериальная гипертензия полностью излечивается (без приёма лекарственных препаратов). Причинами стойкого повышения артериального давления после адреналэктомии может быть сопутствующая гипертоническая болезнь неизвестной причины и пожилой возраст пациентов.

Эндоскопическая и открытая адреналэктомия

В крайних случаях проводится открытая адреналэктомия. Во время такой операции выполняется широкий разрез через грудную, брюшною полость и диафрагму. По сравнению с таким вмешательством, эндоскопическая адреналэктомия снижает сроки пребывания в стационаре и сочетается с меньшим количеством осложнений. Уже через неделю при эндоскопической операции пациент может вернуться к работе и обычным физическим нагрузкам.

Медикаментозное лечение рекомендуется пациентам с крайне высоким уровнем риска оперативного лечения (например при тяжёлой сердечной недостаточности). Поскольку односторонняя эндоскопическая адреналэктомия может полностью избавить пациента от медикаментозного лечения, её необходимо выполнять во всех остальных случаях. При этом важно, чтобы такое лечение выполнял хирург-эндокринолог, имеющий большой опыт проведения эндоскопических адреналэктомий.

Перед операцией артериальное давление и уровень калия в крови необходимо привести в норму. Если достичь этого в короткие сроки не удаётся, то операцию следует отложить.

После операции следует измерять уровень активности альдостерона и ренина в плазме крови, чтобы сделать предварительные выводы об эффективности оперативного лечения. Также в послеоперационном периоде нужно отменить приём добавок калия, прекратить приём спиронолактона и, при необходимости, уменьшить антигипертензивную терапию. Обычно артериальное давление улучшается или нормализуется через 1-6 месяцев после односторонней адреналэктомии, но у некоторых пациентов оно может оставаться повышенным до 1 года.

Для пациента с двусторонней гиперплазией лучшим способом лечением является консервативное - приём препарата под названием спиронолактон, который блокирует действие альдостерона. Кроме того, пациент должен придерживаться диеты с низким содержанием соли.

Прогноз. Профилактика

Заболеваемость и смертность при синдроме Конна в первую очередь связаны с гипокалиемией и артериальной гипертензией. В случае своевременной диагностики болезнь излечивается полностью.

Причиной смерти могут стать сердечно-сосудистые осложнения. Установлено, что факторами риска развития этих осложнений при первичном гиперальдостеронизме являются гипокалиемия, односторонний первичный гиперальдостеронизм и высокий уровень альдостерона в плазме (не менее 125 пг/мл). Так, гипокалиемия, особенно тяжёлая, вызывает нарушения сердечного ритма, которые могут привести к летальному исходу.

Другими осложнениями гиперальдостеронизма являются инфаркт миокарда, цереброваскулярные болезни и сердечная недостаточность. Также у пациентов с синдромом Конна с большей вероятностью, чем у пациентов с гипертонией, развиваются острые коронарные синдромы, гипертрофия левого желудочка и инсульт.

Существуют доказательства того, что хронический гиперальдостеронизм при отсутствии повышенного кровяного давления (как это происходит при вторичном гиперальдостеронизме) также связан с повышенным риском сердечных осложнений, включая ишемические, гипертрофические и фиброзные повреждения.

Профилактика синдрома Конна предполагает своевременное лечение болезней, которые могут его вызвать. Пациентам с длительно существующей или трудно контролируемой артериальной гипертензией рекомендуется проходить скрининг на гиперальдостеронизм. В зоне риска находятся молодые люди до 40 лет и те, чьи родители страдают гипертонией.